Главная страница
qrcode

Ненатяжная лапароскопическая герниопластика с и... А. Е. Климов ненатяжные способы пластики грыж живота с использованием современных аллотрансплантатов


НазваниеА. Е. Климов ненатяжные способы пластики грыж живота с использованием современных аллотрансплантатов
АнкорНенатяжная лапароскопическая герниопластика с и.
Дата15.01.2018
Размер5.55 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаNenatyazhnaya_laparoskopicheskaya_gernioplastika_s_i.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#4722
страница2 из 9
Каталогid37243676

С этим файлом связано 37 файл(ов). Среди них: Bmedicine_Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_Tom_3.pdf, Immunologia.pdf, все хир тесты ИГА 2015.docx, Transplantation_Surgery.pdf, Bmedicine_Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_Tom_2.pdf, Обмен веществ.docx, Atlas_kolonoskopii-Gerkhard_Port.pdf и ещё 27 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9
ГЛАВА 2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Современная герниология рассматривает классификацию грыж передней брюшной стенки по различным критериям. Среди них - анатомическая: 1) паховые; 2) бедренные; 3) пупочные; 4) грыжи белой линии живота; 5) послеоперационные. Это наиболее частые локализации. Встречаются также грыжи спигелиевой линии
, мечевидного отростка
, седалищные
, промежностные и диафрагмальные
. По этиологии:
1) врожденные
(большинство из них паховые и пупочные); 2) приобретенные
; 3) рецидивные
(к ним относятся все послеоперационные грыжи, если первично операция также была произведена по поводу грыжи); 4) травматические
(это грыжевое выпячивание передней брюшной стенки в различных ее местах после травм без нарушения целостности кожи, но с разрушением остальных анатомических слоев); 5) невропатические
(остаточные явления после полиомиелита или вследствие нарушения иннервации мышц брюшной стенки).
Клиническая классификация: 1) вправимые грыжи (содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из грыжевого мешка и обратно); 2) невправимые грыжи (в грыжевом мешке происходит образование спаек, которые фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, приводя к невправимости грыжевого содержимого); 3) ущемленные грыжи (органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка с расстройством крово - и лимфообращения).
Различают косые
, прямые и врожденные паховые грыжи. Помимо этого также встречаются грыжи Рихтера - Литтре
, скользящие грыжи, комбинированные паховые грыжи.

При косых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis lateralis. При своем продвижении грыжи проходят косо, книзу и медиально вдоль пахового канала, а затем через наружное паховое отверстие - в подкожную жировую клетчатку или в мошонку (рис. № 18).
В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж
(по А. П. Крымову); (рис. № 19):

начинающаяся грыжа, hernia inguinalis obliqua incipiens (грыжа определяется введенным через наружное отверстие пахового канала пальцем в виде овальной формы напряженной опухоли, которая появляется только в момент натуживания больного и сразу же исчезает по прекращении напряжения брюшного пресса);

канальная грыжа, hernia obliqua canalis inguinalis (при этой форме грыжи дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала);

косая паховая грыжа семенного канатика, hernia inguinalis obliqua funicularis (грыжа выходит из наружного отверстия пахового канала и располагается в составе семенного канатика);

косая пахово-мошоночная грыжа, hernia obliqua inguino- scrotalis (грыжа спускается в мошонку и растягивает ее иногда до значительных размеров);
Кроме того, А. П. Крымов различает несколько разновидностей косой паховой грыжи:

пахово-промежуточная грыжа, hernia interstitialis
(грыжевой мешок при этом располагается кзади от апоневроза наружной косой мышцы);

пахово-предбрюшинная грыжа, hernia praeperitonealis (грыжевой мешок такой грыжи имеет двухкамерную форму);

грыжа Купера - осумкованная паховая грыжa, hernia inguino-encystica (при осумкованной грыже имеется два грыжевых мешка, заключенных один в другой);

околопаховая грыжа, hernia parainguinalis (грыжа выходит из пахового канала в подкожную клетчатку не через его наружное отверстие, а через какую-либо щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота);
Рис.№ 18 Топография косой приобретенной паховой
грыжи. 1 - a. et v. epigastrica inferior; 2 - предбрюшинная жировая клетчатка; 3 - fascia transversalis; 4 - грыжевой мешок; 5 - тонкая кишка; 6 - tunica va-ginalis testis; 7 - fascia spermatica int.; 8 - fascia cremasterica et m. cre-master; 9 - fascia spermatica ext.; 10 - tunica dartos; 11 - кожа; 12 - scrotum ; 13 - m. obliquus internus abdominis; 14 - n. ilioinguinalis; 15 - апоневроз m. obliqui externi abdominis.
Рис. № 20 Топография прямой паховой грыжи. 1 - n. ilioinguinalis; 2 - m. obliquus internus abdominis; 3 - fascia transversalis; 4 - предбрюшинная жировая клетчатка; 5 - грыжевой мешок; 6 - тонкая кишка; 7 - funiculus spermaticus; 8 - a. et v. epigastrica inferior; 9 - апоневроз m. obliqui externi abdominis.(по В.Н. Войленко)
Рис. № 19 Виды косых паховых грыж по А. П.
Крымову. А - начинающаяся; Б -канальная; В - грыжа семенного канатика; Г - пахово-мошоночная.1 - fascia transversalis; 2 - тонкая кишка; 3 - lig. inguinale; 4 - peritoneum; 5 - funiculus spermaticus; 6 апоневроз m. obliqui externi abdominis; 7 - m. obliquus internus abdominis; 8 - m. transversus abdominis; 9 anulus inguinalis superficialis; 10 - дно грыжевого мешка; 11 - грыжевой мешок; 12 - scrotum.

При
прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis medialis. Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через наружное отверстие пахового канала. Прямые паховые грыжи наблюдаются реже косых, в основном у пожилых субъектов, чаще у мужчин. Они почти не встречаются в детском возрасте (рис. № 20).
В зависимости от степени развития различают следующие виды прямых паховых грыж по [Н. И.
Кукуджанову]:

начинающаяся прямая паховая грыжа, hernia inguinalis directa incipiens (имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала);

прямая, или интерстициальная, паховая грыжа, hernia inguinalis directa (выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота);

прямая пахово-мошоночная грыжа, или полная прямая паховая грыжа, hernia inguinalis directa scrotalis (грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и спускается в мошонку).
Положение нижних надчревных сосудов и семенного канатика по отношению к грыжевому мешку при косой и прямой паховой грыже различно. При косой паховой грыже нижние надчревные сосуды располагаются кнутри от грыжевого мешка, при прямой - эти сосуды лежат кнаружи. Внутренние семенные сосуды и семявыносящий проток при косой паховой грыже лежат чаще под грыжевым мешком, тогда как при прямой паховой грыже они располагаются несколько кнаружи от него. В тех случаях, когда косая паховая грыжа образовалась недавно, паховый канал сохраняет косое направление. При застарелых и больших грыжах внутреннее и наружное отверстия пахового канала растягиваются и наслаиваются друг на друга. Прямые паховые грыжи могут быть только приобретенными, а косые - приобретенными и врожденными.
При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок образован processus vaginalis peritonaei, который выпячивается в процессе опускания testis и образует серозный покров яичка - tunica vaginalis testis (рис. № 21).
Если processus vaginalis peritonaei остается незаросшим на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком, то он является одновременно и грыжевым мешком, и собственной оболочкой яичка. Грыжевой мешок при этом снаружи покрыт поперечной фасцией живота, m. cremaster, поверхностной фасцией, tunica dartos, и кожей мошонки. Однако различить все эти слои не всегда представляется возможным, так как особенно при больших и застарелых грыжах наблюдаются сращения и изменения отдельных слоев. Ввиду того, что у детей паховый канал относительно широкий, косая грыжа у них имеет более прямое направление, чем у взрослых.
В грыжевом мешке может находиться только часть стенки кишки (
грыжа Рихтера - Литтре). В редких случаях грыжевым содержимым могут быть селезенка, почка, мочеточник, беременная матка, яичник и маточные трубы. Грыжевое содержимое располагается или свободно, в грыжевом мешке, или срастается с его стенками (рис.№ 22).
Рис. № 21 Врожденная грыжа (схема).1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - тонкая кишка; 4 - грыжевой мешок; 5 - testis; 6 - tunica vaginalis testis; 7 - tunica dartos; 8 - кожа; 9 - грыжевой мешок - tunica vaginalis testis; 10 - fascia spermatica interna.
Рис. № 23 Скользящие грыжи слепой кишки. А - околобрюшинная скользящая грыжа (в образовании латеральной стенки грыжевой опухоли принимает участие слепая кишка); В - внебрюшинная скользящая грыжа (стенка кишки на большом протяжении является грыжевой опухолью).

Сравнительно редко наблюдаются скользящие грыжи. Эти грыжи встречаются у людей пожилого возраста, чаще у мужчин. При образовании скользящих грыж частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально расположенного органа (слепая кишка, восходящая ободочная кишка или мочевой пузырь). Если орган, расположенный мезоперитонеально, выходит через внутреннее отверстие пахового канала той стенкой, которая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка. В зависимости от степени участия париетальной брюшины в образовании грыжевого мешка скользящие грыжи можно разделить на два вида (рис.№ 23):
1. околобрюшинные грыжи с неполным грыжевым мешком, herniae paraperitoneales;
2. внебрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует, herniae extraperitoneales.
В некоторых случаях наблюдаются комбинированные паховые грыжи: одновременно косая и прямая, прямая паховая грыжа и грыжа мочевого пузыря и другие сочетания. Комбинированные паховые грыжи встречаются редко, однако они заслуживают особого внимания в связи с тем, что во время операции одна из них может быть просмотрена и, следовательно, грыжесечение не будет произведено радикально(рис.№ 24).
C.V. Mc Vay (1970) попытался ввести разделение по размеру паховой грыжи, выделяя три вида:
I - косая небольшая;
II - косая средних размеров;
III - все прямые и большие косые паховые грыжи.
В последние годы получила распространение классификация паховых и бедренных грыж (как наиболее часто встречающихся), предложенная Nyhus в 1993 г. Согласно данной классификации различают следующие типы грыж:
Тип I - косая малая (глубокое паховое кольцо нормальных размеров, конфигурации и структуры).
Тип II - косая средняя (расширение и деформация глубокого пахового кольца без разрушения задней стенки пахового канала).
Тип III-А - все прямые грыжи, где грыжевое выпячивание не распространяется на глубокое паховое кольцо.
Тип III-В - большая косая паховая грыжа (дефект распространяется на заднюю стенку пахового канала).
Тип III-С - бедренные грыжи.
Тип IV - все рецидивные грыжи:
IV-А - прямые;
IV-В - косые;
IV-С - бедренные;
IV-D - любые комбинации из этих рецидивов.
Бедренные грыжи подразделяются на три категории: грыжи, проходящие через сосудистую лакуну, через щель в лакунарной связке и через мышечную лакуну (рис. № 25).
Рис.№ 22 Грыжа Рихтера-Литтре. Содержимым грыжевого мешка является часть стенки кишки.1 - peritoneum; 2 - fascia transversalis; 3 - m. transversus abdominis; 4 - m. obliquus internus abdominis; 5 - тонкая кишка; 6 - lig. inguinale; 7 - funiculus spermaticus; 8 - грыжевой мешок; 9 - апоневроз m. obliqui externi abdominis-10 - кожа. (по В.Н. Войленко).
Рис.№ 24 Комбинированная грыжа: прямая паховая грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря.1 - piertoneum; 2 - мочевой пузырь; 3 - грыжевой мешок; 4 - тонкая кишка.

Наиболее часто наблюдается типичная бедренная грыжа - hernia femoralis tipica, проходящая через внутреннее отверстие бедренного канала. Бедренная грыжа может достигать различных степеней развития.
Различают начальную степень бедренной грыжи, когда она не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала; интерстициальную грыжу, если грыжа не выходит за пределы наружного отверстия бедренного канала, и полную грыжу, когда она проходит через бедренный канал и его наружное отверстие. Грыжа лакунарной связки проходит кнутри от внутреннего отверстия бедренного канала через щель в lig. lacunare. Мышечно-лакунарная бедренная грыжа располагается кнаружи от бедренных сосудов и проходит через lacuna musculorum. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, очень редко они бывают в детском возрасте.
Иногда могут наблюдаться комбинированные грыжи: одновременно бедренная и паховая.
Пупочные грыжи могут возникать в период эмбрионального развития плода, в детском возрасте и у взрослых; поэтому различают эмбриональные грыжи, грыжи детского возраста и грыжи взрослых. Эмбриональные грыжи в свою очередь подразделяют на собственно эмбриональные грыжи, грыжи зародышей и смешанные грыжи. В первые месяцы жизни ребенка (чаще до 6 месяцев) могут возникнуть пупочные грыжи детскоговозраста, hernia umbilicalis infantum. Они образуются в тех случаях, когда пупочное кольцо окончательно не сформировалось.
Грыжевой мешок состоит из брюшины; снаружи он покрыт кожей, подкожной клетчаткой и фасцией. (рис.№ 26) Грыжи детского возраста не достигают больших размеров и с возрастом, могут самопроизвольно исчезнуть. Пупочные грыжи взрослых подразделяются на прямые и косые. Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца.
Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией. Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки.
Грыжи белой линии живота, hernia lineae albae
, могут возникать в различных участках белой линии, чаще в надчревной области. По месту локализации грыжи белой линии подразделяются на: 1) надчревные, herniae epigastricae, расположенные выше пупка; 2) околопупочные, herniae paraumbilicaies, находящиеся около пупочного кольца; 3) подчревные, herniae hypogastricae, расположенные ниже пупка.
Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает большой сальник, реже - петли тонкой кишки и поперечная ободочная кишка. Грыжевой мешок грыж белой линии покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поперечной фасцией и предбрюшинной клетчаткой. У мужчин, особенно молодых, грыжи белой линии наблюдаются значительно чаще, чем у женщин. В детском возрасте они встречаются крайне редко.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
1. Назовите наиболее частые локализации грыж передней брюшной стенки.
2. Что такое ущемленная грыжа?
3. Назовите основные отличия косой и прямой паховой грыжи.
4. Что такое грыжа Рихтера-Литтре?
5. Что такое скользящая грыжа?
Рис.№ 25 Места выхода бедренных грыж по А. П.
Крымову: 1 - через мышечную лакуну (мышечно- лакунарная грыжа); 2 - через сосудистую лакуну; а - позади бедренных сосудов (позадисосудистая грыжа); б - впереди бедренных сосудов (впередисосудистая грыжа); в - через бедренный канал (типичная бедренная грыжа); 3 - через щель в лакунарной связке
(грыжа лакунарной связки).
Рис. № 26 Топография пупочной грыжи: 1 - кожа;
2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка); 4 - m. rectus abdominis; 5 - fascia transversalis; 6 - peritoneum; 7 - грыжевой мешок.

6. Через какие образования выходят бедренные грыжи?
ГЛАВА 3. ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
Возможность использования трансплантатов в хирургии грыж была мощным стимулом для дальнейших научных исследований. Еще в конце девятнадцатого и начале двадцатого веков предпринимались попытки использовать для зашивания грыжевых ворот ленту из собственной фасции бедра, Le Mesurier (1924) предлагал создание сетки швами из широкой фасции бедра или использовать свободный лоскут данной фасции. В эти же годы предпринимались попытки к использованию в качестве пластического материала трансплантаты из надкостницы, кости, кожи, использовались лоскуты портняжной мышцы, однако, эти способы не нашли широкого применения.
История применения аллопластических материалов насчитывает более 100 лет. Одно из первых описаний встречается в работе Dittel (1890) о применении целлоидина, Witzel (1900) использовал в качестве протезирующего материала сетку из серебряных нитей. Делались попытки применения сеток из нержавеющей стали [Mc Filander, 1946], из тантала (Carney, 1942). Но, использование в качестве протезирующего материала металлических сеток не получило должного распространения из-за их способности окисляться, распадаться. При этом нахождение металла в паховом канале у многих больных способствовало развитию болей в послеоперационном периоде, нередкими были нагноения и отторжения сеток в различные сроки после операции. Кроме металлов, предпринимались попытки использовать резину и каучук, однако данные материалы вызывали выраженную воспалительную реакцию в тканях. Более широко использовались материалы из синтетических пластмасс, такие как полиамиды (нейлоны, капроны), полиэфиры (лавсан, терилен), сетки из поливинилалкоголя (иволон) и другие. Длительное время аллопластические материалы использовались в основном для пластики послеоперационных вентральных грыж, и значительно реже при герниопластиках паховых грыж. В 1964 г. Монаковым Н.З. было рекомендовано использовать в качестве аллотрансплантата сетку из лигатурного капрона. По мнению автора, этот материал дает меньше осложнений и рассасывается через 1,5 - 2 года. Применение дакрона
(полиэфира) было предложено Wolstenholme (1956). Большинство авторов фиксировали сетчатый протез нитями того же вида, что и аллотрансплантат.
Необходимо отметить, что в течение длительного времени отношение к использованию аллотрансплантатов в лечении грыж оставалось сдержанным. Данное обстоятельство в большой степени было связано с отсутствием биологически инертного, нерассасывающегося, механически прочного синтетического материала. Кроме того, большинство хирургов предполагало использование аллотрансплантатов как дополнительное средство укрепления стенок пахового канала при использовании какого - либо способа герниопластики [Сажин В.П.,2005].
Современное развитие ненатяжной "протезирующей" герниопластики началось в 1956 году, когда Usher впервые применил полипропиленовую сетку для лечения грыж вначале в эксперименте, а затем в клинической практике. Именно полипропиленовая сетка стала той составляющей, которой не хватало для широкого внедрения алломатериалов
. При применении полипропилена как протезирующего материала были получены прекрасные результаты. J. Rives (1967) разработал метод герниопластики с использованием аллотрансплантата
, который он размещал преперитонеально, применяя для этого паховый доступ. В качестве протеза использовалась пластина дакрона 10 х 10 см. Идею укрепления задней стенки пахового канала с помощью синтетического сетчатого протеза по своей значимости в мире хирургии можно было сравнить с переворотом, совершенным в девятнадцатом веке Bassini в хирургии грыж, тем более что число рецидивов после герниопластики по J. Rives составило 1,3 %. R. Stoppa (1973) для лечения двусторонних паховых грыж использовал преперитонеальный доступ. Основным техническим моментом пластики явилось размещение широкой нерассасывающейся сетки между брюшиной и поперечной фасцией. Сетчатый протез
фиксировался преимущественно за счет внутрибрюшного давления, при этом силы, производящие грыжу, использовались для ее лечения. Автор применял как дакроновую, так и полипропиленовую сетки. Согласно данной методике, грыжевые ворота не восстанавливались и аллотрансплантат размещался в преперитонеальном пространстве без какого-либо натяжения. Rives и Stoppa не рекомендовали использование синтетических протезов во всех случаях лечения паховых грыж. Они были уверены, что вероятность развития инфекции ограничивает применение аллотрансплантатов у пациентов старше 50 лет, молодых людей, которым необходимо быстро вернуться к работе и больных, страдающих ожирением.
Наиболее широкое распространение в настоящее время среди групп ненатяжных пластик получил способ I. Lichtenstein (1986), который предусматривал укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза без какого - либо натяжения тканей. Оперативное вмешательство выполнялось, как правило, под местной анестезией, после чего пациенты были в состоянии вернуться домой в день выполнения операции. В 1989 году I.L. Lichtenstein сообщил о 1000 последовательно прооперированных больных с первичной пластикой паховых грыж без натяжения. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений.
Все рецидивы были изучены, причиной их стали технические дефекты, допущенные в период освоения методики. Сетчатый протез "Марлекс" использовался для прямого закрытия дна пахового канала без сведения тканей дефекта. С этого момента начинается триумфальное внедрение принципа "без натяжения" в герниологию, создаются новые методики герниопластики Правда, столь широкого распространения как методика Lichtenstein, не получает ни один способ. Однако хирурги, не получая полного удовлетворения, продолжают поиск оптимальных биоматериалов для хирургической реконструкции человеческого тела.
В последующем ряд хирургов внесли некоторые изменения в технику операции по I.
Lichtenstein. В 1992 году Gilbert перед выполнением пластики по I. Lichtenstein область внутреннего пахового кольца тампонировал свернутой в виде зонтика полипропиленовой пластиной. Rutkow и Robbins дополнили тампонирование внутреннего пахового кольца фиксацией полипропиленовой пробки отдельными швами нерассасывающимся шовным материалом. В 1993 году Kux дополнил разрез в латеральной части трансплантата выкраиванием круглого отверстия для семенного канатика. В 1994 году A. Darzi выполнил подобную операцию из мини разреза, используя эндовидеохирургическое оборудование.
В настоящее время в мире около 90 % операций по поводу паховых грыж выполняется с использованием сетчатых протезов. Из них большая часть (около 70 %) выполняется по методике
Лихтенштейн [Егиев В.Н.,2006].
Следует отметить, что широкое применение сеток в практике герниологов может быть объяснено тем, что при большой простоте операции достигается стабильный хороший результат. Однако надо сказать, что ненатяжная герниопластика, несмотря на простоту выполнения и хорошие результаты имеет ряд проблем как физических (размер пор, вес сеток), которые в настоящее время успешно разрешаются, так и в биохимических, которые сейчас интенсивно изучаются. Проблема качества и эластичности вновь образованного рубца пока не решены [Егиев В.Н.,2006].
В развитии герниологии можно определить следующие перспективы:
1.
все более широкое применение легких и сверхлегких сеток с определением минимального количества алломатериала, дающего достаточно прочный рубец.
2.
определение уровня коллагена 1 и 3 типов у больных со сложными грыжами с определением дифференцированного подхода к применению сеток.
3.
применение сеток, содержащих коллаген и фибробласты.
4.
возможно, создание многокомпонентных полностью рассасываемых структур в лечении паховых грыж.
Именно научный подход с применением различных алломатериалов в разных алломатериалов в разных клинических условиях и с грамотным отказом от их применения определяет в конечном итоге
отличный результата не только в разделе рецидивов, но и в целом в качестве жизни пациентов, к чему мы и должны стремиться.
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
1. Назовите отрицательные стороны применения металлических сеток в герниологии?
2. Какой материал является наиболее распространенным при ненатяжной герниопластики в настоящее время?
3. Какие модификации способа Лихтенштейна вам известны?
4. Существуют ли проблемы при использовании ненатяжной герниопластики?
1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов


связь с админом