Главная страница
qrcode

Ненатяжная лапароскопическая герниопластика с и... А. Е. Климов ненатяжные способы пластики грыж живота с использованием современных аллотрансплантатов


НазваниеА. Е. Климов ненатяжные способы пластики грыж живота с использованием современных аллотрансплантатов
АнкорНенатяжная лапароскопическая герниопластика с и.
Дата15.01.2018
Размер5.55 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаNenatyazhnaya_laparoskopicheskaya_gernioplastika_s_i.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#4722
страница3 из 9
Каталогid37243676

С этим файлом связано 37 файл(ов). Среди них: Bmedicine_Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_Tom_3.pdf, Immunologia.pdf, все хир тесты ИГА 2015.docx, Transplantation_Surgery.pdf, Bmedicine_Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_Tom_2.pdf, Обмен веществ.docx, Atlas_kolonoskopii-Gerkhard_Port.pdf и ещё 27 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9
ГЛАВА 4. СИНТЕТИЧЕСКИЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТЫ В ГЕРНИОЛОГИИ:
ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ
ТКАНЕВОЙ РЕАКЦИИ НА ОСНОВНЫЕ СИНТЕТИЧЕСКИЕ ИМПЛАНТАТЫ
Истории использования синтетических материалов для восстановления брюшных дефектов почти 100 лет, но до сих пор идеальный материал не найден. Первым сетчатым материалом, используемым в герниологии, стало серебро. Первым серебряную проволоку для пластики пахового канала использовал
Phelps в 1894 году. При этой методике один слой сетки укладывали глубоко и подшивали к поперечной фасции и пупартовой связке серебряными нитями. Второй слой укладывали над семенным канатиком, и под апоневроз наружной косой мышцы. Несмотря на неплохие результаты, использование серебра стало ограничиваться из-за чувства дискомфорта, возникающего у пациентов, недостаточной гибкости сетки и отвердевании. Также наблюдалась недостаточная инертность по отношению к тканям человека, что приводило к развитию сером, требующих дренирования с последующим возможным инфицированием
[Федоров И.В., 2004].
Сетки или экраны из нержавеющей стали начали использовать в 20 - е годы ХХ века. Babcock
W.W внедрил этот материал в герниологию, для ушивания грудной стенки, в ортопедических процедурах и косметической хирургии. Ранние исследования на собаках показали отсутствие отторжения или формирования обширных рубцов при ушивании брюшины на сроках 2 недели. Preston D.J. и Richards C.F. в
1973 году доложили о 2000 случаях за 24-летний период лечения грыж при помощи нержавеющей стали.
Они продемонстрировали ее прочность, резистентность и толерантность к инфекции, отсутствие проблемы затвердевания и усталости металла, хорошую переносимость пациентами. Частота инфицирования составила 0,1%, не было рецидивов или других нежелательных явлений.
В 1948 году начала повсеместно использоваться сетка из тантала.
Тантал совершенно резистентен к кислотам и щелочам, поэтому не вызывает никакой тканевой реакции. Он обладает высокой прочностью, эластичностью, податливостью, позволяющей вытягивать его в тонкую нить и плести сеть. В
1951 году A.R. Koontz сообщил о 77 пациентах с большими прямыми паховыми грыжами, оперированными с использованием этой сетки и одним рецидивом через 25 месяцев. Недостатки выявились много позднее и состояли в ломкости сетки из-за усталости металла. Образование сером также не было редкостью, а удаление сетки при необходимости было достаточно сложным из-за глубокого прорастания ее окружающими тканями.
Нейлон хорошо известен как прочный шовный материал, который вызывает минимальную реакцию и широко используется в различных областях хирургии. Техника использования нейлона в виде сетки для ушивания без натяжения задней стенки пахового канала была описана G.E. Maloney впервые в
1948 году. Спустя 10 лет он доложил об 1% рецидива у 253 больных при наблюдении на сроках более 5 лет. K.G. Callum в 1974 году доложил о 7, 5% рецидиве на 186 пациентов через 12 лет. Однако A.R. Koontz показал, что при отсутствии инфекции нейлон дает хорошее прорастание соединительной тканью, но при
наличии инфекции он теряет это свойство. Кроме того, находясь в тканях, нейлон разрушается и теряет свою прочность на 80%, подвергаясь гидролизу и денатурации in vivo.
Тефлон
(политетрафторэтилен) - наиболее популярный и известный своей не смачиваемой поверхностью и уникальной способностью не пропитываться водой. Он никогда не прилипает и эта его химическая способность быть инертным позволила использовать его как биоматериал в хирургии. Он не вызывает воспаления и тканевой реакции. В 1959 году I.G. Ludington и E.R. Woodward использовали его для ушивания дефектов брюшной стенки у 26 пациентов. Основываясь на 6 - 12 месячном безрецидивном течении они рекомендовали сетку из тефлона в клинической практике. В 1968 году M. Copello сообщил о применении тефлона при осложненных рецидивных паховых грыжах. На 35 больных за 2 года не было нагноений или образования свищей, не потребовалось резекций или удаления всей сетки. Рецидивов не было. В целом, несмотря на некоторые успехи, особенно при интраперитонеальном и предбрюшинном расположении сетки, тефлон не срастается с тканями организма, неустойчив к инфекции и дает слишком большое количество раневых осложнений для того, чтобы быть рекомендованным к рутинному использованию в лечении паховых грыж [Amid P., 1997].
В конце 50-х. годов полимер из этиленгликоля и терефталевой кислоты - полиэстер
(рис.№ 27), известный также как Дакрон, был фабричным способом превращен в сети и выпущен фирмой Этикон под названием Мерсилен.
Сетка из полиэстера достаточно эластична и тонка, с широкими промежутками между волокнами, что делает ее подобной по свойствам полипропилену, но в отличие от него воспалительные реакции наблюдались крайне редко и носили невыраженный характер. Hanson провел экспериментальное изучение двух групп крыс с использованием полиэстера и полипропилена - животным подшивались в брюшную полость имплантаты контаминированные одинаковыми бактериальными штаммами.
Выраженная воспалительная реакция наблюдалась в 88% случаях с применением полипропилена и в 17% с применением полиэстера [Halm
J.A.,2003]. C.J. Bellis в 1969 году сообщил о 3000 случаях использования Мерсилена для герниопластики под местной анестезией. Неудача получена всего в 19 случаях, удаление сетки потребовалось у 14 больных.
Используя сканирующий электронный микроскоп, в 1976 году R.J. Minns и L.F. Tinckler исследовали поперечную фасцию и Мерсиленовую сетку для анализа их структурных повреждений. Оказалось, что фасция при грыже слабее нормальной фасции, а сетка - прочнее фасции в любом состоянии. R.H. Thill и
W.L. Hopkins сравнили использование Мерсилена с операцией Bassini у 303 больных при 364 грыжах. Число осложнений было сходным, но процент рецидивов через 5 лет составил 11,5 после операции Bassini и 3,3 после использования сетки из полиэстера. Сетка из Дакрона стала первой популярной неметаллической сеткой, и она широко используется сегодня, хотя в последние годы и стала менее популярна из-за повсеместного использования полипропилена [Федоров И.В., 2004].
В 1958 - 59 гг. F.C. Usher внедрил новую полипропиленовую сетку, названную Марлекс - 50 в серии экспериментальных и ранних клинических исследований и установил, что Марлекс дает меньшую реакцию отторжения, чем нейлон или Дакрон. Он описал этот новый материал, как прочный и эластичный, непроницаемый для воды и устойчивый к различным химическим реагентам. Размягчающийся при температуре 126 С°, поэтому стерилизуемый кипячением без проблем. Кроме того, в материал хорошо прорастает соединительная ткань. В 1960 - 62 гг. F.C. Usher сообщил о 183 операций с сеткой Марлекс.
Сетку применяли только при больших сложных грыжах, склонных к рецидиву. При паховых грыжах рецидив наступил у 5,9% больных с числом осложнений 4,3%. Удаления сеток из-за инфекции не потребовалось. В
1989 году R. Bendavid описал полную реконструкцию пахового дна и паховой связки при помощи полипропиленовой сетки, выкроенной в виде трех лепестков. Это полное протезирование показано при многократно рецидивирующих грыжах, когда имеет место тотальное разрушение паховой связки и грыжевой дефект распространяется до spina iliaca anterior superior. На 26 случаев был 1 рецидив, 2 серомы.
Случаев инфекции, атрофии яичка не отмечено.
Рис.№ 27 Микрофотография сетки из полиэстера

Начало современного периода "ненатяжной" протезирующей герниопластики связано с именами французских хирургов J. Rives и R.
Stoppa. В практике этих хирургов синтетическая сетка размещалась в пространстве между поперечной фасцией и брюшиной
. J. Rives использовал паховый доступ, R. Stoppa - преперитонеальный, субумбиликальный. При операции Rives применялась пластина дакрона 10 х 10 см, выполнено 302 операции у 282 больных. Отмечено 8 случаев нагноений и 2 рецидива (1,3%). В одном случае рецидив грыжи был связан с нагноением, в другом-с миграцией протеза. Однако, результаты этой серии не вполне достоверны из-за низкого процента обследованных больных - 50,7 % . R. Stoppa использовал как дакроновую, так и мерсиленовую сетку. Процент нагноений составил 5,8%. Рецидивы отмечены в 2,5%. Причиной их было использование дакроновой сетки малых размеров. Рецидив развился на нижней или латеральной стороне сетки.
Стремление снизить количество гнойных осложнений в ране при протезирующей герниопластике и увеличить механическую прочность используемых имплантов из полипропилена привело к внедрению в клиническую практику монофиламентных вязанных полипропиленовых сеток. В настоящее время использование сеток такого типа широко вошло в клиническую практику и частота их использования неуклонно растет. Монофиламентная сетка состоит из одиночных волокон (монофиламентов) 140 мкм в диаметре. Сетка образует поры со стороной 620 мкм (рис.№ 28).
Современные полипропиленовые сетки производятся с использованием технологии вязания основы. В результате этого процесса образуются ряды петель, которые блокируют друг друга в зигзагообразном направлении. Вязанный материал обладает высокой стабильностью, прочностью и устойчивостью к развязыванию [В.Н. Егиев, 2003].
Композитная сетка состоит из нерассасывающегося компонента (пролена) и рассасывающегося
(викрил, монокрил). Одной из наиболее распространенных сеток такого типа является сетка "Vipro" (рис.№ 29), разработанная фирмой "Ethicon". Диаметр пор данной сетки составляет 5 мм, в дальнейшем была разработана подобная сетка с диаметром пор 3 мм ("Vipro"-II, рис. № 30) и структура плетения сетки была усилена добавлением вплетенных в виде ромбов полипропиленовых и викриловых филаментов.
Рис. № 29 Композитная сетка "Vipro"
Рис. № 30 Композитная сетка "Vipro"-II
Рассасывающийся компонент через некоторое время (50-120 дней) подвергается ферментативному гидролизу. Таким образом, объем инородного материала, сохраняющегося в организме, уменьшается и со временем динамические свойства брюшной стенки полностью восстанавливаются. При этом первичная реакция на сетку с созданием воспаления и последующим образованием коллагена сохранена. Таким образом, композитные сетки реализуют идею двухэтапного лечения: на первом этапе создается достаточно выраженное воспаление на рассасывающийся материал, что позволяет быстро образоваться коллагену и быстро получить прочный рубец. На втором же этапе поддерживается минимальная реакция на алломатериал, что позволяет добиться прочного и, одновременно, эластичного рубца. Это позволяет широко применять композитные сетки, особенно у больных с послеоперационными грыжами [Brenner J.2005].
С 1983 года как протез в хирургии грыж стал использоваться растягивающийся политетрафторэтилен (ePTFE). Его уникальное качество- пористость микроструктуры, что обеспечивает гибкость, нежность, неразволокняемость, хорошая инфильтрируемость клетками и тканями. Его промышленное название "Gore - Tex" (рис. № 31).
Рис. № 28 Микрофотография вязанной сетки из монофиламентного полипропилена.
Рис. № 31 Сетка "Gore-Tex DualMesh" (ePTFE).

Он прочнее, чем Марлекс, Пролен, Мерсилен как в виде сетки, так и при испытании отдельных швов. Когда протез с ePTFE имплантируют в брюшную полость, не укрывая брюшиной, на ее поверхности быстро образуется тонкий мезетелиально - клеточный слой, который обеспечивает "перитонизацию" висцеральной поверхности протеза. Это уменьшает вероятность образования спаек и возможных осложнений со стороны кишечника, что было доказано экспериментальными и клиническими исследованиями [Иванов Ю.В.,2004].
На сегодняшний день во всем мире для пластики грыж успешно используются 3 материала: полиэстеровая сетка, полипропиленовая сетка и растяжимая политетрафторэтиленовая заплата. Они не канцерогенны и не вызывают аллергической реакции. ePTFE прочнее двух других, хотя ни разу не было информации о механическом разрушении одного из трех. Все они хорошо прорастаются соединительной тканью и коллагеновыми волокнами [Rosch R.,2003].
В настоящее время к протезирующим сетчатым материалам современная герниология предъявляет следующие требования:
1.
устойчивость к инфекции;
2.
сохранение своих физических свойств под воздействием тканей пациента;
3.
химическая инертность;
4.
отсутствие тканевой воспалительной реакции на установленный имплант;
5.
отсутствие канцерогенности
;
6.
достаточная резистентность к физическим нагрузкам;
7.
предотвращение образования сращений с внутренними органами при соприкосновений;
8.
протезирующий материал должен выпускаться в виде необходимой формы;
9.
сохранение своих физических свойств при стерилизации
;
10.
хорошая растяжимость, инкапсулирование окружающими тканями.
Одна из главных задач при разработке различных биоматериалов или их комбинаций - предотвращение сращений протеза с кишкой при внутрибрюшном его расположении. Среди апробированных комбинаций только сочетание полипропиленовой сетки с полипропиленовым покрытием в эксперименте на крысах отвечало этим требованиям. Однако клинические данные отсутствуют.
Что касается использования в хирургии паховых грыж таких методик как ауто
- гомо
- или гетеротрансплантация
, то на современном этапе развития их применение считается малообоснованным ввиду травматичности, большого числа раневых осложнений. Существенного улучшения результатов лечения не достигнуто, а также доказано, что со временем происходит неизбежное замещение пересаженных лоскутов соединительной тканью, что ухудшает результаты пластики. Применение современных ареактогенных, прочных и не боящихся инфекции синтетических материалов позволяет практически полностью оставить эти методики, получив при этом хорошие результаты.
В настоящее время есть две широко используемые группы сеток - "тяжелые", которые появились давно и применяются наиболее широко и "легкие", которые появились недавно, но бурно прогрессируют. Продолжается разработка все новых биоматериалов. Связано это с тем, что применении так называемых "тяжелых" сеток (Prolene) у больных с послеоперационными грыжами приводит к ограничению подвижности брюшной стенки вплоть до невозможности выполнять определенные движения [Егиев
В.Н.,2006].
Классификация полипропиленовых сеток по весу (количеству полипропилена на м²):
1.
сверхтяжелые (100 г/м² и более);
2.
тяжелые (70 - 100 г/м²);
3.
легкие (25 г/м²);
A.
простые;
B.
композитные;

4.
сверхлегкие (более 10 г/м²)
Некоторые тяжелые сетки:

SPMM - 96,6 г/м².

Prolene - 85 г/м².

Premilene MeshB.Braun - 82,6 г/ м².

Parietene - 75 г/м².
Некоторые легкие сетки:

Vypro - 25 г/м²

Vypro - 30 г/м²

Ultrapro - 28 г/м²

Parietene light - 38 г/м²
Сверхлегкие сетки:

Ti-mesh Exralight - 16 г/м²

DDome - 12,5 г/м²
Классификация сеток по размеру пор:
1.
менее 100 мк;
2.
100-200 мк;
3.
500-600 мк;
4.
1000-3000 мк;
5.
более 3000 мк;
Необходимо отметить, что эти 2 классификации пересекаются друг с другом. Действительно, чем больше "поры" сетки, тем меньше алломатериала остается в тканях.
В зависимости от размеров пор и структуры все синтетические нерассасывающиеся протезы можно разделить на 5 типов:

1 тип - полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс,
Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro, Trelex). Эти сетки имеют поры более 75 микрон, что является необходимым условием для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и устойчивости к инфицированию. Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез и выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью, с формированием надежного "протезного" апоневроза.
Достаточная молекулярная проницаемость позволяет белковоподобным веществам реципиента проникать в поры, в результате чего происходит быстрая фибринозная фиксация сетки к тканям, что уменьшает риск образования серомы
, так как быстро исчезает "мертвое пространство" между сеткой и тканями. При нагноении послеоперационной раны нет необходимости в удалении такого протеза;

2 тип - полностью микропористые протезы (расширенный PTFE Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон. Микропористые материалы допускают попадание бактерий в поры и исключают проникновение макрофагов, поэтому при их использовании увеличивается риск инфицирования.
Данный тип протезов не вызывает достаточно интенсивной пролиферативной реакции и
васкуляризации, что приводит не к прорастанию сетки соединительной тканью, а к инкапсуляции.
При этом формируется менее плотный рубец по сравнению с 1 типом материалов;

3 тип - макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами
(Surgipro multifilament, Mersilene, MycroMesh). Недостатком этой группы материалов является сравнительно легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием мультифиламентных и микропористых компонентов, которые укрывают бактерии. Также отмечена более выраженная реакция на инородное тело в сравнении с 1 типом материалов.

4 тип - композитные протезы с разными по своим свойствам поверхностями (Parietex composite, Gore-Tex Dualmesh, Europlak). Они предназначены для интраперитонеальной имплантации, так как не вызывают спаечного процесса в брюшной полости.

5 тип - жесткие макропористые монофиламентные сетчатые полипропиленовые протезы "Herniamesh". Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладает свойствами, необходимыми для бесшовной имплантации.
Зачем же нужен полипропиленовый протез? Сетка применяется для создания постоянного воспаления и новообразования коллагена. Схематично образование коллагеновой ткани можно представить в виде 2 этапов: 1) фибробласт фиксируется на сетке и начинает производить тропоколлаген с большим содержанием коллагена-3, гидроксипролин и гидроксилизин приводят к образованию пространственных структур коллагена и заполнению раневого пространства с минимальным содержанием металлопротеиназ;
2) фибробласт образует металлопротеиназы ММП2 и ММП9, которые приводят к разрушению "первичного коллагена". Одновременно фибробласт образует тропоколлаген с преимущественным содержанием коллагена 1 типа, при участии гидроксипролина и гидроксилизина происходит построение "зрелой"
"прочной" соединительной ткани. Процессы разрушения и построения соединительной ткани продолжаются до 1 года. При этом при наличии алломатериала эти процессы длятся всю жизнь.
В России в настоящее время применяются в основном сетки из полипропилена и политетрафторэтилена.
СИНТЕТИЧЕСКИЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТЫ В ГЕРНИОЛОГИИ: ИСТОРИЯ
И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ
1. Какие осложнения наблюдались у больных при использовании алломатериалов до начала применения полипропилена?
2. В чем преимущества использования полипропиленовой сетки?
3. В чем отличия способов Rives и Stoppa?
4. Что такое композитная сетка?
5. В чем особенность растягивающегося политетрафторэтилена ( ePTFE ) ?
6. Для чего применяется полипропиленовый эндопротез?
1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов


связь с админом