Главная страница
qrcode

Шор Г.В. О смерти человека (1925). Георгий Владимирович Шор о смерти человека введение в танатологию Ленинград, 1925


НазваниеГеоргий Владимирович Шор о смерти человека введение в танатологию Ленинград, 1925
АнкорШор Г.В. О смерти человека (1925).pdf
Дата15.03.2018
Размер1.07 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаShor_G_V_O_smerti_cheloveka_1925.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#6840
страница6 из 16
Каталогid255186900

С этим файлом связано 63 файл(ов). Среди них: Veterinarnaya_parazitologia_Akvarium_2000.djvu, Alberts_B_i_dr_-_Molekulyarnaya_biologia_kletk.djvu, Shor_G_V_O_smerti_cheloveka_1925.pdf, Khal_Kh_Velikie_protivostoyania_v_nauke_2007.pdf, Ratsionalnoe_zhivotnoe.djvu, Leontyev_Serbin_Meditsinskaya_mikologia_s_osno.pdf, Tselebnye_yady_rasteniy.djvu, Perelman_-_Matematika_v_zanimatelnykh_rasskaza.pdf, Zubovich_I_A__Neorganicheskaya_khimia__M__quot_VSh_quot.djvu и ещё 53 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16
скоропостижной смерти и постараюсь обосновать дифференциальную диагностику этих состояний. О шоке исходных с ним состояниях
Насколько раньше злоупотребляли словом "шок, настолько теперь стараются избегать этого термина, т. к. обыкновенно, при более детальных поисках, находят на вскрытиях ряд изменений, иначе объясняющих смерть (Тhеlеn). Слово "шок" означает ударили толчок (англ, нем, Wundshreck, франц, раневой Stupor- по Пирогову) и является одним из тех терминов, в которые вкладывается разное содержание. По Гофману (Судебная медицина 1908 г) под шоком подразумевается остановка сердца, вследствие рефлекса, при чрезвычайном раздражении периферических окончаний чувствительных нервов. Богомолец говорит "остановка сердца может произойти мгновенно, путем резкого угнетения его деятельности при т. наз. шоке, когда самые разнообразные моменты (не исключая и психических) оказываются в состоянии вызвать соответственной силы рефлекс. По Oestreich'y шок-понятие функциональное, без патологоанатомических находок. Шок из-за тяжелой травмы вызывает рефлекс и чрез него рефлекторный паралич сердца и дыхания. По Groningеn'у (цит. по Wieting'y) шок есть сотрясение продолговатого и спинного мозга. По французским теориям (цит. по Кривскому) травматический шок считается аналогичным анафилактическому, те. шок ставится в зависимость от парентерального всасывания продуктов разложения белков, получающихся при травматизации тканей. По словарю Roth'a- шок есть вторичная смертельная анемия головного мозга, из-за паралича сосудистого тонуса брюшных сосудов. Даже этих немногих выписок достаточно для иллюстрации пестроты суждений о шоке. Ввиду того, что эксперту приходится на вскрытии все-таки высказать свое суждение определенно и относительно состояний, подходящих под картину шока, я постараюсь насколько возможно разобраться в этом вопросе на основании данных литературы. Так как морфологических данных, при вскрытии лиц, умерших при явлениях шока, очень мало, тона практике приходится обязательно принимать во внимание и достоверные данные клинического наблюдения, что позволяет, в большинстве случаев, выносить определенное суждение. Вариантов шока насчитывается несколько травматический, послеоперационный, анафилактический, электрический, инфекционный, психический и др, а кроме того имеются сходные по внешним признакам состояния коллапс, сотрясение мозга, первичный и вторичный параличи сердца, острая кровопотеря и эмболия. Ввиду вышеозначенной пестроты суждений о шоке, некоторые авторы совершенно хотят отказаться от этого понятия, но это тоже неправильно. Травматический шок существует и его формальный генез хорошо разработан убедительными данными Wieting'a (Erg. d. Chir. und Orthopadie.
Bd. 14. 1921 г, которые я вкратце и приведу. Под истинным травматическим шоком нужно подразумевать внезапно наступившую картину физической и психической депрессии, имеющую непосредственную связь с механическим
насилием и наступившую сразу или чрез короткий промежуток после него. Состояние травматического шока представляет собой тяжелое нарушение функций всех органов, которое выявляется наружу "оторванностью субъекта от внешнего мира" при относительно сохраненном сознании. Там, где имеется длинный интервал между временем травмы и наступлением тяжелого состояния,-нет шока Это последнее положение принимается теперь большинством авторов. Проявление и течение травматического шока зависит от следующих условий свойства индивидуума, тяжести насилия и состояния индивидуума пред самой травмой психическое и физическое переутомление, голод, жажда и т. п. Тяжелое насилие у крепкого субъекта иногда не вызывает шока, а иногда слабое насилие у слабого субъекта вызывает таковой. По Wieting'y истинный травматический шок выражается двумя стадиями я стадия - При сохраненном сознании характерное безучастное выражение лица. Функция речи подавлена. Очень малый ровный пульс, тоны сердца слабее нормы, кровяное давление не понижено. Кожные вены не переполнены, застоев в органах нет. Дыхание поверхностное. Общая температура понижена. Первая стадия иногда протекает молниеносно и быстро переходит в смерть, а иногда затягивается или переходит в коллапс второй стадии
(Wundschlag-kollaps), при относительном сохранении сознания. я стадия - В противовес первой стадии появляются признаки паралича сосудистого тонуса пульс легко сжимаем, еле прощупывается, ослабление сердечной деятельности, глухие тоны сердца, (иногда сначала повышение) падение кровяного давления и похолодание конечностей. Полное сохранение сознания (если нет осложнений. Вторая стадия может продолжаться многие часы, иногда дни. При нерациональном лечении может перейти в смерть, или же вторая стадия медленно переходит в выздоровление. Wieting считает травматический шок за тяжелое поражение сосудистого тонуса, в результате которого вся кровь переливается в сосуды брюшной полости (Splanchnicusgebiet) и сердце с остальными сосудами не могут наладить нормальное кровообращение. Такое состояние представляет собой результат сотрясения всей нервной системы с последующим параличей сосудистого тонуса. Последний можно экспериментально получить воздействием электричества или после перерезки n.n. splanchnici (no Ludwig'y т. наз.
"внутрисосудистое кровотечение. Травматический шок может быть осложнен самоотравлением от продуктов аутолиза, инфекциями, жировой эмболией и т. п, те. состояниями, могущими затушевать характерную картину чистого травматического шока. Патологоанатомическая картина ничего особенного не дает, кроме переполнения брюшных органов кровью. Гистологических данных в литературе Wieting'y найти не удалось. Я лишен возможности более подробно цитировать работу Wieting'a, которая представляет из себя сводку огромного, крайне интересного, матерьяла. Анафилактический шок представляет из себя результат отравления парентерально всасывающимся белком, введенным в организм экзогенным путем или появляющимся эндогенным путем (напр. при распаде тканей после травмы. Клинически он протекает при явлениях возбуждения центральной нервной системы, судорогах или сонливости, с одышкой
и резкими сердечно-сосудистыми явлениями. Литература по анафилактическому шоку огромная, как видно из работы АС. Соловцовой (о влиянии на организм анафилактического шока при белковой анафилаксии. 1915 г. Многими авторами отмечаются на вскрытии конгестивная гиперемия всего желудочно-кишечного тракта, геморрагии в большом сальнике, в брыжейке, в легких ив сердце, иногда геморрагические перитониты, плевриты и эндокардиты. На животных одни авторы находили сердце в систоле, а другие в диастоле. Некоторые авторы отмечали резкое вздутие легких воздухом, зависящее по их мнению от тетанического судорожного сжатия мускулатуры бронхиолей и альвеолярных путей и инспираторной неподвижности легких. Как видно из работы АС. Соловцовой, мнения авторов о формальном генезе смерти, при анафилактическом шоке, сильно расходятся. Одни всю картину считают зависящей от паралича дыхания, другие совершенно исключают действие на центральную и периферическую нервную систему и хотят все свести к сердечно-сосудистым явлениям. Все сходятся в том, что анафилактический шок есть отравление. Сама АС. Соловцова наблюдала на собаках и кроликах сильную гиперемию желудочно-кишечного тракта с кровоизлияниями в слизистую. Легкие вздутыми небыли. При гистологическом исследовании органов она нашла в них резкие дегенеративные изменения, особенно в печени. П. П. Аверьянов (Врач. Дело. 1924 г) задался целью выяснить одно из самых важных изменений при анафилактическом шоке - нарушение кровообращения. Автор пришел к выводу, что нарушение кровообращения при анафилактическом шоке, с характерным падением артериального давления, зависит от острой слабости сердца и наблюдается как у экспериментальных животных, таки у человека. Феномен этот является основными постоянным в механизме шока, а остальные изменения в организме самостоятельны или находятся в зависимости от нарушения кровообращения, не всегда и не у всех животных наблюдаются и служат дополнением и осложнением основного феномена. По заключению автора развивается первичная острая слабость левого сердца, застой в малом кругу, временное усиление работы правого сердца, а затем общий застой. Электрический шок (Wieting) есть результат паралича дыхательного центра, причем сердце может еще биться до получаса. Клинически: потеря сознания, широкие зрачки, бледность покровов, похолодание конечностей и явления сердечного "мерцания. Сотрясение мозга всегда протекает с потерей сознания. Послеоперационный шок (Wieting) наблюдается при высоких ампутациях бедра и плеча, при операциях в области солнечного сплетения, при травматических инсультах на яичко (Пирогов, развивается непосредственно после операции и клинически протекает при явлениях коллапса. Психический шок встречается редко и может приниматься на учет только при достоверности сведений об обстановке, при которой умерло данное лицо, и при отсутствии анатомических изменений в трупе, могущих иначе объяснить смерть индивидуума. Hansemann приводит случай, когда вместо хлороформа на маску начали капать воду и последовала смерть от психического шока, причем на вскрытии не было обнаружено каких либо анатомических изменений. Инфекционный шок протекает при картине коллапса. Если инфекция
осложняет травму, то наступление явлений шока наблюдается после большего или меньшего интервала после травмы, в отличие от травматического шока, который наступает сразу после травмы или очень скоро после нее. Коллапс - тоже термин, в который вкладывается различное содержание. По Roth'y коллапс есть внезапное угасание жизненных проявлений из-за острой слабости сердца. По Oestreich'y основным явлением при коллапсе является сердечная слабость, в результате которой констатируется меньшее наполнение артерий и тканей. Krehl, Богомолец и др. несогласны с такими определениями, т. к. при истинном коллапсе нет венозного застоя и нет переполнения легочного круга кровообращения. Большинство современных авторов считают явления коллапса результатом паралича сосудистого тонуса, аналогичным т. наз. "внутрисосудистому кровотечению по Ludwig'y, при котором сердце и сосуды не могут наладить кровообращение (П. Н. Николаев. При жировой эмболии (Wieting) имеется интервал между травмой и наступлением тяжелого состояния, т. к. необходимо большое количество жира для эмболии сосудов мозга или легких. При остром кровотечении быстрое нарастание явлений анемии, картина кислородного голодания, беломраморная кожа. Приведенные данные все-таки позволяют нам разобраться в дифференциальной диагностике шока и ему подобных состояний, в особенности, если учесть и те данные, которые я приведу в главе о параличах сердца. О параличах сердца
С клинической стороны паралич сердца есть внезапно наступившая (или остро прогрессирующая) слабость сердца, быстро заканчивающаяся прекращением работы сердца и смертью особи. По старым воззрениям это всегда "необратимое" состояние, влекущее за собой истинную смерть. На секционном столе, при параличе сердца, должно наблюдаться переполнение кровью расширенных полостей сердца, причем мышца последнего имеет вид, как бы обваренной кипятком. С таким представлением большинство из нас свыклось, а судебные медики и патологоанатомы, имея на вскрытии такую картину, с легким сердцем ставили диагноз паралича сердца. Но это далеко не так просто Современный анализ понятия "паралича сердца" и "условий" его возникновения, показывает, что эти явления очень сложные и, что, под названием "паралич сердца" идут разные процессы, являющиеся в результате самых разнообразных патологических условий, создавшихся в самом сердце или вне его. Кроме того нужно признать, что паралич сердца не всегда представляет из себя необратимое состояние, но, что существует нередко "мнимая смерть" (вернее "минимальная жизнь) сердца, при которой, по устранении условий, вызвавших остановку его, сердце может снова продолжать свою работу Учение о мнимой смерти сердца возникло лишь с того времени, когда стали известными опыты на переживающих органах и после того, как патологи занялись детальным обследованием вопроса об анатомических обоснованиях слабости и паралича сердца. Как оказалось, нередки случаи, когда, прирезком ослаблении сердечной деятельности, не удается констатировать каких либо анатомических изменений в сердечной мускулатуре. Такие случаи нужно было признать за смерть от "функционального истощения сердца" [Aschoff und Tawara]. Андреев считает такое состояние за "функциональный паралич сердца. С этими терминами я не могу согласиться. Об истощении нельзя говорить, когда опыты на переживающих сердцах человека показали, что сердца, особенно молодых субъектов, иногда надолго сохраняют в себе способность к функции, т. к. эта способность сохраняется в них вскрытом состоянии. Прилагательное "функциональный" неудобно присоединять к слову "паралич, т. к. последнее само по себе является термином функционального характера, и потому целесообразнее всего отметить прилагательным то, что имеется вид параличей сердца, зависящих от создавшихся для работы "таких" условий, которые не дают сердцу возможности продолжать его работу в данный момент и приданных условиях. Я бы предложил термин для таких случаев "кондициональный (ер. условный) паралич сердца. Это состояние и будет подходить под понятие мнимой смерти или минимальной жизни сердца, в противовес понятию истинной смерти сердца. Первое состояние "обратимо, при устранении условий, несовместимых с продолжением работы сердца, а второе состояние - "необратимо, т. кв сердце имеются такие изменения, при которых жизнь органа должна оборваться и ни при каких условиях не сможет быть восстановленной. Уже давно известно, что тяжелые клинические сердечные симптомы иногда не дают на вскрытии каких либо анатомических изменений со стороны сердца, на котором было сконцентрировано внимание клинициста. С другой стороны патологоанатом находит на вскрытии очень резкие изменения в сердце у таких субъектов (особенно в случаях скоропостижной смерти, которые никогда не жаловались на сердечное заболевание и до самой смерти сохраняли хорошее самочувствие. Несомненно, эти изменения существовали уже давно, но умерший не был зарегистрирован никем как "больной. Еще старыми клиницистами и патологоанатомами были зарегистрированы случаи, где при жизни выступали на сцену сердечные расстройства, а на вскрытии, вместо ожидаемой дилатации и дряблости сердечной мышцы, обнаружено было, что сердце имеет вид хорошо сократившегося в положении систолы сердца. Так прочно стоявшее раньше учение о перерождениях сердечной мышцы потеряло теперь, после исследований
Aschoff аи др, свое значение для диагностики паралича сердца. Все эти факты требуют своего объяснения, и учение о параличах сердца должно быть пересмотрено под углом зрения современных научных данных. Предпослав уже сведения о важных танатологических данных из современного учения о сердце и сосудистой системе, я могу вплотную подойти к интересующему нас теперь вопросу. Конечно, я не смогу подвергнуть разбору всевозможные случаи, когда наблюдается паралич сердца, тем более, что на практике постоянно встречаются сложные комбинации, ноя постараюсь набросать типы тех условий и их комбинаций, в результате которых наступает остановка сердечной, деятельности. Те случаи, где параличи сердца являются результатом резких физико-химических изменений нервно-мышечного аппарата самого сердца, могут быть названы
первичными параличами сердца, а все остальные - вторичными. Конечно, эти грани тоже условны. Когда в обиход секционной войдет метод функционального исследования вынутого из трупа сердца, то сердце, сохранившее свою работоспособность, будет причислено в группу вторичного паралича, а к первичным параличам сердца будут причислены только случаи истинной смерти сердца. Если принять новую точку зрения о "правом" и "левом" сердце, то вполне естественно говорить о параличе правого и параличе левого сердца. В своем руководстве по патологоанатомической диагностике (1905 г) R. Oestreich допускает возможность паралича сердца, начинающегося с одной из его полостей. При эмболии легочной артерии парализуется правый желудочек. При кифосколиозе правый желудочек бывает нередко резко измененным (дилатация, гипертрофия, сильная дегенерация, а левый желудочек может быть совершенно здоровым. Поэтому и здесь имеется легкая возможность наступления сначала паралича правого желудочка. Тот же механизм можно предположить при некоторых стенозах двустворки и при воздушной эмболии. Эмболия левой венечной артерии обусловливает остановку левого желудочка. При стенозе двустворки в левом предсердии нередко образуются тромбы, могущие внезапно закрыть просвет двустворки, что вызовет смерть от паралича левого предсердия. В главе о расстройствах кровообращения я еще раз коснусь этого вопроса. О сердцах здоровых, условно и безусловно инвалидных
В вопросе об остановке сердца при разных условиях играют особо важную роль свойства самого сердца - является ли сердце до наступления условий данного момента "здоровым" или "больным. Эти термины, широко употребляемые в медицинской литературе, являются очень расплывчатыми и с танатологической стороны неприемлемыми. Как относительно индивидуума нельзя точно сказать, что из себя представляет "здоровье" и что такое "норма, таки относительно сердца трудно сказать с точностью нормальное ли и здоровое ли оно. Легче судить о болезни сердца, если такое суждение базируется на резко выраженных органических изменениях. Но, как мы выше видели, сердца с резко выраженными органическими изменениями могут не давать о себе знать обладателю такового, что дает нам право их назвать "условно здоровыми. Наряду с такими сердцами существуют "мнимобольные сердца, конституционально "слабые" и "сильные" сердца и т. п. В борьбе за существование всякому индивидууму нужно иметь сердце с хорошей жизненной устойчивостью и тогда этот индивидуум, при прочих равных условиях, является более выносливым, чем другой индивидуум с пониженным индексом жизненной устойчивости сердца. В термин "индекс жизненной устойчивости" мы можем вложить конкретное содержание, заключающееся также ряд функциональных понятий, на которых базируются все наши представления о "жизненных" процессах. Сердце с хорошей жизненной устойчивостью является достаточно сильным, хорошо тренированным, с хорошо выраженными свойствами
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

перейти в каталог файлов


связь с админом