Главная страница

лекции по неврологии. Конспект из цикла лекций Неврология


Скачать 15,64 Mb.
НазваниеКонспект из цикла лекций Неврология
Анкорлекции по неврологии.pptx
Дата14.04.2018
Размер15,64 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаlektsii_po_nevrologii.pptx
ТипКонспект
#19049
страница39 из 39
Каталогid184537371

С этим файлом связано 61 файл(ов). Среди них: онко- хирургия.docx, Заключение эксперта судебной медицины.doc, Прогрессирующая стенокардия напряжения. Атероск...doc, Акушериядағы заманауи кесар тілігі операциясы....ppt, Лекция СК ЧБД.docx, LOR_testy_4kurs.docx, Ревматол. тесты рус.яз.doc, ASTANA_PATANATOMIYa.doc, дневник по прак.doc и ещё 51 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   39

· мультиневриты или множественные мононевриты при которых поражаются несколько периферических нервов, часто асимметрично.

II. По этиологии заболевания периферической нервной системы разделяются на :

1. Инфекционные:

· вирусные (полиневрит Гийена-Барре, при вирусных заболеваниях, гриппе, ангине, инфекционном мононуклеозе и др.);

· микробные (при скарлатине, бруцеллезе, сифилисе, лептоспирозе и др.).

2. Инфекционно-аллергические (при детских экзантемных инфекциях: корь, краснуха и др.)

3. Токсические

· при хронических интоксикациях (алкоголизм, свинец и др.);

· при токсикоинфекциях (ботулизм, дифтерия);

· бластоматозный (при раке легких, желудка и др.).

4. Аллергические (вакцинальные, сывороточные и др.).

5. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет) и др.

6. Дисциркуляторные: при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.

7. Идиопатические и наследственные (невральная амиотрофия Шарко-Мари и др.).

8. Травматические поражения периферической нервной системы.

9. Компрессионно-ишемические поражения отдельных периферических нервов (синдром запястного канала, синдром тарзального канала и др.).

10. Вертеброгенные поражения.

III. Заболевания периферической нервной системы различной этиологии могут быть первичными (полиневрит Гийена-Барре, проказа, сифилис, лептоспироз и др.) и вторичными (вертеброгенные, после детских экзантемных инфекций, инфекционного мононуклеоза, при узелковом периартериите, ревматизме и др.).

IV. По патогенезу и патоморфологии заболевания периферической нервной системы подразделяются на невриты (радикулиты), невропатии (радикулопатии) и невралгии.

Неврит


Невриты (радикулиты) – воспаление периферических нервов и корешков. По характеру поражения нервных стволов различают паренхиматозные невриты (с преимущественным поражением нервных волокон) и интерстициальные (с поражением в основном эндо- и периневральной соединительной ткани). Паренхиматозные невриты разграничиваются в зависимости от типа пораженных волокон на моторные, сенсорные и вегетативные, а также на аксональные (патология осевых цилиндров) и демиелинизирующие (патология миелиновых оболочек).

Полинейропатия


Исследования последних лет свидетельствуют о более редком, чем ранее предполагалось, истинно воспалительном поражении периферической нервной системы. Морфологическим субстратом поражения периферических нервов часто являются не воспалительные, а дистрофические изменения аксонов, миелиновых оболочек и интерстициальной соединительной ткани. В связи с этим различные по природе и характеру поражения периферических нервов преимущественно неинфекционного происхождения объединяют термином невропатия (полинейропатии), наряду с традиционными терминами неврит и полиневрит.
Группа полинейропатий (невропатий) включает сосудистые, аллергические, токсические, метаболические поражения периферической нервной системы, а также повреждения, обусловленные воздействием различных физических факторов – механических, температурных радиационных.

Невралгия


Невралгия – это заболевание характеризующееся спонтанными пароксизмами нестерпимых болей в зоне иннервации определенных нервов с образовании сверх возбудимых курковых зон кожи и слизистых оболочек, раздражение которых, например, прикосновение вызывает очередной приступ боли. В промежутках между приступами ни субъективных, ни объективных симптомов раздражения или выпадения функций пораженного нерва не отмечается.

Характеризуются диффузным поражением периферических нервов и проявляются периферическими парезами, нарушением чувствительности, трофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами преимущественно в дистальных отделах конечностей.

Патоморфология полинейропатий

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕЙРОПАТИЙ (ВОЗ, 1982)


АКСОНОПАТИИ:

А) ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ:

Наследственная моторно-сенсорная нейропатия II типа.
Болезнь Фабри.
Атаксия Фридрейха.

Б) ПРИОБРЕТЕННЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ИЛИ ПОТРЕБЛЕНИЯ:

1. Токсические:
Экзогенных ядов и лекарственных средств.
2. Метаболические:
Связанные с метаболическими нарушениями (сахарный диабет, почечная недостаточность, порфирия и др.)
Связанные с недостаточностью тиамина, цианкобаламина, фолата, пиридоксина, рибофлавина, пантотеновой кислоты.
Другие причины и виды нейропатий (злокачественные новообразования, миелома)


МИЕЛИНОПАТИИИ

А) ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЕ:

Наследственная моторно-сенсорная нейропатия I типа.
Болезнь Дежерина-Сотта.
Синдром Русси-Леви.
Болезнь Рефсума.

Б) ПРИОБРЕТЕННЫЕ:

1. Идиопатические инфекционные или постинфекционные:

- Острые (синдром Гийена-Барре).

Хронические. Рецидивирующие.
Поствакцинальные.
2. Токсические:
При дифтерии.
Вызванные свинцом.
Вызванные цианидами.

3. Метаболические:

При сахарном диабете.
При диспротеинемиях.

Критерии диагностики приобретенных аксональных и демиелинизирующих нейропатий.


Аксонопатии

Миелинопатии (демиелинизирующие)

Начало: постепенное

Начало: постепенное или острое

Нижние конечности поражаются первыми

Проксимальное и дистальное вовлечение конечностей

Нарушения чувствительности по типу «носков» и «перчаток»; болевой и температурной чувствительности

выраженная сенситивная атаксия при относительной сохранности болевой и температурной чувствительности

Первыми угасают ахилловы рефлексы, проксимальные рефлексы сохранены

Все рефлексы исчезают рано

Цереброспинальная жидкость: содержание белка нормальное (корешки не вовлечены)

Цереброспинальная жидкость: содержание белка повышено (корешки вовлечены)

Выздоровление в течение месяцев и лет

Выздоровление может быть быстрым

быстрое появление амиотрофий; Часто расстройства вегетативных функций

ранние, более выраженные и распространенные парезы, при меньшей выраженности атрофий

Скорость проведения по нервам нормальная или слегка снижена

Скорость проведения по нервам резко снижена

Игольчатая ЭМГ показывает выраженные нейрогенные изменения (денервация и реиннервация)

Игольчатая ЭМГ показывает минимальные изменения, пока процесс не принимает затяжное течение

Токсические нейропатии: обычно сопровождаются вовлечением ЦНС (спиной мозг, зрительные нервы)

BERLIN-CHEMIE

Menarini Group

Чувствительные Нарушение болевой чувствительности: парестезии, спонтанная боль острая: режущая, жгучая, стреляющая тупая: ноющая, сверлящая вызванная боль (аллодиния) гипестезия (онемение по типу "перчатки, носки") гипералгезия Нарушение температурной чувствительности Нарушение вибрационной чувствительности Проприоцептивные нарушения, в крайней выраженности достигающие степени сенситивной атаксии

Двигательные Слабость и атрофия мышц дистальных отделов конечностей Арефлексия Нейропатический тремор Крампи

Вегетативные Кардиоваскулярные (тахикардия, ортостатическая гипотензия и др.) Гастроинтестинальные (запоры, спонтанные диареи) Урогенитальные (сфинктерная дисфункция, импотенция) Нарушение потоотделения (сухость кожных покровов) Нарушение трофики (отеки, истончение ногтевых пластин, изменение цвета кожных покровов и др.)

Основные симптомы, характерные для полинейропатии

Редко развивается как изолированный синдром и в клинической картине отходят на второй план.

!!! Но, при некоторых синдромах (синдром Гийена-Барре, диабетическая, алкогольная, амилоидная, уремическая) именно вегетативная дисфункция определяет тяжесть состояния пациента !!!

Вовлечение вегетативных волокон более характерны для метаболических поражений и интоксикаций.

Дисфункция сердечно-сосудистой системы


Ортостатическая гипотензия
Нарушение физиологических суточных колебаний АД
Нарушение сердечного ритма (нарушение вариабельности сердечного ритма)
Постуральная тахикардия-развитие выраженной тахикардии в вертикальном положении без падения АД
Скрытая ишемия миокарда- выявляется у 90% пациентов с сахарным диабетом с тяжелой вегетативной нейропатий, у 70%- при холтеровском ЭКГ-мониторировании, и у 10%- без проявлений нейропатии
Внезапная смерть

Дисфункция желудочно-кишечного тракта


Нарушение моторики с ослаблением перистальтики
Снижение слюноотделения - классическое проявление холинергической вегетативной полинейропатии;
Гастропарез - клинически проявляется тошнотой, чувство «тяжести» в желудке после приема пищи
Нейрогенная энтеропатия -клинически проявляется в виде диареи, запоров;
Нейрогенная холецистопатия;


Нарушение мочеиспускания- затруднение опорожнения мочевого пузыря, увеличение длительности мочеиспускания, острая задержка мочи;
Эректильная дисфункция
Нарушение потоотделения- снижение или исчезновение потоотделения чаще на нижних конечностях и компенсаторный гипергидроз в верхней половине туловища, лице, верхних конечностях;
Нарушение иннервации зрачков- миоз, замедление темновой адаптации;

Алгоритм диагностики полинейропатий может быть следующим:


Сбор анамнеза.
Неврологический осмотр.
Общий осмотр.
Электронейромиография (ЭНМГ).
Лабораторные методы исследования.
Инструментальные методы исследования.
Исследование цереброспинальной жидкости.
Биопсия нервов.


Вид чувствительности

Инструмент

Методика использования

Болевая

Игла

Ощущает ли пациент боль, если нет, чувствует ли прикосновение

Тактильная

Ватные палочки, вата

Прикосновение к поверхности кожи в области тыла стопы, голеней

Чувство давления

Монофиламент*

Давление монофиламентом на область подошвы стоп

Вибрационная

Камертон 128 Гц (градуированный 0/8)

Тыльная поверхность большого пальца стопы, лодыжки, голень

Примечание. *Отсутствие чувствительности при использовании монофиламента массой 10 г (5,07) свидетельствует о высоком риске развития синдрома диабетической стопы (чувствительность методики 85-100%).

Неврологические тесты для диагностики периферической нейропатии

Лечение полинейропатии


Этиологическое лечение: устранение причины заболевания, контроль симптомов (контроль гликемии- по уровню гликированного гемоглобина); последствия интоксикации мышьяком, при дифтерийной или неуточненной этиологии. Этиологическое лечение  является желаемым, но не обязательным компонентом
Патогенетическое лечение
Симптоматическое лечение - лечение нейропатической боли, вегетативных нарушений, парезов и т.д .

Лечение ДПН


В настоящее время список лекарственных средств патогенетической терапии ДПН крайне ограничен, а многие из них еще находятся на стадии клинических исследований.
Антиоксиданты (снижают уровень свободных радикалов)
Вазодилататоры, преимущественно улучшающие функционирование микроциркуляторного русла (усиливают кровобращение нервов)
Витамины группы В
Препараты, стимулирующие регенерацию миелиновой оболочки (Клетикан)


The Diabetes Control and Complication Trial Research Group/ The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med 2005; 122:561568.

Синдром Гийена-Барре


Одно из наиболее тяжелых заболеваний периферической нервной системы, требующее в 30% случаев проведения ИВЛ и интенсивной терапии
СГБ - самая частая причина острых периферических полинейропатий, морфологически характеризующихся клеточной инфильтрацией

Диагностические критерии СГБ


Прогрессирующая мышечная слабость в руках и\или ногах
Сухожильная арефлексия

Клинические формы СГБ:

Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
ОВДП
Острая моторная аксональная нейропатия
ОМАН
Острая моторно-сенсорная аксональная полинейропатия
ОМСАН
Синдром Фишера

Дополнительные диагностические критерии


Прогрессирование мышечной слабость прогрессирует, но перестает нарастать к концу 4 недели заболевания
Относительная симметричность поражения
Чувствительные нарушения
Поражение лицевого нерва
Наличие вегетативных расстройств
Отсутсвие лихорадки в начале заболевания

Варианты клиники


Тяжелые чувствительные расстройства
Прогрессирование более 4-х недель
Тяжелые остаточные явления
Нарушение функций сфинктеров
Редко-вовлечение ЦНС

Течение СГБ


Период

нарастания

14 суток

Период

стабилизации

6 суток

Период

восстановления

55 суток

Дифференциальный диагноз


Миастения
Ботулизм
Синдром Ламберта-Итона
Поперечный миелит
Вертебро-базиллярный инсульт
Стволовый энцефаломиелит

Дифференциальный диагноз


Порфирийная полинейропатия
Дифтерийная полинейропатия
Отравления солями тяжелых металлов
Полиомиелит
Истерия
Миопатия
Паранеопластические синдромы
Нейроспид

Специфический метод лечения -плазмаферез


Показания: нарастание неврологической симптоматики у больных, требующих ИВЛ, не способных проходить 5 метров
Объемы плазмафереза: 35-40 мл\плазмы\кг массы тела за одну процедуру, не менее 140-160 мл\кг массы на курс лечения
Не менее 4 процедур с интервалом не более суток при тяжелых формах; не менее 2 процедур при средней тяжести

Специфический метод лечения –иммуноглобулины класса G


Показания: нарастание неврологической симптоматики у больных, требующих ИВЛ, не способных проходить 5 метров
Объемы иммунотерапии: в\в 0,4 гр\кг массы тела ежедневно в течение 5 суток со скоростью 30 мл\час при первом введении и 120 мл\час при последующих

Специфический не применяющийся в мире метод лечения СГБ –кортикостероиды


В настоящее время применение кортикостероидов считается во всем мире серьезной врачебной ошибкой
Объемы терапии: в\в 1000 мг метипреда ежедневно в течение 5 суток со скоростью 100 мл\час


Скачкообразная проводимость: быстрее распространение!!

Функция миелина – повышение скорости c которой импульс распространяется вдоль нерва.

4

Что такое демиелинизация и ее последствия

Демиелинизация → повреждение связанное с потерей миелина с относительным открытием аксона

Нарушение проведение импульса

Нарушение функции периферического нерва

НЕЙРОПАТИЯ

Спасибо за внимание! Цените свое время! С уважением

к.м.н. Кудайбергенова

Айгуль Сериковна


МЕББМ ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ

МЕДИЦИНАЛЫҚ

УНИВЕРСИТЕТІ



НУО КАЗАХСТАНСКО-

РОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   39

перейти в каталог файлов
связь с админом