Главная страница

Рекомендации РКО по дислипидемии 2012. Аронов дм. (Москва)


НазваниеАронов дм. (Москва)
АнкорРекомендации РКО по дислипидемии 2012.pdf
Дата27.01.2017
Формат файлаpdf
Имя файлаRekomendatsii_RKO_po_dislipidemii_2012.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипРеферат
#1330
страница1 из 6
Каталогid8794954

С этим файлом связано 17 файл(ов). Среди них: Vegetativnaya_nervnaya_sistema.docx, SHEMA.doc, article-1-1.doc, Nem_yaz_Kniga_dlya_chtenia.pdf, Zachetnik_noyabr_2013.pdf, Zrimy_i_nezrimy_GENOTsID.doc, Khaken_German_-_Tayny_vospriatia.pdf, Mandzhoni_S_Sekrety_klinicheskoj_diagnostiki.djvu, BOLEZNI_PISchEVODA.pdf и ещё 7 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6
Российское кардиологическое общество (РКО) Национальное Общество по изучению Атеросклероза (НОА) Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР) Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации
V пересмотр. Москва. 2012 год Разработан Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО), Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) иРоссийского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР)
1.
Аронов ДМ. (Москва)
2.
Арабидзе Г.Г. (Москва)
3.
Ахмеджанов НМ. (Москва)
4.
Балахонова Т.В.(Москва) Бойцов С.А. (Москва)
6.
Бубнова МГ (Москва)
7.
Галявич А.С.(Казань)
8.
Грацианский НА. (Москва)
9.
Гуревич В.С.(С-Петербург)
10.
Денисенко АД. (С-Петербург)
11.
Драпкина О.М.(Москва)
12.
Ежов М.В.(Москва)
13.
Ерегин С.Я. (Ярославль) Карпов Р.С. (Томск) Карпов Ю.А. (Москва)
16.
Кобалава Ж.Д. (Москва)
17.
Козиолова Н.А.(Пермь) Коновалов ГА. (Москва) Константинов ВО. (Санкт-Петербург)
20.
Кухарчук В.В. (Москва)
21.
Лякишев А.А. (Москва) Мартынов АИ. (Москва)
23.
Мишланов В.Ю.
24.
Небиеридзе Д.В. (Москва)
25.
Никитин Ю.П. (Новосибирск)
26.
Ойноткинова ОШ. (Москва)
27.
Перова Н.В. (Москва) Покровский С.Н. (Москва)
29.
Рогоза АН. (Москва)
30.
Сергиенко ИВ. (Москва)
31.
Скибицкий В.В. (Краснодар)
32.
Симерзин В.В.(Самара) Смоленская О.Г.(Екатеринбург) Сусеков А.В. (Москва)
34. Титов В.Н. (Москва)
35. Чазова И.Е. (Москва)
36. Шалаев СВ. (Тюмень)
37. Щербакова МЮ. (Москва Рабочая группа по подготовке текста Рекомендаций

В.В. Кухарчук, Г.А.Коновалов, А.В. Сусеков, ИВ. Сергиенко, А.Е. Семенова, Н.Б.
Горнякова, ЕЮ. Соловьева, МЮ. Зубарева
Содержание Введение Класс и уровень доказанности рекомендаций
3.
Обследование пациентов и оценка риска развития сердечно- сосудистых осложнений
4.
Категории риска
5.
Дополнительные биохимические и инструментальные методы в оценке сердечно-сосудистого риска
6.
Терапия дислипидемий
6.1.
Немедикаментозное лечение дислипидемий
6.2.
Медикаментозная терапия дислипидемий
6.2.1.
Терапия пациентов с гиперхолестеринемией Ингибиторы гидрокси-метилглутарил-Ко-А редуктазы (статины) Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб)
6.2.1.3.
Секвестранты желчных кислот (Ионообменные смолы) Терапия пациентов с гипертриглицеридемией
6.2.2.1.
Дериваты фиброевой кислоты (Фибраты)
6.2.2. Никотиновая кислота и ее производные Омега 3-полиненасыщенные жирные кислоты Терапия дислипидемии у отдельных категорий пациентов Дети Женщины Пациенты пожилого возраста Больные с сахарным диабетом и метаболическим синдромом Больные с острым коронарным синдромом Больные с сердечной недостаточностью и пороками сердца Больные с аутоиммунными заболеваниями Больные с хронической почечной недостаточностью Больные, перенесшие операцию по трансплантации органов Больные с заболеванием периферических артерий Больные с инсультом Больные с ВИЧ инфекцией
8.
Экстракорпоральные методы влечении рефрактерных дислипидемий Формирование приверженности к лечению дислипидемий Заключение Рекомендуемая литература Приложения
Список сокращений
АГ артериальная гипертония АД артериальное давление
АКШ аортокоронарное шунтирование
АЛТ аланиновая трансаминаза
АСБ атеросклеротическая бляшка
АСТ аспарагиновая трансаминаза
Апо А аполипопротеин А
Апо В аполипопротеин В вч СРБ
С-реактивный белок, определенный высокочувствительным методом
ГЛП гиперлипидемия
ГМГ-КоА гидроксиметил глутарил коэнзим А
ГТГ гипертриглицеридемия
ГХС гиперхолестеринемия
ДЛП дислипидемия
ЖК жирные кислоты
ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИМ инфаркт миокарда
ИМТ индекс массы тела
КПФ каскадная плазмафильтрация
КФК креатинфосфокиназа
ЛВП липопротеиды высокой плотности
ЛНП липопротеиды низкой плотности
ЛОНП липопротеиды очень низкой плотности
ЛП липопротеиды
ЛПИ лодыжечно-плечевой индекс
Лп(а) липопротеида)
ЛпАФЛ-А2 липопротеидассоциированная фосфолипаза А
ЛПП липопротеиды промежуточной плотности МИ мозговой инсульт МС метаболический синдром
МСКТ мультиспиральная компьютерная томография
НЖК насыщенные жирные кислоты
НК никотиновая кислота
ОКС острый коронарный синдром
ОХС общий холестерин
ПНЖК полиненасыщенные жирные кислоты САД систолическое артериальное давление
СГХС семейная гиперхолестеринемия
СД сахарный диабет
СЖК секвестранты желчных кислот
СН сердечная недостаточность
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
ССР сердечно-сосудистый риск
ТГ триглицериды
ТИА транзиторная ишемическая атака
ТИМ толщина комплекса интима-медиа ФР факторы риска ХМ хиломикроны
ХС холестерин
ХС ЛВП холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС – не ЛВП холестерин, несвязанный с липопротеидами высокой плотности (атерогенный)
ХБП
ХПН хроническая болезнь почек хроническая почечная недостаточность
ЧСС частота сердечных сокращений
FDA
Food and Drug Administration (Американский комитет по контролю за
пищевыми продуктами и средствами медицинского назначения) Введение Со времени выпуска IV пересмотра Российских рекомендаций Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза прошло три года. Отрадно отметить, что за это время наметилась тенденция по снижению смертности от ССЗ в нашей стране. В настоящее время показатель смертности от ССЗ, поданным Роскомстата, составляет З на 100 тысяч населения (рис 1). Следует, однако признать, что поэтому показателю мы существенно отстаем от развитых стран мирового сообщества, где в среднем он составляет 150 -200 человек на 100 тысяч населения. Рис 1. Динамика снижения смертности от ССЗ в России с 2001 по 2011 гг. Данные
Росстата.
В 2011 году выпущены Европейские рекомендации по коррекции нарушений липидного обмена под эгидой Европейских обществ кардиологии и атеросклероза. В них нашли отражение последние достижения в области профилактики, диагностики и терапии атеросклероза. Прежде всего, существенно изменилась оценка категорий риска. В частности, всех больных с клиническими проявлениями атеросклероза в настоящее время рекомендуется относить к категории очень высокого риска. Это в свою очередь привело к переоценке значений целевого уровня ХС ЛНП для каждой категории риска. В новом варианте рекомендаций возможности шкалы SCORE в оценке риска существенно расширились. В шкалу, наряду с прежними параметрами, введен параметр уровня ХС
ЛВП, что позволяет более точно оценивать риск ССЗ. Также, шкала SCORE дает возможность рассчитать величину относительного сердечно-сосудистого риска улиц моложе 40 лет, более точно оценить степень риска у больных с СД и риск не только фатального исхода, но и развития ИБС. Существенное место в рекомендациях отводится дополнительным методам обследования с целью выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявлений. Речь идет в первую очередь о внедрении в клиническую практику методов ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий, МСКТ для оценки кальциноза коронарных артерий и ряда других неинвазивных методов оценки состояния сосудистой стенки. Что касается биохимических маркеров атеросклероза, тов Европейских рекомендациях важная роль отводится определению ХС ЛВП и повышенного уровня ТГ в качестве маркеров атерогенной ДЛП, в особенности у больных с СД и МС. С другой стороны, во многих ведущих клиниках мира все чаще стали определять новые
лабораторные параметры в качестве дополнительных маркеров сердечно-сосудистого риска вч СРБ, ЛпАФЛ А, апобелки Апо А, апо В - 100, Лп(а). Важное место в Европейских рекомендациях уделяется терапии дислипидемии. Терапия статинами остается основным подходом для нормализации липидного обмена и достижения целевого уровня ХС ЛНП. Очерчена ниша для других гиполипидемических препаратов. Существенно расширен раздел, касающийся коррекции нарушений липидного обмена в различных группах населения в последней версии приводятся особенности диагностики и терапии нарушений липидного обмена у больных с периферическим атеросклерозом, СД, с ХПН, с ревматоидным артритом, перенесших операцию по трансплантации сердца и др. С учетом изложенного, решено отразить перечисленные изменения в Российских рекомендациях по коррекции ДЛП, что должно способствовать повышению уровня профилактики и медикаментозной терапии у пациентов с нарушениями липидного обмена, как одного из важнейших факторов развития атеросклероза и его осложнений.
2. Класс и уровень доказанности рекомендаций. Рекомендации должны помочь практическим врачам принять правильные решения в различных клинических ситуациях. Для этого важно ориентироваться в классе рекомендаций и уровнях доказанности каждого из рекомендуемых вмешательств. В таблицах 1 и 2 приведены классификация, по которой оцениваются рекомендации и уровень их доказанности. Таблица 1. Классификация рекомендаций. Класс I Рекомендуемое вмешательство, вид терапии несомненно полезны и эффективны Класс IIa Рекомендуемое вмешательство скорее полезно и эффективно . Класс IIb Рекомендуемое вмешательство скорее не полезно, чем эффективно. Класс III Польза, эффективность рекомендуемого вмешательства, терапии не подтверждена в исследованиях ив некоторых случаях может принести вред. Таблица 2. Уровень доказанности в рекомендациях. Уровень А Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований Уровень В Данные основываются на результатах одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований. Уровень С Рекомендуемые методы основаны на соглашении экспертов, отдельных клинических наблюдениях, на стандартах оказания медицинской помощи.
* Все таблицы адаптированы из рекомендаций “ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias”
European Heart Journal Vol 32 Number 14 July 2011 с разрешения.
3. Обследование пациентов и оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов выявление клинических проявлений атеросклероза определение липидного профиля и других биохимических маркеров атеросклероза оценка уровня ССР;
проведение неинвазивных, инструментальных методов обследования для уточнения степени ССР.
Скрининг с целью выявления ССЗ рекомендуется проводить у всех мужчин старше 40 лету всех женщин старше 50 лет. Уже на этапе скрининга нужно выявить основные факторы риска развития атеросклероза и его осложнений (Табл. 3). Таблица 3. Факторы риска развития атеросклероза ФАКТОРЫ РИСКА Возраст Мужчины > 40 лет, Женщины > 50 лет или с ранней менопаузой Курение Вне зависимости от количества Артериальная гипертония АД мм рт.ст. или постоянный прием антигипертензивных препаратов Сахарный диабет 2 типа Глюкоза натощак >6,0ммоль/л (110мг/дл) Раннее начало ИБС у ближайших родственников отягощенная наследственность) Инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте < 55 лету женщин < 65 лет Семейная гиперлипидемия поданным анамнеза.
аи типы ДЛП Абдоминальное ожирение Объем талии у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см, или индекс массы тела ≥ 30 кг/м
2 Хроническое заболевание почек
ХПН со снижением СКФ < 60 мл/мин. или гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, структурные патологии почек
* Риск развития ИБС в 2-4 раза выше при снижении СКФ< 60 мл/мин./1,73 м враз -при СКФ
15–29 мл/мин./1,73 м, враз- при СКФ <15 мл/мин./1,73 мили при применении гемодиализа
(Schiffrin EL,Lipman ML,Mann JF. Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system. Circulation
2007;116:85-97).
** Пациентов с СКФ ≥60 мл/мин./1,73 м следует рассматривать как здоровых при отсутствии следующих заболеваний почек персистирующая протеинурия или гематурия (или обе, микроальбуминурия у пациентов с диабетом, структурные заболевания почек, такие как поликистозная болезнь почек у взрослых или рефлюксная нефропатия. На первом этапе обследования собирается анамнез, вовремя которого выясняется наличие у пациента ИБС, АГ, СД, атеросклероза периферических артерий, СГХС, МС, ожирения, хронических заболеваний почек. При сборе семейного анамнеза, особое
внимание должно уделяться раннему проявлению ССЗ у родственников пациента ой линии родства (мужчины моложе 55 лет, женщины 65 лет.
Физикальное обследование включает в себя осмотр (липоидная дуга роговицы улиц моложе 60 лет, ксантелазмы, ксантомы); пальпация основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий определение характера пульса аускультация сердца и магистральных сосудов измерение АД измерение окружности талии регистрация ЭКГ в покое. Лабораторное обследование включает в себя Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования (ОХС, глюкоза, креатинин). На этом этапе врач проводит предварительную оценку уровня ССР по шкале SCORE
(Systemic Coronary Risk Evaluation) и определяет, к какой категории риска относится пациент. (Рис 2.) . Настоящая шкала применяется в странах с высоким уровнем смертности от ССЗ (куда относится и Россия) и включает в себя оценку следующих факторов возраст, пол, курение, уровни систолического АД и ОХС.
Рис. 2. Шкала оценки риска SCORE. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.
Для оценки риска смерти пациента от сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет следует выбрать колонку, в соответствии с полом, возрастом и статусом курения пациента. В найденной колонке следует отыскать ячейку, максимально соответствующую уровню систолического АД и уровню ОХС данного пациента. В зависимости от полученного значения пациента относят к определенной категории риска. Шкала SCORE позволяет определить не только вероятность смертельного события, но и оценить общий риск развития ИБС, исходя из того, что для мужчин риск развития ИБС примерно в три раза выше, чем риск развития смертельного исхода от ССЗ. Например, риск, оцениваемый в 5% смертельного исхода по шкале
SCORE, трансформируется в риск развития ИБС путем умножения на 3, то есть составит
15%; этот коэффициенту женщин равен 4. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений выше у больных с СД.
Причем у женщин он выше враз, у мужчин в 3 раза по сравнению с лицами не имеющими СД. Следовательно, если по шкале SCORE риск фатального исхода оценивается, например в
5%, то для больных СД он выше враз у женщин ив раза у мужчин и составляет соответственно 25% и 15%. Шкала SCORE предназначена для стратификации ССР улиц без клинических проявлений атеросклероза. У больных ИБС и другими ССЗ шкалу SCORE для оценки ССР применять ненужно, поскольку эти больные априорно относятся к категории очень высокого риска Отдельная проблема возникает при оценке риска у молодых людей у них низкий абсолютный риск может маскироваться высоким относительным риском развития ССЗ
. Поэтому, в соответствии с рекомендациями Европейских обществ, таблица абсолютного риска дополнена таблицей относительного риска (рис 3). Представленная шкала отражает относительный риск по отношению к тому условному пациенту, риск которого оценивается как 1- значение располагается в левой нижней ячейке левой колонки шкалы. Следовательно, у пациента, значение риска которого попадает в правую верхнюю ячейку правой колонки, относительный риск будет враз выше по сравнению с первым пациентом. Шкала может быть убедительным аргументом для лиц молодого возраста с высоким относительным риском следовать рекомендациям врача по изменению образа и мероприятиям, направленным на снижение ССР.
Рис 3. Шкала оценки относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений для лиц моложе 40 лет. Категории риска. Оценка категории риска важна для выработки оптимального ведения пациента и для назначения адекватной терапии. В Европейских странах ив России выделяют 4 категории риска очень высокий, высокий, умеренный и низкий риск. К категории очень высокого риска относятся пациенты а) больные с ИБС и/или атеросклерозом периферических артерий, ишемическим инсультом, подтвержденными диагностическими методами
(коронароангиография, стресс-эхокардиография, дуплексное сканирование артерий, МСКТ). б) пациенты, страдающие СД 2 или 1 типа с повреждением органов- мишеней и с микроальбуминурией. в) пациенты с умеренными или тяжелыми хроническими заболеваниями почек - скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73м
2
). г) пациенты с летним риском сердечно-сосудистой смерти по шкале
SCORE ≥ 10%. К категории высокого рискаотносятся пациенты с любым из следующих состояний а) значительное повышение одного из факторов риска, например, выраженная ГХС или высокая АГ. б) с ССР по шкале SCORE - ≥5% и < 10%. К категории умеренного риска относятсяпациенты с риском по шкале SCORE ≥
1% и < 5%. Большинство людей среднего возраста в популяции относятся к этой группе. Именно у них чаще всего возможна либо переоценка, либо недооценка ССР. При оценке риска в этой группе необходимо учитывать такие факторы, как преждевременное развитие
ССЗ в семье пациента, низкий уровень физической активности, абдоминальный тип ожирения, низкий уровень ХС ЛВП, повышенные уровни ТГ, вчCРБ, Лп(а), апо B. В этой
группе, в первую очередь показано проведение дополнительных инструментальных методов обследования для выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявлений. К категории низкого риска относятся пациенты с риском по шкале SCORE < 1%. Это, как правило, лица молодого возраста без отягощенной наследственности ив большинстве случаев не нуждающиеся в проведении специальных дополнительных методов обследования (См. Приложение Для более точной оценки риска в сомнительных случаях рекомендуется провести дополнительные биохимические методы обследования. У пациентов, у которых при первичном обследовании выявлены повышенные цифры ОХС необходимо определить развернутый липидный профиль, который включает в себя помимо ОХС ТГ, липопротеиды низкой и высокой плотности и Лп(а). Определение липидного профиля позволит получить представление о типе гиперлипидемии у конкретного пациента. Типы гиперлипидемии в соответствии с классификацией ВОЗ представлены в таблице. Таблица 4. Классификация гиперлипопротеидемий (ВОЗ. Фенотип Повышены липопротеиды плазмы Повышен уровень липидов плазмы Относительная частота распространения в %
I ХМ
ТГ
<1
IIa
ЛНП
ХС
10
IIb
ЛНП и ЛОНП
ХС и ТГ
40
III
ЛПП
ТГ и ХС
<1
IV
ЛОНП
ТГ
45
V ХМ и ЛПОНП
ТГ и ХС
5 Классификация ВОЗ не служит инструментом для постановки диагноза, но позволяет врачу определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа
  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов
связь с админом