Главная страница

История болезни Общия хирургия. История болезни


НазваниеИстория болезни
АнкорИстория болезни Общия хирургия.doc
Дата15.11.2016
Размер64 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаIstoria_bolezni_Obschia_khirurgia.doc
ТипДокументы
#36


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦ.РАЗВИТИЯ РФ
Санкт-Петербургский Государственный Университет

им. ак. И.П.Павлова
Кафедра Общей Хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил: ________________

(Группа 3__)

Преподаватель: ___________

Санкт-Петербург, 2010/2011 у.г.

Официальные данные:

ФИО:

Дата рождения: 1 апреля 1947 (64 года), г.Ленинград.

Профессия: инженер

Дата поступления: 19 апреля 2011, в плановом порядке
Жалобы при поступлении:

Образование в левой паховой области.
Anamnesis morbi:

В апреле 2009г при плановом медицинском осмотре в поликлинике было обнаружено образование размером 2x3см в левой паховой области. Был поставлен диагноз приобретенной вправляемой прямой левосторонней паховой грыжи. От оперативного лечения на тот момент отказался. В течении времени до момента осмотра наблюдалась положительная динамика роста грыжи.
Anamnesis vitae:

Биографические данные: Место рождения – г.Ленинград, условия жизни в детстве удовлетворительные. Образование - высшее техническое, начало трудовой деятельности с 14 лет. Военную службу не проходил.

Перенесенные заболевания:

1971г – Операция по поводу правосторонней прямой вправляемой паховой грыжы.

2008г – Поставлен диагноз аденома предстательной железы, Iст.

2011г, Апрель – Поставлен диагноз хронический гастрит.

2009г – Операция по поводу панариция I-пальца правой руки с развитием разлитой флегмоны лучевой части предплечья.

2007г - Поставлен диагноз лимфолейкоз, начальная стадия. Наблюдается у гематолога.

2008г – Перелом четырех левых ребер.

Перенес детские инфекции.

Хронические интоксикации: курил в период 1979 – 2009г, в среднем по 20 сигарет в день. Злоупотребление алкоголем, прием наркотиков отрицает.

Эпиданамнез: Туберкулез, гепатит, малярию, венерические, заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными за последние два месяца не было. В последние шесть месяцев не выезжал за пределы города. Гемотрансфузии отрицает.

Алергологический анамнез: Непереносимости лекарственных препаратов нет, бытовую, пищевую аллергию отрицает.

Наследственность: Не отягощена.

Семейно-половой анамнез: Женат, 1 ребенок.

Социально-бытовой анамнез: условия жилья удовлетворительные.

Страховой анамнез: требуется больничный лист.

Status Praesens:

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний возраст соответствует паспортному. Нормостеническое телосложение, рост 187см, вес 92кг.

Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. В правой подвздошной области послеоперационный рубец по перенесенной операции по разрешению прямой паховой грыжи. Видимы слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосенение по мужскому типу.

Подкожно жировой слой выражен умеренно.

Периферические лимфоузлы (поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, легко смещаемы.

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус в норме.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс на aa.radiales ритмичный, 56уд/мин, удовлетворительного напряжение и направления, правильной формы, симметричный. Стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируетс.

Пульсация сосудов стоп на a.dorsalis pedis и a.tibialis anterior сохранена.

Верхушечный и сердечный толчки визуально и пальпаторно не определяются.


Границы относительной сердечной тупости

Межреберье

Правая

Левая

1

l.sternalis dex

l.sternalis sin

2

l.sternalis dex

l.sternalis sin

3

0,5 см кнаружи от l.sternalis dex

l.parasternalis sin

4

0,5 см кнаружи от l.sternalis dex

1,5см кнутри от l.medioclavicul. sin

5

-

1,0см кнутри от l.medioclavicul. sin

Показатели относительной сердечной тупости в пределах нормы.




Границы абсолютной сердечной тупости

Верхняя

Нижний край IV ребра

Правая

l.sternalis

Левая

l.parasternalis

Показатели абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.


При аускультации сердца тоны ясные, не изменены, доп. тонов и шумов нет.

Артериальное давление: 120/80mmHg
Система органов дыхания:

Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено выражены. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Частота дыхания 17 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Тип дыхания – брюшной.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над легкими наблюдается одинаковый ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких

Линия

Справа

Слева

l.parasternalis

VI м/р

-

l.medioclavicularis

VI ребро

-

l.axillaris anterior

VII ребро

VII ребро

l.axillaris media

VIII ребро

VIII ребро

l.axillaris post.

IX ребро

IX ребро

l.scapularis

X ребро

X ребро

l.paravertebralis

Th11

Th11

Подвижность краев легких

5см

5см


Аускультативно дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются.
Система органов пищеварения

Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски.

При поверхностной пальпации мышцы передней брюшной стенки не напряжены, безболезненны.

Глубокая пальпация не проводилась в связи с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой.

Печень при пальпации определяется у края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край закруглен.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система:

Почки не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, 10-15 раз в сутки. Поллакиурия. Моча прозрачная, желтого цвета. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Status localis:

В левой подвздошно-паховой области над медиальной частью паховой связки определяется объемное образование размерами 4х5 см, мягкой эластической консистенции, безболезненное, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.
Предварительный диагноз:

Левосторонняя вправляемая прямая паховая грыжа.
План обследования

  • Узи брюшной полости – на предмет патологии органов брюшной полости.

  • ФГДС – в связи с жалобами больного на хронические распирающие боли в эпигастрии.

  • Общий анализ крови

  • Биохимический анализ крови

  • ЭКГ – на предмет сердечных патологий.

  • Определение времени свертываемости крови и кровоточивости.

  • Анализ крови на групповую и резус-принадлежность.


связь с админом