Главная страница

история исправл. История болезни


Скачать 34,8 Kb.
НазваниеИстория болезни
Анкористория исправл.docx
Дата15.11.2016
Размер34,8 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаistoria_ispravl.docx
ТипДокументы
#2686
Каталогid55832656

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Total_Body_MRI_ATLAS_Emchike.pdf, istoria_ispravl.docx.
Показать все связанные файлы

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им.И.М.Сеченова

Кафедра фтизиопульмонологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Москва 2012
1.Паспортная часть

ФИО- А

Возраст -27 лет

Постоянное место жительства- Московская область

Место работы, профессия или должность-ОАО НПК менеджер

Дата поступления в клинику – 22.12.11

Дата курации – 16.03.12

Контакт с больным туберкулезом не выявлен. Последнее ФГ обследование около 2 лет тому назад. О наличии в окружении лиц длительно кашляющих, часто болеющих простудными заболеваниями, с хроническими рецидивирующими заболеваниями легких точно сказать не может.
2.История заболевания
Ухудшение самочувствие с начала ноября 2011г: слабость, повышение температуры, сухой кашель , в связи с чем обратилась к врачу в декабре 2011 года, где были выявлены изменения в легочной ткани. Для лечения госпитализирована в ГКБ

За время лечения проводились обследования: бронхоскопия (В сравнении с эндоскопической картиной от 28.12.11 отмечается положительная динамика. Слизистая ПВДБ без воспалительных изменений. Сохраняется незначительная инфильтрация слизистой ПБЗ. Патологического отделяемого нет. Остальные видимые бронхи обоих легких без особенностей), МРТ головного мозга, ЭЭГ в связи с жалобами на периодически возникающие головокружения – отклонений не выявлено.рекомендована аудиометрия. В связи с появившимися жалобами на кровянистые выделения из половых путей мажущего характера была проконсультирована гинекологом. Заключение: ДМК репродуктивного периода. Рекомендовано – продолжить прием Ярине по схеме, посев менструальной крови на МБТ, контроль УЗИ малого таза ( по данным УЗИ от 12.01.12 – Уз признаки незначительных диффузных изменений миометрия, кисты эндоцервикса, умеренного варикозного расширения вен сосудистого сплетения органов малого таза.) . Был эпизод кровохаркания до 5 мл алой кровью в начале января 2012. Проводилось лечение: изониазид 0,6 х 3 раза в день, пиразинамид 1,5 х 1 раз в день, Канамицин 1.0 х 1 раз/день,

левофлоксацин 500 х 1 раз в день с 13.01. по 05.02, вит. В6, нистатин 500 х 3 раза в день,

3.Жалобы больного

Жалобы при поступлении: кашель со слизисто-гнойной мокротой, непостоянная субфебрильная температура вечером, одышка при физической нагрузке, слабость, утомляемость.
На момент курации: жалоб нет
4.История жизни

  • Здоровье семьи: заболевания туберкулезом среди близких родственников не отмечает. , наследственность не отягощена.

  • Место жительства Московская область, метериальо-бытовые условия удовлетворительные, проживает в 2хкомнатной квартире, численность семьи – 3 человека.

  • Курит с 24 лет, по 10 сигарет в день, алкоголь у потребляет по праздникам в умеренном количестве.

  • Стаж работы 5 лет. Образование высшее, работа- менеджер, начальник отдела управления проектами.

  • Перенесенные заболевания- ветряная оспа в детстве, Фибро-аденома в 2008 г. Беременность- 3 , роды - 1. Аллергологический анамнезе отягощен. Дата последнего флюорографического исследования около 2х лет назад.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Пациентка не имела непосредственный контакт с человеком больным туберкулезом легких. Последняя флюорография около 2 лет назад – без патологии.

5.Данные объективного обследования
Настоящее состояние больного:

- общее состояние: удовлетворительное

  • сознание: ясное

  • положение: активное

  • выражение лица: спокойное

  • телосложение: нормостеническое.

Рост 177 см., вес 59 кг

Кожные покровы и видимые слизистые бледно –розового цвета, чистые. Ногти и волосы без особенностей. Подкожная клетчатка развита умеренно и равномерно. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается.



  • Органы дыхания: ЧДД 16 в мин., грудная клетка при пальпации безболезненна. . незначительное отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. При перкуссии выявляется ясный легочный звук, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается.

  • Органы кровообращения. Жалоб нет, при аускультации – ритм правильный, тоны ясные. ЧСС – 73 в мин. АД – 120 и 80 мм.рт.ст.

  • Органы пищеварения. Жалоб нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая. Селезенка не пальпируется.

  • Нервная система и психическая сфера: периодически возникают головные боли, головокружения. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро.
  • Эндокринная система: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось. Щитовидная железа не уплотнена, безболезненна.




  • Мочевыделительная система. На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось. Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.




  • Менструации с 14 лет, регулярные, без патологии. 3 беременности, одни роды.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На момент осмотра при исследовании органов дыхания, ССС, пищеварительной, нервной, эндокринной, мочевыделительной систем патологических изменений не выявлено.

6.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

1.Анализ мокроты на МБТ методом люминисцентной микроскопии от 22.12.11 – 3+ , от 12.03.12- отр

От 25.02.12 на твердые питательные среды – МБТ +1.
2.Клинический и биохимический анализ крови От 22.12. 11.



Показатель

23.12

12,03

Норма

Гемоглобин

136

153

120-140г/л

Эритроциты

4,32

4,77

4 *10^ 2- 5,6 10^ 12/л

Тромбоциты

357

248

180-320*10^9/л

Лейкоциты

6,9

4,4

4,3*10^9 – 11,3*10^9/л

Палочкоядерные







1-6 *10 ^9

Сегментоядерыные

45

57

47-72

Эозинофилы

1

5

0-5

Базофилы

-

-

0-1

Лимфоциты

52

35

19-37

Моноциты

2

2

3-11

СОЭ

47

34

2-15



От 23.12.11


Показатель

Результаты

Единицы СИ норма

Общий билирубин

8,3ммоль/л

3,4- 21,5ммоль/л

Билирубин связанный

3,39 мкмоль/л

до 3,4 мкмоль/л

Общий белок сыворотки крови

69,3г/л

60 – 85 г/л

Глюкоза

4,5ммоль/л

3,3-5,1ммоль/л

Креатинин

89,5 мкмоль/.л

44-100 мг/дл

АЛТ

АСТ

16,5

26,1

До 55м ЕД

До 50м ЕД

Мочевина

3,39

ммоль/л

Холестерин

5,99

ммоль/л


От 12.03.12

Показатель

Результаты

Единицы СИ норма

Общий билирубин

8,3ммоль/л

3,4- 21,5ммоль/л

Билирубин связанный

3,74 мкмоль/л

до 3,4 мкмоль/л

Общий белок сыворотки крови

73,8г/л

60 – 85 г/л

Глюкоза

4,5ммоль/л

3,3-5,1ммоль/л

Креатинин

99,3мкмоль/.л

44-100 мг/дл

АЛТ

АСТ

14,3

26,9

До 55м ЕД

До 50м ЕД

Мочевина

3,25

ммоль/л

Холестерин

5,99

ммоль/л


3.Общий анализ мочи от 12.03

Цвет светло-желтый Белок нет

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1005 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Цилиндры – не обнаружены

Заключение: норма


4. рентгенограмма от 19.12.11 На представленной рентгенограмме в прямой проекции выполненными лучами сильной жесткости , при неправильной установки больного визуализируется на уровне 2-3 ребра в правом легком участок инфильтрации малой интенсивности , на этом фоне кольцевидная тень (30 х31 мм) с неровными внешними и внутренними краями и нечеткими внешними и внутренними контурами. От кольцевидной тени идет дорожка к корню легкого. Правый купол диафрагмы поджат. Органы средостения: сердце расположено срединно, незначительно смещено вправо и вверх. Синусы свободны.


5.Результаты бронхоскопии –
От 28.12.11. - Аппарат проведен через левый носовой ход. Надгортанник, голосовые складки обычного цвета, подвижные в полном объеме. Голосовая щель правильной формы . Подскладочное пространство свободное. Трахея свободная. Устья бронхов I-V вариантов свободные, округлой формы, шпоры их острые, подвижные. Шпора ПВДБ утолщена, отечна. Слизистая трахеи и бронхов бледно-розового цвета с нежным сосудистом рисунком, межхрящевые промежутки сохранены. Слизистая ПВДБ гиперемирована, утолщена, сосудистый рисунок не прослеживается, мелкобугристая. Карина острая, подвижная, просветы бронхов округлой формы, деление тбд типичное. Устья слизистых желез точечные. Секрет слизистый , жидкий, в небольшом количестве, из В 3 справа отмечается слабое поступление вязкой, гнойной мокроты- санирована. . Заключение: Туберкулез ПВДБ, II степени активности.

от 06.03.12. – Аппарат проведен через левый носовой ход. Надгортанник, голосовые складки обычного цвета, подвижные в полном объеме. Голосовая щель правильной формы . Подскладочное пространство свободное. В сравнении с эндоскопической картиной от 28.12.11 отмечается положительная динамика. Слизистая ПВДБ без воспалительных изменений. Сохраняется незначительная инфильтрация слизистой ПБЗ. Патологического отделяемого нет. Остальные видимые бронхи обоих легких без особенностей. Заключение: Туберкулез ПВДБ в стадии обратного развития.
6.ЭКГ - Ритм синусовый, правильный, ось отклонена вправо, ЧСС – 84 в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
7. Заключение отоларинголога:

Назначения ототоксических препаратов не противопоказано.

Заключение окулиста

Лечение этамбутолом не противопоказано.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По данным лабораторных и инструментальных методов исследования у данной больной выявлено :

1.увеличение СОЭ до 34 мм/час

2. по данным ренгенографии от 19.12.11– наличие синдрома кольцевидной тени на фоне фиброзно-склерозной измененной ткани легкого. Необходима повторная рентгенография для оценки динамики.

3. Анализ мокроты на МБТ методом люминисцентной микроскопии от 22.12.11 – 3+ , от 12.03.12- отр.
7.Клинический диагноз:

Основной - Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ «-»

Осложнения основного Туберкулез ПВДБ в стадии регрессии

8.Обоснование клинического диагноза

.
Больная 27 лет, выраженный интоксикационный синдром и бронхо-легочный - кашель со слизисто-гнойной мокротой, непостоянная субфебрильная температура вечером, одышка при физической нагрузке, слабость, утомляемость. В январе эпизод кровохаркания до 5 мл алой кровью.

По данным последних исследований - анализ мокроты на МБТ методом люминисцентной микроскопии от 12.03.12- отр. Лабораторные исследования: клинический анализ крови – СОЭ – 37 , Биохимический анализ крови в пределах нормы.

По данным рентгенограммы от 19.12.11 – в верхней доли правого легкого на фоне фиброзно измененной ткани визуализируется кольцевидное затемнение, с дорожкой к корню легкого. Последняя ФГ около 2 х лет назад – без патологии. На фоне противотуберкулезной терапии проводимой в стационаре – положительная динамика

Лечение:

  1. Пиразинамид 1,5 х 1 раз в день

  2. Канамицин 1.0 х 1 раз/день

  3. Рифампицин 450 мг внутрь 1 раз/день

  4. Карсил 70мг внутрь 3р/день, после еды, не разжевывая и запивая небольшим количеством воды

  5. Изониазид 0,6 х 3 раза в день

  6. Вит В6 30 мг x 2р/день


Пиразинамид - (пиразинкарбоксамид) противотуберкулезный препарат. Активен в отношении Mycobactérium tuberculósis. Может оказывать бактериостатическое или бактерицидное действие в зависимости от концентрации. Сохраняет активность только при кислом значении рН (5,6 или ниже), сходном с таковым в очагах ранних активных туберкулезных воспалительных поражений. Особенно эффективен при впервые выявленном деструктивном туберкулезе, казеозном лимфадените, туберкуломе и казеозно-пневмонических процессах.
Изониазид - Противотуберкулезное средство I ряда. Оказывает бактерицидное действие. Изониазид активен в отношении вне- и внутриклеточных Mycobacterium tuberculosis, прежде всего в отношении активно делящихся. Точный механизм его действия неизвестен. Предполагается, что он связан с подавлением синтеза миколиевых кислот, входящих в состав клеточной стенки микобактерий. Комбинация изониазида и рифампицина — противотуберкулёзный препарат, действие которого обусловлено бактерицидными свойствами его компонентов: изониазид угнетает синтез миколиевых кислот, являющихся важнейшим компонентом клеточной стенки микобактерий, рифампицин тормозит синтез бактериальной РНК
Канамицин — антибиотик широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие на большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также кислотоустойчивых бактерий. Действует на штаммы микобактерий туберкулеза, в том числе на устойчивые к стрептомицину, ПАСК, изониазиду. Связываясь с 30S-субъединицей рибосомальной мембраны, угнетает синтез белка в микробной клетке.
Рифампицин - Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, из группы рифамицина. Оказывает бактериостатическое, а в высоких концентрациях — бактерицидное действие. Высоко активен в отношении Mycobacterium tuberculosis, является противотуберкулезным препаратом первого ряда.

Карсил – механизм действия препарата недостаточно ясен. Известно, что гепатопротекторное действие связано с конкурентным взаимодействием силимарина с токсинами за соответствующие рецепторы на мембране гепатоцитов; этим обусловлено мембраностабилизирующее действие.Воздействует на метаболизм и другие клеточные процессы за счет подавления 5-липооксигеназного пути (в особенности лейкотриена В4), связывания со свободными реактивными кислородными радикалами. Ускоряет регенеративные процессы за счет стимуляции синтеза белков (структурных и функциональных) и фосфолипидов в пораженных гепатоцитах.
Вит В6 – уменьшает вероятность побочных эффектов изониазида
Дифференциальный диагноз:

Инфильтративный туберкулез легких нужно дифференцировать с раком легких и неспецифической пневмонией.
Периферический рак.

На ранних стадиях оба процесса протекают малосимптомно, без видимых клинических нарушений, а при появлении симптомов, как правило, не имеют характерных только для одного из этих заболеваний особенностей. Следует учитывать особенности анамнеза у больных туберкулезом - контакт с больным; у больных раком частые обострения хронического бронхита. У больных раком чаще наблюдаются упорные, нарастающие боли в груди. Так же при раке часто одышка является довольно беспокоящим симптомом, в отличие от очагового TBC (как в данном случае).

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. А именно: тень раковой опухоли более интенсивна, очертания волнистые, бугристые, тяжистые, иногда определяется углубление в области вхождения в опухоль сосудисто-бронхиального пучка, что также не укладывается в картину нашего случая.

Неспецифическая пневмония

Аускультативная картина при пневмонии не соответствует данной, а именно - в легких выслушивают сухие и влажные хрипы, более обильные, чем при TBC. В гемограмме также более выраженные изменения.

Рентгенологические данные опять же отличаются от полученных нами: чаще в нижних долях легких, на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка, определяются участки инфильтрации с нечеткими контурами.

При исследовании мокроты или промывных вод бронхов у больных с неспецифической пневмонией определяется неспецифическая бактериальная микрофлора или вирусы.
Прогноз: для жизни - благоприятный

Работа в очаге инфекции :

В данном случае, очаг инфекции № IV с потенциальным риском заражения

Нужно посещать очаг врачу фтизиатру, медицинской сестре ,а также специалисту СЭС только по показаниям. Должна проводиться ежедневная влажная уборка помещений.

Родителям больной и лицам(4А), которые, длительно находились с больной в постоянном контакте нужно сделать флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки.


перейти в каталог файлов
связь с админом