Главная страница

ГЭРБ у детей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей


Скачать 1,75 Mb.
НазваниеГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
АнкорГЭРБ у детей.ppt
Дата23.06.2018
Размер1,75 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаGERB_u_detey.ppt
ТипДокументы
#28248
Каталогblackangel19991

С этим файлом связано 30 файл(ов). Среди них: Bilet_22.doc, GERB_u_detey.ppt, Bilety_lechebniki_na_2012_god_na_podpis_97_-_k.doc и ещё 20 файл(а).
Показать все связанные файлы

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ


Детская краевая клиническая больница

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно- эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит кповреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных , катаральных и/или функциональных нарушений.

ЭТИОЛОГИЯ:


стресс
работа, связанная с наклонным положением туловища
Ожирение
беременность
курение
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Лекарственые средства (антагонисты кальция , антихолинергические препараты , β-блокаторы) , теофиллины , глюкокортикостероиды , нитраты , седативные препараты , снотворные )
Факторы питания (шоколад, кислые фруктовые соки , алкоголь , жир , острая пища )
ограничение экскурсии диафрагмы

Причины ГЭРБ


Недостаточность запирательного механизма кардии
Ухудшение опорожнения желудка (повышение внутрижелудочного давления)
Рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод
Снижение пищеводного клиренса
Уменьшение резистентности слизистой пищевода

Клиническая классификация ГЭРБ


Неэрозивная рефлюксная
болезнь (НЭРБ) – 60 %
Эрозивный эзофагит
(эрозивная ГЭРБ) – 37 %
Пищевод Баррета – 3 %


Всемирный конгрэсс гастроэнтерологов , Los-Angeles , USA , 2002


Патологическим ГЭР считается рефлюкс с pH в пищеводе менее 4,0 или более 7.0 продолжительностью больше 5 минут, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 часа и существующий не менее 3 месяцев.

Клиника


Изжога
Регургитация (срыгивание)
отрыжка
Боли за грудиной
Дисфагия


Изжога и регургитация (срыгивание) – 1 раз в неделю – высоко достоверные критерии диагностики ГЭРБ .

Классификация изжоги


I - степень (легкая)
изжога возникает редко , 1 раз в 2-3 недели
II степень (средней тяжести)
изжога частая , возникает чаще 1 раза в неделю
III степень (тяжелая)
изжога возникает ежедневно

К другим симптомам ГЭРБ можно отнести :


Ощущение кома в горле при глотании
Одинофагия ( боль при глотании)
Слюнотечение (врезультате вагального рефлекса)
Икота
Чувство раннего насыщения
Тяжесть в животе после еды
Метеоризм
Боль в нижней челюсти
Жжение языка

Симптомы эзофагита у новорожденных


Общие


Характерные


раздражительность


Кровавая рвота , примесь крови в стуле , мелена


чрезмерный плач


Анемия


отказ от пищи


Синдром Сандифера (кривошея)


недостаточная прибавка в весе


Аспирация


чрезмерное срыгивание


Одышка


рвота


Апноэ , стридор


Vandenplas Y., Hegar B., 2000

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ


Бронхо-легочные
(ночной кашель ,бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, фиброзирующий альвеолит, аспирационнные пневмонии пароксизмальные ночные апное, кровохарканье)
Некардиальная боль в грудной клетке
Отоларингологические
осиплость голоса, ларингоспазм, полипы, язвы, гранулемы голосовых связок, стеноз гортани, злокачественные поражения гортани, ларингит, фарингит, чувство кома в горле, синусит, средний отит
Стоматологические
кариес , эрозии эмали зубов , периодонтит

Диагностические критерии ГЭРБ


Клинический
наличие изжоги 2 раза в неделю и более можно рассматривать без других методов как ГЭРБ (Бельгия 2003 г)
Суточный мониторинг рН
чувствительность метода 88-95 %
Эндоскопический
позволяет оценить степень тяжести поражения пищевода
Рентгенологический
Позволяет выявить недостаточность кардии , грыжу пищеводного отверстия диафрагмы , наличия заброса контрастного вещества из желудка в просвет пищевода
Патоморфологический
воспаления , эрозии , изменения цилиндрического эпителия

Классификация рефлюкс-эзофагита по Savery-Miller и модификации Carisson et ae


Степень тяжести


Характеристика изменений


0


Признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют


I


Одно (или более) линейное повреждение (эрозия) слизистой оболочки с эритемой , часто покрытое экссудатом , занимающие более 10% окружности дистального отдела пищевода


II


Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки , занимающие 10-50 % окружности дистального отдела пищевода


III


Множественные эрозивные повреждения , занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода


IV


Осложненные формы рефлюкс-эзофагита : язва стриктура , пищевод Баррета

Осложнения ГЭРБ


Пептические язвы пищевода 2-7 %
Стенозирование пищевода 4-20 %
Пищевод Баррета 3 %
(по данным США 10-15 %)

Пищевод Баррета - это приобретенное состояние, являющееся осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проявляющееся замещением в пределах слизистой оболочки пищевода плоскоклеточного эпителия цилиндрическим в виде специализированной кишечной метаплазии.

Лечение ГЭРБ


Устранение симптомов заболевания
Борьба с рефлюксом
Лечение эзофагита
Предотвращение или устранение осложнения
Улучшение качества пищи

Лечение


Консервативное лечение
Соблюдение определенного образа жизни
Диета
Медикаментозное лечение
1. антациды и альгинаты
2. прокинетики
3. антисекреторные препарты
а) блокаторы H2 рецепторов гистамина
б) ингибиторы протонной помпы
Хирургическое лечение

Рекомендации по режиму и диете


Основные правила , которые должен соблюдать больной независимо от степени выраженности РЭ и стадии заболевания :
после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться спать с приподнятым головным концом кровати на 15-20 см не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь и не употреблять слишком горячей еды ограничить употребление продуктов вызывающих снижение давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые)
отказ от курения и употребления алкоголя снижение массы тела при ожирении при возможности отказ от приема лекарств , вызывающих рефлюкс (антихолинергические , спазмолитики, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов
β - блокаторы , теофиллин , простагландины , нитраты)

Антациды и альгинаты


Цель применения : снижение кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока
Фосфалюгель Маалокс
Магалфил
Тальцид
Назначаются по 1 пакету не менее 3-х раз в день через 1.5 -2 часа после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов


Прокинетики


обладают антирефлюксным действием
усиливают высвобождение ацетилхолина в ЖКТ, стимулируя моторику желудка, тонкой кишки и пищевода
повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера
ускоряют эвакуацию из желудка
Оказывают положительное влияние на пищеводный клиренс и снижают гастроэзофагеальный рефлюкс

Прокинетики


Метоклопрамид (церукал)


0,1 мг\кг за 20-30 мин. до еды 3-4 раза в сутки


Домперидон
(мотилиум)


0,25 мг\кг за 15-20 мин. до еды 3 раза в день (при необходимости перед сном)


Цизаприд
(координакс)


0,2 мг\кг в сутки 3-4 раза в день – дети раннего возраста
15-40 мг в сутки в 2-4 приема - подростки


Прифиниум бромид
(риабал)


0,2 мг\кг в сутки в готовом растворе в 3 приема за 20 мин. до кормления


Блокаторы
H2 рецепторов
гистамина


Ингибиторы
протонной
помпы


Цель : уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода


Антисекреторные препараты

Блокаторы H2 рецепторов гистамина


I поколение циметидин
II поколение ранитидин
III поколение фамотидин
IV поколение назатидин (аксид)
V поколение роксатидин


Фамотидин 20 мг – продолжительность действия 12 часов Фамотидин 40 мг – продолжительность действия 18 часов


ИПП превосходят по суммарной эффективности при лечении ГЭРБ блокаторы H2 рецепторов гистамина в 2 раза , а прокинетики в 3 раза.
(публикации COCHRANE)
ИПП являются препаратами выбора в лечении различных форм ГЭРБ.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по обследованию и лечению больных ГЭРБ (2000 г.)


Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Омепразол


Омепразол
(лосек , омез , ультоп , ромесек)
Лансопразол
(ланзап)
Пантопразол
Рабепразол
(париет)
Эзомепразол
(нексиум)


ИПП

ЛЕЧЕНИЕ ИПП


Основной курс лечения • не менее 4-8 месяцев
Поддерживающая терапия
1\2 суточной дозы препарата ежедневно в течение 6-12 месяцев .
Терапия " по требованию".
( при возникновении изжоги 2-3 раза в неделю).
Для терапии "по требованию" используется эзомепразол в дозе 20 мг/сут - 2 таблетки в неделю.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ


ЦЕЛЬ: Восстановление нормальной функции кардии.
Показания к оперативному лечению :
Безуспешность консервативного лечения в течение 6 мес.
Осложнение ГЭРБ (стриктуры,повторные кровотечения)
Частые аспирационные пневмонии
Пищевод Баррета
Сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой,
рефрактерной к адекватной антирефлюксной
терапии
Необходимость долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ

НЕДОСТАТКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ


Результаты зависят от опыта хирурга
имеется риск летального исхода
в небольшой части случаев после операции остается необходимость в лекарственной терапии

Благодарю за ваше внимание ….


перейти в каталог файлов
связь с админом