Главная страница
qrcode

История болезни по Нервным болезням на тему Рас... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования


НазваниеГосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
АнкорИстория болезни по Нервным болезням на тему Рас.
Дата15.11.2016
Размер69.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаIstoria_bolezni_po_Nervnym_boleznyam_na_temu_Ras.doc
ТипДокументы
#4842
Каталогhlebuwek

С этим файлом связано 20 файл(ов). Среди них: Summary_Card_AFib.pdf, lecture_yarygin_8.ppt и ещё 10 файл(а).
Показать все связанные файлы

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования


Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра нервных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



Преподаватель:

Выполнила:


Москва, 2010 г.

Паспортная часть.

ФИО: Ж.

Пол: женский.

Возраст: 54 лет

Место работы, профессия: не работает.

Дата поступления: 17.03.2010 г.

Дата выписки: -

Жалобы при поступлении

На неустойчивость и пошатывание при ходьбе, слабость в левой ноге.

Anamnes morbae

Считает себя больной с 2008 года, когда почувствовала слабость в левой ноге и неустойчивость при ходьбе. Тогда же был установлен диагноз: рассеянный склероз. В апреле 2009 года отметила ухудшение зрения в правом глазу, которое прошло самостоятельно. Получала лечение пирацетамом. Отмечаются симптом симпатичности Шмидта и симптом горячей ванны Утгофа.

Настоящая госпитализация 17 марта 2010 года в связи с ухудшением походки.

Anamnes vitae

Родилась в срок в 1955 году. Росла и развивалась нормально. Не работает. Проживает в Москве. Замужем, есть дети. Питание регулярное, полноценное.

Не курит. Алкоголь в токсических дозах не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания

ОРВИ, грипп. Травм, операций не было.

Отмечает периодические подъемы АД, максимально – до 240/150 мм.рт.ст. (со слов больной).

Наследственность

Данных о состоянии здоровья деда и бабки по материнской линии и по отцовской линии не помнит. У матери – 2 инсульта. Дети здоровы.

Status praesens

  • общее состояние – удовлетворительное;

  • сознание – ясное;

  • положение – активное;

  • выражение лица – спокойное;

  • телосложение – нормостеническое;

Кожные покровы

  • окраска кожных покровов: розовая;

  • окраска видимых слизистых: нормальная;

  • сыпи, кровоизлияний, шелушения, сосудистых звездочек нет;

  • влажность кожных покровов умеренная;

  • эластичность кожи в норме;

  • волосяной покров нормального развития, тип оволосения женский;

  • ногти нормальной формы, не исчерченные, не ломкие.

Подкожная жировая клетчатка

  • степень развития ПЖК: умеренная;

  • отеков нет.

Лимфатическая система

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система

Общее развитие мышечной системы умеренное, тонус мышц нормальный.

Костная система

Патологических изменений не выявлено.

Суставы

Движения в суставах не ограничены, активные, жалоб и внешних изменений не выявлено.

Система дыхания

Жалобы отсутствуют. Дыхание свободное, ЧДД 16 в минуту. Тип дыхания преимущественно грудной. Грудная клетка безболезненна, эластична, при перкуссии – ясный легочный звук, границы легких в пределах нормы. При аускультации: характер дыхания: везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система кровообращения

Жалобы отсутствуют. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=75 в мин. Пульс одинаков на обеих руках, наполнение удовлетворительное, не напряжен, нормальной формы. АД на правой руке = АД на левой руке =120/80. Вены ног варикозно не расширенны.

Система пищеварения

Жалоб нет. При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.

Система мочеотделения

Жалобы отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Область почек без видимых патологий, гиперемии и припухлости нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Эндокринная система

Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется.
Неврологический статус

Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (прямой и перекрестный), симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний)) отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы

I пара – n.olfactorius: обоняние сохранено, запахи узнает и различает

II пара – n. opticus: жалобы на периодическое снижение остроты зрения, которое затем проходит самостоятельно. Цветоразличение не нарушено. Выпадений полей зрений нет.

III, IV, VI пары – n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens: глазные щели симметричны с обеих сторон. Объем движений глазных яблок полный. Диплопии нет. Зрачки симметричные. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Нистагма нет.

V пара – n.trigeminus: чувствительность на лице сохранена, болей нет. Роговичные, чихательные рефлексы сохранены, Жевательные рефлексы симметричны.

VII пара – n. facialis: лицо симметрично. Мимические пробы: поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание выполняет удовлетворительно, вытягивание губ трубочкой выполняет хорошо. Слезотечения нет. Вкусовая чувствительность не нарушена. Гиперакузиса нет.

VIII пара – n. vestibulocochlearis: головокружений нет, слух не нарушен.

IX, X пара – n. glossopharingeus, n. vagus: дисфагии нет, мягкое небо при фонации не провисает. Глоточный и небный рефлексы живые. Дизартрии, дисфонии нет.

XI пара – n. accessorius: пареза кивательной и трапецевидных мышц нет.

XII пара – n. hypoglossus: язык при высовывании ровный, гипотрофии, фибрилляций нет.

Симптомы орального автоматизма

Определяется ладонно-подбородочный (рефлекс Маринеску-Радовичи), хоботковый и сосательный рефлексы отсутствуют. Насильственный смех, плач отсутствуют.

Двигательная сфера

Объем движений в верхних конечностях при поднимании рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движении в лучезапястных суставах, движении пальцев не снижен. Объем движений в нижних конечностях (лежа) при поднимании вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведении, отведении бедра, сгибании, разгибании в коленных суставах, движении в голеностопных суставах: тыльном, подошвенном сгибании не снижен. Объем активных, пассивных движений не снижен, болью не сопровождается. Тонус верхних конечностей слегка снижен, нижних конечностей – слегка повышен. Сила мышц верхних конечностей: справа 5 баллов, слева – 5 баллов во всех группах мышц. Сила мышц нижних конечностей: справа 5 баллов, слева – 5 баллов во всех группах мышц. Пробы Барре – верхняя и нижняя одинаковые. Гипотрофии мышц конечностей нет. Сухожильные и глубокие периостальные рефлексы с верхних конечностей оживленные, слабоположительный верхний симптом Россолимо. С нижних конечностей: коленные рефлексы оживлены, ахилловы, подошвенные рефлексы живые, патологического рефлекса Бабинского нет. Брюшные рефлексы живые.

Чувствительная сфера

Жалобы на боль не предъявляет, парестезий нет. Болевая и температурная чувствительность не изменены. Глубокая чувствительность не нарушена. Вибрационная чувствительность в норме.

Координаторная сфера

Движения возможны с костылями, при самостоятельном движении. Ходит, широко расставив ноги. В позе Ромберга не устойчива. Пальце-носовую пробу выполняет удовлетворительно с обеих сторон, пробу на попадание в молоточек с мимопопаданиями с обеих сторон, отмечается интенционный тремор. Пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно с обеих сторон. Отмечается небольшая дисметрия с обеих сторон. Пробу на дисдиадохокинез выполняет хорошо. Симптом обратного толчка с обеих верхних конечностей положительный. При разговоре скандирования не отмечается. Письмо нормальное, с легкими затруднениями из-за тремора.

Высшие мозговые функции.

Нарушения речи нет, на счет, чтение, память жалоб нет. Галлюцинация, страхов нет. Больная ориентирована во времени и пространстве.
Неврологические синдромы:

  1. Синдром координаторных нарушений:

    • мозжечковая атаксия (неустойчивость в позе Ромберга, мимопопадания при пробе с попаданиями в молоточек, интенционный тремор, небольшая дисметрия, положительный обратного толчка с обеих верхних конечностей).

    • сенситивная атаксия (ходит, широко расставив ноги; нарушение равновесия)

  2. Синдром двигательных нарушений:

Топический диагноз:

  1. Поражение спинно-церебеллярных путей: мозжечковая атаксия с неустойчивостью в позе Ромберга, мимопопаданиями при пробе с попаданиями в молоточек, интенционным тремором, небольшой дисметрией, положительным симптомом обратного толчка с обеих верхних конечностей, но отсутствием дизартрии и нистагма.

  2. Поражение задних столбов: сенситивная атаксия с нарушением походки и равновесия.

  3. Поражение кортико-спинальных путей на уровне головного мозга и боковых канатиков спинного мозга: центральный тетрапарез с повышением мышечного тонуса нижних конечностей, оживлением рефлексов и расширением рефлекторных зон, слабоположительным верхним симптомом Россолимо.


Предварительный диагноз:

Основное заболевание: рассеянный склероз, ремитирующее течение, обострение (на основании данных анамнеза: считает себя больной с 2008 года, когда почувствовала слабость в левой ноге и неустойчивость при ходьбе. Тогда же был установлен диагноз: рассеянный склероз. В апреле 2009 года отметила ухудшение зрения в правом глазу, которое прошло самостоятельно. Получала лечение пирацетамом. Отмечаются симптом симпатичности Шмидта и симптом горячей ванны Утгофа. Настоящая госпитализация 17 марта 2010 года в связи с ухудшением походки), наличия неврологических синдромов (синдром двигательных нарушений, проявляющийся центральным тетрапарезом, синдром кординаторных нарушений, проявляющийся сенситивной и мозжечковой атаксией).

Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь IIстадии (отмечает периодические подъемы АД, максимально – до 240/150 мм.рт.ст. (со слов больной).
План обследования:

  1. Общий анализ крови

  2. Биохимический анализ крови

  3. Общий анализ мочи

  4. Рентгенограмма органов грудной клетки

  5. ЭКГ

  6. МРТ головного мозга с контрастированием

Консультации специалистов:

  1. Офтальмолог (осмотр глазного дна).

  2. Кардиолог (контроль цифр АД).


Клинический диагноз

Клинический диагноз ставится на основании данных анамнеза, физикального осмотра, оценки неврологического статуса и данных лабораторных, инструментальных исследований и консультаций специалистов.

Основное заболевание: рассеянный склероз, ремитирующая форма, обострение – на основании данных анамнеза (считает себя больной с 2008 года, когда почувствовала слабость в левой ноге и неустойчивость при ходьбе. Тогда же был установлен диагноз: рассеянный склероз. В апреле 2009 года отметила ухудшение зрения в правом глазу, которое прошло самостоятельно. Получала лечение пирацетамом. Отмечаются симптом симпатичности Шмидта и симптом горячей ванны Утгофа. Настоящая госпитализация 17 марта 2010 года в связи с ухудшением походки), наличия неврологических синдромов (синдром двигательных нарушений, проявляющийся центральным тетрапарезом, синдром кординаторных нарушений, проявляющийся сенситивной и мозжечковой атаксией), данных МРТ.

Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь IIстадии (отмечает периодические подъемы АД, максимально – до 240/150 мм.рт.ст. (со слов больной).

Лечение:

  1. Метилпреднизолон (пульс-терапия): 1000мг в/в 7 дней, после 60-80 мг внутрь 7 дней с последующим уменьшением дозы на 5мг каждые 2 дня до полной отмены.

  2. Ребиф п/к 3 раза в неделю.

  3. Витамины группы В в/м.

  4. Лечебная гимнастика

  5. Запрещение бань, стран с жарким климатом, инсоляций, принятия горячих ванн.


Прогноз

Плохой. Больные перестают самостоятельно обслуживать себя, становятся полностью обездвиженными и умирают от присоединившихся сочетанных заболеваний.

перейти в каталог файлов


связь с админом