Главная страница
qrcode

Офтальмо. История болезни Пациент Бакулина Анна Павловна, 76 лет Клинический диагноз Основное заболевание Артифакия левого глаза состояние после операции уз-фэ иол. Начальная возрастная катаракта правого глаза. Сопутствующие заболеваний нет


Скачать 25.76 Kb.
НазваниеИстория болезни Пациент Бакулина Анна Павловна, 76 лет Клинический диагноз Основное заболевание Артифакия левого глаза состояние после операции уз-фэ иол. Начальная возрастная катаракта правого глаза. Сопутствующие заболеваний нет
Дата22.09.2019
Размер25.76 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаОфтальмо.docx
ТипДокументы
#157624
Каталог

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

“Кировский Государственный Медицинский Университет”

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра офтальмологии

История болезни

Пациент: Бакулина Анна Павловна, 76 лет

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Артифакия левого глаза – состояние после операции УЗ-ФЭ+ИОЛ. Начальная возрастная катаракта правого глаза.

Сопутствующие заболеваний: нет

Работу выполнила:

Белова Алиса Андреевна

Студентка 409 группы

Лечебного факультета

Дата курации: 18.05.2019 г

Зав. Кафедрой, Преподаватель:

Асс. Блинова Оксана Андреевна

Г. Киров, 2019г.

Общие сведения о больном.

ФИО: Бакулина Анна Павловна

Дата рождения: 19.02.1943 год, 76 лет.

Профессия: лаборант в котельной, пенсия с 1998 года.

Место жительства: п. Торфяной

Дата поступления: 16.05.2019 г

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Артифакия левого глаза – состояние после операции УЗ-ФЭ+ИОЛ. Начальная возрастная катаракта правого глаза.

Сопутствующие заболевания: нет

Операция: УЗ-факаэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы левого глаза.

Жалобы больного на момент поступления:

В течение года постепенно мутно видит левым глазом. Жалоб на момент курации нет.

Anamnesis Morbi.

Со слов больна в течение года, когда впервые в мае 2018 года почувствовала ухудшение зрения на левый глаз. Заболевание быстро прогрессировало, обращалась к офтальмологу по месту жительства в посёлке Торфяной в октябре 2018 года с жалобами на помутнённое зрение в левом глазу. Тогда был впервые выставлен диагноз начальная возрастная катаракта левого глаза. Было назначенно консервативное лечение в виде глазных капель “Каталин”. Терапия оказалась не эффективной, заболевание прогрессировало. Больной было выдано направление в Кировский клинический офтальмологический центр на плановую операцию УЗ-факаэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. 16 мая 2019 года была госпитализирована в ККОЦ.

Anamnesis Vitae.

Росла и развивалась в соответствие с возрастом. Родилась в ориджском районе посёлок Торфяной, где проживает на сегодняшний день.

Живёт в благоустроенной доме.

Семейное положение: вдова, 3 детей.

Профессия: пенсионерка.

Вредные привычки: нет.

Наследственный анамнез: не отягощён

Аллергический анамнез: не отягощён

Перенесённые заболевания: дизентерия, паратиф, простудные

ГТФ: нет

Туберкулёз, гепатиты, венерические заболевания, сахарный диабет: отрицает

Операции, травмы: отрицает

Хронические заболевания: отрицает

Status Praesents.

Состояние удволетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное, положение больной в постели активное.

Патологических видов дыхания нет.

Кожные покровы физиологической окраски. Слизистые физиологической окраски, язык влажный, чистый.

Лимфатические узлы безболезненные, нормальных размеров.

Тонус мышц нормальный. Деформаций костей и суставов не наблюдается.

Форма головы нормальная, волосяной покров равномерный.

Шея симметрична, нормальной формы, пульсаций артерий нет, вены шеи не выражены.

Обследование по системам.

Дыхательная система.

В лёгких везикулярное дыхание, проводится во всех отделах, хрипов нет.

Дыхание носовое.

Тип грудной клетки: нормостенический

Тип дыхания: смешанное

Сердечно-сосудистая система.

Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет.

АД 140/100 мм.рт.ст

ЧСС 90 уд/мин.

Верхушечный толчок не смещён.

Пищеварительная система.

Живот симметричен, вздутый, участвует в акте дыхания, грыж нет, венозная сетка не расширена.

При пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, там же пальпируется объёмное образование.

Желчный пузырь не пальпируется.

Перистальтика сохранена.

Мочеполовая система.

Почки не пальпируется, их область безболезненная, мочеиспускание не затрудненно.

Status Localis.

Больная предъявляет не предъявляет жалоб на момент курации.

VisOD = 0.6 sph-1.5D VisOS = 0.6 sph-1.5D

Величина и форма обоих глаз не изменена. Положение в орбите правильное. Подвижность глазных яблок в полном объёме. Косоглазия нет. Конвергенция сохранена. Глазные щели не изменены. Веки не изменены. Отделяемого нет.

Слёзные точки расположены правильно. При надавливании на слёзный мешок отделяемого нет из двух глаз. Роговица обоих глаз прозрачная, сферичная, блестящая. Склеры белого цвета, сферичны, гладкие. Передняя камера двух глаз средней глубины, их влага прозрачная. В передней камере левого глаза послеоперационный пузырёк воздуха величиной 3 мм на 12 часах. Цвет радужной оболочки коричневый, рисунок хорошо выражен на обоих глазах. Зрачок правого глаза правильной формы, круглый, 3мм, реакция на свет живая. Зрачок левого глаза правильной формы, круглый, в медикаментозном мидриазе 7 мм, реакции на свет нет. Хрусталик правого глаза: очаговые начальные периферические помутнения, вакуоли, расположенные субкапсулярно, водяные щели в корковом слое хрусталика, расположение правильное. Хрусталика левого глаза нет, в задней камере интраокулярная линза. Стекловидное тело на двух глазах прозрачное. Глазное дно на двух глазах: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие, сосуды в норме, макула в норме, рефлекс яркий, периферия норма, отслойки сетчатки нет, опухолей и инородного тела нет.

ВГД правый глаз = 15 мм.рт.ст ВГД левый глаз = 14 мм.рт.ст.

Предварительный диагноз.

Основное заболевание: Артифакия левого глаза – состояние после операции УЗ-ФЭ+ИОЛ. Начальная возрастная катаракта правого глаза.

Сопутствующие заболевания: нет.

План обследования больного и ожидаемые результаты
ОАК
  • ОАМ
  • Б/х крови (АСТ, АЛТ, глюкоза, холестерин, креатинин, билирубин)
  • ЭКГ
  • Визометрия
  • Периметрия
  • Тонометрия
  • УЗИ глаз в B-режиме
  • Микробиоскопия глаз.
    Ожидаемые результаты исследований.
    ОАК (норма)
  • ОАМ (норма)
  • Б/х крови (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, глюкоза – норма. Холестерин повышен)
  • ЭКГ (норма)
  • Визометрия (VisOD = 0.6 sph-1.5D VisOS = 0.6 sph-1.5D)
  • Периметрия (поля зрения не изменены)
  • Тонометрия (ВГД правый глаз = 15 мм.рт.ст ВГД левый глаз = 14 мм.рт.ст.)
  • УЗИ глаз в В-режиме (В стекловидном теле изменений нет, сетчатка прилежит на всём протяжении с внутренней стороны к стекловидному телу)
  • Микробиоскопия глаз (Левый глаз: роговица и склера прозрачная, блестящая, зрачок в медикаментозном мидриазе правильной округлой формы 7мм, в передней камере послеоперационный, пузырёк воздуха 5 мм на 12 часах, хрусталика нет, интраокулярная линза, сосуды глазного дна и сетчатка не изменены, диск зрительного нерва бледно-розовый. Правый глаз: роговица и склера прозрачная, блестящая, зрачок правильной округлой формы 3 мм, в хрусталике очаговые начальные периферические помутнения, вакуоли, расположенные субкапсулярно, водяные щели в корковом слое хрусталика, расположение правильное, сосуды глазного дна и сетчатка не изменены, диск зрительного нерва бледно-розовый.)
    Дифференциальный диагноз.

    Возрастная катаракта: заболевание возникает в пожилом возрасте, постепенное и безболезненное снижение зрения, офтальмотонус в норме, поля зрения не изменены, в проходящем свете зрачок серого цвета.

    Открытоугольная глаукома: заболевание возникает часто в пожилом возрасте, постепенное и безболезненное снижение зрения, офтальмотонус повышен, поля зрения снижаются, в проходящем свете ровный красный рефлекс, краевая экскавация диска зрительного нерва.

    Ретинобластома: заболевание часто возникает в пожилом возрасте, постепенное и безболезненное снижение зрения, проявляется сопутствующими патологиями в виде косоглазия, расширенного зрачка, в котором и образуется новообразование заметное при УЗИ глаза.

    Клинический диагноз и его обоснование.

    Основное заболевание: Артифакия левого глаза – состояние после операции УЗ-ФЭ+ИОЛ. Начальная возрастная катаракта правого глаза.

    Сопутствующие заболевания: нет

    На основании жалоб: В течение года постепенно мутно видит левым глазом

    На основании фактов анамнеза жизни: возраст пациентки 76 лет.

    На основании данных объективного исследования: VisOD = 0.6 sph-1.5D VisOS = 0.6 sph-1.5D

    Величина и форма обоих глаз не изменена. Положение в орбите правильное. Подвижность глазных яблок в полном объёме. Косоглазия нет. Конвергенция сохранена. Глазные щели не изменены. Веки не изменены. Отделяемого нет.

    Слёзные точки расположены правильно. При надавливании на слёзный мешок отделяемого нет из двух глаз. Роговица обоих глаз прозрачная, сферичная, блестящая. Склеры белого цвета, сферичны, гладкие. Передняя камера двух глаз средней глубины, их влага прозрачная. В передней камере левого глаза послеоперационный пузырёк воздуха величиной 3 мм на 12 часах. Цвет радужной оболочки коричневый, рисунок хорошо выражен на обоих глазах. Зрачок правого глаза правильной формы, круглый, 3мм, реакция на свет живая. Зрачок левого глаза правильной формы, круглый, в медикаментозном мидриазе 7 мм, реакции на свет нет. Хрусталик правого глаза: очаговые начальные периферические помутнения, вакуоли, расположенные субкапсулярно, водяные щели в корковом слое хрусталика, расположение правильное. Хрусталика левого глаза нет, в задней камере интраокулярная линза. Стекловидное тело на двух глазах прозрачное. Глазное дно на двух глазах: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие, сосуды в норме, макула в норме, рефлекс яркий, периферия норма, отслойки сетчатки нет, опухолей и инородного тела нет.

    ВГД правый глаз = 15 мм.рт.ст ВГД левый глаз = 14 мм.рт.ст.

    На основании специальных методов исследования: Периметрия (поля зрения не изменены), тонометрия (ВГД правый глаз = 15 мм.рт.ст ВГД левый глаз = 14 мм.рт.ст.), УЗИ глаз в В-режиме (В стекловидном теле изменений нет, сетчатка прилежит на всём протяжении с внутренней стороны к стекловидному телу.)

    Лечение.

    Режим: общий

    Диета: ОВД

    Операция ультрозвуковая факаэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы левого глаза.

    Этапы УЗ-ФЭ+ИОЛ:
    Местная анестезия левого глаза
  • Введение зрачка в медикаментозный мидриаз
  • Прокол роговицы в двух местах.
  • Отделение передней капсулы хрусталика
  • Эмульсификация хрусталика и аспирация его
  • Введение интраокулярной линзы
    После операции носить повязку, покой для глаза сутки. Не поднимать тяжести, носить солнцезащитные очки, не спать на левом боку.

    Rp: Ung. Ofloxacini 0.3% - 5,0

    Dtd №1 in tub.

    S. Субконъюктивально закладывать мазь 1 см 3 раза в сутки в левый глаз в течении 1 недели. (Антибиотик, фторхинолон 4 поколения – профилактика послеоперационных инфекций.)

    Rp: Ung. “Solcoseryl” 20.0

    Dtd №1 in tub.

    S. Субконъюктивально закладывать мазь 1 см 3 раза в сутки в левый глаз в течении недели. (антигипоксант, антиоксидант, ангиопротектор, регенерант, репарант – заживляющая мазь после операции.)

    Rp: Sol. “Midrimax” 5 ml

    Dtd №1.

    S. Конъюктивально закапывать в левыйглаз по 1-2 капли 2 раза в день. В течение недели. (М-холиноблокатор+альфа-адреномиметик, для ослабления зрительного напряжения)

    Rp: Sol. Diclofenaci 01% - 5 ml №1

    D. S. Конъюктивально закапывать в левый глаз по 1-2 капли 3 раза в день в течение недели. (Нестероидный противовоспалительный препарат, для снятия симптомов послеоперационного воспаления.)

    Rp: Tab. “Catalin” 0.75 №1

    D. S. Растворить одну таблетку в 15 мл растворителя и закапывать в конъюктивальный мешок по 1-2 капли раствора 3-5 раза в день в правый глаз.

    Курс три месяца. (средство для лечения катаракты – антикатаральное действие)

    Окончательный диагноз.

    Основное заболевание: Артифакия левого глаза – состояние после операции УЗ-ФЭ+ИОЛ. Начальная возрастная катаракта правого глаза.

    Сопутствующие заболевания: нет

    Эпикриз выписной.

    Бакулина Анна Павловна, 76 лет, находится на стационарном лечении в ККОЦ с 16.05.2019 с диагнозом: Артифакия левого глаза – состояние после операции УЗ-ФЭ+ИОЛ. Начальная возрастная катаракта правого глаза. Из анамнеза считает себя больной с мая 2018 года.

    На основании жалоб: В течение года постепенно мутно видит левым глазом

    На основании фактов анамнеза жизни: возраст пациентки 76 лет.

    На основании данных объективного исследования: VisOD = 0.6 sph-1.5D VisOS = 0.6 sph-1.5D

    Величина и форма обоих глаз не изменена. Положение в орбите правильное. Подвижность глазных яблок в полном объёме. Косоглазия нет. Конвергенция сохранена. Глазные щели не изменены. Веки не изменены. Отделяемого нет.

    Слёзные точки расположены правильно. При надавливании на слёзный мешок отделяемого нет из двух глаз. Роговица обоих глаз прозрачная, сферичная, блестящая. Склеры белого цвета, сферичны, гладкие. Передняя камера двух глаз средней глубины, их влага прозрачная. В передней камере левого глаза послеоперационный пузырёк воздуха величиной 3 мм на 12 часах. Цвет радужной оболочки коричневый, рисунок хорошо выражен на обоих глазах. Зрачок правого глаза правильной формы, круглый, 3мм, реакция на свет живая. Зрачок левого глаза правильной формы, круглый, в медикаментозном мидриазе 7 мм, реакции на свет нет. Хрусталик правого глаза: очаговые начальные периферические помутнения, вакуоли, расположенные субкапсулярно, водяные щели в корковом слое хрусталика, расположение правильное. Хрусталика левого глаза нет, в задней камере интраокулярная линза. Стекловидное тело на двух глазах прозрачное. Глазное дно на двух глазах: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие, сосуды в норме, макула в норме, рефлекс яркий, периферия норма, отслойки сетчатки нет, опухолей и инородного тела нет.

    ВГД правый глаз = 15 мм.рт.ст ВГД левый глаз = 14 мм.рт.ст.

    На основании специальных методов исследования: Периметрия (поля зрения не изменены), тонометрия (ВГД правый глаз = 15 мм.рт.ст ВГД левый глаз = 14 мм.рт.ст.), УЗИ глаз в В-режиме (В стекловидном теле изменений нет, сетчатка прилежит на всём протяжении с внутренней стороны к стекловидному телу.)


    Рекомендации: 1. Через полгода показана операция УЗ-ФЭ+ИОЛ правого глаза.

    2. Ношение солнцезащитных очков

    3.Не поднимать тяжести

    4. Не спать на левом боку

    Прогноз для жизни и трудовой деятельности: Благоприятный

    Список литературы:

    “Глазные болезни” Копаева В.Г. 2002 год

    НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТЫ.
    перейти в каталог файлов


  • связь с админом