Главная страница
qrcode

курсач впг и беременность. Курсовая работа Герпесвирусная инфекция и беременность Научный Санкт-Петербург


Скачать 34.38 Kb.
НазваниеКурсовая работа Герпесвирусная инфекция и беременность Научный Санкт-Петербург
Дата15.09.2019
Размер34.38 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлакурсач впг и беременность.docx
ТипКурсовая
#157551
Каталог

Санкт-Петербургский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии


Курсовая работа

Герпесвирусная инфекция и беременность


Выполнила:

Научный руководитель:


Санкт-Петербург

Содержание
Введение………………………………………………………………………3

Глава 1. Вирус простого герпеса: характеристика возбудителя, патогенез, факторы риска заражения…………………………………………………….4

Глава 2. Клиническая картина

2.1. Клиническая картина ВПГ у беременных женщин…………………….7

2.2. Клиническая картина ВПГ у новорожденных………………………….8

Глава 3. Диагностика

3.1. Диагностика ВПГ у беременных женщин……………………………...10

3.2. Диагностика ВПГ у новорожденных…………………………………...11

Глава 4. Лечение

4.1. Лечение первичного эпизода герпесвирусной инфекции у беременных женщин………………………………………………………………………..13

4.2. Лечение рецидивов ВПГ у беременных женщин……………………...14

4.3. Лечение ВПГ у новорожденных………………………………………...14

Заключение…………………………………………………………………....16

Список литературы…………………………………………………………...17
Введение
Вирус простого герпеса (ВПГ) является одной из наиболее часто встречающихся вирусных инфекций в период беременности. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире с 2012 года 1387 миллионов женщин репродуктивного возраста (от 15 до 49 лет) были заражены вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1), и 267 миллионов – вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2). Причём примерно от 322 до 360 миллионов из этих женщин имели проявления генитального герпеса[12].

Приблизительно 2% серонегативных беременных женщин приобретают ВПГ во время беременности. Исторически ВПГ-1 ассоциировался с орофарингеальными проявлениями, тогда как ВПГ-2 был связан с поражением половых органов, но оба типа вируса способны вызывать генитальные проявления. Среди молодых женщин в последние годы значительно увеличилась доля генитального герпеса, вызванного ВПГ-1. В контексте беременности ВПГ может вызывать материнскую, внутриутробную и неонатальную инфекцию.

Поэтому проблема заболевания герпесвирусной инфекцией во время беременности требует внимания и дальнейшего изучения в целях совершенствования способов её диагностики и лечения.
Глава 1. Вирус простого герпеса: характеристика возбудителя, патогенез, факторы риска заражения
Вирус простого герпеса может существовать в виде двух различных вирусных типов: тип 1 (ВПГ-1) и тип 2 (ВПГ-2). ВПГ-1 и ВПГ-2 относятся к подсемейству альфа-герпесвирусов семейства Herpesviridae.

Как и другие представители подсемейства альфа-герпесвирусов, вирусы простого герпеса характеризуются коротким репликативным циклом, способностью к разрушению клеток организма-хозяина и возможностью латентного существования на протяжении всей жизни человека в сенсорных ганглиях[14].

ВПГ-1 и ВПГ-2 представляют собой крупные вирионы, состоящие из икосаэдрического капсида и наружной липидной оболочки (суперкапсида). Геном представлен линейной двухцепочечной ДНК. Липидная оболочка и нуклеокапсид отделены друг от друга плотно прилегающей белковой оболочкой. Липидная двухслойная оболочка герпесвируса содержит поверхностные гликопротеины gB, gD, gH и gL, которые обеспечивают прикрепление и проникновение в клетку-хозяина[3].

Нуклеокапсид герпесвирусов организован по типу кубической симметрии и состоит из 162 капсомеров.

Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 примерно на 50% гомологичны, что приводит к проявлению значительной антигенной перекрестной реактивности. Типоспецифичные гликопротеины, такие как гликопротеин G (gG-1 и gG-2 для ВПГ-1 и ВПГ-2, соответственно), позволяют дифференцировать 2 типа вируса посредством применения антигенспецифических антител[13].

Вирус простого герпеса обладает термолабильностью, устойчивостью к замораживанию и высушиванию. Быстро инактивируется под действием ультрафиолетового излучения, однако обычное дезинфицирующие средства на вирус не действуют[2].

Входные ворота для вируса – слизистые оболочки и повреждённый кожный покров. В эпителиальных клетках в месте внедрения происходит первичная репликация. Это сопровождается характерными местными проявлениями – появлением везикул, вскрывающихся затем с образованием эрозий. Затем вирус не элиминируется из организма, а по афферентным нервным волокнам проникает в ганглии (чаще – в тригеминальный при лабиальном герпесе и в поясничный при генитальном) и сохраняется там в латентном состоянии. Рецидивирует герпесвирусная инфекция под действием различных эндогенных и экзогенных факторов (инфекционные болезни, стрессы, переохлаждение, менструация, повышенная инсоляция). При рецидивах возникают изменения на коже и слизистых, аналогичные таковым при первичном инфицировании, в это же время возможна вирусемия и генерализация инфекции с поражением внутренних органов[5].

Факторы риска приобретения генитального герпеса включают в себя:
Женский пол
  • Низкий семейный доход
  • Большая продолжительность сексуальной активности
  • Прошлая история других венерических инфекций
  • Большое количество половых партнеров.
    Наличие иммунитета к ВПГ-1 препятствует заражению ВПГ-2: женщины с отрицательными серологическими тестами к ВПГ имеют почти четырёхпроцентный шанс заражения ВПГ-1 или ВПГ-2 во время беременности, в то время как женщины, которые являются серонегативными по ВПГ-2, но серопозитивными по ВПГ-1, имеют вероятность приобретения ВПГ-2 во время беременности, равную двум процентам[6].

    Часто рецидивы латентной герпесвирусной инфекции возникают во время беременности. При рецидиве генитального герпеса риск заражения ребёнка значительно ниже, чем при первичном эпизоде инфекции. Вероятно, это связано с наличием материнских антител к ранее приобретённому ВПГ и их прохождением через гематоплацентарный барьер к ребёнку.

    Факторами риска заражения плода при наличии у матери герпетических высыпаний на гениталиях являются:
    Роды через естественные родовые пути;
  • Использование инвазивного инструментария, приводящего к нарушению кожного барьера младенца;
  • Генитальный герпес, вызванный ВПГ-1;
  • Обнаружение ВПГ-1 или ВПГ-2 на шейке матки или наружных половых органах во время родов (с помощью ПЦР)
  • Долгий безводный период после разрыва околоплодных оболочек[6];
  • Заражение матери ВПГ незадолго до родов[4].
    Передача вируса простого герпеса от матери к плоду может происходить внутриутробно (5%), перинатально (85%) и постнатально (10%).

    Внутриутробная передача возбудителя является наиболее редкой. При ней у новорожденного уже присутствуют симптомы врождённой герпесвирусной инфекции. Среди них кожные: активные герпетические высыпания, рубцы, аплазия кожи, участки гипо- и гиперпигментации; глазные: хориоретинит, микроофтальмия, атрофия зрительного нерва; неврологические: микроцефалия, гидроаненцефалия, внутричерепная кальцификация.

    Новорожденные, получившие ВПГ в перинатальном и послеродовом периодах, имеют схожие проявления инфекции.

    Глава 2. Клиническая картина
    2.1. Клиническая картина ВПГ у беременных женщин
    Инкубационный период может продолжаться от 2 до 20 суток, в среднем – 6 суток. У 90,8% заражённых инфекция ВПГ протекает бессимптомно, и только 9,2% больных сталкиваются с проявлениями заболевания.

    Первичный герпес половых органов может сопровождаться лихорадкой, головной болью, миалгией. В течение первых 3-4 суток после появления высыпаний состояние ухудшается, в течение следующих 3-4 суток обычно нормализуется. В области половых органов пациенты отмечают боль и зуд, жалуются на болезненное мочеиспускание, наличие выделений из влагалища или мочеиспускательного канала, иногда на боли, характерные для пояснично-крестцовой радикулопатии. На второй-третьей неделе заболевания увеличиваются паховые лимфатические узлы, становятся болезненными. Могут поражаться тазовые лимфоузлы, тогда пациенты жалуются на боль внизу живота. Морфологические проявления инфекции – появление красной бляшки на месте поражения, затем – группы везикул. Иногда везикулы превращаются в пустулы. После вскрытия полостных элементов сыпи остаются эрозии правильной круглой формы. Эрозии имеют тенденцию к слиянию, образуя крупные язвы с мокнущей поверхностью. Дефекты эпителия заживают от двух до четырёх недель, оставляя после себя гипо- или гиперпигментированные пятна. Рубцы обычно не образуются. При первичном герпесе проявления обычно выражены сильнее, чем при рецидивах. Локализуются высыпания у женщин преимущественно на больших и малых половых губах, в области промежности, на внутренней поверхности бёдер и на ягодицах.

    При рецидивах герпеса возможно возникновение не отмечавшихся ранее симптомов. В большинстве случаев классическая картина – группы везикул на фоне эритемы – не наблюдается. Пациенты жалуются на жжение, покалывание, болезненное мочеиспускание, ишиалгию, неприятные ощущения в области прямой кишки. При осмотре выявляются краснота и трещины в месте поражения.

    Наиболее заразна больная в период наличия высыпаний, хотя возможно и бессимптомное выделение вируса простого герпеса. Наибольший титр вируса определяется в первые 24 часа развития поражения[5].

    И при первичном генитальном герпесе, и при рецидивах инфекции могут появиться симптомы серозного менингита, вызванного ВПГ-2 (лихорадка, ригидность затылочных мышц)[1].
    2.2. Клиническая картина ВПГ у новорожденных
    Что касается герпесвирусной инфекции новорожденных, то её проявления делят на следующие синдромы:
    Поражение кожи, глаз и / или полости рта (SEM)
  • Поражение центральной нервной системы (CNS)
  • Распространенное (диссеминированное) поражение[6].
    Эта клиническая классификация позволяет предположить прогноз заболевания, а также помогает определить продолжительность необходимой противовирусной терапии.

    SEM-синдром не затрагивает ЦНС и другие системы органов. Младенцы с синдромом CNS могут иметь поражения слизистых, помимо поражения центальной нервной системы, но у них не отмечается поражений каких-либо других органов и систем. Диссеминированная инфекция ВПГ включает в себя поражение разных органов и систем, в том числе ЦНС, печени, легких, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, кожи, глаз, рта[7].

    В целом, на SEM-синдром приходится около 45% герпесвирусной инфекции новорожденных, на поражение ЦНС - 30%, а на диссеминированное поражение приходится 25%[6].
    Глава 3. Диагностика
    3.1. Диагностика ВПГ у беременных женщин
    При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо обращать внимание на наличие незащищенных половых контактов с больными генитальным герпесом, герпетической инфекции в анамнезе, воздействия различных провоцирующих рецидивы инфекции эндогенных и экзогенных факторов.

    Несмотря на то, что классическая клиническая картина генитального герпеса достаточно специфична и узнаваема, ставить диагноз только по наличию клинических проявлений не рекомендуется. Это связано с тем, что клинические проявления у разных пациентов могут сильно варьировать, болезнь может проявляться в атипичных формах, которые легко спутать с другими инфекционными поражениями половых органов.

    Предпочтение отдаётся лабораторным методам диагностики.
    Методы обнаружения вируса.
    • Лабораторное подтверждение диагноза рекомендуется проводить у всех пациентов с подозрением на генитальный герпес. При этом используются методы, позволяющие прямо обнаружить наличие вируса в материале, полученном от больного. Мазки должны быть взяты из основания поражения (везикулы вскрываются иглой или лезвием скальпеля) Обнаружение вируса на ранней стадии клинических проявлений (как при первых эпизодах, так и при рецидивах) наиболее вероятно. Поэтому взятие мазков необходимо проводить в возможно более короткий срок от начала заболевания.

    • Рекомендуется проводить определение типа вируса простого герпеса (ВПГ-1 или ВПГ-2) у всех пациентов с первым эпизодом генитального герпеса.

    • Так как течение герпесвирусной инфекции является интермиттирующим, то взятие мазков у пациентов без наличия высыпаний проводить не рекомендуется.

    • Обнаружение ДНК ВПГ считается золотым стандартом диагностики. По сравнению с исследованием клеточной культуры, метод более чувствителен и специфичен. Особенно увеличивает уровень выявления ВПГ при поражении слизистых. Real-time ПЦР требует менее жестких условий хранения

    и транспортировки образцов, чем методы обнаружения вирусной культуры клеток и позволяет осуществлять быстрое обнаружение и типирование ВПГ с меньшим риском контаминации, чем традиционный метод ПЦР.

    • Методы обнаружения вирусных антигенов (серологическая диагностика), такие как прямой иммунофлюоресцентный анализ, иммуноферментный анализ и окрашивание мазка и Папаниколау в настоящее время применять не рекомендуется, за исключением случаев, когда использование других лабораторных методов невозможно. Однако беременным женщинам, не имеющим проявлений генитального герпеса, но при наличии болезни у партнёра, рекомендуется проводить серодиагностику ВПГ[9].
    3.2. Диагностика ВПГ у новорожденных
    1. Выделение вируса в культуре клеток – используется как окончательный метод выявления новорожденных с ВПГ. В качестве источника материала чаще используют мазки из конъюнктивы, носоглотки, рта и заднего прохода. Также возможно получение материала для исследования из непосредственно содержимого везикул, ликвора и крови.

    2. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) стала незаменимым методом диагностики ВПГ у новорожденных, особенно при проявлении инфекции в виде синдрома поражения ЦНС. Чувствительность ПЦР в ликворе при ВПГ у новорожденных составляет 75-100%, а специфичность – 71-100%. Положительная ПЦР в ликворе показывает наличие поражения центральной нервной системы у данного пациента (при формах ВПГ новорожденных с синдромом поражения ЦНС или при диссеминированном поражении с вовлечением ЦНС). Определение ПЦР ВПГ в крови новорожденного не столь информативно, т.к. положительный результат позволяет только подтвердить наличие герпесвирусной инфекции, но не позволяет определить её форму, так как виремия может присутствовать при любой из трёх форм герпетической инфекции новорожденных[13].
    Глава 4. Лечение
    4.1. Лечение первичного эпизода герпесвирусной инфекции у беременных женщин
    При обнаружении ВПГ в первом и втором триметре беременности лечение должно соответствовать состоянию женщины. Используются стандартные дозы ацикловира перорально или внутривенно: по 400 мг три раза в день или по 200 мг пять раз в день, курсом лечения до 10 дней.

    При условии, что преждевременного наступления родов не ожидается, рекомендуется ведение беременности с подготовкой пациентки к родам через естественные родовые пути. С 36 недели гестации женщине назначают супрессивную терапию (ацикловир по 400 мг 3 раза в день ежедневно) для предотвращения высыпаний на гениталиях к моменту родов. Таким образом удаётся избежать необходимости проведения операции кесарева сечения.

    При обнаружении ВПГ у беременной женщины в 3 триместре показано родоразрешение посредством операции кесарева сечения, особенно при выявлении ВПГ за 6 недель до родов и менее, так как тогда вероятность выделения вируса в родах очень высока. До момента родоразрешения пациентке назначается супрессивная терапия ацикловиром (по 400 мг 3 раза в сутки ежедневно). Если роды через естественные родовые пути неизбежны, то необходимо минимизировать действие факторов, увеличивающих риск заражения ребёнка: длительный безводный промежуток, проведение процедур с использованием инвазивного инструментария. Возможно введение ацикловира во время родов.

    4.2. Лечение рецидивов ВПГ у беременных женщин
    Риск заражения плода при рецидивирующем генитальном герпесе достаточно низок.

    Рецидивы герпесвирусной инфекции на поздних сроках беременности обычно быстро разрешаются, и если к моменту родов на половых органах женщины нет герпетических высыпаний, то возможны роды через естественные родовые пути.

    При наличии рецидивов ВПГ в первом и втором триместрах беременности противовирусная терапия показана только в случае тяжёлого течения болезни, причём должна использоваться минимально эффективная доза ацикловира. В случае неосложнённого течения терапии ацикловиром следует избегать[9].
    4.3. Лечение ВПГ у новорожденных
    Для раннего выявления заражённых новорожденных необходимо выполнение ПЦР ВПГ мочи, кишечного отделяемого, мазков из ротоглотки, с конъюнктивы глаз и поверхностных участков тела.

    Потенциальная польза и риски внутривенного введения ацикловира до получения результатов ПЦР-диагностики в настоящее время обсуждаются.

    Если не было принято решение о немедленном введении ацикловира, то следует внимательно следить за состоянием ребёнка, наличием у него таких проявлений, как лихорадка, отсутствие аппетита, поражения кожи, глаз, рта[9].

    Рекомендации по лечению вируса простого герпеса у новорожденного:
    Парентеральное введение ацикловира в дозе 60 мг / кг / сут, дозу разделить на 3 части и вводить каждые 8 часов;
  • Лечение новорожденных с синдромом SEM продолжают в течение 14 дней, а с повреждением ЦНС и с диссеминированной формой заболевания в течение 21 дня[10];
  • У новорожденных с поражением центральной нервной системы необходимо выполнить ПЦР в ликворе повторно после проведённой терапии для подтверждения излеченности;
  • У новорожденных с положительным результатом ПЦР в ликворе после курса парентеральной терапии, необходимо продолжать внутривенное введение ацикловира до тех пор, пока не будет получен отрицательный результат полимеразной цепной реакции.
    Прогноз герпесвирусной инфекции у новорожденных положительный, при использовании рекомендованных доз противовирусного препарата в лечении. Было показано, что при лечении ацикловиром в дозировке 60 мг/кг/сут, разделённого на 3 приёма каждые 8 часов, однолетняя смертность младенцев снизилась до 29% при диссеминированной форме ВПГ и до 4% при форме с преимущественным поражением ЦНС.

    В исследованиях также была показана эффективность проведения супрессивной противовирусной терапии в течение 6 месяцев после проведённого внутривенного лечения ВПГ новорожденных[8]. Рекомендуемая супрессивная терапия - ацикловир в дозе 300мг 3 раза в сутки, перорально[11].
    Заключение
    Таким образом, герпесвирусная инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса 1 или 2 типа, выявленная при беременности, является серьёзной проблемой в современной медицине и требует пристального внимания.

    Вирус простого герпеса у беременных женщин представляет угрозу для здоровья ребёнка в виду возможности развития у него герпесвирусной инфекции новорождённого. Наибольшую опасность для заражения ребёнка представляют проявления генитального герпеса у матери в период родов. Поэтому так важна своевременная диагностика и лечение ВПГ у беременных женщин.

    На современном этапе разработаны эффективные способы диагностики и лечения герпесвирусной инфекции, позволяющие достичь положительных результатов в борьбе с заболеванием и улучшить прогноз для жизни и здоровья пациентов.
    Список литературы

    Вулф, К. Дерматология по Томасу Фицпатрику. Атлас-справочник. Второе русское издание. / К. Вулф, Р. Джонсон, Д. Сюрмонд – М.: «Практика», 2007. - 1248 с.
  • Ющук, Н.Д. Инфекционные болезни: учебник 2-е изд., перераб. и доп. / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгерова –– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 704 с.
  • Akhtar, J, Viral entry mechanisms: cellular and viral mediators of herpes simplex virus entry / J. Akhtar, D. Shukla // FEBS J. – 2009. №276(24) – p.36.
  • Bernstein, D.I. Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in young women / D.I. Bernstein, A.R. Bellamy, E.W. Hook, et al. // Clin Infect Dis 2013. - №56(3) р.344–51.
  • Garland, Suzanne M. Genital herpes / Suzanne M. Garland, Marc Steben // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014. - №28. р.1098-1110
  • James, Scott H. Neonatal Herpes Simplex Virus Infection / Scott H. James, David W. Kimberlin // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology - 2015. - №41 p.945-955.
  • Kimberlin, D.W. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era / D.W. Kimberlin, C.Y. Lin, R.F. Jacobs, et al. // Pediatrics 2001. - №108(2) р.223–9.
  • Kimberlin, D.W. Oral acyclovir suppression and neurodevelopment after neonatal herpes. / D.W. Kimberlin, R.J. Whitley, W. Wan, et al. // N Engl J Med 2011. 365(14) р.1284–92.
  • Patel, Rajul. 2017 European guidelines for the management of genital herpes / Rajul Patel, Oliver J Kennedy, Emily Clarke, Anna Geretti, Arvid Nilsen, Stephan Lautenschlager, John Green, Gilbert Donders,Willem van der Meijden, Mikhail Gomberg, Harald Moi, Elizabeth Foley. 2017. – р.17
  • Pickering, L. American Academy of Pediatrics. Herpes simplex / L. Pickering, C. Baker, D. Kimberlin, et al. // Red book: 2012 report of the Committee on Infectious Diseases. 29th edition. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2012. p. 398–408.
  • Pinninti, Swetha G. Preventing Herpes Simplex Virus in the Newborn / Swetha G. Pinninti, David W. Kimberlin. // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014. №33 р.213-222
  • Rogan, Sarah C. Treatment of Viral Infections During Pregnancy / Sarah C. Rogan, Richard H. Beigi // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. - 2019. - №4 – p.556-567
  • Roizman, B. The structure and isomerization of herpes simplex virus genomes / B. Roizman // Cell. – 1979. №16(3) р.481–94.
  • Whitley, R.J. Herpes simplex virus. / R.J. Whitley, M.W. Scheld, C.M. Marra, // Infections in the central nervous system. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. - 2004. p. 123–44.

  • перейти в каталог файлов


    связь с админом