Главная страница

История болезни куратор


Скачать 209,5 Kb.
НазваниеИстория болезни куратор
АнкорIstoria_bolezni_po_fakultetskoy_khirurgii_Rak.dot
Дата28.11.2016
Размер209,5 Kb.
Формат файлаdot
Имя файлаIstoria_bolezni_po_fakultetskoy_khirurgii_Rak.dot
ТипДокументы
#9260
страница1 из 4
Каталогid169360293

С этим файлом связано 46 файл(ов). Среди них: Katerina_Bertoni_-_Chast_1_Novosti_i_informatsia_po_kompaniam_Qu, Katerina_Bertoni_-_Chast_2_Novosti_i_informatsia_po_kompaniam_Qu, Jose_Manuel_Gilabert_-_Chast_2_Novosti_i_informatsia_po_kompania, Анемии.ppt.ppt, резидентура Сценарий голени.doc и ещё 36 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4


МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени И. М. Сеченова

Кафедра хирургических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ



Куратор:




Преподаватель

Москва


2008 год

Паспортная часть


Ф.И.О.

Пол женский

Возраст 57 лет (04.05.44 г/р.)

Профессия пенсионерка

Адрес проживания г. Москва

Дата поступления в клинику 27.03.02 г.

Дата курации 09.04.02 г.

Жалобы при поступлении:


Больная жалуется на боли ноющего характера в эпигастральной области, возникающие после еды, проходящее через 1-1,5 ч, быструю насыщаемость при приеме пищи; тошноту, отрыжку, похудание, а также на немотивированную слабость, утомляемость.
История заболевания.

Считает себя больной с октября 2001 года, когда впервые отметила появление боли в эпигастральной области, тошноту, общую слабость, быструю утомляемость во время работы и снижение работоспособности, снижение массы тела (за 6 месяцев похудела на 7 кг). В это же время заметила, что кал приобрел темно черную окраску. До февраля месяца больная никуда не обращалась. Симптоматика постепенно нарастала и в феврале 2002 г. пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства с теми же жалобами. В поликлинике больной были сделаны клинический анализ крови и анализ мочи, и дано направление на ЭГДС в ГКБ № 15. На основании данных клинического анализа крови (СОЭ 40 мм/ч, гемоглобин 110 г/л) и ЭГДС от 12.03.02 г. (большая кровоточащая опухоль плотной консистенции, грязно-серого цвета в теле желудка по малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенку) был поставлен предположительный диагноз: рак желудка. Больная была направлена в онкологический диспансер по месту жительства для подтверждения диагноза. 14.03.02 г. после беседы с онкологом больная была направлена в ФХК ММА имени И.М.Сеченова для решения дальнейшего лечения данного заболевания. С 27.03.02 г. больная находилась в ФХК ММА имени И.М.Сеченова, где ей проводили необходимые диагностические мероприятия: лабораторные (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования (ЭГДС с взятием биопсии из области новообразования, УЗИ органов брюшной полости, КТ грудной клетки, КТ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование брюшной полости, рентгенологическое исследование грудной полости, ЭКГ). В ходе обследования на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз рака желудка был подтвержден.

История жизни.

Родилась в 1944 году в городе Москва, седьмым ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, после окончания средней школы поступил в институт, который успешно закончила. С 1966 года работала по специальности, с 1995 года находится на пенсии.

Семейный анамнез: замужем 3 раз, муж 1943 г/р. болеет гипертонической болезнью III ст. Имеет сына 38 лет и дочь 33 лет.

Наследственность: Мать пациентки скончалась от рака желудка в возрасте 70 лет. Также мать болела СД II типа и гипертонической болезнью. Отец умер от рака желудка в возрасте 78 лет. Братья и сестры здоровы. Дети здоровы.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала в 22 года, работала по специальности инженер. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамией, однако имеется эмоциональная постоянная нагрузка. Контакта с вредными веществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Скарлатина в возрасте 15 лет.

Оперативные вмешательства: 1959 г. апендэктомия; 1969 г. двусторонняя тубэктомия по поводу кисты; 1984 г. холецистэктомия по поводу холецистита; 1991 г. надвлагалищная экстирпация матки с придатками по поводу множественной миомы.

Вредные привычки: курила с 23 лет по пачке сигарет в день, бросила курить 15 лет назад, общий стаж курения 20 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови А(II), резус положительная. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: раствор NaCl 0,9 % (сыпь, удушье), новокаин (крапивница).

Гинекологический анамнез: Беременностей 2, родов 2; менопауза в течение 30 лет.

Хронические заболевания: гипертоническая болезнь II ст., эмфизема легких, варикозное расширение вен нижних конечностей более выраженное слева.

Объективное исследование состояния больного.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническая конституция, деформаций скелета нет. Рост 152 см, вес 90 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 5 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа влажная, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки без изменений. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Молочные железы мягкие, безболезненные при пальпации, развивались правильно; выделений нет.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Костно-мышечная система.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки коническая.
Сердечно-сосудистая система.

Пульс 72 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница Местонахождение

правая на 1 см кнаружи от правого края

грудины в 4 межреберье
верхняя на 3 ребре у левого края грудины
левая на 1 см кнутри от среднеключичной

линии в 5 межреберье.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2 см кнутри от среднеключичной

линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина патологических шумов не выявлено.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

АД 160 и 90 мм.рт.ст. на обеих руках с подъемами до 180 и 100 мм.рт.ст.

На нижних конечностях визуализируются толстые извитые вены безболезненные при пальпации. Процесс более выражен на левой ноге.
Система органов дыхания.

Форма грудной клетки коническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным). Частота дыхания 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, малоэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -

l.medioclavicularis 6 ребро -

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 8 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:

слева справа
спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остистого отростка 7

шейного позвонка
Подвижность легочных краев

справа 3 см

слева 2 см
Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ бледно-розовая, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Глотание не нарушено, безболезненное. Аппетит сохранен. Стул 7 раз в сутки, сформированный.

Живот округлой формы, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная; пупочная область не изменена. Очаговых уплотнений не наблюдается. По срединной линии имеется грыжевое выпячивание размерами 10 х 19 х 3 см.

Послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке: по срединной линии длиной 29 см.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образование округлой формы размером примерно 3 х 5 см, безболезненное, легко смещаемое.

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

ЖЕЛУДОК. границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается.

КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

Определение границ:

Линии

Верхняя граница

Нижняя граница

Передне-подмышечная правая

7 ребро

10 ребро.

Среднеключичная правая

6 ребро

По краю реберной дуги.

Окологрудинная правая

5 межреберье

На 2 см ниже края реберной дуги










Передняя срединная




На 3,5 см ниже основания мечевидного отростка грудины

Граница левой доли печени – не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги на уровне 8 ребра.

Высота абсолютной тупости:

  • По правой передней подмышечной линии – 10 см.

  • По правой среднеключичной – 9 см.

  • По левой окологрудинной линии – 8 см.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

  • по правой среднеключичной линии - 9 см.

  • по передней срединной линии - 7 см.

  • косой размер – 6 см.

Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Край заостренный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Желчный пузырь удален в 1984 году.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.

СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезеночной тупости – на уровне 9 ребра. Нижняя граница – на уровне 11 ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см; длинник – 8 см.
Мочевыделительная система.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Психо – эмоциональная сфера.

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Предварительный диагноз.

На основании жалоб больной на боли ноющего характера в эпигастральной области, возникающие после еды, проходящее через 1-1,5 ч, быструю насыщаемость при приеме пищи; тошноту, отрыжку, похудание, а также на немотивированную слабость, утомляемость поставлен предварительный диагноз: новообразование желудка.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., варикозное расширение вен нижних конечностей, эмфизема легких. Вправляемая послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.

План обследования.

Лабораторные исследования

  1. клинический анализ крови

  2. биохимический анализ крови

  3. коагулограмма

  4. общий анализ мочи

  5. гистологическое исследование биоптата для верификации диагноза

Инструментальные исследования

  1. ЭГДС с биопсией

  2. УЗИ органов брюшной полости

  3. КТ органов грудной клетки

  4. КТ органов брюшной полости

  5. рентгенологическое исследование брюшной полости

  6. рентгенологическое исследование грудной полости

  7. ЭКГ


Данные анализов и специальных исследований.

Лабораторные исследования


Клинический анализ крови от 08.04.02 г.

эритроциты 3,857*10 /л

гемоглобин 91,5 г/л

гемотокрит 28,73 л %

лейкоциты 5,15*10 /л

Н 55,04 %

Л 31,97 %

М 7,78 %

Э 4,35 %

Б 0,86 %

Тромбоциты 3,861*10 /л

цветной показатель 0,7

СОЭ 40 мм/ч
Биохимический анализ крови от 08.04.02 г. Норма

белок общий 7,3 г % 6,0

альбумин 4,2 г % 3,5

креатинин 1 мг % 0,7

неорганические фосфаты 5,4 мг % Р 2,5

глюкоза 103 мг % 80

азот мочевины 14 мг % 10

общий билирубин 0,4 0,1

прямой билирубин 0,1 0,0
Коагулограмма от 08.04.02 г.

КВС 73 сек

АЧТВ 35 сек

Протромбиновый индекс 103 %

Фибриноген 4,01 г/л

РКФМ 0,460 ед.эктин.

Заключение: в пределах нормы
Общий анализ мочи от 08.04.02 г.

количество 140 мл

цвет бледно-желтый

рН 8

удельный вес 1004

прозрачность полная

белок нет

сахар нет

ацетон нет

желчные пигменты отрицат.

уробилин в норме

лейкоциты 1 в поле зрения

эритроциты 1-2 в поле зрения

эпителий плоский умеренное количество

соли оксалаты немного

слизь немного

бактерии умеренное количество

Гистологическое исследование биоптата от 04.04.02 г.


Низкодифференцированная аденокарцинома желудка.

Инструментальные исследования


ЭГДС с биопсией от 02.04.02 г.

Пищевод свободно проходим, не изменен. В желудке значительное количество мутной жидкости с примесью пищи. Начиная с верхней трети тела желудка по малой кривизне и до препилорического отдела определяется инфильтративно–язвенная опухоль, деформирующая и суживающая просвет, с некротизированными участками. В поверхности опухоли отмечается подтекание алой крови. Протяженность поражения около 30 см. Дистальный край ее в препилорическом отделе на 3 см от привратника. Взята биопсия на цитологическое исследование. Привратник округлой, зияет. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена.

Заключение: инфильтративно-язвенный рак желудка, субтотальное поражение, признаки умеренно выраженного продолжительного кровотечения.
УЗИ органов брюшной полости от 02.04.02 г.

Печень по верхней границе нормы, контуры ровные. Паренхима умеренно диффузно изменена по типу стеатоза.

Желчные внутрипеченочные протоки не расширены, холедох диаметром 5-6 мм, камней в нем нет.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, диффузно гиперэхогенна.

Селезенка не увеличена.

Почки нормальных размеров, контуры ровные, паренхима 18-19 мм, синусы не расширены, камней нет.
КТ органов грудной клетки от 05.04.02 г.

Свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. В 5 сегменте справа участок очагового фиброза. Пневматизация и васкуляризация паренхимы не нарушена. Визуализируется просветы крупных бронхов до уровня сегментов. Плевральные листки ровные, тонкие, выпота в серозные полости нет. Структуры средостения, корней легких дифференцируются. Визуализируются паратрахеальные лимфатические узлы до 5 мм. Сердце обычной конфигурации, размеров.

Заключение: очаговый фиброз средней доли справа.
КТ органов брюшной полости от 05.04.02 г.

Печень и селезенка не увеличены. Структура паренхиматозных органов не изменена, ворота дифференцируются. Протоки печени без особенностей. Поджелудочная железа размерами в головке 23 мм, теле и хвостовой части 24 и 16 мм соответственно. Положение, форма, строение железы обычные. Изменений со стороны надпочечников и почек нет. Магистральные сосуды обычного калибра. Воротные и забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Брыжейка тонкая, выпота в полости нет.

Заключение: органических изменений не выявлено.
Рентгенологическое исследование брюшной полости от 08.04.02 г.

Пищевод не изменен, кардия смыкается полностью. Газовый пузырь небольшой. Желудок уменьшен в размерах. При полипозиционном исследовании определяется изменение рельефа слизистой антрального отдела. Стенка антрального отдела инфильтративно распространяется по малой кривизне и телу желудка до верхней его трети. В положении Гинзбурга подвижность задней стенки более 2 см (норма). Перильстатика практически отсутствует. Эвакуация не нарушена. Привратник, луковица и петли двенадцатиперстной кишки без особенностей.

Заключение: уменьшение желудка за счет инфильтративно-язвенной поражения антрального отдела распространенностью до верхней трети отдела желудка.
Рентгенологическое исследование грудной полости от 08.04.02 г.

Легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен преимущественно за счет сосудистого компонента. Корни легких расширены, структурность их снижена (умеренные признаки венозного застоя по малому кругу кровообращения). Диафрагма приподнята на одно межреберье. Плевральные синусы свободны. Сердце горизонтально расположено, расширено влево. Аорта расширена.
ЭКГ от 28.03.02 г.

Ритм синусовый. ЧСС 60 в мин.

RR = 1.0

RQ = 0.16 сек

QRS = 0.09 сек

R1 > R3
Заключение: отклонение ЭОС влево, повышение электрической активности миокарда левого желудочка.


Дифференциальный диагноз.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с

1. Дивертикул желудка

2. Инородное тело желудка

3. Язвенная болезнь

4. Доброкачественные опухоли

Диагноз дивертикул желудка можно отвергнуть т.к. для него характерна специфическая картина при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, которая в данном случае отсутствует.

Против диагноза инородное тело желудка говорят данные анамнеза, рентгенологическая картина, данные эзофагогастродуоденоскопии.

Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагностике между изъязвленными формами рака желудка и доброкачественными язвами. Их клинические проявления (особенно при небольших размерах изъязвления) весьма схожи. В связи с сохранением (или даже повышением) кислотопродуцирующей функции желудка у больных с первично-язвенной формой рака нередко наблюдаются характерные для язвенной болезни пептические боли в эпигастральной области. Лишь при больших размерах злокачественных изъявлений желудка наблюдаются общие симптомы ракового процесса.

Рентгенологическая и эндоскопическая картина при злокачественных и доброкачественных изъязвлениях зачастую бывает весьма схожей. Поэтому ведущая роль в дифференциальной диагностики принадлежит морфологическому исследованию биопсийного материала. Кроме того, врачи нередко ориентируются на эффективность противоязвенной терапии и скорость рубцевания язвы.

Следует заметить, что последний критерий является очень ненадежным, так как исследованиями последних лет была доказана возможность заживления злокачественных изъязвлений желудка.

Вследствие этого достоверным единственным и надежным критерием дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных изъязвлений желудка следует считать морфологическое исследование биопатов. Для повышения информативности исследования при гастроскопии необходимо брать не менее 4-6 фрагментов ткани из краев и дна язвы.

Определенные трудности возникают также в диагностике между полиповидным раком и доброкачественным полипом желудка. Клинические проявления, рентгенологические и эндоскопические признаки этих заболеваний весьма схожи, поэтому единственным способом дифференциальной диагностики является гастробиопсия. Правда. Здесь ситуация менее сложная, чем в диагностике желудочных изъязвлений, так как полиповидные образования слизистой оболочки можно удалить через гастроскоп и исследовать.

В дифференциальной диагностике рака желудка и доброкачественных заболеваний этого органа (различные формы хронического гастрита, туберкулез, сифилис и др.) ведущая роль принадлежит гастроскопии с прицельной биопсией. При специфических воспалительных процессах ценная дополнительная информация может быть получена при серологическом исследовании крови больного.
Клинический диагноз.

Основное заболевание: Рак тела желудка II стадия (T2NxMx), инфильтративно-язвенная форма, низкодифференцированная аденокарцинома гистологически.

Осложнения основного заболевания: хроническая постгеморрагическая анемия.

Сопутствующие заболевания: Вправляемая послеоперационная грыжа передней брюшной стенки. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных сосудов. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Эмфизема легких.
Обоснование клинического диагноза.

На основании:

  1. жалоб больной на боли ноющего характера в эпигастральной области, возникающие после еды, проходящее через 1-1,5 ч, быструю насыщаемость при приеме пищи; тошноту, отрыжку, похудание, а также на немотивированную слабость, утомляемость;

  2. анамнеза заболевания: в течение последних 6 месяцев наблюдается динамическое нарастание общих симптомов рака, таких как похудание (на 7 кг), необоснованную слабость и быстрое утомление;

  3. наследственности: родители данной пациентки умерли от рака желудка, а так же наличия у больной такого предрасполагающего фактора, как группа крови A(II);

  4. инструментальных методов исследования:

    • при ЭГДС выявлена инфильтративно–язвенная опухоль протяженностью около 30 см, деформирующая и суживающая просвет, с некротизированными участками;

    • при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаружено, что желудок уменьшен в размерах; при полипозиционном исследовании определяется изменение рельефа слизистой антрального отдела; стенка антрального отдела инфильтративно распространяется по малой кривизне и телу желудка до верхней его трети; в положении Гинзбурга подвижность задней стенки более 2 см (норма); перильстатика практически отсутствует;

  5. гистологического заключения: Низкодифференцированная аденокарцинома желудка,

можно поставить диагноз: Рак тела желудка II стадия (T2NxMx), инфильтративно-язвенная форма, низкодифференцированная аденокарцинома гистологически. За отсутствие метастазов говорят КТ органов грудной и брюшной полости, проведенные данной пациентки.

За постгеморрагическую анемию говорит тот факт, что у больной в динамике наблюдается понижение гемоглобина (с 110 до 91,5 г/л); нарастание немотивированной слабости и утомляемости, а так же данные ЭГДС: в поверхности опухоли отмечается подтекание алой крови и выявляются признаки умеренно выраженного продолжительного кровотечения.

  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом