Главная страница
qrcode

Копия образец истории родов. Иркутский государственный медицинский университет кафедра акушерства и гинекологии


НазваниеИркутский государственный медицинский университет кафедра акушерства и гинекологии
АнкорКопия образец истории родов.doc
Дата16.12.2016
Размер302 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаKopia_obrazets_istorii_rodov.doc
ТипДокументы
#12793
страница1 из 5
Каталогid41879301

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Test_po_lor.doc, Retsepty_Na_Ochki.doc, Pravila_rozygrysha.docx, Kopia_obrazets_istorii_rodov.doc.
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5


ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и гинекологии

лечебного факультета


Зав. кафедрой д.м.н., профессор

Н.В. Протопопова

Образец написания истории родов


(Для самостоятельной подготовки студентов ІV курса)

Составила ассистент кафедры,

кандидат медицинских наук,

Акудович Н.В.

Рецензент……………………………..(………….2006 год)

(Методическая разработка утверждена на методическом совете кафедры)
ИРКУТСК, 2006

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и гинекологии

лечебного факультета
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Н.В. Протопопова
Преподаватель: к.м.н., ассистент кафедры

Акудович Н.В.

ИСТОРИЯ РОДОВ

Б. Л. В.., 30 лет

Заключительный диагноз: Беременность 38-39 недель. Срочные роды. Отягощенный акушерский анамнез.


Куратор: студентка 607 группы

Лечебного факультета

Башарова Т.В.

ИРКУТСК, 2006 г.

Паспортная часть.

  1. Фамилия, имя, отчество – Банавина Лариса Викторовна

  2. Возраст – 30 лет

  3. Профессия - домохозяйка

  4. Занятие в последнее время, место настоящей работы--

  5. Стаж работы -

  6. Домашний адрес (по прописке, место проживания) – г.Нижнеудинск, ул. Первомая д. 7 53-43-2

  7. Какую женскую консультацию посещала, сколько раз – по месту жительства

  8. Физиопсихопрофилактическая подготовка к родом, сколько занятий, где посещала - не посещала.

  9. дата и время поступления – 1.09.06 г. 2ч00мин


Субъективный статус

Жалобы – на схваткообразные боли внизу живота с 00.00. 1.09.05 г.

Анамнез жизни

Родилась в полной семье служащих, в г. Нижнеудинске, первым желанным ребенком. Находилась на грудном вскармливании до 1,5 лет. Начала ходить своевременно. Развивалась соответственно возрасту. Физическая нагрузка только на уроках физкультуры, легкая. Профессиональных вредностей нет. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в 3-хкомнатной квартире вдвоем с мужем. Питание регулярное, полноценное, разнообразное. Вредных привычек не имеет. Муж не курит и не употребляет алкоголь и наркотики.

Перенесенные заболевания (в детстве и взрослой) – в детстве частые вирусные инфекции, частые ангины, хронический отит с обострением 2 раза в год.

Гинекологические заболевания отрицает. Туберкулез, злокачественные, венерические заболевания у мужа и близких родственников отсутствуют. Наследственность (диабет, ожирение, пороки развития и уродства) не отягощена. Гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез не отягощен.

Акушерский анамнез

Менархе с 13 лет, безболезненные, умеренные, по 5 дней через 28 дней. Установились сразу.

Последняя менструация 10.12.2004 года

Половая жизнь с 16 лет, брак первый, зарегистрирован. Контрацепция – презервативы, прерванный половой акт.

1 беременность – 1992 год – срочные роды без осложнений. Вес ребенка 3250, рост 50 см, доношенный.

2,3,4,5 беременности – медицинский аборт до 12 недель, без осложнений. Менструальная функция восстановилась в течение месяца.

6 беременность – настоящая.

Последняя менструация – 1.12.06 г.

Первая явка 5 февраля 2005 года – 8-9 недель беременности.

Течение первой половины беременности без особенностей.

Первое шевеление 11 апреля 2005 года – 18 недель беременности.

Течение второй половины беременности – отеков, повышения артериального давления, головных болей, головокружений, болей в эпигастрии не было.

Декретный дородовый отпуск с 5 июля 2005 года (30 недель беременности)
Предполагаемый срок беременности и родов

по менструации – 38-39 недель беременности – 7. 09.06 г

По первому шевелению – 38-39 недель – 11.09.06 г

По первой явке в женскую консультацию –38-39 недель – 12.09.06 г.

По декретному отпуску – 5 июля 2005 г – 38 недель – 13.09.06 г.

По УЗИ - 6 февраля 2005 г- 9 недель – 8.09.06 г.
Объективный статус

1. Общее состояние

Состояние беременной удовлетворительное, положение активное, вид спокойный. Сознание ясное.

Рост 155 см, масса 65 кг. Температура тела 36, 8. телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая.

Цвет кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовый, высыпаний нет, сосудистый рисунок не выражен, тургор кожи удовлетворительный.

Рубцы беременности бледные на животе и молочных железах, умер, енно выраженные, пигментация белой линии и ареол имеется. Волосы не расслаиваются, ногти ровные, средней толщины. Оволосение по женскому типу.пупок сглажен, диастаза прямых мышц живота нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет, варикозно расширенных вен нет. Лимфатические узлы не пальпируются, область их проекции при пальпации безболезненна.

Деформации, атрофии мышц нет. Движения в суставах в полном объеме, безболезненны. Укорочения конечностей нет.

Грудная клетка симметричная, число дыхательных движений 16 в минуту. Голосовое дрожание во всех отделах легких равномерное. При перкуссии - границы легких в норме. Подвижность легочного края достаточная. По всей поверхности легких – ясный легочный звук.

Аускультативно – в легких выслушивается везикулярное дыхание.

Положение больной активное. Синюшности кожных покровов, акроцианоза нет. Пульсации сосудов нет. Пульс 72 уд в мин, хорошего наполнения, симметричный, ритмичный. АД на правой руке – 110/70 мм рт ст., на правой руке – 110/70 мм рт ст. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, умеренной силы, локализованный. Относительные и абсолютные границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные. Патологических шумов нет. ЧСС 72 в мин.

Кариеса в полости рта нет, слизистая оболочка десен, миндалин, языка без особенностей.

Живот при пальпации безболезненный, увеличен за счет беременности. Нижняя граница печени по краю реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка нормальных размеров, расположение в пределах нормы.

Стул регулярный, оформленный.

Область почек внешне не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное.

Факторы риска во время беременности и в родах

А. Антенатальный период

1. Социально-биологические

1. возраст матери

20 2

25-29 1

30-34 2

35-39 3

40 4

2. возраст отца

20 1

40 2

3. профессиональные вредности

у матери 1-4

у отца 1-4

4. вредные привычки матери

курение 1 пачка в день 1

злоупотребление алкоголем у отца 2

у матери 1-2

5. семейное положение

одинокая 1

6.образование

начальное 1

высшее 1

7. эмоциональные нагрузки 1

8. росто-весовые показатели матери

рост 150 и ниже 2

вес на 25 % выше нормы 2

2.Акушерско- гинекологический анамнез

1. паритет

0 1

4-7 1

8 2

2. аборты перед первыми родами

1 2

2 3

3 4

3. аборты перед повторными родами

3 2

4. преждевременные роды

1 2

2 3

5. мертворождение

1 3

2 9

6. смерть в неонатальном периоде

1 2

2 7


  1. аномалии развития у детей 3

  2. неврологические нарушения 2

  3. вес детей менее 2500 и более 4000 1

  4. осложнения течения предыдущих родов 1

  5. бесплодие более 2-5 лет 2-4

  6. рубец на матке после операции 3

  7. опухоли матки и яичников 1-1

  8. истмико-цервикальная недостаточность 2

  9. пороки развития матки 3


  1. экстрагенитальные заболевания матери

1. инфекции в анамнезе 0-1

2. сердечно-сосудистые заболевания

пороки сердца без нарушения кровообращения 3

пороки сердца с нарушением кровообращения 10

гипертоническая болезнь 2-8-12

артериальная гипотония 2

3.заболевания почек

до беременности 3

обострение при беременности 4

4.эндокринопатии

предиабет 5

диабет у родных 1

диабет 10

заболевания щитовидной железы 2-10

заболевания надпочечников 5-10




5. анемия 9-10-11

6. коагулопатии 2

7. миопии и другие заболевания глаз 1-3

8. Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз) 2-6

9. острые инфекции при беременности 2-7

4. Осложнения беременности

1. выраженный ранний токсикоз 2

2. кровотечение в 1 и 2 половине беременности 3-5

3. поздний токсикоз

водянка 2

нефропатия 1-2-3 ст 3-5-10

преэклампсия 11

эклампсия 12

4. сочетанный токсикоз 9

5. резус отр. кровь 1

6. резус АВО изосенсибилизация 5-10

7. многоводие 3

8. маловодие 4

9. тазовое предлежание 3

10 многоплодие 3

11 переношенная беременность 3

12 многократное применение лекарств 1

5. Оценка состояния плода

1. гипотрофия плода 10-20

2. гипоксия плода 3-8

3. наличие мекония в

околоплодных водах 3



Б. Интранатальный период

1. Со стороны матери

1. нефропатии 5

2. преэклампсия 9-10

3. эклампсия 12

4. несвоевременное излитие околоплодных вод 2

5. слабость родовой деятельности 4

6. быстрые роды 3

7. родовозбуждение, стимуляция 2

8 клинически узкий таз 4

9 угрожающий разрыв матки 18

2. Со стороны плаценты

1.УПБ 8

2. преждевременная отслойка 26

3. преждевременные роды

28-30 16

34-35 8

36-37 3

4. нарушение сердечного ритма 3

  1. патология пуповины

выпадение 2

обвитие 2

  1. тазовое предлежание

пособия 3

экстракция плода 15

6. оперативные вмешательства 3-4

7. общая анестезия в родах 3



5 баллов – беременность средней степени риска
Акушерский статус.

Молочные железы развиты хорошо, симметричны, сосок выпуклый. При пальпации железы мягкой консистенции, безболезненные, уплотнений нет, выделений из сосков нет.

Стороны ромба Михаэлиса симметричны. Длинник ромба = 11,5 см, поперечник – 10,5 см.

пельвиометрия – 26-28-31-21

Индекс Соловьева 14 см

Пальпация живота: Живот овоидной формы, симметричен, равномерно увеличен в объеме за счет беременности, соответствует сроку беременности. Овоид расположен продольно.

Высота стояния дна матки – 34 см

Окружность живота – 92 см

У дна матки пальпируется округлая мягкая крупная часть – тазовый конец. Положение плода продольное. 1 позиция, передний вид позиции. Предлежание головное. Головка прижата ко входу в малый таз. Размеры головки соответствуют размерам таза матери. Симптом Вастена и Цангемейстера отрицательные. Шевеления плода активные. Схватки регулярные через 1 мин по 40-45 мин

Предполагаемый вес плода:

Формула Лебедева – 92*34=3128

Формула Якубовой – (92+34)/4*100=3150

Формула Джонса – (34-12)*155=3410

Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 146 в минуту. Выслушивается слева от пупка.

Регулярная родовая деятельность с 1ч00мин
Лабораторные данные

1. Используются данные из обменной карты и результаты анализов, произведенных в родильном доме.

• определение гемоглобина и гематокрита

• анализ мочи на содержание белка и глюкозы

• определение группы крови и резус-фактора

исследование влагалищного мазка

• периодическое исследование на наличие АТ при беременности, протекающей на фоне конфликта

• определение титров АТ к вирусам краснухи и кори, а также титра НВс-АГ

• цитология шейки матки

• определение кариопикнотического индекса

• серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию

• посев из влагалища и цервикального канала

• а-фетопротеин (АФП) – гликопротеин, синтезируемый в желточном мешке и печени плода с 6 недель беременности. Уровень АФП в крови плода и околоплодных водах достигает к 14 неделям. В крови женщины АФП начинает увеличиваться с 10 недель.

• определение уровня ХГЧ

2. дополнительные методы исследования проводятся по показаниям (неблагоприятный анамнез, экстрагенитальные заболевания)

• посев мочи

• посев из цервикального канала на гонококки и хламидии

• тест толерантности к глюкозе
Инструментальные методы исследования

• кардиотокография простая и с нагрузкой (нестрессовый тест и стрессовый окситоциновый тест)

• ультразвуковое сканирование – определение биофизического профиля плода, определение количества околоплодных вод, размеров и толщины плаценты, расположение пуповины

• допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод

• амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки.

• амниоцентез – операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического, генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода.

• кордоцентез – кровь получают из вены пуповины путем внутриутробной пункции под ультразвуковым контролем.

• биопсия (аспирация) ворсин хориона - целью является получение клеток ворсин хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий, а также для определения пола плода.

• фетоскопия – непосредственный осмотр плода

Консультации смежных специалистов

  1. консультация терапевта, лор, окулиста, стоматолога – обязательно

  2. консультации других специалистов – по показаниям

Клиническое течение родов

Пациентка Банавина Л,В. поступила в родильное отделение 1.09.06 в 3ч00 мин. Начало регулярной родовой деятельности в 1ч00мин.1.09.06 г. Схватки по 40-45 сек, через 1-2 мин, хорошей силы, умеренно болезненные. Околоплодные воды целы. Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 146 в мин. Поведение женщины активное. АД 120/70 110/70 мм рт ст, температура №, мочеиспускание свободное, самостоятельное, безболезненное.

Учитывая наличие регулярной родовой деятельности, решено провести влагалищное исследование:

Мышцы тазового дна упругие, влагалище широкое, рубцов, перегородок нет. Шейка матки укорочена, раскрытие шейки матки 5 см, края маточного зева тонкие, мягкие, легко растяжимые. Во время осмотра самостоятельно вскрылся плодный пузырь, околоплодные воды излились светлые, без запаха, 200 мл. Предлежит головка, в правом косом размере, малый родничок у лона, малым сегментом во входе в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет.

Диагноз :

Беременность 38-39 недель. ОАА. Срочные роды. 1 период родов, латентная фаза. Хронический отит, стадия ремиссии. Предполагаемая масса плода 3200 г

План ведения родов
Учитывая удовлетворительное состояние роженицы и плода, хорошее развитие родовой деятельности, рекомендовано роды вести через естественные родовые пути.

  1. в родах проводить профилактику аномалий родовой деятельности

  2. профилактика гипоксии плода

  3. профилактика кровотечения в послеродовом периоде.

1.09.06 5ч00мин состояние пациентки удовлетворительное.Пациентка эмоционально реагирует на схватки, отмечает усиление.

Схватки по 50-55 сек через 1 мин, хорошей силы, между схватками матка расслабляется полностью. Сердцебиение плода 136-140 в мин. АД 120/80 мм рт ст , пульс 80 уд в мин.

Для оценки акушерской ситуации (влагалищное исследование № 1 в 2 ч 00 мин) решено провести влагалищное исследование № 2:

Мышцы тазового дна упругие, влагалище широкое, рубцов, перегородок нет. Раскрытие маточного зева полное, края маточного зева не определяются. Воды светлые, без запаха, 200 мл. Головка в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона.

Диагноз: Беременность 38-39 недель. ОАА. Срочные роды. Начало 2 периода родов.
1.09.06г 5ч15мин появились схватки потужного характера, через 1 мин по 50-55 сек. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд в мин, после схватки восстанавливается. Головка на тазовом дне. Анус зияет. Разрешено тужиться.

1.09.06г. 5ч 30 мин На высоте одной из потуг родоразрешилась мальчиком вес 3250 г, 50 см, с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов. (расписать критерии шкалы Апгар). Новорожденный выложен на живот матери, приложен к груди. Моча выведена катетером, светлая. Через 10 мин самостоятельно отделился и выделился послед, цел, оболочки все. Отделение последа центральное, по Шульце. Матка сократилась, плотная.

Осмотр родовых путей в зеркалах: шейка матки, своды, стенки влагалища, промежность целы.

Общее состояние родильницы удовлетворительное, АД 120/80 на обеих руках. Пульс 80 в мин

Резюме родов:

Банавина Лариса Викторовна, 30 лет, поступила в отделение 1.09.06. в 2ч00мин с диагнозом: Беременность 38-39 недель. ОАА. Срочные роды. 1 период родов, латентная фаза. Хронический отит, стадия ремиссии. Предполагаемая масса плода 3200 г

Длительность 1 периода – 4 часа,

Длительность 2 периода – 30 мин,

Длительность потуг – 15 мин.

Время отделения и выделения последа – 10 мин

Родоразрешилась мальчиком 3250г, 50 см, 9-10 баллов по шкале Апгар.

(Вероятный биомеханизм родов описывается при тех предлежаниях, позиции, виде, которые имелись у курируемой роженицы.)

Диагноз и его обоснование

Беременность 38-39 нед. ОАА. Срочные роды.

1.09.06г 7ч30 мин состояние родильницы удовлетворительное. АД 120/70 мм рт ст. пульс 72 в мин. Кожные покровы, слизистые розовые. Матка сократилась хорошо, выделения кровянистые, умеренные. Моча выведена катетером, светлая. Пациентка переведена в послеродовое отделение.
Послеродовый период

2.09.06г состояние пациентки удовлетворительное, температура тела у и в в пределах нормы. Пульс 72 в мин. АД 110/70 мм рт ст. сон, аппетит пациентки в норме, не нарушены. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяется молозиво. Матка на 4 см ниже пупка. Лохии кровянистые умеренные, с примесью слизи. Новорожденный грудь берет хорошо. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.

3.09.06г состояние пациентки удовлетворительное, температура тела у и в в пределах нормы. Пульс 72 в мин. АД 110/70 мм рт ст. сон, аппетит пациентки в норме, не нарушены. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяется молозиво. Матка на 4 см выше лона. Лохии сукровичные умеренные, с примесью слизи. Новорожденный грудь берет хорошо. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул самостоятельный, оформленный.

Эпикриз

Банавина Лариса Викторовна, 30 лет, поступила в родильное отделение ОПЦ 1.09.06г 2ч00мин. Беременность шестая, роды вторые. Течение беременности без осложнений. Длительность родов 4 часа 40мин. Длительность 1 периода 4 часа, длительность 2 периода - 30 мин, длительность последового периода – 10 мин. Величина кровопотери 200 мл. новорожденный мальчик весом 3250 г, 50 см, с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов. Течение послеродового периода без особенностей.
Заключительный диагноз :

Беременность 38-39 нед. ОАА. Срочные роды.

Выписка

  1. осветить вопросы личной гигиены

  2. половой режим

  3. диета

  4. контрацепция

  5. уход и режим кормления новорожденного

  6. наблюдение по месту жительства


  1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов


связь с админом