Главная страница
qrcode

Шор Г.В. О смерти человека (1925). Георгий Владимирович Шор о смерти человека введение в танатологию Ленинград, 1925


НазваниеГеоргий Владимирович Шор о смерти человека введение в танатологию Ленинград, 1925
АнкорШор Г.В. О смерти человека (1925).pdf
Дата15.03.2018
Размер1.07 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаShor_G_V_O_smerti_cheloveka_1925.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#6840
страница7 из 16
Каталогid255186900

С этим файлом связано 63 файл(ов). Среди них: Veterinarnaya_parazitologia_Akvarium_2000.djvu, Alberts_B_i_dr_-_Molekulyarnaya_biologia_kletk.djvu, Shor_G_V_O_smerti_cheloveka_1925.pdf, Khal_Kh_Velikie_protivostoyania_v_nauke_2007.pdf, Ratsionalnoe_zhivotnoe.djvu, Leontyev_Serbin_Meditsinskaya_mikologia_s_osno.pdf, Tselebnye_yady_rasteniy.djvu, Perelman_-_Matematika_v_zanimatelnykh_rasskaza.pdf, Zubovich_I_A__Neorganicheskaya_khimia__M__quot_VSh_quot.djvu и ещё 53 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   16
приспособления, с достаточным запасом резервных сил "на черный день, с устойчивостью своего нервного аппарата и т. п. Сточки зрения анатомии оно должно быть правильно сформированными достаточно большим для кубатуры органов и тканей данного индивидуума. С клинической стороны оно не должно выявлять признаков инвалидности. Такое сердце я предложил бы назвать "сердцем
IVO" для того, чтобы в дальнейшем краткости ради, уже оперировать этим условным значком. Все сердца, не удовлетворяющие признакам "сердца IVO", должны считаться "сердцами инвалидными. Но тут нужно ввести некоторые оттенки имеются "сердца условно инвалидные" и "сердца, безусловно инвалидные. К второму варианту должны быть причислены сердца с прогрессирующими деформирующими процессами напр. стеноз и недостаточность двустворки и т. пс прогрессирующими процессами атрофического характера напр, миофиброз и пигментная атрофия гипертрофированного сердца и т. пс прогрессирующими процессами в сосудах сердца (напр, склероз венечных артерий и т. пи т. д. Все остальные сердца относятся к сердцам "условно инвалидным, работа которых может беспрепятственно продолжаться только при известных условиях Этот вариант встречается особенно часто и составляется из лиц с конституционально инвалидными сердцами, и из лиц, пополняющих их ряды, вследствие приобретенной инвалидности. В настоящее время еще невозможно провести точную грань между конституциональной и приобретенной инвалидностью сердца. Примечание. Обозначение О представляет из себя начальные буквы лат. слов index vitalis optimus. Сердца "условно инвалидные" должны тоже отличаться одно от другого по свойствам тех условий, при которых их инвалидность может из скрытого состояния перейти в явное, те, при которых получаются расстройства сердечной деятельности, уже имеющие характер "болезни. Так напр 1) Сердце, нервно неустойчивое, реагирует на психическую травму тяжелым расстройством и иногда даже параличом. 2) Сердце, недостаточно мощное и тренированное, реагирует на непосильную мышечную работу тяжелым расстройством, острым расширением полостей, а иногда и параличом. 3) Сердце, конституционально слабое, не дает гипертрофии, когда это нужно, и иногда быстро сдает при остром запросе к его работе (напр, инфекционная болезнь, наркоз и т. п. 4) Сердце, с истощенными резервными силами, при усиленном и при внезапном запросе на его работу, реагирует параличом и т. п. В задачу врачебной профилактики входит выявлять эту "Ахиллесову пяту" сердца, а в задачу врачебной экспертизы у секционного стола входит "понять, на основании морфологических данных, условную или безусловную инвалидность данного сердца, при разрешении вопроса о генезе смерти. При оценке функциональной мощности сердца нужно все время руководиться кондициональным мышлением. Сердце "IVO" может прекратить свою работу при следующих условиях 1) при действии известных температур, т. к. при этом получается т. наз. тепловое окоченение. По Чуевскому - при нагревании сердца теплокровных выше 46° С сердечный мускул окоченевает и утрачивает свои жизненные свойства. При понижении температуры до 6-7° С сердцебиения весьма
замедляются и затем сердце останавливается 2) при действии механического насилия, нарушающего целость сердца (напр, ножевая рана сердца и т. п 3) при действии сердечного яда, по своей дозировке и свойствам, убивающего нервномышечный аппарат сердца 4) при утомлении от проделанной работы и новом экстренном запросе на работу сердца, превышающем запас неистощенных сил его в данный момент 5) при создавшихся вне сердце условиях, делающих невозможной его дальнейшую работу (напр, острое сильное кровотечение, эмболия легочной артерии, сердечная тампонада и т. пи т. д. Сердце "условно инвалидное" может прекратить свою работу при следующих условиях 1) при только что перечисленных условиях, но и при меньшей "интенсивности" их 2) при рефлексах через блуждающий нерв, от раздражений, идущих из разных областей см. рефлекторную остановку сердца 3) при "внезапных" запросах на работу сердца (Hering справедливо отмечает, что практическая медицина слишком мало обращает внимания на этот фактор 4) при инфекционных отравлениях (см. соотв. главу) и т. д. Сердце "безусловно инвалидное, постепенно или с перерывами благодаря удачному лечению, отдыху от обычной работы, санаторному режиму и т. п) приближается к моменту полного прекращения своей деятельности, тек параличу. Этот процесс медленного угасания его деятельности иногда ускоряется вступлением в комплекс новых факторов (легкое инфекционное заболевание, случайная мышечная работа, психический аффект и т. п) в результате действия которых и получается т. наз. "ускоренная" смерть. Об отравлении нервно-мышечного аппарата сердца
Отравление нервно-мышечного аппарата сердца может зависеть, как от ядов эндогенного, таки от ядов экзогенного происхождения. О значении ядов инфекционного происхождения я скажу в отдельной главе й. Из физиологии мы черпаем следующие данные сердце нуждается в кислороде, а при отравлении его СО получается ослабление сердечной деятельности, как результат асфиксии. Соли калия в малых дозах уменьшают систолу, а в больших дозах понижают возбудимость и сократительность мускула и, наконец, парализуют его. Ослабляет деятельность сердца индол, скатол, соли желчных кислот и т. д. Растительные вещества (главным образом из группы глюкозидов) обладают в отношении сердца специфическим действием и заслужили название сердечных ядов. Таковы дигиталин, конвалламарин, строфантин и друг. Основной характер их действия состоит в увеличении силы систолы, причем в деятельности сердца систолическая фаза начинает постепенно преобладать и переходить в длительную систолическую остановку сердца, заканчивающуюся параличом сердца. (Чуевский). Моя попытка сделать выборку данных о формальном генезе смерти и о находках на трупе, интересных с танатологической стороны, после отравления теми или другими ядами, потерпела неудачу, т. кв доступных мне руководствах Н. П. Кравкова, НА.
Оболонского, Д. П. Косорото в а, Гофмана и др, я такого матерьяла не нашел. Этой понятно, т. к. фармакологи изучали действие различных ядов, работая на здоровых
животных. Человек же, представляя из себя очень сложное сочетание условий, взаимодействующих в нем, в каждый данный момент, создает такую "почву, которая может реагировать наяд совершенно различно, а иногда даже диаметрально противоположно Очень ценны слова И. П. Павлова: Фармакология естественно превратилась в часть физиологии, изучающую действие химических агентов на животное тело и преследующую свои чисто теоретические цели. Против этого, конечно, по существу дела ничего возражать нельзя. Но, благодаря указанному обстоятельству, связь современного фармакологического матерьяла с практической медициной. стала, по крайней мере для данного момента, во многих случаях слабой, а иногда даже и чисто схоластической. Далее он говорит "Имея дело не только с здоровыми, но и с больными животными. фармаколог, путем анализа, для себя расширит и углубит изучение реакций организма на данные химические соединения, а также и вообще изучение организма, а для врача уяснит настоящее значение и истинный механизм действия терапевтического агента" (из лекций о работе пищ. желез. 1924 г. Результаты действия ядов (кроме концентрированных кислот, щелочей, крепкой сулемы и т. п, вызывающих резкое местное действие, полученные токсикологами на здоровых лабораторных животных, имеют лишь "условное" значение при перенесении их, особенно на больного человека, что станет ясным даже из приведенных ниже нескольких примеров "Смерть животных и человека при отравлении хлороформом происходит от паралича дыхательного центра. Деятельность сердца заметно переживает деятельность дыхания и продолжается некоторое время после полной остановки дыхания. Если и наблюдается смерть от паралича сердца, то это происходит от особых свойств наркотических средств или же наблюдается нередко у людей при различных патологических состояниях сердца (нередко без клинических и анатомических изменений. Н. П. Кравков. Основы фармакологии. 1918 г. "Имеется положение Witthaus'a о том, что болезни уменьшают сопротивление организма, а потому яды при них действуют сильнее. Не есть и исключения. При возбуждении центральной нервной системы - легко переносятся крупные дозы опия. При перитоните и дизентерии слабо действует опий. При малярии слабо действует хинин. Д. П. Косоротов. Учебник токсикологии. 1902 г. "Сибиреязвенные палочки, введенные под кожу мыши или морской свинки, неминуемо причиняют смертельную болезнь. Ноте же самые палочки, введенные в брюшную полость тех же животных, не ведут за собой никаких вредных последствий. И.И. Мечников. Этюды оптимизма. 1913 г. Лягушка, иммунная к сибирской язве, может быть убита сибиреязвенной культурой, если ее (лягушку) предварительно нагреть или захлороформировать". D. v.
Hansemann, Das Konditionelle Denken in d. Medizin 1912 r. "Собаки хорошо переносят смертельные для человека дозы морфия, а кроты-большие дозы кураре, птицы индифферентно относятся к белладонне, а кролики- к атропину и т. п. D. v.
Hansemann Ibid. Даже и эти немногие выписки врезываются в память судебно-медицинского эксперта, которому, при расшифровании генеза скоропостижной смерти, все эти компоненты могут встретиться в данных анамнеза
умершего (утомление, наркоз, место введения яда, условная нечувствительность, условная сверхчувствительность, и т. пот отравления или от инфекционной болезни при особых условиях. Я думаю, что запросы танатологии заинтересуют фармакологов и токсикологов и они займутся изучением вопроса о смерти сточки зрения своих дисциплин и тем дадут нам в руки ценные новые данные. Из типов смерти от отравления (экзогенного происхождения) ядом я разберу лишь смерть от хлороформного наркоза, относительно которой имеется больше данных, и которая не так уже редко предлагается для экспертизы, почему каждый врач-эксперт должен себе отдавать ясный отчет в ее формальном и кондициональном генезе. О смерти в связи с хлороформным наркозом
Нужно различать 1) смерть до начала наркоза, 2) смерть вовремя наркоза, 3) смерть от наркоза и 4) смерть вскоре после наркоза. Все эти случаи по закону подлежат компетенции судебно-медицинской экспертизы и выдвигают ряд вопросов, от правильного разрешения которых зависит не только научное выяснение истины, но и судьба лиц, так или иначе причастных к наркозу и операции и могущих понести незаслуженное наказание. "Смерть до наркоза" на операционном столе встречается крайне редко и относится к рефлекторному параличу сердца (см. соотв. главу, зависящему от психического аффекта при соответствующих условиях "почвы" (конституциональная слабость сердца, психическое и физическое утомление, условная и безусловная инвалидность сердца и т. п. "Смерть вовремя наркоза" является наиболее часто встречающимся вариантом и представляет наибольшие трудности для расшифрования. Является кардинальным разрешить вопрос "произошла ли смерть от действия самого хлороформа или от погрешностей, допущенных наркотизатором и оператором. Таковыми могут быть следующие 1) Неочистка рта от слизи, рвотных масс и т. п 2)
Западение не удаленных до операции искусственных зубов и протезов 3)
Западение языка 4) Неумелая дача наркотического средства в отношении "темпа" наркоза 5) Слишком затянувшийся наркоз, потребовавший слишком большого количества наркотического средства (количественное определение яда в органах трупа не дает результатов для заключения 6) Недостаточное заготовление до операции всех "оживляющих" средств 7) Недостаточно настойчивое применение способов оживления и недостаточное разнообразие их (при наступлении угрожающего жизни состояния у наркотизировавшегося больного 8) Применение общего наркоза, когда можно было ограничиться местной анестезией 9) Применение несоответствующего наркотического средства к данному больному
10) Применение наркотизирующего средства, неиспытанного начистоту препарата
11) Недостаточно внимательное и подробное обследование сердца у больного до операции (кроме нераспознаваемых, клинически состояний. Вопросы №№ 8, 9, 10 и 11 ставятся эксперту обыкновенно уже после вскрытия. Если все эти вопросы разрешаются на вскрытии в том смысле, что смерть не является результатом одной из перечисленных погрешностей, то приходится признать смерть, зависящей отданного наркотического средства (третий вариант, если в данном случае не найдено каких либо органических изменений в важных для жизни органах, с которыми можно было бы связать смерть больного. Третий вариант "смерть от самого хлороформа" встречается в незначительном % наркозов. По Игнатовскому на 2900 случаев наркоза от хлороформа умирает один человек, на 15.000 случаев эфирного наркоза умирает тоже один человек. Препараты хлороформа, полученные в военное и послевоенное время из разнообразных источников ив силу необходимости применявшиеся при операциях, оставили по себе очень дурную память из-за массы осложнений, являвшихся результатом плохой химической очистки или разложения долго хранившегося препарата. Чистый же хлороформ
(pro narkosi) в известной дозировке является безвредным для применения, но при некоторых условиях может дать тяжелые осложнения (см. выше, т. к. анестезирующее вещество может выявить чувствительность организма, до того неизвестную (Brouardel). От хлороформа смерть наступает от первичного паралича дыхания при сердце "IVO", а при "инвалидном" сердце от паралича его. Патологоанатомическими доказательствами действия хлороформа на ткани некоторые считали дегенеративные изменения в сердечных ганглиях, а другие в изменениях клеток продолговатого мозга вместе расположения дыхательного центра. Патологоанатомическая картина смерти от хлороформа не дает чего-либо определенного, т. кона зависит от характера тех условий, которые были констатированы у данного индивидуума, оказавшегося чувствительным к хлороформу. Каждый такой случай требует индивидуализации и учета не только данных секционного стола, но и данных клинического обследования. Произведенное после вскрытия гистологическое исследование может иногда внести ясность в положение. се (1922 г) приводит ряд случаев смерти от хлороформа в связи с тяжелыми острыми дегенерациями печени. Segre (1924 г) приводит ряд случаев, где смерть от хлороформа можно было связать с тяжелыми поражениями
Гисова пучка, обнаруженными лишь гистологическим исследованием. Н. П. Кравков указывает на опасность неполных наркозов при операциях, могущих вызвать остановку сердца, что объясняется наступающей дисгармонией в функции сосудодвигательного центра и центра vagi. Нормально эти функции находятся в полной координации между собой. Паралич сосудов ведет за собой ослабление тонуса vagi, сердцебиения становятся чаще и потому кровяное давление поддерживается на нормальной высоте. Наоборот, сужение сосудов компенсаторно влияет замедляющим образом на сердцебиение. Под влиянием хлороформа может парализоваться сосудодвигательный центр и сосуды при этом сильно расширяются. Если при этом центр vagi не совсем еще парализован и рефлекторно реагирует на раздражения, наносимые оператором, то может получиться замедление и остановка сердцебиения при полном расширении кровяного русла. В статье В. А. Оппеля (Врач. Дело 1924 г) мы находим очень интересные соображения о значении клинического определения эндокринной формулы, в особенности, для избрания того или другого наркотического средства при операциях. Четвертый вариант "смерть вскоре после наркоза" бывает довольно
редко и зависит от острых осложнений в других органах, вызывающих вторичный паралич сердца, или же является результатом "последействия (Nachwirkung)" хлороформа на нервномышечный аппарат сердца или дыхательный центр. Hamant
(La mort subite postoperatoire 1897 г) указывает на то, что этот вопрос еще плохо освещен в медицинской, литературе. Ehrenroth (в Гельсингфорсе) нашел семь случаев смерти от паралича сердца, чрез некоторое время после хлороформного наркоза, на 15.628 операций. Размеры этой книги не позволяют мне разобрать действие других экзогенных ядов, тем более, что это дело судебной токсикологии, которая тоже должна пересмотреть свои данные под углом зрения танатологической проблемы. Целый ряд ядов, эндогенного происхождения, может постепенно привести к параличу сердца, а иногда они могут даже вызвать скоропостижную смерть. При анафилактическом шоке, после тяжелой травмы, смерть может наступить при картине острого расстройства сердечной деятельности, а затем и паралича сердца, что ставится в зависимость с всасывающимися парентерально продуктами белкового распада, аналогично тому, как это получается при парентеральном введении инородных белков. При разложении пищи в кишечнике у взрослых и особенно у детей (Коliskо) описаны случаи скоропостижной смерти от острого всасывания эндогенно образовавшихся ядов. Паралич сердца может наблюдаться в связи холемией. При остром некрозе или при апоплексии в поджелудочной железе наблюдалась скоропостижная смерть при явлениях отравления ферментами и мылами. Ряд скоропостижных смертей приписывается измененному химизму (дисфункции) эндокринной системы. При некоторых инфекционных болезнях можно думать о прямом действии яда на нервномышечный аппарат сердца, а при других о действии яда на вазомоторные центры с вторичным параличом сердца (подробности изложены в специальных главах. О рефлекторной остановке сердца

Физиология уже давно знает, что в стволах блуждающих нервов имеются волокна, которые при слабом раздражении замедляют деятельность сердца, а при сильных раздражениях могут вызвать остановку сердца. Такой же механизм остановки сердца может произойти чрез раздражение целого ряда нервов, передающееся на сердечные ветви блуждающего нерва. В вышедшей в 1921 г.
"Pathologische Physiologic" проф. Hering приводит очень интересные данные. Если вовремя операции сильно травматизировать пеаном или лигатурой блуждающие нервы, то может произойти остановка сердца. Предрасположение по его мнению, тут тоже играет роль. Из трех таких случаев предрасположение выразилось в заболевании бугорчаткой с тяжелой анемией, в раковой кахексии ив Базедовой болезни. Hering наблюдал два случая, в которых наступила смерть после впрыскивания 0,01 морфия, пред местной новокаин-адреналинной анестезией до операции на шее пред позвоночником. Водном из этих случаев роль предрасполагающего условия сыграли узкая аорта, а
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   16

перейти в каталог файлов


связь с админом