Главная страница
qrcode

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (гбн)мкб 10 P55Возрастная категория дети


НазваниеГемолитическая болезнь плода и новорожденного (гбн)мкб 10 P55Возрастная категория дети
Дата30.10.2019
Размер1.04 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаklinrec_HemolyticDH_2017.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#157982
страница1 из 3
Каталог
  1   2   3

Клинические рекомендации
Гемолитическая болезнь плода и
новорожденного (ГБН)
МКБ 10:
P55
Возрастная категория:
дети
ID:
КР323
Год утверждения:
2017 (пересмотр каждые 3 года)
Профессиональные ассоциации:
Российское общество неонатологов
Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины
Утверждено:
Российским обществом неонатологов
Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины
КР323
2
Оглавление
КР323
3
Ключевые слова гемолитическая болезнь новорожденный фототерапия операция заменного переливания крови ядерная желтуха водянка плода резус – изоиммунизация плода и новорожденного
АВ0 - изоиммунизация плода и новорожденного
КР323
4
Список сокращений
АГ антиген
АД артериальное давление
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АТ антитело
ГБН гемолитическая болезнь новорожденных
ГГТ гамма-глютамилтранспептидаза
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
КОС кислотно-щелочное состояние
МКБ 10 международная классификация болезней 10 пересмотра
ОБ общий билирубин
ОЗПК операция заменного переливания крови
ОРИТН отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
ОЦК объем циркулирующей крови
ПИТН - палата интенсивной терапии новорожденных
СЗП- свежезамороженная плазма
ФТ фототерапия
ЧД частота дыхания
ЧСС частота сердечных сокращений
ЩФ щелочная фосфатаза
Hb гемоглобин
IgG иммуноглобулин G
КР323
5
IgM иммуноглобулин M
КР323
6
Термины и определения
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела к ним вырабатываются в организме матери.
Билирубиновая энцефалопатия или ядерная желтухапоражение нервной системы,
возникающее вследствие повреждения неконъюгированным билирубином нейронов, составляющих ядра головного мозга. [1, 2, 3, 4]
Синдром холестаза - состояние, характеризующееся нарушением оттока желчи, которое сопровождается повышением уровня прямой фракции билирубина в крови. [5, 6]
КР323
7
1. Краткая информация
1.1 Определение.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (АГ), при этом АГ локализуются на эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним вырабатываются в организме матери [
1, 3, 5
].
1.2 Этиология и патогенез
Возникновение иммунологического конфликта возможно, если на эритроцитах плода присутствуют антигены, отсутствующие на мембранах клеток у матери. Так, иммунологической предпосылкой для развития ГБН является наличие резусположительного плода у резус-отрицательной беременной. При иммунологическом конфликте вследствие групповой несовместимости у матери в большинстве случаев определяется 0 (I) группа крови, а у плода A (II) или (реже) B (III). Более редко ГБН развивается из-за несовпадения плода и беременной по другим групповым (Дафф, Келл,
Кидд, Льюис, MNSs и т.д.) системам крови.
К попаданию эритроцитов плода в кровоток матери и возникновению иммунологического конфликта в случаях антигенной несовместимости по факторам крови предрасполагает предшествовавшая изосенсибилизация, вследствие абортов, выкидышей, внематочной беременности, родов, при которых иммунная система матери вырабатывает антитела к эритроцитарным антигенам. Если АТ относятся к иммуноглобулинам класса G (к подклассам IgG1, IgG3, IgG4) они беспрепятственно проникают через плаценту. С увеличением их концентрации в крови повышается вероятность развития гемолитической болезни плода и новорожденного. Антитела подкласса IgG2 обладают ограниченной способностью трансплацентарного транспорта, антитела класса IgM, к которым относятся в том числе α- и β-агглютинины, не проникают через плаценту.
Реализация ГБН по резус-фактору, как правило, происходит обычно при повторных беременностях, а развитие ГБН в результате конфликта по групповым факторам крови возможно уже при первой беременности. При наличии иммунологических предпосылок для реализации обоих вариантов ГБН чаще развивается по системе АВ0. При этом возникновение гемолиза вследствие попадания в кровь ребенка с А(II) группой крови материнских анти-А- антител встречается чаще, чем при попадании в кровь ребенка с В
(III) группой крови анти-В-антител. Однако в последнем случае проникновение анти-Вантител приводит к более тяжелому гемолизу, нередко требующему заменного переливания крови. Тяжесть состояния ребенка и риск развития ядерной желтухи при ГБН по АВ0-системе менее выражены по сравнению с ГБН по резус-фактору. Это объясняется тем, что групповые антигены А и В экспрессируются многими клетками организма, а не
КР323
8 только эритроцитами, что приводит к связыванию значительного количества антител в некроветворных тканях и препятствует их гемолитическому воздействию [3, 7].
1.3 Эпидемиология
ГБН в России в 2014-2016 годах диагностировалась у 0,9-1% новорожденных согласно 32 форме Росстата.
1.4 Коды по МКБ 10
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (P55):
P55.0 - Резус – изоиммунизация плода и новорожденного
P55.1 - АВ0 - изоиммунизация плода и новорожденного
P55.8 - Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного
P55.9 - Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная
Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью (Р56):
Р56.0 Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.
Ядерная желтуха (Р57):
Р57.0 Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.
1.5 Классификация
1.5.1 По конфликту между матерью и плодом по системе АВ0 и другим
эритроцитарным факторам крови: несовместимость по системе АВ0; несовместимость эритроцитов матери и плода по резус-фактору; несовместимость по редким факторам крови.
1.5.2 По клиническим проявлениям выделяют формы заболевания: отечная (гемолитическая анемия с водянкой); желтушная (гемолитическая анемия с желтухой); анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).
1.5.3 По степени тяжести [1, 2, 3, 5, 8]: легкое течение диагностируется при наличии умеренно выраженных клиниколабораторных или только лабораторных данных; в пуповинной крови определяется уровень Нb - более 140 г/л, билирубина - менее 68 мкмоль/л; для лечения может требоваться лишь фототерапия.
КР323
9 при средней тяжести ГБН в пуповинной крови определяется уровень Нb 100-140 г/л, билирубина 68-85 мкмоль/л; требуется интенсивная фототерапия и часто операция заменного переливания крови (ОЗПК).
Тяжелая степень соответствует отечной форме ГБН, тяжелой анемии - Нb менее 100 г/л или тяжелой гипербилирубинемии - более 85 мкмоль/л при рождении; может сопровождаться нарушением дыхания и сердечной деятельности, развитием билирубиновой энцефалопатии.
Комментарий: классификация по степеням тяжести основана на обобщенных данных
указанных источников литературы.
1.5.4. по наличию осложнений:
неосложненная; с осложнениями: билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха) синдром холестаза другие состояния, требующие патогенетического лечения
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза обращается внимание на резус- принадлежность и группу крови матери и новорожденного, соматический и акушерско-гинекологический анамнез матери, наличие гемолитической болезни плода/новорожденного или в при предыдущих беременностях, выявление во время беременности прироста титра анти-D антител у Rh (–) женщины, наличие ультразвуковых признаков гемолитической болезни плода, гестационный возраст и антропометрические показатели новорожденного.
2.2 Физикальное обследование
Отечная форма ГБН
С первых минут жизни характерны - общий отечный синдром (анасарка, асцит, гидроперикард, гидроторакс), выраженная бледность кожи и слизистых, гепатомегалия и спленомегалия, желтуха отсутствует или слабо выражена. Большинство детей имеют низкую оценку по шкале Апгар, в связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Данная форма часто сопровождается шоком и геморрагическим синдромом за счет тромбоцитопении и/или развития ДВС.
Желтушная форма ГБН
При рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка. Характерно раннее развитие желтухи (до 24 часов жизни)
КР323
10 на фоне побледнения кожных покровов и видимых слизистых оболочек, увеличение печени и селезенки.
Визуальный осмотр не является надежным показателем уровня билирубина. [9, 27, 31]
Анемическая форма ГБН
Степень выраженности клинических проявлений зависит от степени снижения Нb.
Развивается бледность кожных покровов, увеличение размеров печени и селезенки. При выраженной анемии отмечают вялость, плохое сосание, тахикардию, возможны приглушенность тонов сердца, систолический шум.
Отдаленные проявления ГБН
У 83 % детей с ГБН, родившихся после 34 недели, развивается поздняя анемия (после 7 дня жизни, в течение первых 3-х месяцев жизни). [10] Проявляется бледностью кожных покровов, увеличением размеров печени и селезенки. При выраженной анемии характерны вялость, плохое сосание, тахикардия, систолический шум.
Осложнения ГБН
Ядерная желтуха.
Вначале развивается клиническая картина билирубиновой интоксикации: вялость, снижение мышечного тонуса, снижение аппетита, срыгивания, рвота, патологическое зевание, "монотонный" крик, ротаторный нистагм, блуждающий взгляд
При оказании немедленной помощи (ОЗПК) возникшие изменения могут быть обратимы. Далее развивается клиническая картина острой билирубиновой энцефалопатии – опистотонус, пронзительный крик, невозможность сосания, апноэ, выбухание большого родничка, патологическая глазодвигательная симптоматика (симптом «заходящего солнца», нистагм), судороги. У недоношенных детей клиническая картина может быть стертой.
Классические признаки хронической билирубиновой энцефалопатии могут проявляться отсрочено – через 4-6 месяцев.
Синдром холестаза – желтуха с зеленоватым оттенком, печень увеличена, насыщенный цвет мочи.
Комментарии: При ГБН по АВ0 - отечная форма практически не встречается (описана
в единичных случаях), и, как правило, заболевание протекает более легко, чем ГБН по
резус-фактору.[1, 3, 5, 11]
2.3 Лабораторная диагностика
Если кровь матери характеризуется отрицательным резус-фактором новорожденному рекомендуется обязательно проводить определение группы крови и резус-фактора, прямой пробы Кумбса в крови из пуповины. [31]
КР323
11
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –
2а).
Комментарии: Прямая проба Кумбса является положительной при наличии
фиксированных антител на поверхности эритроцитов, что, как правило, наблюдается
при ГБН по резус-фактору. [5, 35] Следует учитывать, что контаминация Вартоновым
студнем, спонтанная агглютинация эритроцитов, технические погрешности могут
приводить к ложноположительной пробе Кумбса, а незначительное количество
иммуноглобулинов G и технические погрешности - к ложноотрицательной. [35]Введение
анти-D-иммуноглобулина на 28 неделе беременности может привести к
положительному результату прямой пробы Кумбса за счет пассивной передачи антител
плоду (около 15% случаев). [4, 5, 35]
Следует помнить, что выраженность пробы Кумбса не коррелирует с тяжестью ГБН.
[5, 12]
Если кровь матери 0 (I) и резус-положительная, то рекомендуется определение группы крови новорожденного и прямой пробы Кумбса в крови из пуповины. Однако более важное значение имеет надлежащее наблюдение за новорожденным, выявление ранней гипербилирубинемии. [31]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии. В очень редких случаях возможны затруднения интерпретации или
ошибочные результаты определения группы по системе АВ0 в крови пуповины, что
связывают с различными причинами: слабая агглютинация, контаминация Вартоновым
студнем, технические погрешности. [32, 33, 34] Необходимо соблюдать правильную
технику забора крови из пуповины, избегать контаминации крови Вартоновым студнем и
использовать правильную лабораторную подготовку пуповинной крови к исследованию. В
сомнительных случаях рекомендуется повторное определение группы крови по системе
АВ0 у ребенка. [32, 33]
Определение прямой пробы Кумбса для диагностики ГБН по АВ0 имеет ограниченное
значение. Как положительный, так и отрицательный результат не имеют
определяющей роли в установлении данного диагноза. Положительная прямая проба
Кумбса при отсутствии симптомов гемолиза не является критерием диагностики ГБН
по АВ0. Отрицательная прямая проба Кумбса не исключает этот диагноз. Кроме того
положительная прямая проба Кумбса встречается при аутоиммунной гемолитической
анемии, сенсибилизации эритроцитов лекарственными препаратами [35, 36, 37].
В случаях, когда причина гемолиза неясна, рекомендуется непрямая проба Кумбса, предназначенная для выявления антител, присутствующих в исследуемой сыворотке. Это более чувствительный тест для выявления материнских изоантител, чем прямая проба
Кумбса. [5, 11]
Новорожденным, имеющим факторы риска развития ГБН по резус-фактору, рекомендуется контроль уровня общего билирубина и гемоглобина в крови пуповины. [5,
11]
КР323
12
Комментарии. В случаях невозможности выполнения анализов из крови пуповины
осуществляется взятие крови ребенка непосредственно после рождения.
Всем новорожденным с подозрением на развитие ГБН показано исследование гемоглобина и общего билирубина в крови. Если желтуха появилась в первые 24 часа необходимо неотложное исследование уровня общего билирубина [1, 2, 3, 5, 13, 18].
Уровень билирубина интерпретируется с учетом гестационного и постнатального возраста ребенка. [5, 15, 27, 30, 31]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
3).
Новорожденным с ГБН рекомендуется общий анализ крови с исследованием тромбоцитов. По показаниям, в зависимости от тяжести состояния и формы ГБН - определение в крови фракций билирубина, уровня глюкозы, общего белка, альбумина,
АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, электролитов, газов и КОС крови, коагулограммы. Наиболее тяжелые нарушения метаболизма и свертывания крови (гипопротеинемия, гипогликемия, гипоксемия, ацидоз, тромбоцитопения, ДВС) характерны для отечной формы ГБН. [1, 3,
5, 8, 11]
Для ГБН характерно повышение уровня ретикулоцитов, отражающее компенсаторную реакцию эритроидного ростка костного мозга на течение гемолиза, что может быть использовано как дополнительный, подтверждающий диагноз тест течения гемолиза. [5]
Комментарии. Нормальные значения уровня ретикулоцитов в первые дни составляют: у
доношенных детей 4-7% (200000-400000/µL), у недоношенных до 6-10% (до 400000-
550000/µL). К 4 дню количество ретикулоцитов снижается до 1% (до 50000/µL). [13]
При ГБН уровень ретикулоцитов достигает 10-40% [5].
Повышение прямой фракции билирубина - более 17 мкмоль/л при уровне общего билирубина менее 85,5 мкмоль/л или более 20% при уровне общего билирубина более
85,5 мкмоль/лхарактеризует развитие синдрома холестаза, что также часто сопровождается повышением уровня ЩФ и ГГТ.[5, 6]
2.4 Инструментальная диагностика
При среднетяжелых и тяжелых формах ГБН рекомендуется:
УЗИ брюшной полости; нейросонография.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
3. Лечение
КР323
13
3.1 Консервативное лечение
Лабораторными критериями для выбора консервативной или оперативной тактики лечения в первые часы жизни ребенка являются исходная концентрация общего билирубина и гемоглобина в пуповинной крови. [1, 5, 8, 9, 11].
В первые сутки жизни тактика ведения новорожденных с ГБН и риском ее развития осуществляется в соответствии с алгоритмом (Приложение Б). В последующий период важным лабораторным критерием выбора тактики лечения является уровень билирубина. (Приложение Г1-3).
Ведение новорожденных, у которых была выполнена внутриутробная трансфузия крови, осуществляется по общим правилам и принципам лечения ГБН [14].
Фотерапия (ФТ) является наиболее эффективным методом консервативной терапии ГБН.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1а).
Комментарии: Особенности проведения ФТ при ГБН [2, 3, 4, 5, 9]:
ФТ проводится в соответствии с показаниями (Приложение Б, Г1;)
Для фототерапии используются предназначенные для лечения гипербилирубинемии
новорожденных лампы и устройства; расстояние между ребенком и источником
ФТ должно быть, по возможности, минимальным в соответствии с
инструкцией производителя;
Если используется один источник ФТ, то рекомендуется менять положение
ребенка для облучения живота и спины каждые 3-4 часа;
У детей с риском ОЗПК, рекомендуется интенсивная фототерапия -
одновременно сверху, сбоку и снизу с помощью нескольких источников или с
помощью специального устройства с встроенными несколькими лампами;
Поверхность тела ребенка на фоне ФТ должна быть максимально открыта.
Подгузник может быть оставлен на месте;
Глаза и половые органы (у мальчиков) должны быть защищены
светонепроницаемым материалом;
при защите глаз следует отдавать
предпочтение специальным очкам;
При проведении фототерапии контролируется температура тела ребенка,
адекватность питания, динамика массы тела, регулярность мочеиспускания/диурез;
Грудное вскармливание на фоне фототерапии должно быть продолжено;
Детям с низкой массой тела может потребоваться увеличение суточного объема
жидкости на фоне фототерапии на 10-20 мл/кг/сут по сравнению с
физиологической потребностью. Доношенным детям дополнительного введения
жидкости чаще не требуется.
Фототерапия проводится до и после операции заменного переливания крови; а
так же, при наличии технических возможностей, - во время процедуры ОЗПК (при
помощи фиброоптической системы);
Универсальных критериев для прекращения фототерапии нет; ориентирами
служат - отсутствие патологического прироста билирубина, а также снижение
его уровня на 17-34 мкмоль/л ниже значений, которые являются показанием для
фототерапии [2, 5, 15];
Спустя 12-24 часа после окончания фототерапии необходимо выполнить
контрольное исследование билирубина;
КР323
14
При внутривенном введении жировых эмульсии на фоне фототерапии необходимо
проводить свето-защитные мероприятия, так как воздействие света на жировую
эмульсию способствует образованию токсичных гидроперекисей. [16] (
  1   2   3

перейти в каталог файлов


связь с админом