Главная страница

Кафедра факультетской терапии


Скачать 163,5 Kb.
НазваниеКафедра факультетской терапии
Дата31.03.2019
Размер163,5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаFak_terapia_Imomov_2019.doc
ТипДокументы
#155985
Каталог

С этим файлом связано 423 файл(ов). Среди них: Vigers Karl - Razrabotka Trebovany K Programmnomu obespecheniu.p, СЛОВАРЬ-ПФ органов и систем-2018.doc, 111.docx, 1_маъруза_Касаллик_хакида_паренх.doc, Neobkhodimye_znania_i_umenia_dlya_polzovatelski.pdf, Экологическое право.doc, Понятие человеческого капитала было введено Адамом Смитом и Джон, 12_Левый экстремизм в Европе в 60-70-е гг. XX века (на примере И, Эндрю Лумис - Рисование голов и рук.pdf, Парагрипп.docx и ещё 413 файл(а).
Показать все связанные файлы


ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Мирсаева Г.Х.

Преподаватель: ассистент Хакимова Р.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


К.В.Н. отделение реабилитации для больных с ОНМК, палата 206

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, степень 1(коррегирована), риск 4.

Осложнение: ХСН I, ФК 2.

Сопутствующий: Последствия ОНМК по ишемическому типу от 27.06.2018, СССУ, установка ЭКС 2011, АКШ.

Куратор – обучающийся 4 курса

417Б группы лечебного факультета

Имомов Шохбек Азаматович


Время курации с 01.03.19 по 16.02.19
Уфа-2019

I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество. Кляшев В.Н.

2. Возраст. 52 года

3. Место работы и должность. УГНТУ, слесарь.

4. Домашний адрес. г. Уфа, Проспект октября, 58 - 41

5. Дата поступления в клинику.26.02.2019

6. Диагноз направившего учреждения. Гипертоническая болезнь

7. Показания к госпитализации. плановые

II. ДАННЫЕ РАССПРОСА

1. ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении в клинику.

Больной жалуется на одышку при физической нагрузке, вынужден делать перерыв после подъёма на 3 этаж.

Повышенное АД 180/100

Головная боль в височной области с двух сторон, возникновение связывает с повышением АД. При головной боли возникает слезотечение, легкое головокружение. Приступы гипертонических кризов купирует приёмом каптоприла. Быстрая утомляемость, снижение работоспособности, похудание.

2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больным себя считает с 1998 года, когда перенес инфаркт миокарда. Возникновение связывает с пренебрежительным отношением к своему здоровью, потреблению алкоголя и табакокурением. До инфаркта на АД внимания не обращал и измерения не проводил, жалоб не наблюдал. После начал замечать головную боль, утомляемость, боли в сердце при физической нагрузке. Проводил измерения АД которое было равно 180/100. В 2003, 2004, 2010, 2012 перенес повторный инфаркт миокарда. В июне 2018 года перенес ишемический инсульт головного мозга, полностью реабилитировался, нарушений со стороны нервной и двигательной систем нет. Были проведены реабилитационные мероприятия: ЛФК, занятия на тренажерах.

В 2011 году был установлен ЭКС, имеет 3 группу инвалидности.
3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

1. Место рождения Кармаскалинский район с. Бирск

2. Где и в каких условиях рос и развивался. Рос в деревне, условия со слов пациента хорошие.

3. Образование. Среднее-специальное.

4. Трудовой анамнез: работать начал с 12 лет, работа была умеренной трудности, зависела от условий погоды. На данный момент слесарь, вредностей не отмечает.

5. Бытовые условия Живет в квартире, условия хорошие.

6. Семейное положение. Женат, 2-ое детей. Родился в полной семье 3 ребенком из 5.

7. Характер питания. Питание полноценное 4 раза в день, без жирной и вредной пищи, аппетит средний.

8. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спор­том. Занимается скандинавской ходьбой по утрам, в течении 20-30 минут ежедневно.

9. Привычные интоксикации:

а) не курит с 98 года, раньше курил с 10 лет, по пол пачки в день

б) не пьет на протяжении 10 лет, раньше употреблял спиртные напитки почти каждый день

10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции Был установлен ЭКС в 2011 году, перенес в 1998, 2004, 2010 ИМ, в июне 2018 инсульт.

11. Семейно-половой анамнез: половая функция со слов пациента нормальная.

12. Был ли на военной службе. Служил с 1983-85 год. Служба проходила хорошо, не болел.

13. Состояние здоровья, болезни или причины смерти родителей и других близких род­ственников. Отец умер от инсульта, брат от инфаркта миокарда. Сахарного диабет и других нарушений метаболизма в семейном анамнезе нет.
III. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр:

Общее состояние: на момент курации состояние удовлетворительное, ясное сознание, положение активное, выражение лица спокойное. Конституциональный тип нормостенический, осанка правильная, походка без нарушений, правильного телосожения.
Кожные покровы и видимые слизистые:

Кожа физиологической окраски, слизистая бледно-розового цвета, депигментаций и высыпаний не наблюдается, тургор и эластичность кожи в пределах нормы, влажность нормальная, ногтевая пластинка бледно-розовая.

Подкожная клетчатка:

Подкожно-жировой слой развит умеренно, без признаков ожирения и кахексии, отеков нет, вены не расширены, малозаметны. Болезненности и подкожных образований нет.

Лимфатические узлы:

Лимфатические узлы безболезненны, овальной формы, эластической консистенции, поверхность гладкая, спаечных процессов нет.

Мышцы:

Мышечная система развита нормально, тонус хороший, сила не изменена, болезненности нет.

Кости:

Кости черепа и скелета без деформаций, болезненности при поколачивании и пальпации нет.

Суставы:

Конфигурация суставов не нарушена, гиперемии, повышения температуры и припухлости нет. Шумов в суставах нет, объём движений без нарушений. Позвоночник физиологической формы, без искривлений, подвижность сохранена, контрактур нет.

Простейшие измерения тела:

1. Рост 176(в см)

2. Масса тела 79 (в кг).

3. Соотношения между ними:

а) росто-весовой показатель - (вес:рост)100 = 44.8

б) индекс пропорциональности - (окружность грудной клетки : рост)  100= 51

Система органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей:

Дыхание не нарушено, без затруднений и носовых выделений, крылья носа в дыхании не участвуют, охриплости голоса нет.

Осмотр грудной клетки:

Болезненности при пальпации нет. Форма нормостеническая, эпигастральный угол равен 90 градусам. Лопатки симметрично расположены. Дыхание смешанное, физиологическое. ЧДД 17 в мин. Отставаний нет.
Пальпация грудной клетки:

При пальпации болевых ощущений нет, резистентность грудной клетки не снижена, голосовое дрожание не усилено, трение плевры не выявлено.

Перкуссия легких:

Над всеми полями легкого ясный легочный звук

Данные топографической перкуссии:

а) высота стояния верхушек легких спереди, сзади равна 3-4 сантиметрам

б) ширина полей Кренига равна 6 сантиметрам

в) Нижняя граница правого легкого определяется: по linea medioclavicularis (mamillaris) — на VI ребре (нижний край); по linea axillaris media — на VIII ребре; по linea scapularis — на X ребре; по linea paravertebralis — на уровне остистого отростка XI позвонка.

Нижняя граница левого легкого спереди, па уровне IV ребра, идет горизонтально, а затем по linea medioclavicularis опускается вниз до VI ребра, откуда границы легких с обеих сторон примерно одинаковы.

г) подвижность нижних легочных краев

Среднеключичная линия – 5 см;

Среднеподмышечная линия – 7 см;

Лопаточная – 6 см.

Аускультация легких:

Патологических дыхательных шумов не выявлено, дыхание везикулярное. Бронхофония не нарушена

Сердечно-сосудистая система

Исследование артерий и вен:

Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, напряженный, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 60 в минуту, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Шум волчка, Виноградова-Дюрозье отсутствуют. Артериальное давление на плечевых артериях равно 180/100

Осмотр и пальпация области сердца:

Видимых пульсаций и выпячивания в области сердца нет. Верхушечный толчок смещен влево, разлитой, широкий, усиленный. Болезненности при пальпации нет.

Перкуссия сердца:

Смещение левой границы сердца относительной сердечной тупости в IV –V межреберье, сосудистый пучок выступает на 1 см за края грудины. Сердце аортальной конфигурации.

Аускультация сердца:

Тоны сердца ритмичные, соответствуют ЧСС. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте. Ритм галопа, перепела, шум трения перикарда не выслушивается.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта:

Язык и слизистая рта физиологической окраски, губы без трещин, язв, умеренный налет на языке, влажный, сосочки умеренно выражены. Десны бледно-розового цвета, без нарушений целостности. Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налёта, гнойных пробок нет.

Исследование живота:

Живот округлой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. Местное и общее напряжение брюшной стенки и опухолевые образования не выявляются. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При пальпации печень не выходит за край реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, френикус феномен, Образцова - Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируется. При перкуссии над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук. Симптом Менделя отрицательный. Размеры печени по Курлову 11*10*8 см. Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 7 см, длинник 9 см. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника, урчание. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются. Стул оформленный, до 1 раза в день, без запоров. Дефекация безболезненная, самостоятельная. Живот доступен глубокой, методической, скользящей, топографической пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско, пальпация болей не вызывает, топография и тонус не нарушены.
Мочевыводящая система

Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический. Мочеиспускание безболезненное, до 5-6 раз в день. Диурез 1000-1500 мл/сут.

Половая система

Развитие соответствует возрасту и полу. Нарушений половой функции со слов пациента нет.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорций нет. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту и полу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, симптомы: Грефе, Мебиуса, Штельвага – отрицательны.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больной контактен.

Менингиальные симптомы отрицательные.

Черепно-мозговые нервы:

I - обоняние не нарушено.

II - Жалоб нет. Цветоощущение не нарушено. Поля зрения при ориентировочной оценке не ограничены.

III, IV, VI - ширина глазных щелей S = D. Птоза, пареза взора, нистагма нет. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Форма зрачков округлая. Фотореакция не нарушена.

V - чувствительность по ветвям тройничного нерва, по зонам Зельдера не нарушена. Болезненности точек выхода ветвей тройничного нерва нет.

напряжения жевательной мускулатуры и ее атрофии нет.

корнеальные, нижнечелюстные рефлексы живые.

VII - ассиметрии лица не наблюдается. Носогубные складки в покое и при оскаливании равномерны. Углы рта на одном уровне, не опущены. Складки лба при наморщивании лба не сглажены. При зажмуривании глазные щели полностью смыкаются. Лагофтальма и слёзотечения не наблюдается.

VIII - слух не снижен, шум в ушах появляется при повышении АД. Головокружение. В пробе Ромберга больной стоит ровно, без отклонений.

IX, X - функция глотания не нарушена. Глоточные рефлексы живые, симметричные. При фонации мягкое небо симметрично подвижно.

XI - повороты головы не ограничены, пожимание плечами не затруднено.

XII - язык по средней линии. Движения языка в полном объеме. Артикуляция не нарушена. Атрофии, фасцикулляций не выявлено. Дизартрии, дисфонии нет.

Двигательная сфера:

Нарушений не выявлено, обьем активных и пассивных движений в норме.

Сила мышц верхних конечностей: справа - 5 баллов в мышцах кисти, 4 баллов во всех остальных группах мышц, слева-4 балла во всех группах мышц. Сила мышц нижних конечностей: справа 5 баллов, слева - 5 баллов во всех группах мышц.

Координация:

В позе Ромберга больной устойчив с закрытыми глазами. Пальце - носовая и пяточно - коленная пробы удовлетворительные. Гиперметрии, дизметрии нет. Диадохокинез норма. Горизонтального и вертикального нистагма не выявлено.

Сухожильные рефлексы:

Глубокие и поверхностные рефлексы не нарушены, S=D/

Брюшные рефлексы отсутствуют.

Патологические рефлексы не выявлены.

Тазовые расстройств нет.

Чувствительная сфера: Жалобы на боль не предъявляет. Болевая чувствительность не нарушена. Температурная и вибрационная чувствительность не изменены. Глубокая чувствительность не нарушена.

Высшая нервная деятельность:

Нарушения речи нет. Жалобы на снижение памяти не предъявляет. Трудности при письме не возникают. Галлюцинаций, страхов нет. Больной ориентирован во времени и пространстве.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб: Больной жалуется на легкую одышку при физической нагрузке, вынужден делать перерыв после подъёма на 3 этаж.

Повышенное АД в пределах 180/90

Головная боль в височной области с двух сторон, возникновение связывает с повышением АД. При головной боли возникает слезотечение, легкое головокружение. Купирует приёмом каптоприла.
Анамнеза жизни: работать начал с 12 лет, связанная с тяжелым физическим трудом и плохими погодными условиями. Курение с 10 лет и практически ежедневное употребление алкоголя. Отец умер от инсульта, брат от инфаркта миокарда.
Анамнеза болезни: Больным себя считает с 1998 года, когда перенес инфаркт миокарда. Возникновение связывает с пренебрежительным отношением к своему здоровью, потреблению алкоголя и табакокурением. До инфаркта на АД внимания не обращал и измерения не проводил, жалоб не наблюдал. После начал замечать головную боль, утомляемость, боли в сердце при физической нагрузке. Проводил измерения АД которое было равно 180/100. В 2003, 2004, 2010, 2012 перенес повторный инфаркт миокарда. В июне 2018 года перенес ишемический инсульт головного мозга, полностью реабилитировался, нарушений со стороны нервной и двигательной систем нет. Были проведены реабилитационные мероприятия: ЛФК, занятия на тренажерах.

В 2011 году был установлен ЭКС, имеет 3 группу инвалидности.
Предварительный диагноз: ГБ III стадии, 1 степени (коррегирована), риск 4

Осл: ХСН I, ФК 2.

Сопутствующий: Последствия ОНМК по ишемическому типу от 27.06.2018, СССУ, установка ЭКС 2011, АКШ.
V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабараторные:

-Рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови, наличие белка в моче, эпителия и лекоцитов;

-Пероральный тест толерантности к глюкозе.

Инструментальные:

-ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка

-ЭКГ

-УЗИ сосудов, Дуплексное сканирование для определения толщины интимы сонных артерий, наличие бляшек в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах

-УЗИ почек

-Исследование глазного дна с консультацией офтальмолога

-Обзорная рентгенография органов грудной клетки( делятация левых отделов сердца, выраженная талия, признаки застоя в малом круге кровообращения)

-СМАД
VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ
ОАК


Параметры

результаты

норма

Гемоглобин

130

115-145 г/л

Эритроциты

4.2 х 1012

3.7-4,7 х 1012

Цветовой показатель

0,9

0,85 - 1,05

Лейкоциты

6.7 х 109

4 - 8,8 х 109

Нейтрофилы:

Палочкоядерные

Сегментоядерные

Эозинофилы

Лимфоциты

Моноциты


1%

62%

1%

24.2%

12%


1 - 6%

45-70%

0-5%

18-40%

2-9%

СОЭ

2 мм/час

2 - 15 мм/час

RW, ВИЧ, HBsAg

Отриц.

Заключение: Повышенное содержание моноцитов.
Биохимический анализ


параметры

результаты

норма

Билирубин общий

15.3 мкмоль/л

1,7-21

Триглицериды

1.33 ммоль/л

0-2,3

ЛПНП

3.64 ммоль/л

0-3,4

АЛТ

70.5 Е/л

0-41

Мочевина

6.82 ммоль/л

3,0-9,2

Альбумин

41.2 г/л

35-52

ЛПВП

1.45 ммоль/л

0,9-1,9

Глюкоза

5.38 ммоль/л

3,9-6,1

Холестерин

5.69 ммоль/л

3,1-5,2

АСТ

36.5 ммоль/л

0-35

ГГТ

58.9 Е/л

0-49

Креатенин

110.8 мкмоль/л

80-115

Белок общий

65.6 г/л

66-88

Заключение: повышенное содержание ЛПНП, АЛТ, холестерина и пониженное содержание общего белка.
Коагулограмма


Показатель

Результат

Норма

ПТИ

66,4

85-100%

Определение МНО

1,25

На варфарине

Тромб.вр.

17,1 с

10 - 50с

АЧТВ

38,4 с

22,0 - 33,0 с

РФМК

3,0

4 u/k-10^2


Заключение: повышение времени АЧТВ.
Анализ крови на электролиты

К= 3,67 ммоль/л (3,4-5,3 ммоль/л)

Na= 142,8 моль/л (135-155 ммоль/л)

Заключение: показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи

Показатель

Результат

Цвет

Соломенно-желтый

рН

5,5

Общая плотность

1,025

Белок

Neg

Эпителий

Neg

Лейкоциты

Neg

Эритроциты

Neg

Уробилиноген

3,4 ммоль/л

Сахар

Neg

Ц Цилиндры

Neg


Заключение: показатели мочи в пределах нормы

Консультация офтальмолога

Жалобы на снижение зрения вблизи.

Осмотр: веки без патологий. Конъюнктива бледно-розовая, чистая. Роговица прозрачная. Хрусталик прозрачный. Диск зрительного нерва бледно-розовый. Границы четкие. Экскавация физиологическая. Артерии сужены. Вены расширены, полнокровны, извитые.

Диагноз: Гипертонический ангиосклероз сетчатки.

Рекомендации: очковая коррекция зрения.

ЭКГ

Заключение: ЧСС 60 уд. в мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка (увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V5,6 и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1,2 ), нарушение процессов реполяризации по нижней стенки, верхушечной и передне-боковой области левого желудочка.

ЭхоКГ

Заключение: Дилатация полостей левого и правого предсердий. Гипертрофия миокарда и дилатация полости левого желудочка. Относительная недостаточность митрального клапана. Сократительная способность миокарда снижена. Легочная гипертензия 1 степени.

ЭЭГ

Заключение: Выраженные диффузные изменения биопотенциалов головного мозга. Патологическая медленноволновая активность в правой лобно-центральной области. Ирритация коры головного мозга. Дисфункция срединно-стволовых структур.

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, степень 1 коррегирована, риск 4.

Осложнение: ХСН I, ФК 2.

Сопутствующие: Последствия ОНМК по ишемическому типу от 27.06.2018, СССУ, установка ЭКС 2011, АКШ.
На основании жалоб: Больной жалуется на легкую одышку при физической нагрузке, вынужден делать перерыв после подъёма на 3 этаж.

Повышенное АД в пределах 180/90

Головная боль в височной области с двух сторон, возникновение связывает с повышением АД. При головной боли возникает слезотечение, легкое головокружение. Купирует приёмом каптоприла.
Анамнеза жизни: работать начал с 12 лет, связанная с тяжелым физическим трудом и плохими погодными условиями. Курение с 10 лет и практически ежедневное употребление алкоголя. Отец умер от инсульта, брат от инфаркта миокарда.
Анамнеза болезни: Больным себя считает с 1998 года, когда перенес инфаркт миокарда. Возникновение связывает с пренебрежительным отношением к своему здоровью, потреблению алкоголя и табакокурением. До инфаркта на АД внимания не обращал и измерения не проводил, жалоб не наблюдал. После начал замечать головную боль, утомляемость, боли в сердце при физической нагрузке. Проводил измерения АД которое было равно 180/100. В 2003, 2004, 2010, 2012 перенес повторный инфаркт миокарда. В июне 2018 года перенес ишемический инсульт головного мозга, полностью реабилитировался, нарушений со стороны нервной и двигательной систем нет. Были проведены реабилитационные мероприятия: ЛФК, занятия на тренажерах.

В 2011 году был установлен ЭКС, имеет 3 группу инвалидности.
Данных объективного обследования: состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, смещение относительной тупости сердца вправо, усиленный и смещенный верхушечный толчок, гипертрофия левого желудочка, ухудшение памяти.
Лабораторно инструментальных методов:

-повышенное содержание холестерина и ЛПНП в крови

-ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V5,6 и амплитуды зубца S в правых грузных отведениях V1,2)

-ЭхоКГ Дилатация полостей левого и правого предсердий. Гипертрофия миокарда и дилатация полости левого желудочка. Относительная недостаточность митрального клапана. Сократительная способность миокарда снижена.

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

У больного выявлены предраспологающие факторы: частые эмоциональные стрессы, профессиональные вредности( физические нагрузки), особенности питания, курение и употребление алкоголя.

У пациента гипертоническая болезнь развилась по нейрогенному механизму. У больного возникло нарушение равновесия между прессорной и депрессорной системами на фоне стрессов и физических нагрузок, курения и употребления алкоголя. Развилось выраженное повышение активности симпатической нервной системы, что привело к гиперсекреции катехоламинов (адреналина и норадреналина). Катехоламины воздействуют на бета 1-адренорецепторы сердца, вызывая увеличение ЧСС и ударного объема. Все это привело к увеличение сердечного выброса и повышению Систолического АД. Воздействие норадреналина на альфа 1- адренорецепторы гладкомышечных клеток артериол вызывает спазм сосудов и увеличение ОПСС, что приводит к повышению диастолического АД. Периферическая веноконстрикция, возникающая под воздействием норадреналина, способствует увеличению притока крови к сердцу и сердечного выброса, т.е. еще большему повышению систолического АД.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Феохромоцитома — опухоль, как правило, доброкачественная, состоящая из хромаффинных клеток и продуцирующая катехоламины. В период кризовых состояний при феохромоцитоме артериальное давление повышается внезапно и в течение нескольких секунд достигает очень высокого уровня (250—300/150—130 мм рт. ст.). Появляются резко выраженная тахикардия, бледность лица, холодный пот, нарушается зрение. Возникает сильная жажда, позывы к мочеиспусканию. В крови — лейкоцитоз и гипергликемйя. Кризы могут провоцироваться холодовой пробой, глубокой пальпацией живота, приведением нижних конечностей к животу, приемом допегита, резерпина, клофелина. Последний может использоваться для проведения дифференциальной диагностики. При приеме 0,3 мг клофелина у лиц без феохромоцитомы уровень катехоламинов в крови (через 2—3 ч) и моче (при приеме препарата в 21ч моча собирается в интервале от 21 до 7 ч) резко снижается. У больных с опухолью содержание катехоламинов в крови и моче не изменяется. Предположение о наличии феохромоцитомы подтверждается определением повышенной экскреции катехоламинов и их метаболитов в суточной моче: адреналина — более 50 мкг, норадрсналина — более 100—150 мкг, ванилилминдальной кислоты — более 6 мкг, в том числе в течение 3 ч после очередного криза.
Верифицируется диагноз с помощью компьютерной томографии, ультразвукового исследования. В последние годы все более широкое применение находит сцинтиграфия с 1-131 — аналогом гуанитидина, который избирательно захватывается опухолью.

Синдром вазоренальной гипертензии наблюдается у половины больных и обусловлен вовлечением в процесс устьев почечных артерий. При этом повышается преимущественно диастолическое давление до 100—160 мм рт. ст. и систолическое — до 180—250 мм рт. ст. АД измеряется как на верхних, так и на нижних конечностях. Асимметрия АД, как и наличие систолодиастолического шума над проекцией почечных артерий, являются типичными клиническими признаками данной патологии. Окончательный диагноз синдрома вазоренальной гипертензий устанавливается при аортографии.

Атеросклеротическое поражение почечных артерий — наиболее частая причина реноваскулярных артериальных гипертензий (около 70%). Обычно развивается у мужчин старше 50 лет. Диагноз устанавливается на основании выявления продолжительного систолического или систолодиа-столического шума над проекцией почечных артерий (в эпигастрии на 2—3 см выше пупка, а также на этом же уровне справа и слева от средней линии живота). Шум выявляется примерно у 50—60% больных. Верифицируется диагноз объективными методами исследования: изотопной ренографией, экскреторной урографией, компьютерной томографией, брюшной аортографией, катетеризацией почечных вен (повышение содержания ренина в венозной крови пораженной почки). Данные аортографии имеют решающее значение не только в окончательной постановке диагноза, но и в выборе метода лечения (баллонная ангиопластика, хирургическая коррекция стеноза).

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Режим – общий. Стол № 10, для нормализации фунции сердечнососудистой и пищеварительной систем. Уменьшить потребление соли, животных жиров и исключить алкоголь, увеличить потребление растительной пищи, продуктов содержащих K, Ca, Mg( овощи, фрукты, молочные продукты).

Рекомендуется физиотерапия, ЛФК, контроль АД, ЧСС.

Медикаментозная терапия:


  1. Гипотензивные препараты: иАПФ+диуретик

Rp.: Tab. Enalaprili 0,01

D.t.d. N.20

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025

D.t.d. N.20

S. По 1 таблетке раз в день.


  1. Антикоагулянты:

Rp.: Tab. Warfarini 0,0025 

D.t.d. N.50

S. По 1/2 таблетки вечером, под контролем МНО.



  1. Гиполипидемические препараты:



Rp.: Tab. Rosuvastatini 0,01 N. 30
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.


  1. Кардиопротекторы:


Rp: Lisinoprili 0,01
D.t.d: №10 in tab.
S: По 1/2 таблетке вечером.


  1. Ноотропные препараты:



Rp.: Tab. Piracetami 1,2

D.t.d. N.20

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

XI. ДНЕВНИК И ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
28.02.2019 11:40

T: 36.6 C, ЧДД 16/мин, пульс 60 уд/мин ЧСС 60 уд/мин.

Жалобы на момент осмотра: головокружение, снижение памяти, быстрая утомляемость.

Обьективный статус: cостояние удовлетовритльное, сознание ясное, положение активное, кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, видимые слизистые бледно-розовой окраски, лимфоузлы не пальпируются.

Перкуторно ясный легочный звук.

Аускультативно: дыхание везикулярное, патологических шумов не выявлено. Тоны сердца ритмичные, акцент второго тона над аортой.

Язык сухой, умеренный белый налет. Живот при пальпации мягкий, безболезненый, край печени безболезненный,мягкий. Стул оформленый, диурез без нарушений.

Лечение продолжает.
04.02.2019 10:20

T: 36.5 C, ЧДД 18/мин, пульс 60 уд/мин ЧСС 60 уд/мин.

Жалобы на момент осмотра: головокружение, снижение памяти, быстрая утомляемость.

Обьективный статус: cостояние удовлетовритльное, сознание ясное, положение активное, кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, видимые слизистые бледно-розовой окраски, лимфоузлы не пальпируются.

Перкуторно ясный легочный звук.

Аускультативно: дыхание везикулярное, патологических шумов не выявлено. Тоны сердца ритмичные, акцент второго тона над аортой.

Язык сухой, умеренный белый налет. Живот при пальпации мягкий, безболезненый, край печени безболезненный,мягкий. Стул оформленый, диурез без нарушений.

Лечение продолжает.
07.02.2019 11:25

T: 36.7 C, ЧДД 16/мин, пульс 60 уд/мин ЧСС 60 уд/мин.

Жалобы на момент осмотра: головокружение, снижение памяти, быстрая утомляемость.

Обьективный статус: cостояние удовлетовритльное, сознание ясное, положение активное, кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, видимые слизистые бледно-розовой окраски, лимфоузлы не пальпируются.

Перкуторно ясный легочный звук.

Аускультативно: дыхание везикулярное, патологических шумов не выявлено. Тоны сердца ритмичные, акцент второго тона над аортой.

Язык сухой, умеренный белый налет. Живот при пальпации мягкий, безболезненый, край печени безболезненный,мягкий. Стул оформленый, диурез без нарушений.

Лечение заканчивает.
XII. ПРОГНОЗ

При ГБ 3 стадии, риск 4 – высокий риск развития осложнений со стороны сердечнососудистой системы, и требует соблюдения всех рекомендаций и предписаний врача.

Прогноз для жизни при соблюдении рекомендаций и постоянном приеме гипотензивных и нейропротекивных средств – относительно благоприятный. Прогноз в отношении здоровья – удовлетоврительный. Прогноз трудоспособности – относительно благоприятный, при соблюдении условий труда для инвалидов 3 группы.

XIII. ЭПИКРИЗ

Выписной эпикриз:

Больной К.В.Н, 52 года. Поступил 26.02.2019 в ГКБ № 5. Даты выписки: 08.03.2019.

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, степень 1 коррегирована, риск 4.

Осложнение: ХСН I, ФК 2.

Сопутствующие: Последствия ОНМК по ишемическому типу от 27.06.2018, СССУ, установка ЭКС 2011, АКШ.

Жалобы при поступлении: на одышку при физической нагрузке, вынужден делать перерыв после подъёма на 3 этаж.

Повышенное АД 180/100

Головная боль в височной области с двух сторон, возникновение связывает с повышением АД. При головной боли возникает слезотечение, легкое головокружение. Приступы гипертонических кризов купирует приёмом каптоприла. Быстрая утомляемость, снижение работоспособности, похудание.

Данные анамнеза: Больным себя считает с 1998 года, когда перенес инфаркт миокарда. Возникновение связывает с пренебрежительным отношением к своему здоровью, потреблению алкоголя и табакокурением. До инфаркта на АД внимания не обращал и измерения не проводил, жалоб не наблюдал. После начал замечать головную боль, утомляемость, боли в сердце при физической нагрузке. Проводил измерения АД которое было равно 180/100. В 2003, 2004, 2010, 2012 перенес повторный инфаркт миокарда. В июне 2018 года перенес ишемический инсульт головного мозга, полностью реабилитировался, нарушений со стороны нервной и двигательной систем нет. Были проведены реабилитационные мероприятия: ЛФК, занятия на тренажерах.

В 2011 году был установлен ЭКС, имеет 3 группу инвалидности.

Динамика симптомов: при проведении гипотензивной, антикоагулянтной и нейропротективной терапии, выраженность симптомов снизилась. Достигното АД 130/80, пропали головные боли. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования: повышенное содержание холестерина и ЛПНП в крови; снижение ПТИ и повышение времени АЧТВ; ЭКГ - ЧСС 60 уд. в мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка (увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V5,6 и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1,2 ), нарушение процессов реполяризации по нижней стенки, верхушечной и передне-боковой области левого желудочка; ЭхоКГ - Дилатация полостей левого и правого предсердий. Гипертрофия миокарда и дилатация полости левого желудочка. Относительная недостаточность митрального клапана. Сократительная способность миокарда снижена. Легочная гипертензия 1 степени; ЭЭГ - Выраженные диффузные изменения биопотенциалов головного мозга. Патологическая медленноволновая активность в правой лобно-центральной области. Ирритация коры головного мозга. Дисфункция срединно-стволовых структур; Консультация офтальмолога - Жалобы на снижение зрения вблизи. Осмотр: веки без патологий. Конъюнктива бледно-розовая, чистая. Роговица прозрачная. Хрусталик прозрачный. Диск зрительного нерва бледно-розовый. Границы четкие. Экскавация физиологическая. Артерии сужены. Вены расширены, полнокровны, извитые. Диагноз: Гипертонический ангиосклероз сетчатки.

Было проведено лечение: Режим – общий. Стол № 10, для нормализации фунции сердечнососудистой и пищеварительной систем. Уменьшить потребление соли, животных жиров и исключить алкоголь, увеличить потребление растительной пищи, продуктов содержащих K, Ca, Mg( овощи, фрукты, молочные продукты). Рекомендуется физиотерапия, ЛФК, контроль АД, ЧСС.
И назначена медикаментозная терапия:
С гипотензивной целью: Эналаприл по 10 мг 2 раза в сутки + Спироналактон по 25 мг 1 раз в сутки

С кардипротективной целью: Лизиноприл по 10 мг 2 раза в сутки

С антикоагулянтной целью: Варфарин по 2.5 мг вечером, под контролем МНО

С гиполипидемической целью: Розувастатин по 10 мг 1 раз в сутки.

На фоне проведенной терапии наблюдается положительная динамика симптомов, в частности нормализация АД 130/80 мм.рт.ст, исчезновение головных болей, общее улучшение состояния. Пациент выписан с улучшением состояния.
Рекомендации:

- Диета : уменьшить потребление соли, животных жиров и исключить алкоголь, увеличить потребление растительной пищи, продуктов содержащих K, Ca, Mg (овощи, фрукты, молочные продукты).

-СКАД, СМАД, контроль ЧСС

-Наблюдение у терапевта, невролога и кардиолога по месту жительства

-Постоянный прием: антикоагулянтов, статинов, гипотензивных ЛС.

-Длительный прием нейропротекторов.

-ЛФК, легкая физическая активность с постепенным повышением.

XIV. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.  / Под ред. Н.А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГОЭТАР - Медиа, 2015. — Т.1.- 672 с.

  2. Избранные лекции по внутренним болезням. / Учебное пособие для студентов в 3 частях. Ч. II. Болезни органов кровообращения / Под ред. Р.М. Фазлыевой, Г. К. Макеевой. – Уфа: БГМУ, 2016. – 352 с.

  3. Клинические классификации заболеваний внутренних органов с примерами формулировки диагнозов: учебное пособие для студентов / Р. М. Фазлыева, Г.К. Макеева, Г.В. Филиппова, Е.В. Нелюбин.- Уфа: БГМУ, 2015. – 240 с.

  4. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: учебное пособие для студентов / Под ред. Г. Х. Мирсаевой. – Уфа: ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2015. – 124 с.

  5. Справочник лекарственных средств, применяемых в клинике внутренних болезней: учебное пособие для студентов / Г.Х. Мирсаева, Р.М. Фазлыева, Г.К. Макеева, Л.Ф. и др. – Уфа: Китап, 2016. – 320 с.



Подпись куратора

Дата





перейти в каталог файлов
связь с админом