Главная страница
qrcode

Паспортные данные пациента. История болезни Больной У. А. М. 60 лет Основной Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень hba1C 8,5 Осложнения Диабетическая нефропатия хбп 3б (скф 34,3 мл мин), Диабетическая пролиферативная ретинопатия.


Скачать 27.34 Kb.
НазваниеИстория болезни Больной У. А. М. 60 лет Основной Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень hba1C 8,5 Осложнения Диабетическая нефропатия хбп 3б (скф 34,3 мл мин), Диабетическая пролиферативная ретинопатия.
Дата05.04.2020
Размер27.34 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаПаспортные данные пациента.docx
ТипДокументы
#158860
Каталог

История болезни

Больной: У.А.М. 60 лет

Основной: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HBA1C < 8,5%

Осложнения: Диабетическая нефропатия ХБП 3б (СКФ – 34,3 мл/мин), Диабетическая пролиферативная ретинопатия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2-й степени, риск 4. Недостаточность кровообращения 1 степени. Первичное ожирение 1 степени, абдоминальный тип.


Благовещенск 2020 г.

Паспортные данные
ФИО:

Возраст: 60 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Место жительства: г.Благовещенск ул. Тенистая 50 кв.2

Место работы: пенсионер

Дата поступления: 17.02.2019

Дни курации: 26.02- 02.03.20

Жалобы
При поступлении больной жаловался на: снижение остроты зрения, онемения кончиков рук. Постоянную жажду, сухость во рту, не зависящая от приема воды, и полиурию

Anamnesismorbi
Считает себя больным с 1999, когда был установлен диагноз сахарный диабет 2 типа. Симптомы развивались постепенно. Не раз находился на лечении в стационаре. В начале февраля начал замечать снижение остроты зрения, что стало поводом к обращению в поликлинику, откуда был направлен на дообследование в стационар АОКБ.

Anamnesis vitae
Проживает в Амурской Области с 2004 года. Рос и развивался нормально. Образование полное среднее. В армии не служил. Работал водителем. Сейчас находится на пенсии. Женат, имеет двух детей. Заболевания: Гипертоническая болезнь в 2007 г., максимальное АД 220/110 мм.рт.ст. Принимает эналаприл. Бронхиальная астма в 2011 г. Травмы отрицает. Наследственность: У отца был СД 2 типа. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общее состояние средне степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Речь внятная. Поведение адекватное. Кожный покров физиологической окраски. Тип телосложения- гиперстеническое. Рост 167 см. Вес 90 кг. ИМТ=32,2 кг/м^2. Распределение подкожно жировой клетчатки равномерное

Кожа умеренно сухая, нормальной температуры, тургор сохранен, полосы растяжения нет. Периферические лимфоузлы не увеличины

Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.

Костно-суставная система без патологии. Движение в суставах в полном объеме, безболезненное, скованности нет. Мышечная система развита умеренно. Мышцы при пальпации безболезненны. Деформации костей не обнаружены.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Дыхание через нос свободное, форма грудной клетки бочкообразная.

Голосовое дрожание: симметричное в точках аускультации

Перкуторный звук легочный.

Аускультация: Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет

ЧДД 16 в минуту.

Форма грудной клетки - нормостеническая. Над- и подключичные ямки сглажены, Эпигастральный угол =90 градусов. Лопатки плотно прилегают к легким.

Дыхание через нос, ритмичное, поверхностное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания - грудной









ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Язык влажный, чистый, розового цвета.

Форма живота: увеличен за счет подкожно жировой клечатки. Мягкий, безболезненный.

Печень из под края реберной дуги: не выступает. Размеры печени по Курлову 9 – 8 – 7 см.

Стул регулярный.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
При осмотре поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферические отеки: Отеки на уровне голеней.

НЕЙРОЭНДОКРИНАЯ СИСТЕМА
Ориентация в месте и времени сохранена. Память не изменена. Критика не изменена. Нарушения психоэмоциональной сферы отсутствуют. В позе Ромберга: пошатывание.

Щитовидная железа не увеличена, подвижная, безболезненная

Шум над щитовидной железой не выслушиваются.

Глазные симптомы отсутсвуют.

Снижение температурной и тактильной чувствительности есть на уровне пальцев верхних и нижних конечностей.

Нарушение болевой чувствительности на уровне пальцев верхних и нижних конечностей.

Предварительный диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа

Осложнения: Диабетическая ретинопатия

Диабетическая полинейропатия

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2-й степени, риск 4. Недостаточность кровообращения 1 степени. Первичное ожирение 1 степени, абдоминальный тип

План обследования.
1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови (K, Na, АСТ, АЛТ, тимоловая проба, билирубин общий, общий белок, холестерин и фракции, мочевина, кратинин, ПТИ, МНО.

4. Гликемический профиль (8-11-15)

5. ЭКГ

6. Консультации окулиста

7.УЗИ почек

Результаты обследования
Общий анализ крови:

Эр. 4.91 * 1012

Hb 144 г/л

Тромбоциты 273*109

Лейкоциты 8,6 * 10 9

Эоз. 0%, баз. 0%

Нейтр.: п. 1% , с. 57%

Лимфоциты 40%

Моноциты 2%

СОЭ 7 мм\ч.

Общий анализ мочи :

цвет соломенно- желтый.

уд.вес. 1019 г/см3

прозрачность: прозрачна

реакция щелочная

Белок 1,7 г/л

Глюкоза (++)

ацетон (+),

м\скопия осадка :

цилиндры (-) эпителий (-)

эр. (-), лейк. 0-1 в п\з.

Биохимия крови:

Hba1c – 8,5%

Холестерин 6.3 ммоль\л,

ЛПВП 1,40 ммоль\л

ЛПНП 4,90 ммоль\л

АлТ 0,42 ммоль\л, АсТ 0,44 ммоль\л.

Мочевина 9,1 ммоль/л

Креатинин 168 мкмоль/л

С реактивный белок (-)

Коагулограмма: 14-02-2014

Протромбиновый индекс - 106%

Гликемичечкий профиль

Время: 8 – 5,2 ммоль/л

11 – 5,2 ммоль/л

15 – 6,1 ммоль/л

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС=63 уд/мин. Горизонтальное направление Э.О.С.; перегрузка левого желудочка; нарушение процесса реполяризации в боковых отделах.

Заключение окулиста: Зрение - близорукость . ДЗН бледно-розовый, границы чёткие, вены расширенные, полнокровные, ход извитой, артерии суженные.

УЗИ почек:
Заключительный диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HBA1C < 8,5%

Осложнения: Диабетическая нефропатия ХБП 3б (СКФ – 34,3 мл/мин), Диабетическая пролиферативная ретинопатия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2-й степени, риск 4. Недостаточность кровообращения 1 степени. Первичное ожирение 1 степени, абдоминальный тип.

Обоснование: Гипергликемический синдром ( HBA1C < 8,5%, жажда, полиурия, ацетон в моче (+)

Полинейропатический синдром – снижение чувствительности на конечностях

Нефропатический синдром – Суточная протеинурия – 1,5 г/л, скф – 34,3 мл/мин, данные УЗИ

Ретинопатия - заключение окулиста, жалобы на снижение зрения.

Дифференциальный дианоз:

С сахарным диабетом 1 типа:
Признак
Сахарный диабет 1 типа
Сахарный диабет 2 типа
Наследственная предрасположенность
Встречается редко
Встречается часто
Вес больного
Ниже нормы
Лишний вес и ожирение
Начало болезни
Острое развитие
Медленное развитие
Возраст пациента на начало болезни
Чаще дети от 7 до 14 лет, молодые люди от 15 до 25 лет
Зрелые люди от 40 лет и старше
Симптомы
Острое проявление симптомов
Неявное проявление симптомов
Уровень инсулина
Очень низкий либо отсутствует
Повышенный
Уровень С-пептида
Сильно понижен
Высокий
Антитела к β-клеткам
Выявляются
Отсутствуют
Склонность к кетоацидозу
Высокая
Очень низкая
Инсулинорезистентность
Не наблюдается
Есть всегда
Эффективность сахароснижающих средств
Неэффективны
Очень эффективны
Потребность в инъекциях инсулина
Пожизненная
Отсутствует в начале болезни, позднее развивается
Течение диабета
С периодическими обострениями
Стабильное
Сезонность заболевания
Обострение осенью и зимой
Не наблюдается
Анализ мочи
Глюкоза и ацетон
Глюкоза


С несахарным диабетом:
Признак
СД
Несахарный диабет
Удельная плотность мочи
высокая или норма
низкая (1002-1010)
Глюкозурия
+

Гипергликемия
+

Лечение:
1. Режим палатный

2. Стол № 9 – ОВД Б/С

3. Rp.: Insulini aspartis 12 ЕД

D.S. П/к перед едой

Инсулин ультракороткого действия.

Взаимодействует со специфическим рецептором внешней цитоплазматической мембраны клеток и образует инсулин-рецепторный комплекс, стимулирующий внутриклеточные процессы. Гипогликемический эффект связан с повышением внутриклеточного транспорта и усилением усвоения глюкозы тканями, стимуляцией липогенеза, гликогеногенеза, снижением скорости продукции глюкозы печенью.

4. Rp: Protaphani 18 ME

D.S. Утром и вечером п/к

Инсулин пролонгированного действия.

Взаимодействует со специфическим рецептором внешней цитоплазматической мембраны клеток и образует инсулин-рецепторный комплекс, стимулирующий внутриклеточные процессы. Снижение содержания глюкозы в крови обусловлено повышением ее внутриклеточного транспорта, усилением поглощения и усвоения тканями, стимуляцией липогенеза, гликогеногенеза, снижением скорости продукции глюкозы печенью.

5. Tab. Captoprili 0.025 №10

D.S. Внутрь. По 1 т. 2р/д. За час до еды.

Антигипертензивное средство, ингибитор АПФ. Механизм антигипертензивного действия связан с конкурентным ингибированием активности АПФ, что приводит к снижению скорости превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Каптоприл оказывает влияние на кинин-калликреиновую систему, препятствуя распаду брадикинина. Гипотензивный эффект не зависит от активности ренина плазмы, снижение АД отмечают при нормальной и даже сниженной концентрации гормона, что обусловлено воздействием на тканевую РААС. Увеличивает коронарный и почечный кровоток.

6. Обучение школе диабета.

Дневники курации

27.02.20 Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Кожный покров физиологической окраски. Температура тела 36,7`С, отеки на голенях. Переферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличины.

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Дыхание везикулярное по всем полям, хрипы не выслушиваются. ЧД – 16 в мин.

Перкуторно границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 86 в минуту. АД 150 и 90 мм рт ст.

28.02.20 Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Кожный покров физиологической окраски. Температура тела 36,7`С, отеки на голенях. Переферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличины.

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Дыхание везикулярное по всем полям, хрипы не выслушиваются. ЧД – 17 в мин.

Перкуторно границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 76 в минуту. АД 140 и 80 мм рт ст.

Список литературы
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой – 2019 г.
  • Лекарственные средства. Машковский М.Д. 2017 г.
  • Осложнения сахарного диабета: лечение и профилактика / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой , 2017

  • перейти в каталог файлов


    связь с админом