Главная страница

Костный мозг костный мозг стволовая клетка клетка предшественница в-лимфоцит т-лимфоцит лимфоузлы тимус селезенка скопления лимфоидной ткани


Скачать 12,24 Mb.
НазваниеКостный мозг костный мозг стволовая клетка клетка предшественница в-лимфоцит т-лимфоцит лимфоузлы тимус селезенка скопления лимфоидной ткани
АнкорLimfoproliferativnye_zabolevania.ppt
Дата15.11.2016
Размер12,24 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаLimfoproliferativnye_zabolevania.ppt
ТипДокументы
#4334
Каталогid181213951

С этим файлом связано 7 файл(ов). Среди них: Limfoproliferativnye_zabolevania.ppt, Vnutrennie_bolezni_Voenno-polevaya_terapia.pdf, 8.jpg, Kornilov_N_V_-_Ortopedia.djvu, fk6OjoW0DeM.jpg, Istoria_bolezni_po_oftalmologii_progressiruyusch.doc.
Показать все связанные файлы





костный мозг


костный мозг


стволовая клетка – клетка предшественница


В-лимфоцит Т-лимфоцит


лимфоузлы тимус


селезенка


скопления


лимфоидной ткани






хроническая антигенная стимуляция,  


иммунодефицит и вирусные инфекции.


Первичное онкогенное событие, запускающее развитие опухоли:


Генетические нарушения


Примерами первичных онкогенных событий являются транслокации t(8;14), t(2;8) и t(8;22) при лимфоме Беркитта;


t(11;14) при лимфоме из клеток мантийной зоны;


t(14;18) при фолликулярной лимфоме.


Вторичное онкогенное событие -генетические нарушения, появляющиеся в ходе прогрессии опухоли и отягчающие ее течение. Вторичные генетические нарушения при лимфомах сравнительно однообразны по последствиям: в большинстве случаев повреждаются гены, регулирующие клеточный цикл, что усиливает пролиферацию клеток.

В каждом случае лимфатической опухоли клиническая картина и прогноз зависят от следующих факторов: из какой субпопуляции лимфоцитов и где возникла эта опухоль, а также какие онкогенные события в ней произошли.




Ведущим механизмом активации протоонкогенов при лимфатических опухолях являются хромосомные транслокации.








перестройки генов иммуноглобулинов,


соматической гипермутации,


сдвига изотипа.


Эти перестройки создают основу для возникновения лимфатических опухолей.












Лимфоматоидный гранулематоз


Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, полиморфноклеточный тип






В-крупноклеточная лимфома


Первичный амилоидоз (AL)


Болезнь тяжёлых цепей


Внутрисосудистая










Медиана возраста 65 лет


М/ж 1,5 : 1,0


Семейные случаи болезни (4-5% среди ближайших родственников)


Диагноз обычно устанавливается при асимптомном течении


Лимфоаденопатия, спленомегалия, инфекции


Иммунные нарушения (гипогаммаглобулинемия, Т- и NK- клеточные дефекты)






Наличие на клетках В – линейных дифференцировочных антигенов (CD19, CD20, CD23, CD24) и CD5.


Более 30% ядерных клеток в костном мозге должны составлять ХЛЛ лимфоциты






SmIg (k / λ+)


характерна слабая экспрессия

















Лейкоцитоз


Лейкоцитоз


Лимфоцитоз


Гипогаммаглобулинемия / иммунодефицит, частые инфекции


Лимфоаденопатия


Увеличение селезенки и печени


Симптомы опухолевой интоксикации


(повышение температуры)


Развитие цитопений (анемии, тромбоцитопении)


Аутоимунные осложнения





Инфекции


Инфекции


туберкулез


Вирусные (инфекционный мононуклеоз, EBV, CMV, бруцеллез)


Гиперактивная малярия со спленомегалией


Воспалительные и системные заболевания соединительной ткани


СКВ


Саркоидоз


Реакция на прием лекарственных веществ






Пролимфоцитарный лейкоз


- лимфома из клеток мантийной зоны


- фолликулярная мелкоклеточная лимфома с расщепленными лимфоцитами


- лимфома селезенки


- лимфома из клеток маргинальной зоны


Волосатоклеточный лейкоз


Макроглобулинемия Вальденстрема






Пролимфоцитарный лейкоз


- Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых


- синдром Сезари


- периферическая Т-клеточная лимфома


Лейкоз/лимфома из крупногранулярных лимфоцитов


















mut JgVн(+) CD38- выживаемость 25 лет


Другие сочетания 15 лет






Прогрессирующая анемия и тромбоцитопения


Появление симптомов опухолевой интоксикации


Нарастающая лимфаденопатия, симптомы сдавления


Нарастающая гепатоспленомегалия


Учащение инфекционных осложнений


Быстрое нарастание числа лимфоцитов в крови ( время удвоения < 6 месяцев)






Группа высокого риска


(17р13 делеция или р53 мутация;


11q22-q23 делеции и отсутствие мутации IgVH;


отсутствие мутации IgVH ± 12q трисомия ± ZAP70 ± CD38+)


Группа стандартного риска





Хлорбутин ± преднизолон


Хлорбутин ± преднизолон


СНОР, САР


Флударабин (кладрибин, пентостатин)


Флударабин+циклофосфамид


Флударабин+ритуксимаб


флударабин+циклофосфамид+


ритуксимаб


Флударабин + циклофосфамид + митоксантрон


Флударабин+ алемтузумаб


Трансплантация стволовых клеток


леналидомид






Отсутствие В симптомов


Нормальные показатели периферической крови (нейтрофилы > 1,5х109/л, тромбоциты > 100х109/л, гемоглобин > 110 г/л


Нормальные показатели миелограммы (нормоклеточность костного мозга, количество лимфоцитов < 30%)


Отсутствие нодулярных скоплений лимфоцитов в костном мозге по данным трепанобиопсии


Отсутствие признаков МРБ (ПЦР, иммунофенотипирование)










В группе высокого риска оценка молекулярной ремиссии. При отсутствии молекулярной ремиссии консолидация с помощью иммунотерапии, трансплантации стволовых клеток или прием леналидомида












Лейкопения


Гранулоцитопения


Моноцитопения


Тромбоцитопения


Анемия


Снижение клеточности и фиброз костного мозга


Цитохимия: высокая кислая фосфатаза, резистентная к ингибиции тартратом натрия


Инверсия 5 хромосомы


Нарушение продукции ИЛ-3, ИЛ-6, Г-КСФ, ГМ-КСФ


Отсутствие гипогаммаглобулинемии, возможна гиперпарапротеинемия





Симптомы анемии


Симптомы анемии


Частые тяжелые инфекции


Геморрагический синдром


Выраженная спленомегалия


Умеренная гепатомегалия, лимфаденопатия


Аутоимунные осложнения (васкулиты, артриты, узловатая эритема)






α-интерферон - 10-65% полных ремиссий. Общая 5 летняя выживаемость – 89%


Спленэктомия


Кортикостероиды


Химиотерапия


Профилактика и лечение инфекционных осложнений!





Неходжкинские лимфомы 70-88%


Неходжкинские лимфомы 70-88%


Ходжкинские лимфомы 12-30%


В мире – 4,5 млн. больных


Ежегодно погибает 300000 человек


Рост заболеваемости 3-7% в год


В России ежегодно заболевает 25000 человек.






Наличием опухолевого очага


- увеличение лимфоузлов


- поражение различных органов (кожи, легких, желудка, кишечника, печени, головного и спинного мозга …)


2. Симптомами опухолевой интоксикации






Без местных признаков воспаления


Не спаяны с окружающими тканями


Склонны к образованию конгломератов


Часто локализованы в одной области, увеличены не симметрично





Периферические лимфоузлы


Периферические лимфоузлы


Органы брюшной полости


(диспептические проявления


аппендицит


симптомы кишечной непроходимости)


Переднее средостение, внутригрудные лимфоузлы


(кашель


симптомы сдавления дыхательных путей и верхней полой вены


поражение плевры и перикарда)


Поражение глотки и миндалин


Поражение кожи и слизистых





Необъяснимая потливость


Необъяснимая потливость


Повышение температуры тела


Похудание (≥10%)


Вялость, утомляемость, снижение аппетита






Клинический анализ крови, биохимический анализ крови


Биопсия лимфоузла или пораженного органа с последующим морфологическим, иммунологическим, цитогенетическим исследованием


Лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Ультразвуковое исследование имеет вспомогательное значение


Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга

























В-клеточные


В-клеточные


Фолликулярная НХЛ (I-II степени)


Диффузная лимфоцитарная НХЛ


Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома)


Селезеночная лимфома маргинальной зоны


Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны с моноцитоидными клетками


Т-клеточные


Грибовидный микоз/синдром Сезари





В-клеточные


В-клеточные


Диффузная крупноклеточная НХЛ


НХЛ Беркитта и беркитоподобные


Т-клеточные


Лимфобластная лимфома/лейкемия


Периферические Т-клеточные НХЛ


Анапластическая крупноклеточная НХЛ


Ангиоиммунобластная НХЛ






СОР, COAP ± ритуксимаб


СНОР 14, 21 ± ритуксимаб


FMD, FM ± ритуксимаб


BACOP


MOPP


CAP, PACE


EPOCH ± ритуксимаб


Дополнительные методы: лучевая терапия, радиоиммунотерапия(Zevalin, Bexxar), трансплантация стволовых клеток






Начальная стадия характеризуется появлением медленно прогрессирующих "экзематоидных" пятен.


При переходе в так называемую бляшечную стадию элементы уплотняются и становятся ощутимыми для пальпации.


При прогрессировании заболевания развивается опухолевая стадия, манифестирующая светло-красными или коричневато-красными узлами с наклонностью к изъязвлению. Процесс не обязательно последовательно проходит все три стадии, возможен непоследовательный переход и возможно начало грибовидного микоза с опухолевой стадии






Заболевание рассматривается как лейкемический вариант грибовидного микоза.


Лейкоцитоз обычно составляет от 10.000 до 50.000 . Типичным проявлением являются рефрактерный к терапии ладонно-подошвенный кератоз, а также диффузная алопеция. Прогноз более плохой, чем при грибовидном микозе.





B-клеточные лимфомы кожи


B-клеточные лимфомы кожи


В отличие от T-клеточных лимфом, B-клеточные лимфомы, составляющие примерно 25 % от всех кожных лимфом, характеризуются относительно однотипным клиническим течением. Клинически чаще всего проявляются быстро растущей одиночной опухолью. Внекожные проявления в основном отсутствуют, поэтому смертность невысока.



Стадии Ia-IIa


Стадии Ia-IIa


PUVA –терапия ± α-интерферон


Местная рентгенотерапия (лучевая) или химиотерапия (кармустин)


Ретиноиды (ацитретин)


Монотерапия метотрексатом


Стадии IIb-IVb


PUVA –терапия + α-интерферон


α-интерферон + ацитретин + лучевая терапия


Химиотерапия (моно- поли-)


ИЛ-2














Химиотерапия ( IIа –IVb стадии)


Химиотерапия + лучевая терапия(20-40 Гр)


Трансплантация стволовых клеток





АВVD


АВVD


BEACOPP


МОРР


СОРР


Dexa-BEAM


BEAM








Плазмоклеточная опухоль, характеризующаяся деструктивным поражением скелета, развитием почечной недостаточности, анемии и гиперкальциемии.






Множественная миелома составляет 1% онкологических заболеваний и 10 % гемобластозов.


Средний возраст больных - 69 лет.






2. Присутствие моноклонального белка в сыворотке и/или моче ( если моноклональный белок не выявляется ( несекретирующая миелома), требуется более 30% плазматических клеток и/или плазмоцитома)


3. Связанные с миеломой органные дисфункции (CRAB):


Гиперкальциемия >10,5 мг/л или верхняя граница нормы


Почечная недостаточность с креатинином > 2 мг/дл


Анемия с гемоглобином менее 100 г/л или на 20 г /л ниже нормы


Литические поражения костей или остеопороз






первый – с иммунофенотипом СD138+++,CD38+++,CD19-, слабой экспрессией CD40+ и высокой экспрессией CD56+++,


второй – с тем же фенотипом по CD138, CD38, CD19 и CD40, но слабой экспрессией CD56+.


Экстрамедуллярные миеломные клетки имеют несколько иной фенотип:CD138+++,CD38+++,CD19-, CD28+ со слабой экспрессией CD56.












Биохимическое исследование сыворотки крови с оценкой: общего белка и белковых фракций ( электрофорез) , мочевины, креатинина, мочевой кислоты, кальция


Суточная потеря белка с мочой, электрофорез белков мочи


Общий анализ мочи, определение белка Бенс-Джонса


Протромбиновое время, АПТВ






Количественная оценка уровня иммуноглобулинов сыворотки крови


Рентгенологическое исследование костей, КТ, МРТ, ПЭКТ, сцинтиграфия костей скелета, денситометрия


Аспирационная биопсия костного мозга, трепанобиопсия


СРБ, в2-микроглобулин, ЛДГ, ИЛ-6


Цитогенетическое исследование


Определение пролиферативного индекса и количества Ki-67-положительных плазматических клеток







1. Симптоматическая миелома.


2. Вялотекущая миелома.


3. Плазмоклеточный лейкоз.


4. Несекретирующая миелома.


5. Остеосклеротическая миелома.


Б) Плазмацитома.


1. Солитарная плазмацитома костей.


2. Экстрамедуллярная плазмацитома.


Множественная миелома (IgG, IgA, IgD, IgЕ и свободные легкие цепи Каппа или Ламбда).









Возраст


Возраст


Соматический статус


Β2-микроглобулин


Альбумин сыворотки


Креатинин сыворотки


Лактатдегидрогеназа


СРБ


Уровень гемоглобина в крови


Количество тромбоцитов


Пролиферативный индекс


Наличие плазмобластов


Гиподиплоидия/делеция 13


Наличие экстрамедуллярных очагов (МРТ,РЭТ)




























Характеризуется наличием моноклонального иммуноглобулина М (PIgM), высокой вязкостью сыворотки крови и геморрагическим синдромом без тромбоцитопении. МВ хронический лейкоз В-клеточной природы, морфологически представленный лимфоцитами, плазмоцитами и всеми переходными формами клеток и характеризующийся продукцией PIgM.

В отличие от ММ часто встречается фиброз стромы костного мозга, нередко значительно выраженный.


Иммунофенотип – экспрессируют РIgM как на своей поверхности sIgM, так и внутри цитоплазмы сIgM, а также CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10 и др.


В отличии от нормальных пентамерных молекул секретируются моно- , ди-, тетрамеры IgM в разных соотношениях


Из кариологических изменений наиболее часто встречаются изменения хромосом 10,11,12,20, более редка – t (8;14), t (14;18) в результате чего происходит активация c-myc или bcl-2-онкогенов








Пурпура


Нарушения зрения (размытые границы или потеря зрения)


Ретинопатия:


    ретинальные кровоизлияния или экссудация
    Сосудистая дилятация и сегментация
    Отек соска зрительного нерва
    Тромбоз вены сетчатки
    Отек соска зрительного нерва

    Головная боль, головокружение


    Потеря слуха


    Атаксия, парестезии


    Сомноленция, потеря сознания, кома


    Диплопия, геморрагический инсульт


    Сердечная недостаточность





Алкилирующие агенты: хлорбутин (0,3 мг/кг дн 7 дней каждые 6 нед), мелфалан, циклофосфан в сочетании или без ГКС ( 40мг/м2), протокол М2, CHOP


ИФ-а – 1-3 MU 3 раза в нед.


Аналоги нуклеозидов: флюдарабин ( 25 мг/м2 в/в дни 1-4 каждые 4 нед), кладрибин (2-хлородещксиаденозин) 0,12 мг/кг дн 2х часовой в/в инфузией дни1-5


Высокодозная химиотерапия с поддержанием ПСКК


Сплленэктомия


Ритуксимаб





перейти в каталог файлов
связь с админом