Главная страница
qrcode

Ненатяжная лапароскопическая герниопластика с и... А. Е. Климов ненатяжные способы пластики грыж живота с использованием современных аллотрансплантатов


НазваниеА. Е. Климов ненатяжные способы пластики грыж живота с использованием современных аллотрансплантатов
АнкорНенатяжная лапароскопическая герниопластика с и.
Дата15.01.2018
Размер5.55 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаNenatyazhnaya_laparoskopicheskaya_gernioplastika_s_i.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#4722
страница6 из 9
Каталогid37243676

С этим файлом связано 37 файл(ов). Среди них: Bmedicine_Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_Tom_3.pdf, Immunologia.pdf, все хир тесты ИГА 2015.docx, Transplantation_Surgery.pdf, Bmedicine_Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_Tom_2.pdf, Обмен веществ.docx, Atlas_kolonoskopii-Gerkhard_Port.pdf и ещё 27 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9
ГЛАВА 10. ОСЛОЖНЕНИЯ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
Серома - скопление жидкости в результате экссудации в толще тканей, в потенциальном пространстве или в полости после хирургической операции. Жидкость содержит воду, соли, белки плазмы, включая фибрин, нейтрофилы. Послеоперационное образование сером представляет из себя неспецифическую воспалительную реакцию на протез. Ситуация усугубляется наличием мертвого пространства между сеткой и прилегающими к ней тканями. Пористость протезов I, III и V типов достаточна для молекулярной проницаемости белков и клеточных элементов в эти поры. Это приводит к быстрой фибринозной фиксации сетки к тканям и снижает риск образования мертвых пространств между сеткой и тканями, что уменьшает вероятность образования сером. Достаточная тканевая проницаемость также важна для формирования будущего каркаса из собственных тканей, который заполняет отверстия в сетке и делает их непроницаемыми для бактерий. Из-за малого размера пор, материалы II типа непроницаемы для крупных белковых молекул и клеточных элементов. Результат этого - медленное исчезновение мертвых пространств между протезом и собственными тканями с развитием серомы. Сообщения о частоте возникновения сером при ?? типе сеток составило более 14 % при послеоперационных и 9,5 % - при паховых грыжах.
Развитие серомы может симулировать ранний рецидив грыжи, в чем трудно иногда переубедить пациента. Серома, в сущности, доброкачественное осложнение, это естественный воспалительный ответ организма на хирургическую травму и инородное тело (протез). Степень воспалительного ответа непосредственно связана с тяжестью хирургической травмы, с размерами и количеством инородного материала, с состоянием макроорганизма.
При первичном простом ушивании чистых ран, серомы развиваются чрезвычайно редко, тогда как при использовании сетчатых эндопротезов их частота колеблется до 17 %. При послеоперационных вентральных грыжах, где диссекция тканей обширна и повреждение тканей сочетается с присутствием инородного тела частота возникновения сером еще выше (по данным некоторых авторов - до 50 %).
Существенное значение имеет место расположения сетки. Чаще всего серомы формируются при соприкосновении протеза с подкожной жировой клетчаткой. Весьма существенным является метод определения наличия сером. При учете только клинических данных частота сером будет невысокой, при применении в послеоперационном периоде УЗИ ран - будет приближаться к 100 %.
Серома обычно выглядит как опухолевидное образование в области послеоперационной раны или рубца. Признаков воспаления практически нет. Основным методом диагностики является УЗИ передней брюшной стенки.
При необходимости прицельной пункции процедура более эффективна под контролем УЗИ.
Хотя небольшие по объему серомы подлежат только наблюдению. Иногда инфицирование серомы может возникнуть спонтанно, но чаще бывает следствием легкомысленной и несвоевременной аспирации иглой или вскрытия серомы скальпелем. Клинически незначимые серомы (то есть не вызывающие субъективных ощущений у пациентов) рассасываются в течение 2-4 недель.
Основной мерой профилактики является снижение травматичности операции. Существенным является и выбор материала. Спорным является вопрос о месте дренирования в профилактике сером. С одной стороны, эвакуация по дренажу жидкости из раны выглядит заманчиво, но с другой, дренаж является входными воротами для инфекции, не оказывает влияния на воспалительную реакцию, являющуюся следствием операционной травмы и наличия инородного тела в тканях. Пункция нужна в случае обоснованных подозрений на инфицирование, при отсутствии положительной динамики в течение 3-4 недель. Длительное дренирование полости с дебитом более 500 мл в день на протяжении первой недели приводит к тяжелой гипопротеинемии, общим отекам и нарушениям электролитного объема. Объем выделяемой жидкости не уменьшается на протяжении первых 7 дней, а постоянное дренирование такой полости неизбежно приводит к присоединению инфекции. Более правильно на наш взгляд одномоментное опорожнение путем пункции-аспирации или даже непосредственно через рану. Никогда не используем пассивных дренажей. Если аспирацию все же решили, асептика должна быть безупречной.
Аспирация
может быть повторена, если серома клинически значима, то есть, причиняет пациенту беспокойство.
Хирургическая операция требуется только при формировании псевдокапсулы.
Инфекция - это одно из самых грозных осложнений при ненатяжной герниопластике. Сетка действует как инородное тело, которое сохраняет и поддерживает инфекцию. Эндопротезирование различных типов грыж получило широкое применение, однако, в случае развития осложнений те же протезы вызывают нарекания, именно их наличие считается основной причиной возникших неудач. Одно из наиболее значимых нежелательных последствий использований протезов - нагноение раны, наблюдаемое у
0,6 % пациентов. Следует понимать разницу между поверхностным и глубоким нагноением. Первое, в отличие от второго, не играет существенной роли в отношении развития рецидивов грыж. Использование монофиламентных материалов (Bard mesh, Prolene, Trelex) реже приводит к нагноению по сравнению с плетеными материалами (Mersilene, Surgipro). Наиболее неблагоприятным с точки зрения развития нагноений является использование таких протезов и материалов, поры и щели в которых составляют менее
10 микрон. В этой ситуации бактерии, имеющие диаметр 1 микрон не могут быть удалены макрофагами и нейтрофилами, имеющими диаметр более 10 микрон. Наоборот, при размерах пор более 10 микрон хирургическая инфекция не развивается, так как сетка одинаково проницаема для бактерий и макрофагов.
Поэтому инфицирование материалов II и III типов встречается чаще, чем I и V типов - там развитию инфекции препятствует не только проникновение макрофагов, но и быстрая фиброплазия и ангиогенез через поры протеза [Колесников С.А.,2006].
Еще более важно и то, что при развитии тотальной раневой инфекции нет необходимости в удалении протезов I и V типов. Необходимо широкое дренирование и тщательный уход за раной. При протезах II и III типов требуется обязательное удаление сетки в случае инфицирования.
Инфекция редко берет свое начало с центральной части протеза, даже в эксперименте. Как правило, воспаление начинается с края, с зоны расположения узлов, фиксирующих сетку к тканям или со стороны, где имеется избыток или созбаривание сетки. Избыток, волнообразность или сморщивание сетки создает "мертвое пространство" вокруг нее, что может привести к возрастанию частоты инфекционных осложнений. Для развития глубокого нагноения в области расположения протеза должны быть соответствующие условия - гематома или серома - благоприятные среды для развития микроорганизмов.
При послеоперационных и рецидивных грыжах обсеменение раны может происходить за счет активации дремлющей инфекции из послеоперационного рубца.
При нагноении пациент жалуется на боли в ране, не соответствующие по своей интенсивности перенесенной травме. При обследовании операционной раны выявляются признаки воспаления: болезненность при пальпации и отек, возможно, выделение гноя из раны, пальпируемый инфильтрат. В сомнительных случаях показано УЗИ раны. Возможно зондирование раны в асептических условиях.
Воспалительный процесс может возникнуть через несколько месяцев или даже лет после установки сетки.
"Задержанные" абсцессы, которые вскрывает хирург, или которые прорываются самостоятельно, часто приводят к развитию хронических свищей, требующих специального лечения. Эти фистулы в большинстве ведут к краю сетки и связаны с лигатурами.
Бактериология сеточной инфекции весьма вариабельна. Наиболее часто присутствует
Staphylococcus aureus. Стафилококки имеются на поверхности кожи и попадают в рану именно с ее поверхности. Считают, что именно эти стафилококки активизируются при наличии в ране инородного тела, каким и является сетка.
Лечение при инфицировании сетки включает в себя местное дренирование инфицированной области, промывание с использованием антисептиков, парентеральное назначение антибиотиков. Наиболее сложным является вопрос, нужно ли удалять протез, а если удалять, то когда. При наличии глубокого нагноения рану широко открывают, дном ее является сетка. Вопрос о ее удалении зависит от нескольких факторов. Основным является материал, из которого изготовлен имплантат. Полипропиленовые монофиламентные сетки не требуют немедленного удаления вследствие своей макропористости.
Используются антибиотики широкого спектра действия и жидкие антисептики. При использовании плетеных нитей лигатуры должны быть удалены. Показанием для удаления полипропиленового эндопротеза может
служить прогрессирование гнойного процесса, невозможность дренирования раны без извлечения сетки.
Удаление протеза практически неизбежно ведет к рецидиву грыжи. Показания к повторной операции выставляются индивидуально, но не ранее через 6 месяцев после закрытия раны. Предпочтительно выглядит предбрюшинная лапароскопическая герниопластика, позволяющая избежать непосредственного контакта с зоной бывшего нагноения, что снижает риск инфицирования.
Антибиотики в лечении гнойных осложнений герниопластики с использованием протеза никогда не решают проблему самостоятельно. Когда имеется гнойный свищ, антимикробные препараты способствуют только временному стиханию воспаления, но когда их отменяют, свищ нередко рецидивирует.
Применение антибиотиков следует рассматривать в комплексе мероприятий по лечению гнойных осложнений. Первостепенное значение имеет санация гнойного очага. Необходимо оценить возможность нарастания на сетку грануляций. Если в течение 7 - 10 дней нет тенденции к закрытию сетки, необходимо удалить свободно лежащую часть протеза.
Небольшой лигатурный свищ
, идущий от края сетки может существовать несколько месяцев, и даже лет. В этом случае нет необходимости в удалении сетки. Необходимо выполнение фистулографии для уточнения конфигурации свища и исключения его сообщения с полыми органами. Хронические свищи нередко заживают после удаления инфицированной лигатуры, фиксирующее край сетки. Часть сетки, оказавшаяся в мягких тканях, должна быть резецирована. Вопрос об операции по поводу свища необходимо ставить на наш взгляд не ранее через 2 месяца после его возникновения после проведения консервативной терапии, при которой используют антисептики со склерозирующим эффектом (спирт, бетадин).
Случаи возникновения кишечного свища через сетку возникают тогда, когда во время операции накладывался кишечный шов, либо сетка пришита с формированием складок и изгибов, которые своим краем повреждают серозную поверхность кишки. В случае образования кишечной фистулы сетка должна быть удалена. Для выполнения повторной операции при сеточных свищах оптимальным считается срок подготовки в 2-3 месяца.
Для пациентов, ожидающих закрытие свища, необходима питательная парентеральная поддержка. Если свищ хорошо дренируется, больной получает питание перорально. После операции рану лечат открытым способом. Рецидив вентральной грыжи впоследствии практически неизбежен.
Другим нежелательным последствием использования сеток является их разрушение и миграция ткани протеза в просвет желудочно-кишечного тракта в случае прямого контакта. Для профилактики данных осложнений можно покрывать висцеральную поверхность сетки слоем нерассасывающегося тканенепроницаемого биоматериала. Различные материалы, как полипропиленовая пленка (film) и субмикропористая ePTFE подходят для этих целей. Также могут быть использованы такие композиции как bard mesh composite, Composix, manufactured by Davol. Эти композиции представляют из себя прекрасно прорастающий тканью наружный слой полипропилена, в сочетании с внутренней поверхностью e-PTFE, предотвращающей прилипание кишечника и развитие осложнений.
Что касается рецидивов после ненатяжной пластики, то по данным большинства авторов, большинство рецидивов возникает в зоне лонного бугорка вследствие разрыва нитей, фиксирующих собственные ткани или сеть к лонному бугорку. Также рецидивы возникают в зоне ранее реконструированного глубокого пахового кольца - либо грыжевой мешок не был адекватно погружен, либо было сформировано слишком глубокое паховое кольцо. Также описаны случаи расхождения "ласточкина хвоста" в области глубокого пахового кольца с последующим возникновением рецидива. Остальные рецидивы связаны с пропущенной бедренной или комбинированной грыжей. Описан также случай рецидива у больного, у которого на сетку коллаген фактически не образовывался. При этом в случае рецидива в области глубокого пахового кольца большинство авторов рекомендуют проведение заглушки по методу
Gilbert. В случае отрыва в области лонного бугорка рекомендована преперитонеальная пластика. А если рецидив возник после преперитонеальной пластики - дополнительная пластика по Lichtenstein или Trabucco.
В случае выпячивания всей задней стенки пахового канала большинство авторов рекомендует преперитонеальную пластику Stoppa [Славин Л.Е.,2005].

ОСЛОЖНЕНИЯ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
1. Какие факторы предрасполагают к образованию сером в послеоперационном периоде при ненатяжной герниопластике?
2. Как зависит частота возникновения сером в зависимости от расположения сетки?
3. Тактика лечения сером.
4. Использование каких материалов при герниопластике снижает частоту возникновения нагноения послеоперационной раны?
5. Лечение раневой инфекции при использовании сетчатых эндопротезов?
6. Тактика при лигатурных свищах после ненатяжной герниопластики.
7. В каких зонах наиболее часто возникают рецидивы после пластики Лихтенштейна?
ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ ПО КУРСУ
1.
Что такое грыжа живота?
2.
Чем образована белая линия живота?
3.
Чем образован паховый треугольник?
4.
Что такое связка Купера?
5.
Чем образован паховый канал?
6.
Назовите границы бедренного треугольника.
7.
В каких зонах нельзя накладывать скобки при лапароскопической герниопластике?
8.
Назовите наиболее частые локализации грыж передней брюшной стенки.
9.
Назовите основные отличия косой и прямой паховой грыжи.
10.
Что такое грыжа Рихтера-Литтре?
11.
Что такое скользящая грыжа?
12.
Через какие образования выходят бедренные грыжи?
13.
Назовите отрицательные стороны применения металлических сеток в герниологии?
14.
Какой материал является наиболее распространенным при ненатяжной герниопластики в настоящее время?
15.
Какие модификации способа Лихтенштейна вам известны?
16.
Существуют ли проблемы при использовании ненатяжной герниопластики?
17.
Какие осложнения наблюдались у больных при использовании алломатериалов до начала применения полипропилена?
18.
В чем преимущества использования полипропиленовой сетки?
19.
В чем отличия способов Rives и Stoppa?
20.
Что такое композитная сетка?
21.
В чем особенность растягивающегося политетрафторэтилена ( ePTFE ) ?
22.
Для чего применяется полипропиленовый эндопротез?
23.
В чем преимущества лапароскопической герниопластики?
24.
Какие недостатки лапароскопической герниопластики вы знаете?
25.
Какое расположение эндопротеза при лапароскопической герниопластике наиболее целесообразно?
26.
При каких видах паховых грыж преимущества лапароскопической герниопластики наиболее очевидны?
27.
Существуют ли противопоказания к лапароскопической герниопластике?
28.
В чем преимущества пластики по Лихтенштейну?
29.
Какие способы герниопластик среди традиционных и лапароскопических наиболее широко используются в настоящее время?
30.
Назовите показания к применения местной и спинальной анестезии при операциях по поводу паховых и бедренных грыж?

31.
Что такое система PHS?
32.
Что такое система Plug & Patch?
33.
В чем преимущество герниопластики по Trabucco?
34.
Какие способы ненатяжной герниопластики применяются при грыжах белой линии живота и пупочных грыжах?
35.
Какие виды ненатяжной герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах в зависимости от расположения эндопротеза вам известны?
36.
Назовите показания к дренированию остаточных полостей при ненатяжной герниопластике при послеоперационных вентральных грыжах?
37.
Какие особенности предоперационной подготовки больных с послеоперационными вентральными грыжами вам известны?
38.
Что такое комбинированные способы пластики при послеоперационных вентральных грыжах?
39.
Что включает в себя реконструкция брюшной полости по Ramirez?
40.
Назовите точки введения троакаров при операции TAPP по J.Corbitt.
41.
В чем основные преимущества преперитонеальной пластики TEP ?
42.
При какой локализации грыжи преимущества лапароскопического метода герниопластики наиболее очевидны?
43.
Что такое методика Hasson ?
44.
Каковы особенности лапароскопической герниопластики при прямой паховой грыже?
45.
Какие факторы предрасполагают к образованию сером в послеоперационном периоде при ненатяжной герниопластике?
46.
Как зависит частота возникновения сером в зависимости от расположения сетки?
47.
Использование каких материалов при герниопластике снижает частоту возникновения нагноения послеоперационной раны?
48.
Лечение раневой инфекции при использовании сетчатых эндопротезов?
49.
Тактика при лигатурных свищах после ненатяжной герниопластики.
50.
В каких зонах наиболее часто возникают рецидивы после пластики Лихтенштейна?

ГЛОССАРИЙ
Адгезиолизис - ликвидация спаечного процесса в брюшной полости.
Аденома предстательной железы - аденомиоматоз периуретральных желез. Важную роль в происхождении заболевания играет инволюция гормонального обмена в пожилом возрасте. В ряде случаев имеет значение наследственный фактор, а также род занятий (сидячий образ жизни вели почти 60% больных). Разросшиеся периуретральные железы препятствуют опорожнению мочевого пузыря, в результате развивается гипертрофия мышечной оболочки мочевого пузыря с образованием трабекул и дивертикулов. При декомпенсации в мочевом пузыре появляется остаточная моча, а повышение внутрипузырного давления приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Застой мочи, образование дивертикулов и трабекул способствуют инфицированию мочи и камнеобразованию в мочевом пузыре.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов


связь с админом