Главная страница

гиполипидемическая терапия. гиполипидемическая терапия.ppt. Клинико-фармакологическая характеристика гиполипидемических препаратов Определение понятия


Скачать 145,5 Kb.
НазваниеКлинико-фармакологическая характеристика гиполипидемических препаратов Определение понятия
Анкоргиполипидемическая терапия.ppt
Дата17.09.2017
Размер145,5 Kb.
Формат файлаppt
Имя файлагиполипидемическая терапия.ppt.ppt
ТипДокументы
#38606
Каталогm.saparow

С этим файлом связано 70 файл(ов). Среди них: ПЛЕЙОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСК...ppt, Травматология_ПовреждениеМениска.doc, основы клинфармы.ppt.ppt, [Медкниги]Вирусные гепатиты В и С (острый и хронический гепатиты, лекция нитраты.ppt.ppt, лекция нитраты _030580.ppt.ppt, [Медкниги]Визуальная диагностика гастроэзофагеального рефлюкса.p, травматология.doc и ещё 60 файл(а).
Показать все связанные файлы

Клинико-фармакологическая характеристика гиполипидемических препаратов

Определение понятия


Атеросклероз - воспалительное заболевание, индуцированное нарушением метаболизма липидов в местах гемодинамического перенапряжениясосудов
Индуктором воспаления являются окисленные липопротеиды низкой плотности


Основными липидами плазмы крови человека являются эфиры холестерина, триглицериды и фосфолипиды


Холестерин – биомолекула, без которой немыслима жизнь.
Это составляющая часть клеточных мембран, своеобразный изоляционный материал.
Является предшественником желчных кислот, стероидных гормонов, витамина Д.


Человек ежедневно получает с едой около 300 – 500 мг холестерина, а около 700-900 мг холестерина синтезируется в самом организме
Синтез холестерина определяется наследственными факторами


Классификация дислипидемий Классификация по Фредриксену (ВОЗ)


ЛПНП – липопротеины низкой плотности
ЛППП – липопротеины промежуточной плотности
ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности
Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) не учитывается в классификации Фредриксона


Фенотип
I
IIa
IIb
III
IV
V


Повышенные липопротеины
Хиломикроны
ЛПНП
ЛПНП и ЛПОНП
ЛППП
ЛПОНП
ЛПОНП и
хиломикроны


Атеро-
генность
Не отмечена
+++
+++
+++
+
+


Распрост-
раненность
Редко
Часто
Часто
Средне
Часто
Редко


Холестерин
сыворотки


Норма или


Норма или


Норма или


Триглицериды
сыворотки


Норма

1. Немедикаментозные мероприятия - Диета - Снижение избыточной массы тела - Полный отказ от курения - Повышение физической активности - Психорелаксация 2. Лекарственные препараты


Терапия дислипидемий


При назначении гиполипидемических препаратов следует стремиться достичь целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности, который зависит от категории риска конкретного больного

Целевые уровни липидов плазмы крови


Общая популяция
ОХС менее 5 ммоль/л (190мг/дл)
ХС ЛПНП ниже 3 ммоль/л (115мг/дл)
Пациенты с клиникой ССЗ или при наличии СД
ОХС менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл)
ХС ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л (100мг/дл)
Маркеры высокого сердечно-сосудистого риска
а) мужчины ХС ЛПВП ниже 1 ммоль/л (40 мг/дл)
б) женщины ХС ЛПВП ниже 1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
в) триглицериды выше 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

Факторы риска, влияющие на целевой уровень ХС ЛПНП


курение артериальная гипертензия низкий уровень ХС ЛПВП (менее 40 мг/дл)
отягощенная наследственность (ИБС у родственников 1 степени родства моложе 55 лет (мужчины) и менее 65 лет (женщины))
возраст старше 45 лет (для мужчин) и более 55 лет (для женщин).

Препараты, нормализующие липидный обмен:


ингибиторы фермента 3-гидрокси-3-метилглютарил- коэнзимА-редуктазы (ГМК-КоА редуктазы) (статины);
секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы);
производные фиброевой кислоты (фибраты);
никотиновая кислота (ниацин, эндурацин);
ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб);
Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (-3-ПНЖК) (эпадол)

Ингибиторы ГМГ КоА-редуктазы (статины)


В настоящее время наиболее используемая группа препаратов
Разработка статинов связана с открытием в 1976 году грибкового метаболита, обладающего способностью подавлять активность ГМГ-КоА-редуктазы — компактина.
В 1986 году Браун и Гольдштейн создали аналог компактина — мевинолин, который и стал прообразом первого статина —ловастатин.

Механизм действия статинов


блокирование эндогенного синтеза холестерина в печени за счет блокады фермента 3-гидрокси-З-метилглютарил-коэнзимА-редуктазы.
Ингибирование эндогенного синтеза способствует снижению концентрации холестерина в гепатоцитах, повышению активности рецепторного захвата ЛПНП и снижению содержания ЛПНП в печени.


Механизм воздействия статинов на синтез холестерина


ацетил КоА


ГМГ-КоА


Мевалоновая кислота


Мевалонат пирофосфат


Изопентинил пирофосфат


Геранил пирофосфат


Фамезил пирофосфат


сквален


холестерин


долихолы


убихиноны


ГМГ-КоА синтаза


ГМГ-КоА редуктаза


Сквален синтаза


X


СТАТИНЫ

Плейотропные эффекты статинов (другие свойства статинов, не связанные с подавлением синтеза холестерина)


Плейотропные эффекты статинов направлены на различные ключевые звенья атерогенеза:
улучшение вазодилатирующей функции эндотелия;
снижение аккумуляции эфиров холестерина в макрофагах;
повышение устойчивости ЛПНП к окислению;
активацию антиоксидантной защиты в тканях;
снижение пролиферации гладкомышечных клеток;

Плейотропные эффекты статинов (продолжение)


подавление экспрессии тканевого фактора роста;
противовоспалительный эффект;
снижение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена;
снижение агрегационных свойств тромбоцитов;
снижение уровня фибриногена и вязкости крови;
повышение фибринолитической активности.


ИБС (НЕЗАВИСИМО ОТ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ОХС и ХСЛНП)
АНГИОПЛАСТИКА ИЛИ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В АНАМНЕЗЕ
АНЕВРИЗМА АОРТЫ
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ШЕЙНЫХ СОСУДОВ И СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Еще не доказано для:
ХПН С ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИЕЙ?
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ?
ВОЗМОЖНОСТЬ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ?
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ?
ОСТЕОПОРОЗ?
ВИЧ?


Показания к назначению статинов


В настоящее время в Украине зарегистрировано несколько статинов:
ловастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин.

Ловастатин (мевакор)


это неактивный лактон, выделенный из гриба Aspergillus terreus.
В печени ловастатин превращается в активное соединение, которое захватывается гепатоцитами, где и осуществляется ингибирующее влияние на фермент ГМГ-КоА-редуктазу.
Ловастатин выпускается в таблетках по 10, 20 и 40 мг.
Назначают по 20 мг один раз в сутки во время вечернего приема пищи.
однократный прием вечером более эффективен по сравнению с утренним приемом (синтез ХС осуществляется преимущественно в ночное время).
При отсутствии эффекта суточную дозу постепенно увеличивают с интервалом в 4 недели — максимально до 80 мг/сут.
Больным с почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) доза ловастатина не должна превышать 20 мг/сут.

Симвастатин (зокор)


Наиболее часто принимаемый препарат из группы статинов.
Выпускается в таблетках по 10, 20 и 40 мг.
Лечение начинают с дозы 20 мг один раз в день в вечернее время.
В дальнейшем при необходимости дозу препарата увеличивают до 40 мг один раз в сутки.
У пожилых больных максимального снижения уровня ХС ЛПНП можно достичь при назначении 20 мг симвастатина и менее.
Больным с почечной недостаточностью симвастатин назначают с дозы 5 мг/сут.
Рекомендуется принимать непосредственно перед приемом пищи, что способствует лучшему всасыванию препарата в кровоток.

Правастатин (правахол, липостат, холестат)


является активной формой, и в отличие от ловастатина и симвастатина, оказывает гиполипидемическое действие без предварительного метаболизма в печени.
Препарат выпускается в таблетках по 10 и 20 мг.
Максимально допустимая доза — 40 мг/сут.

Флувастатин (лескол)


Первый синтетический ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.
В отличие от ловастатина, симвастатина и правастатина этот препарат не является производным грибковых метаболитов, основа его молекулы — индольное кольцо.
Флувастатин — исходно активный препарат и не нуждается в активации в печени.
Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер, быстро и почти полностью (более 90%) всасывается в ЖКТ, выводится из организма преимущественно через желчные пути; с калом выводится 95% всосавшейся дозы и только 5% экскретируется почками.
Лечение начинают с дозы 20 мг/сут в вечернее время.
Переносимость и эффективность флувастатина не зависит от приема пищи.

Аторвастатин (липитор, липримар, липитин)


новый синтетический ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы значительно снижает уровень ТГ.
У аторвастатина есть два активных метаболита, с которыми связано почти 70% ингибирующего влияния на активность ГМГ-КоА-редуктазы.
Препарат не подвергается кишечно-печеночной рециркуляции.
Выпускается в таблетках по 10 мг.
Начальная доза составляет 10 мг один раз в сутки независимо от приема пищи и времени суток.
Липидный спектр крови рекомендуется контролировать каждые 4 недели с целью коррекции дозы препарата.
Максимальная рекомендуемая доза аторвастатина — 80 мг/сут.


За рубежом в последние годы используется новый препарат из группы статинов — розувастатин, обладающий более высокой плейотропной активностью.
Кроме перечисленных выше противоатеросклеротических эффектов, розувастатин обладает способностью тормозить развитие толерантности к нитратам.

Побочные эффекты статинов


Увеличение уровня АлАТ и АсАТ в сыворотке крови.
Если эти показатели повышаются не более чем в 3 раза выше верхней границы нормы и нет каких-либо клинических симптомов, прием статинов продолжают.
Вероятность поражения печени возрастает при сочетанном применении статинов и фибратов, а также при употреблении алкоголя в период лечения статинами.
У некоторых больных возможно появление миалгий, болезненности мышц, мышечной слабости, рабдомиолиз, повышение содержания в крови креатининфосфокиназы.
Со стороны ЖКТ: тошнота, снижение аппетита, запоры, метеоризм, боли в эпигастрии.
Расстройства сна.
Поражение кожи (эритема, кожные высыпания).

Противопоказания к применению статинов


беременность, прием иммуносупрессивных препаратов, активное заболевание печени и тяжелая недостаточность функции печени с повышенным уровнем трансаминаз, гиперчувствительность к статинам.
Статины следует с осторожностью назначать больным, злоупотребляющим алкоголем, с заболеванием печени, гипотонией, с тяжелой инфекцией, эпилепсией, с травмами и при необходимости проведения больших операций.
Относительным противопоказанием является комбинация этих препаратов с циклоспорином, гемфиброзилом, с препаратами никотиновой кислоты.


В настоящее время проведено огромное количество многоцентровых исследований, позволивших доказать, что статины являются наиболее эффективной группой препаратов среди всех кардиологических лекарственных средств по влиянию на прогноз, оцениваемым по конечным точкам:
острый коронарный синдром, мозговой инсульт, потребность в АКШ, сердечно-сосудистая смерть

Возможность и целесообразность использования статинов при остром коронарном синдроме.


Благодаря наличию плейотропных эффектов статины способствуют:
восстановлению нормальной функции эндотелия, уменьшают и предупреждают воспалительные процессы в атероме, способствуют коллагенообразованию и упрочнению покрышки атеросклеротической бляшки, активируют фибринолиз и подавляют агрегацию тромбоцитов.

Положительные некардиальные эффекты статинов:


торможение развития деменции вследствие болезни Альцгеймера;
уменьшение частоты переломов костей;
улучшение функции печени у больных с циррозом печени и гиперхолестеринемией;
уменьшение риска камнеобразования и растворение холестериновых камней в желчном пузыре за счет снижения насыщения желчи холестерином.


ФИБРАТЫ

Свойства фибратов


подавляют синтез жирных кислот в печени;
стимулируют катаболизм жирных кислот в гепатоцитах посредством их окисления;
снижают синтез в печени триглицеридов и ЛПОНП;
стимулируют активность липопротеидлипазы, осуществляющей катаболизм липопротеидов, богатых триглицеридами;
угнетают биосинтез ХС в печени вследствие снижения активности фермента ГМГ-КоА-редуктазы;
подавляют модификацию ЛПНП, приводящую к снижению концентрации атерогенных малых плотных ЛПНП;
снижают перенос эфиров ХС с ЛПВП на ЛПОНП;
повышают содержание в крови ЛПВП за счет эффективного катаболизма ЛПОНП;
снижают содержание фибриногена в сыворотке крови и потенцируют фибринолиз за счет прямого действия фибратов на синтез ингибитора активатора плазминогена.

Противопоказания к назначению фибратов


нарушение функции печени, в том числе билиарный цирроз печени;
калькулезный холецистит или указание на камнеобразование в анамнезе;
тяжелая почечная недостаточность;
алкоголизм;
беременность и кормление грудью.

Побочные эффекты, которые могут развиваться при применении фибратов:


повышение печеночных ферментов;
холелитиаз;
нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея)
поражение мышц (миалгии, миозит, рабдомиолиз);
влияние на ЦНС (головокружение, головная боль, нарушение зрения, усталость);
влияние на кровь (лейкопения, уменьшение содержания гемоглобина и гематокрита, анемия, тромбоцитопения, гипоплазия костного мозга);
аллергические реакции (кожная сыпь);
импотенция;
уменьшение массы тела.

Гемфиброзил


выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, по 600 мг (лопид) или по 450 и 600 мг (гевилон), а также в капсулах по 300 мг (лопид).
Применяется при II б, IV и V типах дислипидемий и при высоком риске развития панкреатита (уровень ТГ выше 1000-2000 мг/дл).
Назначается гемфиброзил по 1200 мг/сут в 2 приема за 30 минут до утреннего и вечернего приема пищи.
Больным с V типом ДЛП доза может быть увеличена до 1500 мг/сут.
Пожилым больным дозу препарата следует уменьшить.
Начало гиполипидемического эффекта гемфиброзила отмечается через 2-5 дней, пик действия — через 4 недели с последующим ослаблением эффекта.
Продолжительность действия после прекращения приема препарата — 6-8 недель.

Фенофибрат (липантил)


выпускают в капсулах по 100 мг или лекарственная форма с микронизированным фенофибратом (липантил 200М) — в капсулах по 200 мг.
Фенофибрат представляет собой пролекарство, которое в тканях превращается в финофиброевую кислоту.
Новая лекарственная форма микронизированного фенофибрата имеет улучшенные фармакокинетические свойства: после приема внутрь одной дозы гиполипидемический эффект длится в течение 48 часов, через 20 часов концентрация препарата в крови уменьшается наполовину, что дает возможность применять эту лекарственную форму один раз в сутки.
Применяется фенофибрат в коррекции II а, II б, III и IV типов дислипидемии.
Обычные капсулы назначаются по 100 мг 3 раза в день после еды, микронизированный фенофибрат (липантил 200М) — по 200 мг один раз в сутки.
Фенофибрат снижает уровень фибриногена и мочевой кислоты,

Ципрофибрат (липанор)


применяется с начала 80-х годов является высокоэффективным гиполипидемическим средством, обладающим самым большим периодом полувыведения — около 48 часов.
Применяется ципрофибрат в коррекции II а, II б, III и IV типов дислипидемии обычно в дозе 100 мг один раз в сутки (во время или после ужина), редко 200 мг один раз в сутки.

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА


НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА
(НИАЦИН)

Общие свойства никотиновой кислоты


Никотиновая кислота и ее производные — наиболее «старая» группа гиполипидемических препаратов.
Целесообразность применения никотиновой кислоты в качестве гиполипидемического средства базируется на основных благоприятных эффектах препарата в отношении метаболизма липидов:
уменьшение мобилизации свободных жирных кислот из жировых депо;
снижение уровня триглицеридов;
торможение синтеза богатых триглицеридами ЛПОНП и ЛПНП;
подавление окисления ЛПНП;
повышение уровня ЛПВП.


Самая большая проблема при использовании никотиновой кислоты — необходимость применения больших доз препарата (более 4 г в сутки), которые обеспечивают позитивные эффекты на липидный обмен, но часто оказывают побочные действия.

Побочные эффекты при применении никотиновой кислоты


Кожные проявления (зуд и покраснение кожи, сыпь, повышение секреции сальных желез кожи, гиперпигментация);
Со стороны ЦНС(головная боль, головокружение, затуманенное зрение);
Токсическое влияние на печень (повышение печеночных ферментов, желтуха);
Со стороны ЖКТ (боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, диарея);
метаболические нарушения (гипергликемия, гиперурикемия)
Со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, сердцебиение, аритмии, гипотония).

Абсолютные противопоказания к назначению никотиновой кислоты


хронические заболевания печени гиперчувствительность пептическая язва в стадии обострения наличие кровотечений в анамнезе


Относительные противопоказания к назначению никотиновой кислоты


инсулинзависимый сахарный диабет тяжелая подагра злокачественная артериальная гипертензия беременность или кормление грудью.

Побочные эффекты, возникающие после применения никотиновой кислоты:


преходящее покраснение и зуд лица и кожи ощущение жжения кожи сыпь головокружение затуманенное зрение головная боль тошнота метеоризм диарея

Схема назначения никотиновой кислоты


1-я неделя – по 125 мг 2 раза в день
2-я неделя – по 250 мг 2 раза в день
3-4 недели – по 500 мг 2 раза в день
5-я неделя – по 1000 мг 2 раза в день
6-я неделя – по 1500 мг 2 раза в день

Секвестранты желчных кислот


Секвестранты желчных кислот
(анионо-обменные смолы)

Общая характеристика


Возлагаемые надежды на секвестранты желчных кислот, используемых в качестве гиполипидемического средства, себя не оправдали.
Препараты этой группы снижают уровень ХС ЛПНП, но могут повышать уровень триглицеридов.
При применении секвестрантов желчных кислот может нарушаться работа ЖКТ с развитием запоров, снижением всасывания витаминов.


Абсолютное противопоказание:
повышенный уровень триглицеридов - более 400 мг/дл
Относительное противопоказание:
триглицериды более 200 мг/дл

Дозировка


Холестирамин: 5 – 30 г в один - два приёма.

Новый комбинированный препарат - Эзетимиб


В состав входит статин (симвастатин) и ингибитор адсорбции экзогенного холестерина.
Одновременное блокирование экзогенного и эндогенного путей поступления холестерина обеспечивает более значительное влияние на показатели липидного спектра крови, факторы воспаления и функцию эндотелия.
Возможно, в будущем эзетимиб войдет в стандарты лечения атеросклероза.

Омега -3 полиненасыщенные жирные кислоты


потенциально могут войти в стандарты противоатеросклеротической терапии
Эпадол (0.5 г) по 2 капсулы 2 раза в день курс лечения 4 недели

Основные свойства омега-3 полиненасыщеных жирных кислот


Снижают уровень триглицеридов, холестерина за счет усиления их катаболизма и снижения ЛПОНП
Снижают содержание арахидоновой кислоты и, соответственно, тромбоксана А2


перейти в каталог файлов
связь с админом