Главная страница
qrcode

19 ЭКГ1. 1. Характеристика основных электрофизиологических свойств сердечной мышцы (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость)


Название1. Характеристика основных электрофизиологических свойств сердечной мышцы (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость)
Дата28.11.2019
Размер1,04 Mb.
Формат файлаdocx
Имя файла19 ЭКГ1.docx
ТипДокументы
#158204
страница1 из 2
Каталог
  1   2

Тема № 9 Методика регистрации и расшифровки электрокардиограммы здорового человека. Клинические и электрокардиографические признаки гипертрофии предсердий и желудочков. ЭКГ- признаки ишемии и острого повреждения миокарда
1. Характеристика основных электрофизиологических свойств сердечной мышцы (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость).

Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость.


Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы сердца: атриовентрикулярного со­единения (АВ-соединения), пучка Гиса, волокон Пуркинье. Они получили название клеток водителей ритма – пейсмекеров (от англ. pacemaker – водитель). Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

СА-узел – центр автоматизма первого порядка – вырабатывает электрические импульсы с частотой около 60-80 в минуту.

АВ-узел (зона перехода АВ – узла в пучок Гиса, nodus Gis) – центр автоматизма второго порядка – вырабатывает электрические импульсы с частотой около 40-60 в минуту.

Нижняя часть пучка Гиса – центр автоматизма третьего порядка – вырабатывает электрические импульсы с частотой около 25-40 в минуту.

Волокна Пуркинье – потенциальный или латентный водитель ритма – вырабатывает электрические импульсы с частотой около 15 -25 в минуту.

Все волокна проводящей системы сердца (кроме средней части АВ-узла, nodus nodus) – потенциально обладают функцией автоматизма.

В норме единственным водителем ритма является СА – узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма сердца. При поражении СА-узла функцию водителя ритма могут взять на себя нижележащие отделы проводящей системы сердца – центры автоматизма II и III порядка.

На функцию СА-узла и других водителей ритма большое влияние оказывает симпатическая и парасимпатическая нервная системы: активация симпатической системы ведет к увеличению автоматизма клеток СА-узла и проводящей системы, а парасимпатической системы – к уменьшению их автоматизма.


В разные фазы ТМПД возбудимость мышечного волокна различна. В начале ТМПД (фаза 0, 1, 2, см. ниже) клетки полностью невозбудимы (рефрактерны) к дополнительно­му электрическому импульсу – это абсолютный ре­фрактерный период миокардиального волокна, когда клетка вообще неспособна отвечать новой активацией на электрический стимул. В конце ТМПД (фаза 3) имеет место относительный рефрактерный период, во время которого нанесение очень сильного дополнительного стимула может привести к возникновению нового повторного возбуждения клетки, тогда как слабый импульс остается без ответа. Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) полностью восстанавливается возбудимость миокардиально­го волокна, а рефрактерность – отсутствует.


Функцией проводимости обладают как волокна специализирован­ной проводящей системы сердца, так и сократительный миокард, од­нако в последнем случае скорость проведения электрического им­пульса значительно меньше.

В норме волна возбуждения, генерированного в клетках СА-узла, распространяется по короткому проводящему пути на правое предсердие, по трем межузловым трактам – Бахмана, Венкебаха и Тореля – к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана – на левое предсер­дие. Возбуждение распространяется по этим проводя­щим трактам в 2-3 раза быстрее, чем по миокарду предсердий. Направление движения волны возбуждения – сверху вниз, справа налево к верхней части АВ-узла. Вначале возбуждает­ся правое предсердие, затем – левое, а в конце возбуждает­ся только левое предсердие. Скорость распространения воз­буждения составляет 30-80 см/с-1. Время охвата волной возбуждения обоих предсердий не превышает 0,1 с.

В АВ-узле и пограничных участках между АВ-узлом и пучком Гиса происходит задержка волны возбуждения, скорость проведения не более 2-5 см/с-1.-1, а по волокнам Пуркинье – 300-400 см/с-1. Большая скорость проведения электрического импульса по проводящей системе желудочков способствует одновременному охвату желу­дочков волной возбуждения. В норме общая продолжи­тельность деполяризации желудочков составляет 0,08-0,10 с.

Первыми возбуждаются . Через 0,04-0,05 с волна возбуждения охватывает , а именно его апикальную область, перед­нюю, заднюю и боковые стенки. Волна деполяризации при этом ориен­тирована сверху вниз и справа налево. Последними в период 0,06-0,08с возбуждаются


    Мембранная теория возникновения биопотенциалов в сердце.
    Внутри клетки, находящейся в невозбужденном состоянии, концентрация К+ в 30 раз выше, чем во внеклеточной жидкости; во внеклеточной среде примерно в 20 раз выше концентрация Na+, в 13 раз выше концентрация С1 - и в 25 раз выше концентрация Са2+ по сравнению с внутриклеточной средой. Клеточная мембрана представляет обладает разной проницаемостью для различных ионов. В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит проникновение ионов калия (К+), натрия (Na+), кальция (Са2+), хлора (С1) и других через мембрану мышечной клетки.

    В невозбужденной клетке мембрана более проницаема для К+ и С1-. Ионы К+ в силу концентрационного градиента стремятся выйти из клетки, перенося свой положительный заряд во внеклеточную среду. Ионы С1- входят внутрь клетки, увеличивая тем самым отрицательный заряд внутриклеточной жидкости. Это перемещение ионов и приводит к поляризации клеточной мембраны невозбужденной клетки: наружная ее поверхность становится положи­тельной, а внутренняя – отрицательной. Возникающая на мембране разность потенциалов препятствует дальнейшему перемещению ионов К+ – из клетки и С1 в клетку, наступает стабильное состояние поляризации мембраны клеток сократительного миокарда в период диастолы – регистрируется разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны, так называемый трансмембранный потенциал покоя (ТМПП), имеющий отрицательную величину, в норме составляющую около – 90 mV.

    При возбуждении клетки резко изменяется проницаемость ее стенки по отношению к ионам различных типов. Это приводит к изменению ионных потоков через клеточную мембрану и, следовательно, к изменению величины самого ТМПП. Кривая изменения трансмембранного потенциала во время возбуждения получила название трансмембранного потенциала действия (ТМПД).

    Различают несколько фаз ТМПД миокардиальной клетки.

    +, которые быстро устремляются внутрь клетки (быстрый натриевый ток). При этом, естественно, меняется заряд мембраны: внутренняя поверхность мембраны становится положительной, а наружная - отрицательной. Величина ТМПД изменяется от -90 mV до +20 mV, т.е. происходит реверсия заряда — перезарядка мембраны. Продолжительность этой фазы не превышает 10 мс.

    + уменьшается, а для С1- увеличивается. Это приводит к возникновению небольшого тока отрицательных ионов С1- внутрь клетки, которые частично нейтрализуют избыток положительных ионов Na внутри клетки, что ведет к некоторому падению ТМПД примерно до 0 или ниже.

    плато. Постоянный уровень величины ТМПД поддерживается при этом за счет медленного входящего тока Са2+ и Na+, направленного внутрь клетки, и тока К+ из клетки. Продолжительность этой фазы велика и составляет около 200 мс. В течение фазы 2 мышечная клетка остается в возбужденном состоянии, начало ее характеризуется деполяризацией, окончание – реполяризацией мембраны.

    + и Са2+ и значительно возрастает проницаемость ее для К+. Поэтому вновь начинает преобладать перемещение ионов К+ наружу из клетки, что приводит к восстановлению прежней поляризации клеточной мембраны, имевшей место в состоянии покоя: наружная ее поверхность вновь оказывается заряженной положительно, а внутренняя поверхность – отрицательно. ТМПД достигает величины ТМПП.

    +, Na+, Ca2+, С1- соответственно внутри и вне клетки благодаря действию «Na+-K+-насоса». При этом уровень ТМПД мышечных клеток остается на уровне примерно – 90 mV.

    Клетки проводящей системы сердца и клетки синусового узла обладают способностью к спонтанному медленному увеличению ТМПП – уменьшению отрицательного заряда внутренней поверхности мембраны во время фазы 4. Этот процесс получил название спонтанной диастолической деполяризации и лежит в основе автоматической активности клеток СА-узла и проводящей системы сердца, т.е. способности к «самопроизвольному» зарождению в них электрического импульса (подробнее см. ниже).

      Проводящая система сердца.
      Функцией проводимости обладают как волокна специализированной проводящей системы сердца, так и сократительный миокард. По сократительному миокарду скорость проведения электрического импульса значительно меньше.

      В норме волна возбуждения, генерированного в клетках СА-узла, распространяется по короткому проводящему пути на правое предсердие, по трем межузловым трактам – Бахмана, Венкебаха и Тореля – к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана – на левое предсердие. Возбуждение распространяется по этим проводящим трактам в 2-3 раза быстрее, чем по миокарду предсердий. Общее направление движения волны возбуждения – сверху вниз и несколько влево от области СА-узла к верхней части АВ-узла.

      Вначале возбуждается правое предсердие, затем присоединяется левое, в конце возбуждается только левое предсердие. Скорость распространения воз­буждения здесь невелика и составляет в среднем около 30-80 см/с-1. Время охвата волной возбуждения обоих предсердий не превышает 0,1 с.

      В АВ-узле происходит значительная задержка волны возбуждения, скорость проведения не более 2-5 см/с-1. Задержка возбуждения в АВ-узле способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий. Необходимо помнить, что АВ-узел может «пропустить» из предсердий в желудочки не более 180-220 им­пульсов в минуту. При учащении сердечного ритма более 180-220 ударов в минуту ряд импульсов из предсердий не достигают желудочков, т.е. наступает так называемая атриовентрикулярная блокада проведения.

      От АВ-узла волна возбуждения передается на внутрижелудочковую проводящую систему, состоящую из предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), основных ветвей (ножек) пучка Гиса и во­локон Пуркинье. В норме скорость проведения по пучку Гиса и его ветвям составляет 100-150 см/с-1, а по волокнам Пуркинье – 300-400 см/с-1, большая скорость проведения электрического импульса по проводящей системе желудочков способствует почти одновременному охвату желудочков волной возбуждения и наиболее оптимальному и эффективному выбросу крови в аорту и легочную артерию. В норме общая продолжительность деполяризации желудочков колеблется от 0,08 до 0,10 с.

      Процесс возбуждения желудочков начинается с деполяризации левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети. Фронт возбуждения при этом движется слева направо и быстро охватывает среднюю и нижнюю части межжелудочковой перегородки (составляет до 0,03 с). Почти одновременно происходит возбуждение апикальной и верхушечной области, передней, задней и боковой стенок правого, а затем и левого желудочка. Поскольку волокна Пуркинье преимущественно располагаются в левого желудочка (его апикальную область, переднюю, заднюю и боковые стенки). Направление волны деполяризации сверху вниз и вначале направо, а затем - влево.

      Последними в период 0,06-0,08 с возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки. Волна деполяризации направлена вверх и слегка направо

        Принцип устройства электрокардиографа и методика регистрации ЭКГ.

        Электрокардиографы – приборы, регистрирующие изменение разности биопотенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца во время возбуждения сердца с поверхности тела.

        Электрокардиографы состоят из:

        - входного устройства,

        - усилителя биопотенциалов,

        - регистрирующего устройства.

        Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, регистрируется с помощью системы металлических электродов, укрепленных на различных участках тела резиновыми ремнями
        Электродами воспринимается малое напряжение, не превышающее 1-3 mV. При помощи усилителя биопотенциалов напряжение усиливается во много раз и подается в регистрирующее устройство прибора.

        Затем электрические колебания преобразуются в механические смещения якоря электромагнита и записываются на специальной движущейся бумажной ленте. Чаще используется непосредственная механическая регистрация на эле­ктрокардиографической бумажной ленте, напоминающей миллиметровку, перемещений якоря электромагнита с помощью легкого (малоинерционного) писчика, к которому подводятся чернила. В некоторых электрокардиографах осуществляется тепловая запись ЭКГ с помощью писчика, который нагревается и «выжигает» запись на специальной тепловой бумаге. Существуют электрокардиографы капиллярного типа (мингографы), в которых запись ЭКГ осуществляется с помощью тонкой струи разбрызгивающихся чернил.

        Схема работы электрокардиографа:

        1 – электроды, 2 – провода кабеля отведения, 3 – коммутатор отведений, 4 – усилитель, 5 – гальванометр, 6 – пишущее устройство, 7 – ЭКГ-лента
        Также каждый электрокардиограф имеет устройство для регулировки и контроля усиления. Для этого на усилитель подается стандартное калибровочное напряжение, равное 1 mV. Усиление электрокардиографа обычно устанавливается таким образом, чтобы это напряжение вызывало отклонение регистрирующей системы на 10 мм. Такая калибровка усиления позволяет сравнивать между собой ЭКГ, зарегистрированные у пациента в разное время и (или) разными приборами.

        Лентопротяжные механизмы во всех современных электрокардиографах обеспечивают движение бумаги с различной скоростью: 25, 50, 100 мм / с-1. В зависимости от выбранной скорости движения бу­маги изменяется форма регистрирующей кривой ЭКГ записывается либо растянутой, либо более сжатой. Чаще в практической электрокардиологии скорость регистрации ЭКГ составляет 50 и 25 мм /с-1.

        Электрокардиографы должны устанавливаться в сухом помещении при температуре не ниже 10 °С и не выше 30 °С.


        ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: электромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов и т.д.

        Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2 м от проводов электросети.

        Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.

        Исследование проводится после 10-15–минутного отдыха и не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Больной должен быть раздет до пояса, голени должны быть также освобождены от одежды.

        Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц.

        Четыре пластинчатых электрода накладываются на внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент, а на грудную клетку устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску.

        Для улучшения качества ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей.

        Для этого необходимо:

        1) предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов;

        2) при значительной волосистости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором;

        3) покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая позволяет максимально снизить межэлектродное сопротивление.

        Не следует применять марлевые прокладки, которые в процессе исследования быстро высыхают, что резко увеличивает электрическое сопротивление кожи. Необходимо использовать электродную пасту или, по крайней мере, обильно смачивать кожу в местах наложения электродов раствором натрия хлорида.

        К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом.

        Общепринятой является следующая маркировка входных проводов: правая рука – красный цвет, левая рука – желтый цвет, левая нога – зеленый цвет, правая нога (заземление пациента) – черный цвет, грудной электрод – белый цвет.

        При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V1 подключают провод, имеющий красную окраску на наконечнике, к электроду V
        Перед записью ЭКГ необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала – подачу на гальванометр стандартного калибровочного напряжения, равного 1 mV. Напряжение 1 mV вызывает отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV = 15 или 20 мм).


        Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях V1-V
        В каждом отведении желательно записывать не менее 4 сердечных циклов PQRST.

        ЭКГ регистрируют обычно при скорости движения бумаги 50 мм/с-1. Меньшую скорость (25 мм/с-1) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например, для диагностики нарушений ритма.

        После записи ЭКГ на бумажной ленте необходимо записать фамилию, имя, отчество, возраст пациента, дату и время исследования, номер истории болезни. Лента с ЭКГ должна быть разрезана по отведениям и наклеена на специальный бланк в той же последовательности, которая была рекомендована для съемки ЭКГ.

            1   2

          перейти в каталог файлов


связь с админом