Главная страница
qrcode

Рек_ХМ_статья. 57 вестник аритмологии, 94, 2018 Коллектив авторов 2018 Цитировать как


Название57 вестник аритмологии, 94, 2018 Коллектив авторов 2018 Цитировать как
Дата06.10.2019
Размер1,42 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаРек_ХМ_статья.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#157734
страница1 из 3
Каталог
  1   2   3
57
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 94, 2018
© Коллектив авторов 2018
Цитировать как: Шубик Ю.В., Батурова М.А., Трегубов А.В. Рекомендации по холтеровскому мониторированию электрокардиограммы: прошлое, настоящее, будущее // Вестник аритмологии, 2018, №94, с. 57-67;
DOI: 10.25760/VA-2018-94-57-67.
Ю.В.Шубик, М.А.Батурова, А.В.Трегубов
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХОЛТЕРОВСКОМУ МОНИТОРИРОВАНИЮ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММы: ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕ
Санкт-Петербургский государственный университет, Научно-клинический и образовательный центр
«Кардиология»
Обсуждается согласованное мнение экспертов HRS-ISHNE по амбулаторной электрокардиографии и на-
ружному мониторированию деятельности сердца / телеметрии, рассматривается необходимость выпуска об-
новленной версии российских рекомендаций.
Ключевые слова: амбулаторная электрокардиография, холтеровское мониторирование, электрокар-
диограмма, внезапная сердечная смерть, фибрилляция предсердий, нарушения ритма и проводимости
сердца, имплантируемые устройства.
ISHNE-HRA Expert Consensus Statement on Ambulatory Electrocardiography and External Cardiac Monitoring/
Telemetry is discussed; necessity of issuance of an updated Russian guidance is considered.
Key words: ambulatory electrocardiography, Holter monitoring, electrocardiogram, sudden cardiac death,
atrial fibrillation, cardiac arrhythmias, implantable devices
Без малого 15 лет, с 1999 г., показания к проведению холтеровского мониторирования (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) определялись рекомендациями
ACC/AHA по амбулаторной электрокардиографии
[1]. Очевидно, что они безнадежно устарели и вошли в противоречие с многими современными рекомендациями: по лечению фибрилляции предсердий (ФП), по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС) и др. Это объясняется тем, что с 1999 г. изменились как представления о диагностике и лечении аритмий, так и возможности самого ХМ ЭКГ. Однако в 2013 г. были приняты
Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике [2]. Само их появление следует считать весьма позитивным событием. Коллектив авторов российских рекомендаций под руководством проф. Л.М.Макарова проделал очень большую и важную работу. В то же время «идеальными» рекомендации назвать трудно. Надеемся, что недостатки удастся устранить в их следующей версии.
В 2017 г. появился новый документ: Согласованное мнение экспертов HRS-ISHNE по амбулаторной ЭКГ и наружному мониторированию деятельности сердца / телеметрии [3]. В 2018 г. в журнале
«Кардиология: новости, мнения, обучение» был опубликован его перевод [4]. В преддверии появления новой версии российских рекомендаций мы сочли полезным обсудить и прокомментировать этот документ: точнее, ту его часть, которая имеет непосредственное отношение к нарушениям ритма и проводимости сердца. Представляется вполне логичным сделать это на страницах журнала «Вестник аритмологии», который на протяжении 25 лет своего существования уделял методу ХМ ЭКГ самое пристальное внимание [5-14].
Показания к проведению ХМ ЭКГ при аритмиях рассматриваются в нескольких разделах документа, первый из которых посвящен диагностике. Помимо нарушений сердечного ритма, он включил в себя выявление ишемии миокарда и обследование детей. Обсуждение этих «точек приложения» ХМ ЭКГ, так же как и применение метода в рамках клинических исследований лекарственных препаратов для оценки их безопасности, выходит за рамки нашего руководства. Что же касается собственно нарушений ритма и проводимости сердца, в документе в качестве показаний к ХМ ЭКГ предложено рассматривать обследование при синкопальных состояниях и сердцебиениях. Нельзя не отметить, что именно таким образом были сформулированы основные показания в рекомендациях 1999 и 2013 г.г. При обсуждении синкопальных состояний указаны их очевидные причины. К ним отнесены такие брадиаритмии, как дисфункция синусового узла (СУ) и атриовентрикулярная (АВ) блокада, а также тахиаритмии, например, желудочковая тахикардия (ЖТ). ХМ ЭКГ предназначено либо для выявления серьезных аритмических событий, являющихся причиной обмороков
(или тех, которые предполагают возможность развития более серьезных аритмий), либо для выявления взаимосвязи симптоматики с аритмическими событиями или отсутствия таковой, что позволит исключить аритмическую природу синкопального состояния.
Продолжительность регистрации ЭКГ, естественно, должна зависеть от частоты возникновения симптомов.
Из брадиаритмий предложено обратить внимание на п реходящие и пароксизмальные АВ блокады высокой степени, а также на такие проявления дисфункции СУ, как синоатриальная блокада, синусовая брадикардия (СБ), «бради-тахи» - синдром, остановка
СУ и асистолия после кардиоверсии (в частности, при
ФП). При ХМ ЭКГ необходимо, при возможности, ус-
58
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 94, 2018
тановить взаимосвязь между симптомами и частотой сердечных сокращений (ЧСС). В качестве возможной причины появления клинической симптоматики указан синусовый ритм (СР) с ЧСС < 40 в 1 минуту. Надо полагать, предложенный критерий весьма условен, т.к. абсолютно бессимптомная СБ < 40 в 1 минуту является частой находкой при ХМ ЭКГ, например, у спортсменов. В то же время, в этой части документ полностью соответствует клиническим рекомендациям по применению электрокардиостимуляторов (ЭКС), где указано, что имплантируемое антиаритмическое устройство (ИАУ) необходимо при «…спонтанной или медикаментозно обусловленной дисфункции СУ с ЧСС < 40 в 1 минуту, сопровождающейся симптоматикой, при отсутствии документального подтверждения наличия более значимой брадикардии» (класс рекомендаций IIA).
Из обсуждения тахиаритмий как возможной причины синкопальных состояний следует, что это, в основном, желудочковые аритмии: ЖТ (мономорфная, полиморфная и веретенообразная) и фибрилляция желудочков (ФЖ). Суправентрикулярные тахиаритмии к утрате сознания приводят редко. Исключения составляют пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и кардиомиопатиями (КМП), а также ситуации с остановкой СУ после кардиоверсии. Отмечено, что нередко суправентрикулярные тахиаритмии протекают с аберрацией QRS-комплекса, что требует дифференциальной диагностики с желудочковыми тахиаритмиями.
Самым частым показанием к проведению ХМ
ЭКГ являются сердцебиения. Весьма любопытны приведенные в документе статистические данные: подобные жалобы предъявляют до 20% амбулаторных пациентов, но причины учащенного сердцебиения чаще всего доброкачественные. При обследовании для 1/3 пациентов достаточно сбора анамнеза и осмотра, но для остальных наиболее экономически целесообразным является именно ХМ ЭКГ. Исследование предложено проводить в следующих случаях:
• если анамнез, данные физикального исследования и
ЭКГ предполагают наличие аритмии;
• когда выявлено органическое заболевание сердца или имеется семейный анамнез ВСС, наследуемой каналопатии с известным риском развития аритмии;
• если пациенты нуждаются в подтверждении имеющихся симптомов;
• когда симптомное сердцебиение требует лечения, но его характер - антиаритмическая терапия или катетерная аблация (КА) - зависит от формального диагноза аритмии.
Как и при синкопальных состояниях, выбор продолжительности мониторирования должен осуществляться с учетом частоты возникновения сердцебиений. Помимо ХМ ЭКГ, могут быть использованы различные приборы, активируемые самим пациентом, а также петлевые регистраторы с постоянной памятью. Оптимальным по соотношению «информативность/цена» считается двухнедельное мониторирование. Особо отмечена важность ведения «дневника сердцебиений».
Следующий раздел «согласованного мнения экспертов» посвящен использованию ХМ ЭКГ для оценки прогноза заболевания и стратификации риска ВСС. В этом разделе выделены конкретные заболевания (группы заболеваний), при которых необходимо проведение исследования.
СоСТояния, ТреБуЮщие проВедения
ХМ ЭКГ
1. Пациенты с ишемической болезнью сердца
и перенесшие инфаркт миокарда
Для таких больных обсуждается в первую очередь прогностическое значение неустойчивой ЖТ, которое в настоящее время является спорным. Важная роль отводится выявлению неустойчивой ЖТ через 48 часов и более после острого коронарного синдрома без подъема ST, а также в подостром (более суток) периоде инфаркта миокарда (ИМ). В то же время отмечено, что регистрация этой аритмии после перенесенного ИМ в настоящее время меньше влияет на прогноз: возможно, в связи с адекватной реваскуляризацией и применением бета-адреноблокаторов.
С другой стороны, неустойчивая ЖТ может быть значимым предиктором ВСС у пациентов после ИМ с относительно сохранной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) - > 35% - независимо от наличия сахарного диабета, возраста пациента и, собственно, ФВ ЛЖ. При этом неустойчивая ЖТ в сочетании с устойчивой ЖТ при программируемой стимуляции желудочков, ассоциируется с увеличением риска ВСС. В этой части документ также соответствует последним (2017 г.) клиническим рекомендациям по проведению электрофизиологических исследований
(ЭФИ), КА и применению ИАУ, в которых указано, что имплантация кардиовертера-дефибриллятора (
ИКД) абсолютно показана пациентам с неустойчивой ЖТ вследствие перенесенного ИМ с дисфункцией ЛЖ (ФВ
ЛЖ < 40%) и индуцируемой устойчивой ЖТ или ФЖ при проведении ЭФИ. Хотелось бы подчеркнуть
, что у пациентов, перенесших ИМ, неустойчивая ЖТ не является независимым предиктором ВСС в отдаленном периоде, если проведена адекватная реваскуляризация миокарда и назначены бета-адреноблокаторы. Более важен такой фактор, как ФВ ЛЖ. До конца не установлена прогностическая значимость желудочковых аритмий у больных с ишемической болезнью сердца и ХСН, однако длительные (> 8 сокращений подряд) эпизоды неустойчивой ЖТ с высокой ЧСС (> 120 в 1 минуту) могут оправдать дальнейшие исследования для оценки риска ВСС с помощью неинвазивных или даже инвазивных методов. Кроме того, выявление любой неустойчивой ЖТ у пациентов с пограничной ФВ
ЛЖ (например, 35%-40%) может помочь в стратификации риска и определении показаний к ИКД.
2. Неишемическая дилатационная КМП
Известно, что основными причинами смерти пациентов с дилатационной КМП являются ВСС или прогрессирование ХСН. О прогностическом значении
ХМ ЭКГ при этом полиэтиологическом заболевании, в отличие от ишемической КМП, в документе говорится как о весьма спорном. В то же время выявление неустойчивой ЖТ при ХМ ЭКГ приобретает большую про-
59
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 94, 2018
гностическую ценность при низкой ФВ ЛЖ. Весьма интересны приведенные литературные данные об увеличении значимости регистрации неустойчивой ЖТ в сочетании с изменением такого показателя, как «QTдинамика», а также о «значимых» и «незначимых» факторах риска ВСС. К первым были отнесены альтернация T-волны, конечный диастолический объем ЛЖ, результаты ЭФИ, поздние потенциалы желудочков, ФВ
ЛЖ, длительность комплекса QRS и неустойчиваяЖТ.
Ко вторым - такие маркеры дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС), как барорефлекторная чувствительность, вариабельность сердечного ритма
(ВСР) и турбулентность сердечного ритма (ТСР).
Отдельно рассматривается тахикардитическая
КМП как результат предсердных аритмий с частыми и/или нерегулярными желудочковыми сокращениями или частой желудочковой экстрасистолией (ЭС).
В таких случаях ХМ ЭКГ может быть использовано для оценки ЧСС или частоты возникновения и морфологии ЭС для установления диагноза и/или показаний к интервенционному лечению (КА). Нельзя не отметить, что в данном случае «согласованное мнение экспертов» вполне соответствует, например, такому документу, появившемуся в 2018 г., как «Антиаритмические препараты - клиническое применение и алгоритмы принятия решения…». В нем указано, что большинство пациентов с мономорфной желудочковой ЭС, как правило, из выходного тракта правого или левого желудочка, без органического заболевания сердца, имеют благоприятный прогноз и, как правило, не нуждаются в антиаритмической терапии, за исключением бета-блокаторов и недигидропиридиновых кальциевых антагонистов
(верапамил) при наличии симптомов. У этих больных препараты IC класса (пропафенон и флекаинид) и IA класса (дизопирамид) могут быть использованы при высоком «бремени» желудочковых ЭС, но их эффективность ниже, чем КА. Пациенты с очень частой желудочковой ЭС (> 10% от общего числа сердечных сокращений за сутки) более склонны к формированию дисфункции ЛЖ или формированию аритмия-индуцированной КМП. «Бремя» желудочковой ЭС > 24% или
> 20000 ЭС жестко связано с аритмия-индуцированной
КМП. То же касается неустойчивой ЖТ. В таких случаях КА является первой линией терапии.
3. Гипертрофическая КМП
Как и при дилатационной КМП, основными причинами смерти пациентов с гипертрофической КМП являются ВСС и прогрессирующая ХСН, а кроме того - осложнения, связанные с ФП. Основные жалобы этих больных - синкопальные состояния и сердцебиения, речь о которых шла выше. Возможной причиной синкопальных состояний считаются нарушения проводимости, пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии с высокой ЧСС, обструкция выносящего тракта ЛЖ и нейроопосредованные события, но наиболее важны жизнеопасные желудочковые аритмии.
Неустойчивая ЖТ обнаруживается у 30% пациентов с гипертрофической КМП. ХМ ЭКГ в течение 24-48 часов принято считать обязательным при обследовании больных с этой патологией. При увеличении левого предсердия до 45 мм и более 48-часовое ХМ ЭКГ рекомендовано проводить каждые 6-12 месяцев, даже при отсутствии симптомов, вследствие высокого риска ФП и инсульта.
Выявление/невыявление неустойчивой ЖТ имеет высокое отрицательное, но низкое положительное прогностическое значение. Тем не менее, 48-часовое
ХМ ЭКГ для регистрации неустойчивой ЖТ (в данном случае - ≥3 преждевременных желудочковых сокращений с частотой ≥ 120 в 1 минуту) рассматривается как первая линия обследования пациентов наряду с анамнезом и данными эхокардиографии. Для оценки
5-летнего риска ВСС существует формула «HCM RiskSCD», которая рассчитывается, исходя из наличия неустойчивой ЖТ, структурных изменений, семейного анамнеза ВСС, необъяснимых синкопальных состояний и возраста пациента. Предложено использовать также индекс тяжести неустойчивой ЖТ, рассчитываемый по формуле ЧСС х длительность ЖТ (количество
QRS-комплексов) / 100). Его значение > 28 ассоциировалось с более чем пятикратным увеличением риска срабатывания ИКД. Еще одна «точка приложения» ХМ
ЭКГ - контроль эффективности и безопасности антиаритмической терапии, если больные ее получают. В процессе динамического наблюдения за пациентами с гипертрофической КМП ХМ ЭКГ показано при появлении любых симптомов, потенциально связанных с аритмиями, а при отсутствии какой-либо симптоматики - каждые 1-2 года для выявления неустойчивой ЖТ и бессимптомной ФП (при левом предсердии ≥ 45 мм, как уже было указано, 48-часовое ХМ ЭКГ проводится каждые 6-12 месяцев).
4. Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия
правого желудочка
У пациентов с этим заболеванием смертность также обусловлена ВСС и/или прогрессированием
ХСН, причем ВСС может быть первым проявлением заболевания. В «с огласованном мнении экспертов» указано, что в соответствии с современными критериями диагностики этого заболевания ХМ ЭКГ является обязательным методом исследования. Напомним, что д иагностика а ритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка основана на совокупности больших и малых критериев. Точный диагноз можно поставить при наличии двух больших критериев или одного большого и двух малых, вероятный - при наличии одного большого критерия и одного малого или трех малых из разных групп, возможный - при наличии одного большого или двух малых критериев. Для этого существует специальная шкала (F.I.Marcus et al., 2010).
К большим критериям относится наличие неустойчивой или устойчивой ЖТ с желудочковыми комплексами с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса, с отклонением электрической оси сердца влево. В числе малых диагностических критериев неустойчивая или устойчивая ЖТ с формой комплексов, напоминающей признаки перегрузки правого желудочка, блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца вправо или неопределяемым положением оси сердца, а также наличие ≥ 500 желудочковых ЭС за сутки наблюдения. Для диагностики желудочковых аритмий может быть использовано не только суточное,
60
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 94, 2018
но и многосуточное ХМ ЭКГ. Весьма важным считается также выявление предсердных аритмий, в частности, ФП, особенно у пациентов с ИКД: это увеличивает вероятность ложных срабатываний ИАУ. ХМ ЭКГ предлагается в качестве ежегодного метода обследова ния пациентов с а ритмогенной кардиомиопатией/
дисплазией правого желудочка
. Кроме этого, должны быть обследованы все родственники больных первой степени родства: диагностически значимым считается наличие неустойчивой ЖТ с желудочковыми комплексами, исходящими из правого желудочка, или количество желудочковых ЭС > 200 за сутки.
5. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
В документе указано, что ХМ ЭКГ может оказаться полезным при обследовании этой группы пациентов, т.к. поможет выявить больных с низким и высоким риском. К первым отнесены пациенты с интермиттирующим проведением возбуждения по дополнительному
АВ соединению (с интермиттирующими признаками предвозбуждения желудочков). Ко вторым - больные с неустойчивыми (не вполне корректный, но понятный термин!) пароксизмами ФП: известно, что они нуждаются в интервенционном лечении.
6. Первичные наследуемые аритмические
болезни
В эту группу в документе объединены такие наследуемые заболевания (каналопатии), как синдромы удлиненного и короткого QT-интервала, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная ЖТ, синдром ранней реполяризации и идиопатическая ФЖ. Их причиной являются мутации генов, кодирующих ионные каналы или регуляторные белки. Для них характерны отсутствие структурных изменений сердца и высокий риск ВСС вследствие желудочковых тахиаритмий.
В соответствии с консенсусом HRS/EHRA/APHRS по наследуемым первичным электрическим болезням именно для их выявления, для определения причины синкопальных состояний, необходимо ХМ ЭКГ.
Синдром удлиненного QT-интервала - каналопатия, характеризующаяся удлинением интервала QT и склонностью к синкопальным состояниям, остановке сердца или ВСС, связанных с полиморфной ЖТ типа
«пируэт» с переходом в ФЖ. Диагноз устанавливается при наличии риска в 3 балла и более и/или длительности интервала QTc ≥480 мс на повторных ЭКГ, или патогенной мутации. QT (QTc) измеряется на ЭКГ, но его увеличение может быть преходящим, что выявляется при ХМ ЭКГ. Кроме того, метод может оказаться полезным для определения некорректной адаптации QT к ЧСС, нарушений реполяризации, связанных с резким изменением ЧСС. Имеются также данные, что чередование RR-интервалов по типу «короткий-длинный» могут предшествовать развитию ЖТ. Помимо этого, использование ХМ ЭКГ целесообразно для регистрации изменений зубца Т и его альтернации, выявления ранних желудочковых ЭС (R/Т), неустойчивой или пароксизмальной ЖТ (особенно полиморфной по типу
«пируэт»).
Оценка продолжительности интервала QT с помощью ХМ ЭКГ (наряду с нагрузочными пробами) особенно полезна при пограничных значениях этого показателя (QTc < 500 мс): наличие QTc > 500 мс при
ЧСС < 100 в 1 минуту может указывать на синдром удлиненного QT-интервала, а значения < 500 мс находятся в пределах физиологического диапазона. ХМ ЭКГ может оказаться полезным в обнаружении таких маркеров электрической нестабильности миокарда, как увеличение вариабельности и дисперсии QT-интервала, а также при оценке эффективности и безопасности лекарственной терапии.
Синдром короткого QT-интервала диагностируется у пациентов с QTc ≤ 340 мс. Это каналопатия с предрасположенностью к ФП и ВСС у пациентов без структурных поражений сердца. В документе не указан тот очевидный факт, что внезапно умирают больные все же от жизнеопасных желудочковых аритмий. ХМ ЭКГ может помочь в выявлении причины синкопальных состояний и сердцебиений при их наличии.
Синдром Бругада - каналопатия, характеризующаяся специфическим паттерном реполяризации в правых прекордиальных отведениях ЭКГ (элевация точки J на 2 мм со специфическим сводчатым подъемом сегмента ST и инверсией зубца Т в отведениях
V
1
-V
2
, 1-й тип синдрома) и предрасположенностью к жизнеопасным желудочковым аритмиям. Использование ХМ ЭКГ целесообразно потому, что ЭКГ-изменения, характерные для синдрома Бругада, варьируют, и могут изменяться с течением времени от 1-го типа до других типов или даже нормальной ЭКГ, и наоборот. ХМ ЭКГ может помочь избежать проведения для диагностики синдрома провокационных лекарственных проб. Более чувствительным может оказаться исследование с наложением электродов V
1
-V
2 в третьем межреберье. ХМ ЭКГ может быть использовано также для выявления таких аритмий или ЭКГ-паттернов, как
ФП, транзиторная блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая ЭС, альтернация ST-T. У пациентов с синкопальными состояниями при подозрении на вероятность синдрома Бругада (семейный анамнез, такие характерные провоцирующие факторы, как лихорадка или определенные лекарственные препараты) ХМ
ЭКГ также целесообразно.
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия - редкая каналопатия, которая характеризуется сердцебиениями при физической или эмоциональной нагрузке, синкопальными состояниями в раннем подростковом возрасте. ВСС у этих больных связана с индуцированной адренергическими воздействиями двунаправленной и полиморфной ЖТ. ХМ ЭКГ им необходимо для выявления желудочковых аритмий во время повседневной активности и эмоционального стресса. Желудочковые ЭС обычно появляются при
ЧСС 110-130 в 1 минуту, частота их возникновения и сложность растут с увеличением ЧСС. Нередко могут быть обнаружены и предсердные аритмии. Исследование также может быть использовано для оценки эффективности медикаментозной терапии, хотя очевидная взаимосвязь между бессимптомными желудочковыми
ЭС и риском ВСС отсутствует.
Синдром ранней реполяризации в течение многих лет рассматривался как доброкачественный ЭКГ-феномен. Оказалось, однако, что элевация точки J в ниж-
61
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 94, 2018
них и/или латеральных отведениях часто наблюдается у пациентов с идиопатической ФЖ. В подавляющем большинстве случаев феномен распознается при стандартной ЭКГ. Оценивать наличие этого ЭКГ-паттерна при ХМ ЭКГ целесообразно именно при обследовании больных, выживших после ФЖ, а не в популяции, где частота его обнаружения превышает 30%.
Идиопатическая фибрилляция желудочков - диагноз исключения. Она определяется как состояние после реанимации при остановке сердца, если исключена ее сердечная, дыхательная, метаболическая и токсическая причина. Желательно при этом, чтобы ФЖ была документирована электрокардиографически. ХМ ЭКГ включено в необходимый перечень обследований выживших пациентов наряду с анамнезом, ЭКГ, оценкой поздних потенциалов желудочков, методами визуализации для исключения структурных изменений сердца, провокационными пробами, ЭФИ, биопсией миокарда и молекулярно-генетическим тестированием. Использование ХМ ЭКГ возможно при обследовании ближайших родственников пациентов с этим заболеванием.
  1   2   3

перейти в каталог файлов


связь с админом