Главная страница
qrcode

История болезни


Скачать 38.85 Kb.
НазваниеИстория болезни
Дата14.04.2020
Размер38.85 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаистория болезни госпит хирургия.docx
ТипДокументы
#158922
Каталог

ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Яновой В.В.

Преподаватель: профессор, д.м.н. Яновой В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: К. С. С.

Диагноз: Термические ожоги кипятком плеча справа, нижних конечностей и левого голеностопного сустава II-III степени. S – 20%.
Куратор: Студентка 504 гр.

Тимошенко Арина Евгеньевна


г.Благовещенск, 2019г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: К.С.С.

Возраст: 39 лет
Пол: мужской

Национальность: русский
Место работы, профессия: не трудоспособен

Дата и время поступления: 15.10.2019 в 11:05
Отделение: ожоговое

ЖАЛОБЫ

В день поступления: на наличие ран в области правого плеча, ягодиц, нижних конечностей, сильные боли в ран, повышение температуры тела до 37,6 ºС, слабость.

На момент курации: умеренную боль нижних конечностей в местах ран.


АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 10 сентября 2019 года. Со слов пациента, в 18:00 во время эпилептического приступа сорвал смеситель в ванной, получил ожоги правого плеча, ягодиц, нижних конечностей. Через час госпитализирован в Белогорскую ЦРБ в травматологическое отделение, где проводилась симптоматическая терапия, антибактериальная, местное лечение. 15.10.2019 направлен для дальнейшего лечения в АОКБ, госпитализирован в ожоговое отделение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился 10.07.1980г. Физическое развитие соответствует возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Хронические заболевания: Эпилепсия с 2008 года.

Эпидемиологический анамнез не отягощен. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственность: не отягощена
Гемотрансфузионный анамнез: отрицает
Операции, травмы: отрицает

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Телосложение: Рост 182 см. Вес 75 кг. ИМТ=24,5. Нормостенический тип телосложения. Температура – 36,7°С. ЧСС – 71 уд/мин. Кожный покров физиологической окраски, чистый, сухой. Видимые слизистые оболочки розовой окраски, чистые и влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита умерено и равномерно. Мышечная система
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы в виде усеченного конуса, лопатки плотно прилегают к грудной клетки, надключичные ямки выражены умеренно, ход ребер умеренно косой, межреберные промежутки нормальной ширины, эпигастральный угол острый, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания грудной, обе половины грудной клетки симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. ЧД 17 раз в минуту.





границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме.Ширина сосудистого пучка – 4,5 см

Аускультация: тоны ритмичные, ясные. Соотношение тонов не нарушено. Шум отсутствует. ЧСС – 71 уд/мин. Артериальное давление – 130 и 70 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: Язык влажный, чистый, обычных размеров, розового цвета, влажный, сосочки выражены хорошо. Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая. Живот правильной формы. Левая и правая половины симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Кожный покров чистый. Живот мягкий, безболезненный. Локальных выпячиваний нет. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Поверхность гладкая, безболезненная, размер печени по Курлову: 9 ×8 ×7см. Селезенка не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

На правой верхней конечности от плеча до локтевого сустава участки заживших ран, неправильной формы, с обрывистыми краями. На кистях единичные участки сухих корок светло-коричневого цвета. В области правого бедра, голени участки регенерации эпидермиса ярко-розового цвета, неправильной формы с неровными краями. По передней, задней и боковым поверхностям в области левого бедра, голени, голеностопного сустава гранулирующие раны неправильной формы, с обрывистыми краями. Общей площадью S-8%. Отделяемое умеренное, серозно-гнойное. Обработка ран раствором фурацилина. Асептическая повязка с раневым покрытием Бактиграс.

План обследования:

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи
ЭКГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови (15.10.2019г)

RBC(эр.)- 3,57
HGB- 123 г/л

PLT(тр.)- 334
WBC(лейк.)- 7,5
п/я – 2%
с/я – 72%
л – 22%
м – 4%
СОЭ - 8 мм/ч.

Биохимический анализ крови (15.10.2019г)

Глюкоза- 3,3 ммоль/л.

Билирубин общ. – 16,3 мкмоль/л

Билирубин пр. - 2,6 мкмоль/л

Общ. белок – 76,5 г/л

Креатинин – 68,2 мкмоль/л

Мочевина – 5,12 ммоль/л

Холестерин – 3,87 ммоль/л

Глюкоза – 5,1 ммоль/л

АЛТ – 22 Ед/л

АСТ – 25 Ед/л
Исследование крови на групповую и резус-принадлежность (15.10.2019г) : A (II), Rh +, hr (c) +
Клинический анализ мочи (15.10.2019)г.

Удельный вес – 1009

рН – 5,5

Лейкоциты - нет

Билирубин, уробилиноген, кетоны, глюкоза, белок отрицательно


ЭКГ (15.10.2019г) :
синусовый ритм с ЧСС 85 уд в минуту.

Клинический диагноз: Термические ожоги кипятком плеча справа, ягодиц, нижних конечностей II-III степени. S – 20%.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб: на наличие ран в области правого плеча, ягодиц, нижних конечностей, сильные боли в ран, повышение температуры тела до 37,6 ºС, слабость.

Анамнеза заболевания: Считает себя больным с 10 сентября 2019 года. Со слов пациента, в 18:00 во время эпилептического приступа сорвал смеситель в ванной, получил ожоги правого плеча, ягодиц, нижних конечностей. Через час госпитализирован в Белогорскую ЦРБ в травматологическое отделение, где проводилась симптоматическая терапия, антибактериальная, местное лечение. 15.10.2019 направлен для дальнейшего лечения в АОКБ, госпитализирован в ожоговое отделение.

Данных осмотра: На правой верхней конечности от плеча до локтевого сустава участки заживших ран, неправильной формы, с обрывистыми краями. На кистях единичные участки сухих корок светло-коричневого цвета. В области правого бедра, голени участки регенерации эпидермиса ярко-розового цвета, неправильной формы с неровными краями. По передней, задней и боковым поверхностям в области левого бедра, голени, голеностопного сустава гранулирующие раны неправильной формы, с обрывистыми краями. Общей площадью S-8%. Отделяемое умеренное, серозно-гнойное. Обработка ран раствором фурацилина. Асептическая повязка с раневым покрытием Бактиграс.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Признак
Ожоги
Поверхностные
Глубокие
Термический агент
Термические жидкости
Пламя
Цвет ожоговой раны
Светло-розовй или пятнистый
Струп светло-темно-коричневого или цвета угля
Поверхность раны
Мокнущая или пузыри
Сухая, струп
Чувстительность
Сохранена или несколько снижена
Полная утрата чувствительности

Термические ожоги можно дифференцировать с: аллергическим дерматитом

Аллергический дерматит - острое воспаление кожи, возникающее под воздействием экзогенных или эндогенных факторов. Дерматит имеет более короткое течение (исчезает после устранения факторов) и менее полиморфное проявление.

Жалобы: чувство жжения, напряжение и болезненности кожи, иногда кожный зуд. Объективно: гиперемия и отек кожи, ее утолщение, шелушение; везикулезные, папулезные и другие высыпания. В клиническом анализе крови наблюдается эозинофилия.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета: ВБД (№ 15)
Режим: III

Учитывая клиническую картину, больному рекомендовано оперативное лечение – аутодермопластика.

Показание к операции: наличие гранулирующих ран левого бедра, голени, области голеностопного сустава, невозможность самостоятельной эпителизации, профилактика гнойно-септических осложнений.

Протокол операции: Аутодермопластика ран правой нижней конечности
Обезболивание в/в
Продолжительность операции – 30 мин.

Под в/в обезболиванием после обработки операционного поля и рук хирурга, с левого бедра выполнено взятие 2 дерматомных (ДЭД 100) лоскутов 0,23 мм толщиной. Лоскуты проперфорированы. Кратность перфорации 1:4. С помощью дерматома тангенциально выполнена некрэктомия склерозированных грануляций до кровоточащей росы. Перфорированные лоскуты уложены на гранулирующие раны правого бедра, голени, области голеностопного сустава. Гемостаз донорских ран 3% раствором перекиси водорода. Асептические повязки на трансплантат с раневым покрытием Бактиграс, на донорские раны - с раствором йодопирона.

Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Analgini 50 % - 2ml

Sol. Dimedroli 1 % - 1ml

Sol. Papaverini 2 % - 2 ml

D.S: в/м 1 раз в день.

Дневники наблюдений:

Дата: 21.10.19г.

Дыхание везикулярное, шумов нет. ЧД 17 в мин. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. АД 120 и 60 мм. рт . ЧСС= 78 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Язык чистый, влажный, налета нет. Живот мягкий, безболезненный, напряжения брюшной стенки нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Стул, диурез без изменений.

Дата: 23.10.19г.



Пациаент К.С.С. 39 лет находится на стационарном лечении в ожоговом отделении АОКБ с 15.10.2019г. с диагнозом: Термические ожоги кипятком плеча справа, ягодиц, нижних конечностей II-III степени. S – 20%.

Жалобы: на чувство жжения и умеренную боль в местах донорских ран.

Проведена операция: аутодермопластика ран правой нижней конечности
Послеоперационный период без осложнений.

В отделении получает симптоматическую терапию, перевязки с антибактериальными мазями, растворами, раневыми покрытиями.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожный покров физиологической окраски, чистый, сухой. Температура тела 36,6ºС. Дыхание везикулярное, шумов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120 и 60 мм. рт . ЧСС= 75 уд/мин.. Язык чистый, влажный, налета нет. Живот мягкий, безболезненный, напряжения брюшной стенки нет. Стул, диурез без изменений.

Локально: На правой верхней конечности от плеча до локтевого сустава участки заживших ран, неправильной формы, с обрывистыми краями. На кистях единичные участки сухих корок светло-коричневого цвета. В области правого бедра, голени участки регенерации эпидермиса ярко-розового цвета, неправильной формы с неровными краями. По передней, задней и боковым поверхностям в области левого бедра, голени, голеностопного сустава гранулирующие раны неправильной формы, с обрывистыми краями. Общей площадью S-8%. Отделяемое умеренное, серозно-гнойное. Обработка ран раствором фурацилина. Асептическая повязка с раневым покрытием Бактиграс.

Планируется проведение лечения до эпителизации пересаженных кожных лоскутов. Дальнейшее лечение амбулаторно, под наблюдением хирурга поликликлиники.

перейти в каталог файлов


связь с админом