Главная страница

Образец истории болезни для студентов. Клиническая (Академическая) история болезни


Скачать 135,5 Kb.
НазваниеКлиническая (Академическая) история болезни
АнкорОбразец истории болезни для студентов.doc
Дата15.11.2016
Размер135,5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаObrazets_istorii_bolezni_dlya_studentov.doc
ТипДокументы
#25
Каталогtopic27894380_25267387

С этим файлом связано 10 файл(ов). Среди них: Analiz_EKG_Nifontov_E_M.pdf, sindromy_legkikh.docx, pdsncSbwD8M.jpg, Kardiologia_Natsionalnoe_rukovodstvo_2013.pdf, Kolorektalny_rak.pdf, Diagnostika_i_lechenie_AG-prodolzhenie.doc, A_110529_MedEn_DPaPoM.chm, Ferlatum.ppt, ibs1.doc.
Показать все связанные файлы




Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им.акад. И.П. Павлова
Заведующий кафедрой госпитальной терапии

доктор медицинских наук, профессор В.И. Трофимов

Клиническая (Академическая) история болезни

пациента ФИО, возраст
Диагнозы

Основной (их может быть 2-3 конкурирующие, каждый д-з с новой строки)

Осложнения основного диагноза

Сопутствующие диагнозы (их может быть 2-3)

Преподаватель асс. Шайлиева Л.О.

Куратор студент ___ гр. ФИО

КЛИНИКА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Больного принял_______________________________________________________

час.___мин.____“___”________20___г ______________________________________

Жалобы на: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Аnатnesis morbi: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Аnатnesisvitae: Родился в________________________________________________

в семье (рабочих, служащих, военнослужащего, крестьян).

Приезд в Санкт-Петербург (Ленинград)__________

Образование (среднее, средне-специальное, высшее): окончил __классов школы в ______г., училище, техникум, в ______г, ВУЗ________________________________________в _______ г.

Условия жизни в детстве_____________________________________в течение последующей жизни____________________________ в настоящее время_______________________________

Семейное положение _______________________состав семьи___________________________

Живет в отдельной ____комнатной квартире, в коммунальной квартире_______, в собственном доме. Характер питания___________________________________________________________

Служба в армии (род войск, длительность, место службы)______________________________

______________________________________________________________________

Профессиональная деятельность: работает с______лет в качестве _________________________________________________________________________________

изменение профессии и места работы в дальнейшем __________________________________

Профессиональные вредности_____________________________________________________

Перенесенные заболевания:

В детстве_________________________________________________________________________

В подростковом возрасте__________________________________________________________

Взрослым_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________Травмы, операции________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________Аллергологический анамнез:

Бытовая сенсибилизация _________________________________________________________

Пыльцевая сенсибилизация_______________________________________________________

Эпидермальная сенсибилизация_____________________________________________________

Пищевая сенсибилизация___________________________________________________________

Непереносимость лекарственных средств____________________________________________

_________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез:

Менструации с ____лет, установились ______ сразу, _____регулярные, ____болезненные, по ___ дней, цикл _____дней. Беременностей ___, родов___, мертворождений ___ выкидышей ____, абортов ___ Менопауза с ____ лет.

Климактерический период протекал___________________________________________________

Наследственность:

Отец_____________________________________________________________________________

Мать_____________________________________________________________________________

Братья, сестры___________________________________________________________________

Дети___________________________________________________________________________

Другие родственники _____________________________________________________________

Вредные привычки:_______ курит с _________лет, по ________ сигарет (папирос) в день. Пачка/лет ________________ Отказ от курения в течение последних ___________________лет.

Алкоголь ____употребляет преимущественно___________________________________________

Наркологический анамнез:_____употребляет наркотические средства (какие, путь использования) _____________________в течение_____лет. Привыкание_______Отказ от наркотиков _______

Эпидемиологический анамнез:

В течение всей жизни: переливания крови______________________________________________

перенесенные * гепатит _____________* туберкулез______________* малярия_______________

* вен.заболевания__________________________________________________________________

За последние 6 месяцев:

- иньекции________________________________________________________________________

- взятие крови на анализ_____________________________________________________________

- осмотр гинеколога, уролога_________________________________________________________

- посещение стоматолога____________________________________________________________

- выезд за пределы города___________________________________________________________

Контакт с лихорадящими больными за последние 2 мес.__________________________________

Дисфункция кишечника за последние 4 недели__________________________________________

Страховой анамнез:

За последние 12 мес. б/л ____пользовался: по основному заболеванию ______раз, суммарно в течение _______дней; по сопутствующим заболеваниям ________раз, суммарно в течение______дней; суммарно -________________Настоящий б/л с "____"________20____г. ______является пенсионером по возрасту. Инвалид ___ группы с_____ возраста___лет по _______________________заболеванию. Срок освидетельствования "_____"__________20__ г.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ (функциональные нарушения):

Центрально-нервная система _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Сердечно-сосудистая система ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дыхательная система _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Пищеварительная система _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________Мочевыделительная система _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________Опорно-двигательная система _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНО:

Общее состояние________________________________Положение в постели________________

Сознание_________________________. В контакт вступает _______________________________

Память ___снижена. Эмоционально лабилен (стабилен).

Телосложение __________________________________________ Подкожно-жировая клетчатка развита__________________________________________________________________________

Кожные покровы и видимые слизистые _________________________________________окраски Зев____гиперемирован. Миндалины___ увеличены. Цианоз______________________________ влажность_________________________ Грыжи_________________________________________

сыпь____________________________________расчесы__________________________________

Рубцы____________________________________________________________________________

Отеки____________________________________________________________________________

Состояние периферических вен ______________________________________________________

Сердечно-сосудистая система

Пульс _____ в 1 мин. ___ритмичный симметричный, __________________________наполнения _____напряжен. ЧСС в минуту ______ Дефицит пульса______в мин. АД ____________мм.рт.ст.

Пульсация на а.а. dorsalis pedis ____сохранена. Набухание и пульсация шейных вен_____________ пульсация сонных артерий_____________ ретростернальная пульсация ________пульсация эпигастральная _________Верхушечный толчок_____пальпируется _______

Границы относительной сердечной тупости:




Правая

Левая

I межреберье







II межреберье







III межреберье







IV межреберье







V межреберье








Границы абсолютной сердечной тупости _______________________________________________

_______________________________________________________________________________Тоны сердца ____________________________________________________________________

Акцент II тона _____________________на аорте, на легочной артерии ______________________

Шумы и их проведение ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Дыхательная система

Частота дыхательных движений_______ в минуту. Грудная клетка __ правильной _____________________________________формы, _____равномерно участвует в акте дыхания.

Симтомы Штернберга и Потенжера__________________________________________________

Голосовое дрожание ______________________ Бронхофония __________________________

Перкуторныи звук__________________________________________________________________

Подвижность легочного края по lin. scapularis ____ см.

Дыхание _______________________________________(хрипы, шум трения плевры характер, локализация); ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
Система органов пищеварения.

Состояниезубов: ____________________состояние языка________________________________

Живот ____________________________ формы, _______________________________________ участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, ____напряженный ________ болезненный _______________________________________________________________________________

Симптомы раздражения брюшины: _________________________________________________ При перкуссии верхний край печени в _____м/р, нижний край печени выступает на _____см (по lin.medioclavicularis). Болезненность в точках желчного пузыря________________________

При аускультации живота перистальтика ____________________________________________

Аускультация брюшной аорты и ее ветвей____________________________________________
Мочевыделительная система

Почки____пальпируются. Болезненность при пальпации почек__________________________

Мочеточниковые точки безболезненные, болезненные_________________________________

Поколачивание по пояснице____болезненно__________________________________________

Кроветворная система

Селезенка ____пальпируется, перкуторно определяется с _____по ______ ребро по linеа axillaris media. Поколачивание по плоским костям _____болезненно_______________________.

Периферические лимфатические узлы ___пальпируются_________________________________

_______________________________________________________________________________
Нервная система

Дермографизм__________________________________. Тремор _________________________ Ригидность затылочных мышц _____________________________________________________

Реакция зрачков на свет на аккомодацию ______________________________Зрачки D______S

Асимметрия лица________________________________________________________________

Грубые нарушения чувствительности________________________________________________

Мышечная сила___________________________________________________________________

Парезы_________________________________________________________________________

Параличи______________________________________________________________
Опорно-двигательная система

Пальпация остистых отростков позвонков ____болезненная ______________________________

Деформация позвоночника__________________________________________________________

Суставы обычной конфигурации, ___деформированные _________________________________

болезненные______________________________________________________________________

ограничение подвижности _________________________________________________________

Объем активных и пассивных движений______________________________________________

_______________________________________________________________________
Эндокринная система

Оволосение по_____________________типу, пигментация________________________________

Щитовидная железа________________________________________________________________

Регионарные лимфатические узлы _____пальпируются __________________________________

Глазные симптомы_________________________________________________________________
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________





План обследования:




План лечения:

1.




1.




2.




2.




3.




3.




4.




4.




5.




5.




6.




6.




Подписи лечащих врачей: ________________________________________

В представлении о больном нужно указать ФИО, возраст по классификации ВОЗ,

  • Молодой до 44 лет,

  • средний от 45 до 59 лет,

  • Пожилой от 60 до 74 лет

  • Старческий от 75 до 89 лет

  • Долгожители 90- 100 и старше

наличие вредных привычек, проф.вредностей, наследственной отягощенности по какой – то патологии.

Потом в клинической картине заболеваний выделить синдромы на основании жалоб, анамнестических данных и объективных данных.

На основании этих синдромов можно поставить следующие д-зы:
Основной (их может быть 2-3, каждый д-з с новой строки ), проведение дифференциального диагноза с др.заболеваниями

Осложнения основного диагноза

Сопутствующие диагнозы



План обследования:

1.Клинический анализ крови

2. Кровь на HBsAg, Anti HCV,RW

3. Биохимический анализ крови (общий белок,

калий, натрий, АЛТ, щелочную фосфатазу,

амилазу, глюкозу, креатинин, билирубин, СРБ)

4. Общий анализ мочи

5. Кал на яйца глистов и/или копрограмма

6. Электрокардиограмма

7. Эхокардиограмма

8. УЗИ органов брюшной полости

9. Рентгенография органов грудной клетки

10. Спирография

11. Консультация ЛОР-врача, окулиста, невролога, аллерголога и др. при необходимости




План лечения:

1. стол

2. режим

3. В/в инъекции

4. В/м инъекции

5. П/к инъекции

6. Через небулайзер: беродуал 20 капель, лазолван 20 капель, пульмикорт 500 мкг

7. Таблетированные препараты (например):

Ингибиторы АПФ (эналаприл)

Нитраты (нитросорбид, затем кардикет)

8. Ингаляционные препараты:

ИГКС – комбинированные (симбикорт, серетид, фостер) или будесонид и

Бета2-агонисты – беротек, вентолин и др.

Холинолитики – атровент, беродуал


Затем идет раздел

Лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов
Лабораторные (с короткими заключениями после каждого анализа), инструментальные исследования (только заключение) и

консультации специалистов (только заключение и рекомендации)
Окончательный диагноз
Затем нужно написать обоснование окончательного диагноза на основании полученных анализов, инструментальных исследований и консультативных заключений специалистов. Провести дифференциальный диагноз с др.заболеваниями.

Отразить вопросы этиопатогенеза (4 курсу)
Следующий раздел дневники наблюдений (3 дневника).
Образец написания дневника

30.10.2011

Жалобы на одышку с преимущественным затруднением выдоха, усиливающуюся после физической нагрузки;

кашель с отхождением мокроты желтого цвета особенно в утренние часы.

Стул был вчера 1 раз оформленный, мочеиспускание учащено до 8 раз в сутки .

Назначения: Стол 10 Режим II

Sol.Glucosae 5%-200,0

Insulini 4ED

Sol.Kalii chloridi 10%-16,0

Sol.Magnii sulfatis 25%-10,0

Sol. Еuphillini 2,4% -5,0

Dexoni 8 mg

- в/в капельно

Sol. Lasixi 1% -4.0 в/в струйно

***

Ceftriaxone 1,0 развести в 10 мл физ.р-ра и ввести в/в

****

Heparini 5 000 ЕД п/к 4 раза

***

Tab. Enalaprili 5 mg по 1 табл.2 раза в сутки,

Tab. Trombo ASS 100 mg по 1 табл.1 раз в сутки после еды



Объективно: Состояние больного средней степени тяжести.

Имеется небольшой диффузный цианоз лица, отечность нижней трети голеней.

Пульс 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

АД 100/60 мм.рт.ст. на обеих руках.

Тоны сердца: I тон ослаблен, акцент II тона на легочной артерии.

Дыхание жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы над всеми отделами легких.

Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, край её слегка болезненный.

Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Подпись студента ______________

Этапный или выписной эпикриз

Больной поступил в клинику с жалобами …

При обследовании выявлены ….

Поставлен д-з:…

На фоне проведенной терапии (препараты на русском языке) …..

отмечается улучшение самочувствия больного, уменьшились одышка, кашель, отеки…

Имеется улучшение клинико-лабораторных показателей…

Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Даны рекомендации: наблюдение у специалистов, соблюдение диеты, продолжить приём таблетированных препаратов, ингаляционных препаратов в тех дозах, которые были подобраны.

Прогноз

перейти в каталог файлов
связь с админом