Главная страница

Книга I. Часть 2. Ринолалия. Дизартрия.. Л. С. Волковой в 5 кн. М гуманит изд центр


Скачать 1,51 Mb.
НазваниеЛ. С. Волковой в 5 кн. М гуманит изд центр
АнкорКнига I. Часть 2. Ринолалия. Дизартрия
Дата27.01.2018
Размер1,51 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKniga_I_Chast_2_Rinolalia_Dizartria.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#14066
страница1 из 22
Каталогvereneya_86

С этим файлом связано 12 файл(ов). Среди них: GanGuBaS-_Nedopisanny_stikh.mp3, Efimenkova_L_N_Korrektsia_oshibok_obuslovlennykh_nesformirovanno, Kochugova_N_P_Zvukosochetania_zakrytye_i_otkrytye_slogi_v_vide_s, KONFETKA_Uznay_bukvy_prochitay_slova.pdf, Kniga_II_Narushenie_tempa_i_ritma_rechi_Zaikanie_Bradilalia_Takh, Shevelev_K_V_Entsiklopedia_intellekta_Rabochaya_tetrad_6-7_dlya_, Kosinova_E_M_-_Uchimsya_pravilno_govorit.djvu, Artikulyatsionnaya_gimnastika_Konsultatsia_dlya_roditeley.pdf, Kniga_I_Chast_2_Rinolalia_Dizartria.pdf, Vokhrintseva_S_V_-_Domashnie_ptitsy.djvu и ещё 2 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


УДК 376.36
ББК 74.3 Л
Авторы-составители:
С.Н. Шаховская, Т.В. Волосовец, Л.Г. Парамонова Логопедия. Методическое наследие Пособие для логопе-
Л69 дов и студ. дефектол. факультетов педвузов Под ред.
Л.С. Волковой: В 5 кн. — М Гуманит. изд. центр
ВЛАДОС, 2003. — Кн. I: Нарушения голоса и звукопро- износительной стороны речи В 2 ч. — Ч. 2. Ринолалия. Дизартрия. — 304 с. — (Б-ка учителя-дефекто лога.
1ВВК 5-691-01211-8.
5-691-01212-6(1).
18ВМ 5-691-01214-2(1(11)). В пособии представлены методические материалы, посвященные наиболее часто встречающимся нарушениям речи — расстройствам звукопроизношения, а также нарушениям голоса. Рассматриваются вопросы раннего выявления и коррекции этих нарушений. Книга содержит извлечения из работ известных авторов, касающиеся методических подходов и организации логопедической помощи при ринолалии и дизартрии. Пособие адресовано логопедам специальных (коррекционных) образовательных дошкольных и школьных учреждений, а также студентам дефектологических факультетов педагогических вузов.
УДК 376.36
ББК 74.3
© Волкова Л . С , научное редактирование,
2003
© Шаховская С.Н., Волосовец Т.В.,
Парамонова Л.Г., 2003
© ООО Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС», 2003
© Серия «Б-ка учителя-дефектолога» и серийное оформление. ООО Гуманитарный издательский ЯЗВЫ 5-691-01211-8. центр ВЛАДОС», 2003 ВЫ 5-691-01212-6(1). © Макет. ООО Гуманитарный издательский ВЫ 5-691-01214-2(1(11)). центр ВЛАДОС», 2003
Содержание
РИНОЛАЛИЯ М. Е. Хватцев Устранение гнусавости в речи 5 А. Г. Ипполитова Приемы логопедической работы 7 М. Д. Дубов Клиническая картина при расщелинах нёба 20 А Г. Ипполитова Логопедические занятия при ринолалии в дооперационном периоде 32 НИ. Сереброва Из опыта работы с детьми-ринолаликами в послеоперационный период 36 А Г. Ипполитова Основные принципы логопедической работы приоткрытой ринолалии 40 И. И. Ермакова Расстройства голоса при ринолалии и их коррекция 50 Т. Н. Воронцова Принципы, методы и система исследования лиц, страдающих ринолалией на почве врожденных расщелин губы и нёба 75 Т. В. Волосовец Некоторые методы и приемы логопедической работы с детьми (от 1,5 до 3 лет, страдающими ринолалией 90 Т В Волосовец Воспитание и развитие речи у детей с врожденными расщелинами губы и нёба 93 ДИЗАРТРИЯ КА Семенова, ЕМ. Мастюкова, М Я Смуглин Клинические симптомы дизартрии и общие принципы речевой терапии 103 И Я Панченко, Л А Щербакова Основные формы дизартрических нарушений речи и дифференцированные пути коррекционного воздействия 119
Содержание Л. А. Данилова Система психолого-логопедических упражнений при реабилитации детей с церебральным параличом 131 НМ. Махмудова, У К. Курбанов, О. А. Стерник Клиника детского церебрального паралича 138 КА. Семенова, НМ. Махмудова
Предречевое развитие и особенности его нарушений в ранней стадии детского церебрального паралича 146 МВ. Ипполитова, Р. Д. Бабенкова, ЕМ. Мастюкова Особенности психического развития детей с церебральным параличом и общие принципы их воспитания в семье 216 Е. Ф.Архипова Логопедический массаж 242 И. Ю. Левченко,
О Г. Приходъко Особенности логопедической работы по преодолению дизартрических нарушений речи 247 Л. В. Лопатина, Н. В. Серебрякова Методика преодоления фонетических нарушений у дошкольников со стертой формой дизартрии 272 Л. В. Лопатина Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и функциональных расстройств звукопроизношения 293
М.Б. Эйдинова, ЕЛ. Правдина-Винарская
Лечебно-компенсаторная работа при детском церебральном параличе 300

РИНОЛАЛИЯ
1 М. Е. Хватцев Устранение гнусавости в речи Различаются два вида гнусавости.
I . Открытая гнусавость (проход внос открыт выдыхательная струя вовремя речи проходит при всех звуках не только через рот, но одновременно и через нос. Получается резкий и неприятный носовой оттенок всей речи. Вместе стему таких детей наблюдается и неправильное произношение звуков, вследствие чего часто их речь совершенно непонятна. Причины гнусавости. На почве разных болезней родителей, плохого питания матери в период беременности и т. п. дети рождаются сне- сросшимся мягким, а иногда и твердым нёбом. Образуется в нёбе продольная щель, и выдыхаемый воздух через нее попадает внос. Иногда это несрастание ограничивается только верхней губой.
2. По этим же причинам а) мягкое нёбо и язычок очень коротки — они не могут, приподнявшись, полностью закрыть проход внос б) мышцы мягкого нёба вялы, и нёбо плохо поднимается.
3. На почве разных болезней (дифтерит и др) происходит полный или частичный паралич мягкого нёба — оно немо жет подниматься. Обыкновенно паралич постепенно исчезает, исчезает гнусавость. Но так бывает не всегда. П. Закрытая гнусавость проход через нос закрыт болезненными разращениями вносу и носоглотке (полипы, аденоиды и т. пили слизью из-за хронического насморка голо- совыдыхательная струя проходит только через рот. От этого
1
Составители раздела — С. Н. Шаховская, Т. В. Волосовец.

6 М. Е. Хватцев голос становится глухим (нет носового резонанса) и несколько гнусавым (как при насморке. Звуки мин или совсем не произносятся, заменяясь соответственно б и д (баба вместо мама,
даш вместо наш, бде де дадо, у бедя дасборг), или произносятся неясно, иногда искаженно (мбамба — мама, ндаш — наш. Устранение Приоткрытой гнусавости самое главное — научить гнусавого выдыхать через рот. Для этого предлагают ему надувать щеки, надувать мыльные и всевозможные пузыри, задувать огонь свечи, сдувать со стола разные вещицы и т. п. Второй важный момент — приучение его к речи медленной, отрывистой, очень четкой, с широким раскрыванием рта, обязательно на высоком и громком голосе. Напер вых порах полезно, чтобы ученик каждый слог сильно отбивал руками, напрягая мышцы всего тела. Одновременно с этими известными уже приемами устраняются недочеты в отдельных звуках. В некоторых случаях вначале приходится зажимать нос пальцами, чтобы воздух проходил в рот. Полезно упражнять таких детей в шепотной речи усиленная артикуляция уменьшает гнусавость. Устранение этой гнусавости требует длительной и систематической работы. В случае расщелины нёба предварительно следует направлять гнусавого к врачу для сшивания щели или закрытия ее протезом (обтуратором). Приза крытой гнусавости главное соответствующая операция или лечение. Когда после этого воздух уже сможет проходить через нос (но при речи по привычке даже при мин небо не опускается, приучают ученика дышать через нос с закрытым ртом, а затем в таком же положении произносить долгое м после чего слитно с затяжкой — мм а, мои такс другими гласными, затем ма, мои т. д, после чего а — м, омам, ом ма, мои т. д наконец слова см В таком же роде воспитывается и звук н (но приоткрытом рте и обязательно после усвоения м.
Хватцев М. Е Недостатки речи у детей. Пособие для учителей. МС А. Г. Ипполитова ПРИЕМЫ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

<...> 1. Работа с ринолаликом очень сложна. Приступая к занятиям с ринолаликом, необходимо оказывать на него всестороннее воздействие, учитывая в работе не только его речевое нарушение, но и всю личность ребенка в целом, его интересы и возможности, сопровождая всю работу с ним психотерапией.
2. Логопедические мероприятия должны быть направлены на вызывание к деятельности нёбной занавески (активизация мягкого нёба), на воспитание правильно направленной голосовыдыхательной струи воздуха и развитие голоса на ней, на воспитание правильной деятельности органов произношения и на снятие сопутствующих подсобных движений лицевой мускулатуры, на постановку звуков и их автоматизацию в речи и на введение здоровой речи в повседневное речевое общение. В основу этой работы кладется комплексность воздействия навесь периферический речевой аппарат, причем особо оттеняется деятельность нёбной занавески. Для удобства в описании выделяют эти упражнения для каждого речевого органа в отдельности. Комплексность же воздействия сохраняется в практической работе не только в упражнениях речевого аппарата, но и во всей работе с ринолаликом с учетом всей личности ребенка. Работа над нёбной занавеской Как уже было сказано, нёбная занавеска у ринолалика не выполняет присущих ей речевых функций. Она малоподвижна, не изолирует полость носа от полости рта. Чтобы придать ей большую эластичность и подвижность, а также размять рубцы, оставшиеся после операции, следует с первых дней применять приемы массажа нёбной занавески 1) делать движения по линии шва на нёбе путем прерывистых давлений на ткань с целью разминания руб- цевой ткани 2) делать легкие поглаживающие движения по нёбной занавеске, производить легкие удары по ней для

8 А Г Ипполитова возбуждения иннервации (научить этим приемами самого ребенка. При этом я убеждаю ринолалика в целесообразности систематического проведения массажа и обучаю его основным приемам. Перед ринолаликом ставится следующая задача он должен добиться хорошей подвижности нёбной занавески, ощущать работу нёбной занавески и уметь управлять ею. Для этого нужно выработать способность контролировать ее движения. Контроль может быть осуществлен только тогда, когда у ребенка выработаются четкие кинестетические ощущения от движения нёбной занавески (поднятия и опускания ее. В целях выработки этих ощущений я обращаю внимание ринолалика на движение нёбной занавески в актах проглатывания, полоскания горла, кашля и т. п. Заставляю проследить периоды активности нёбной занавески во всех этих актах, затем ввожу их (полоскание горла, проглатывание нескольких капель, позевывание и кашель и т. п) как систематические упражнения для активизации нёба, задавая эти упражнения на дом. Обращаю внимание ринолалика на то, что у него в речевом акте ив акте дыхания нёбная занавеска или совсем бездействует, или она действует крайне недостаточно, что и является главной причиной его речевого нарушения. Отмечаю разницу в работе его нёбной занавески и нёбной занавески у меня. Указываю на то, что участие нёбной занавески можно видеть (при широко открытом рте, наблюдая в зеркальце, можно ощущать тактильно (приложив руку к гортани справа и слева тыльной стороной кисти, это очень хорошо прослеживается при проглатывании. Одновременно с этим следует начать работу над дыханием, гимнастикой речевого аппарата, над голосом и постановкой звуков. Речевое дыхание ринолаликов неправильно. Их произношение строится на толчкообразных движениях воздушной струи через нос. Расходуется при этом очень много воздуха и ребенку приходится набирать снова воздух в легкие. Вдоху ринолалика достаточно глубокий и полный, но выдох, в связи с дефектом, очень неэкономный, поэтому работа над дыханием является одной из основных по воспитанию правильной речи у ринолаликов.
Приемы логопедической работы
9 С первых занятий начинаю приучать ринолалика к правильному экономному выдоху. Различные виды вдоха ивы доха (вдыхать и выдыхать через нос, вдыхать носом, выдыхать ртом, вдыхать ртом, выдыхать носом, вдыхать и выдыхать ртом) использую, с одной стороны, для развития постепенного выдоха, с другой стороны, на этих же упражнениях стараюсь воспитать тонкие кинестетические ощущения от движения при этом нёбной занавески и, кроме того, использую их для гимнастики той жен бной занавески. В последующей работе правильный ротовой выдох использую при воспитании гласных и согласных звуков. Вдох через нос — выдох через нос. Вдох через нос несет в легкие холодную струю воздуха (это лучше прослеживается при замедленном вдохе, которая, проходя по внутренней стенке нёбной занавески, хорошо ощущается при этом чувствуется расстояние между нёбом и стенками глотки. Отмечаю, что выдох через нос подает воздух через носовое отверстие и оставляет след на приставленном к носу шпателе, что свидетельствует о полном бездейственном состоянии нёбной занавески. Вдох через нос — выдох через рот. При проведении этого упражнения подчеркивается необходимость усиленной работы нёбной занавески, которая должна полностью изолировать полость рта от полости носа. Проверка правильного выдоха приставленным к носу шпателем отмечает работу нёбной занавески и заставляет ребенка активизировать ее деятельность. Выдох через рот очень труден для ринолали­
ка и работа над выдохом продолжается длительно, но такие осознанные упражнения тренируют дыхание, а, самое главное, все в большей и большей степени включают осознанное управление работой нёбной занавески. Вдох ртом — выдох носом особенных трудностей для ри­
нолалика не представляет, но это упражнение дает возможность ребенку осознать и дифференцировать ощущения от прохождения потока воздуха и от движения нёбной занавески. Здесь при вдохе ринолалик ощущает поток холодной струи по поверхности нёбной занавески, ощущает при вдохе некоторый подъем нёбной занавески и ее удержание в приподнятом положении в продолжение всего времени вдоха. Такое поднятие нёбной занавески (в упражнениях) следует

10 А Г Ипполитова утрировать и, вдохнув воздух, задержать дыхание, чтобы лучше ощутить работу нёбной занавески, а затем произвести выдох через нос. В этом упражнении особое внимание уделяю моменту подъема нёбной занавески если простой вдох недостаточно включает в действие небную занавеску, то я рекомендую вдохнуть с напряжением как при позевывании, с последующим удержанием нёбной занавески. В данном случае ребенок проводит эти упражнения с зеркальцем в руках, которым он пользуется для того, чтобы видеть работу нёба при вдохе и при удержании нёбной занавески в приподнятом состоянии. Вдох через рот — выдох ртом. В этом упражнении ребенок удерживает нёбную занавеску вовремя вдоха, как ив предыдущем упражнении, но он продолжает удерживать ее и при выдохе, контролируя шпателем уноса правильность выдоха. При изучении этого варианта вдоха и выдоха указываю ребенку, что таки должно быть вовремя речи. Затем все эти четыре варианта вдоха и выдоха тренирую с паузами между вдохом и выдохом от 1 до 5 секунд. Такие упражнения еще лучше активизируют мягкое нёбо и создают более четкие кинестетические ощущения от участия или бездействия нёбной занавески. Хотя упражнения впервые дни занятий и не приводят иногда к большим результатам, но они мобилизуют внимание ринолалика на тонкую, дифференцированную работу нёбной занавески, приучают его ощущать ее поведение при различных вариантах вдоха и выдоха. В дальнейшем выдох через рот задерживается смыканием губ, что позволяет получить раздутие щек. Такое надувание щеки удержание воздуха в полости рта без утечки через нос в продолжение нескольких секунд укрепляет и приучает нёбную занавеску к длительной работе. Раздувание щек можно воспитывать, опираясь на ранее практиковавшиеся поднятия нёбной занавески при проглатывании (Подними нёбную занавеску, как ты это делаешь, когда намереваешься проглотить) и при вдохе через рот подними нёбную занавеску и удержи ее в верхнем положении, как ты это делаешь при вдохе через рот. Все это позволяет перейти к систематическим упражнениям нёбной занавески по сигналам-указаниям: подними
Приемы логопедической работы
11 нёбную занавеску, удержи ее в таком положении, опусти нёбную занавеску. Такую тренировку нёбной занавески вначале упражняю без голоса и только в дальнейшей логопедической работе использую этот навык с голосовыми упражнениями. Постепенно в эти упражнения вводятся паузы на удержание нёбной занавески. Схематически это можно отобразить так. А. 1) Подними нёбную занавеску.
2) Опусти н. з. Б. 1) Подними и удержи н. з.
2) Опусти н. з. Длительность удержания нёбной занавески постепенно увеличивается от 2 до 5 секунд. Положение надутых щек перевожу постепенно в выдувание воздуха губами, как постепенный, замедленный выдоха затем как прерывистое выдувание. Схематически это задание можно изобразить так а) постепенный замедленный выдох
( ) — > . . . до полного выдоха. б) прерывистое выдувание
( ) — > ( ) - > • • • ДО полного выдоха ан бная занавеска удерживается в продолжение всего времени до полного выдоха, б) нёбная занавеска удерживается в продолжение всего времени до полного выдоха и при выдувании, и вовремя пауз. Эти упражнения удобны для контроля при помощи зеркала, никелированного шпателя или ватки, приставленных к носу, и могут быть включены в домашние задания для самостоятельной работы. В дополнение к упражнениям нёбной занавески при различных видах вдоха и выдоха провожу активную гимнастику нёбной занавески и стенок глотки, начиная с произвольного покашливания. Оно производит сильные толчки нёбной занавески и включает в работу стенки глотки, развивает их подвижность и напряженность кроме того, при сильных толчках происходит полный затвор между носом и полостью рта, с одной стороны, движением мягкого нёба, с другой — участием в этом акте стенок глотки. Эта смычка ощущается тактильно (приложением руки к гортани) и кинестетически самим ребенком. Произвольное покашливание тренируют от

12 А Г Ипполитова кратного до возможно большего количества самих толчков на один выдох, чтобы ребенок использовал весь запас воздуха на упражнение, почти не прерывая смычки нёбной занавески с задней стенкой глотки. Это позволяет получить воздушный поток только через ротовую полость. Воздушный поток должен быть достаточно сильным. Его силу можно проверить при помощи ваты или бумажки. Для избежания смычки корня языка с нёбом вначале это упражнение производится с высунутым языком. Добившись значительного количества толчков за каждый выдох, перевожу непрерывное покашливание в прерывистое с произвольными паузами и с сохранением вовремя пауз смычки мягкого нёба с задней стенкой глотки. Таким путем приучаю ребенка ощущать кинестетически смычку более длительное время, направлять воздушную струю исключительно через рот, контролируя утечку воздуха через нос. Все эти упражнения служат для понимания и ощущения работы нёбной занавески, для ее упражнения, готовят ее к активному участию в акте дыхания и одновременно служат целям по развитию правильного пользования дыханием, так как основой речевого дыхания является ротовое дыхание с быстрыми глубоким вдохом и медленным, постепенными дифференцированным выдохом. Выработанный навык управления нёбной занавеской создает нужные предпосылки к воспитанию правильной речи у ринолаликов. В легких случаях (при вялости нёбной занавески, при суб- мукозных щелях) такие упражнения полностью ликвидируют гнусавый оттенок речи, логопедические же занятия продолжаются для закрепления новых условных связей в речи если до занятий была только гнусавость без косноязычия. При наличии косноязычия они создают возможность перехода к постановке звуков речи родного языка, как ив случаях сложного косноязычия. В тяжелых случаях одновременно проводится следующая гимнастика языка и губ. Гимнастика языка высовывание языка вперед лопатой, жалом оттягивание языка назад движение кончика языка вправо, влево, вверх, вниз круговые движения языка по губами за губами прикосновение кончиком языка к верх
Приемы логопедической работы
13 ним деснам, к нижним деснам, к углам рта удары кончиком языка в альвеолы, прищелкивания языком и т. п. Гимнастика губ выдвигать губы вперед оскаливать зубы проводить сосательные движения чередовать движения сосания с оскаливанием зубов подтягивать нижнюю губу вверх и опускать вниз опускать верхнюю губу вниз и подтягивать вверх резко смыкать и размыкать губы и т. п. Надувание щеки кучерское тпру хорошо укрепляют и развивают мышцы губ. При наличии на верхней губе шва (после операции) делаются легкие проглаживающие и пощипывающие движения для возбуждения и иннервации губы и разминательные движения по линии шва. Работа над голосом и постановка звуков С первых же занятий приступаю к работе над голосом и к постановке гласных звуков. Начинаю с гласных звуков, артикуляция которых наиболее проста, а выход воздушной струи через рот не встречает препятствий в виде артикуляционных смычек или сужений. Самыми простыми в артикуляционном отношении являются гласные Аи Э Призвуке А язык находится в состоянии покоя, рот широко открыт, призвуке Э язык несколько поднимается в своей средней части, рот открыт и растянут. Эти два звука наиболее целесообразно взять вначале работы по постановке гласных звуков у ринола- ликов с последующим переходом к звукам О Ы У И, Я, ЕЮ. Первоначальная работа по постановке гласных звуков А, Э, О Ы У очень близка к покашливанию. Эти звуки ставятся при твердой атаке (звук дается отрывисто, коротко, четко, с подачей воздушного толчка через рот, который проверяется колебаниями кусочка ваты перед ртом (гласный звук записывается ребенку в тетрадь заданий так А < А < Аи затем упражняется этот звук от двух, трехкратного повторения
1
< Этот знак напоминает ребенку о необходимости подачи сильной голосовыдыхательной струи через рот.

14 4. Г Ипполитова до возможного количества повторений на один выдох. Приза- падении корня языка назад упражнения проходят с высунутым языком, а после проведения этих упражнений язык принимает нормальное положение. Перед началом работы над гласным звуком предупреждаю ребенка, чтобы он раньше поднял нёбную занавеску, а затем произносил звук (при записи это отмечаю черточкой вверху над буквой

А (
2
). Кроме того, гласный звук упражняется с надуванием щек ( Аи с выдуванием воздуха ртом ( АИ. От непрерывного повторения звука в этих упражнениях перехожу к повторению его с паузами, вовремя которых нёбная занавеска удерживается беззвучно. При упражнениях со звуками происходит развитие голоса. Чтобы добиться хорошего звучания гласных звуков, а также понижения или повышения голоса, прибегаю клич ному примеру, обращаю внимание на то, как должен звучать голос и, таким образом, перевоспитываю резкое неестественное его звучание у ринолаликов, а затем перехожу к плавному произнесению гласных звуков. Как тренировочное упражнение в работе над голосом и над звуком воспитываю умение произносить звук на различной высоте, повышая и понижая голос. Каждый гласный звук упражняю в произнесении с повышением или с понижением голоса в пределах музыкальной гаммы. А А А А А А А А А до ре мифа соль ля си до Хорошими интересным упражнением для ребенка может служить воспроизведение голосов Михаила Ивановича, Настасьи Петровны, Мишутки и девочки из сказки о Трех медведях. Записывая в тетрадь задание, можно и буквы писать различной величины в соответствии с характеристикой действующего лица. А А А А А — этот знак напоминает ребенку о поднятии нёбной занавески перед упражнением.
3
() — Этот знак отображает собою надутые щеки.
4
-> — Этот знак отображает собою выдуваемую струю воздуха.
Приемы логопедической работы
15 Кроме указанных упражнений, ринолаликов необходимо учить петь и заставлять упражняться в пении. Пение сними можно начинать в самом начале занятий, когда они только осваивают первые гласные звуки. Упражняя гласный звук в мелодии (напевая мелодию, ринолалик невольно прислушивается к своему голосу, стремится придать ему большую звонкость, а, следовательно, и активизировать нёбную занавеску. На занятиях он часто отмечает сам, что сегодня он спел лучше, чем в прошлое занятие. Это развивает его внимание к собственной речи, к голосу. Постепенно приучаю ринолалика к оценке выполненного задания не только при зрительном контроле, но и на слух. Я прошу его послушать, как он сказал, спрашиваю, с чем он должен еще бороться, чтобы речь его стала лучше. Такое слуховое восприятие собственной речи провожу в продолжение длительного времени, пока ринолалик научится себя слышать и таким образом контролировать. Вся работа с ринолаликом проводится перед зеркалом. Перед зеркалом отмечаются излишние движения лицевых мышц, и ринолалик следит, чтобы эти излишние движения снимались, и не допускает их при выработке новых речевых навыков. Проверку голосовыдыхательной струи провожу при помощи никелированного шпателя, приставляя его к носу и обращая внимание ребенка на появление налета на плоскости шпателя как на признак неправильного направления воздушной струи через нос. Контроль через шпатель очевиден и доступен для пользования в самостоятельной работе ребенка. Такой контроль мною проводится почти непрерывно в течение всех занятий с ринолаликом и даже при переходе к чтению стихов и т. п. Я держу шпатель уноса в продолжение чтения всего стихотворения, ребенок должен в это время пользоваться только ротовым дыханием, то есть появления налета на шпателе быть не должно (носовые звуки мин в общем потоке речи мгновенны и следа почти не оставляют. Шпатель в работе с ринолаликом очень скоро превращается в условный раздражитель, достаточно бывает его взять в руки, как ребенок уже начинает лучше держать нёбную занавеску. В случае поверхностного дыхания проверка глубокой подачи воздушной струи для образования голоса (на основе

16 Д. Г Ипполитова

диафрагмалыюго дыхания) контролируется нажимом руки в области диафрагмы, а в практической работе часто напоминает ребенку, чтобы подача звука была из глубины, то есть при диафрагмальном дыхании. В процессе подготовительных упражнений, при надувании щек уже появляется возможность к постановке согласных звуков, а именно к постановке звука ф После предварительной установки правильной артикуляции при подаче воздушной струи получается согласный звук ф Озвончив ф, получаю звуке. Звук ф часто появляется без утечки воздуха через нос даже раньше гласных звуков. Включая в работу гласные звуки с согласным звуком, мы легче получаем их без носового звучания. Например, в упражнении одних гласных а, э, и, у утечка через нос еще отмечается на шпателе, а в упражнениях
аф, эф, оф, афа, афэ и т. д. нет никакой утечки. Это наблюдение в работе с ринолаликами позволило мне раньше начинать работу по постановке согласных звуков, а следовательно, быстрее накапливать активный словарь у ринолалика для речевого общения, что укорачивает сроки автоматизации речи ринолалика. Порядок постановки согласных звуков мною берется несколько иной, чему других авторов. Е. Ф. Рау рекомендует следующий порядок постановки согласных звуков п Б, М, Т, ДН, Ф,Л,К,Г,С,З,ХИТ.
ДМ. Е. Хватцев: п, лг, кл, б, д, гс, з,ш,жи т. д.
3. Г. Нелюбова: п, б, ф, в, лг, д, л, кг, с,з,хи т. д. Я считаю более целесообразным постановку согласных звуков в следующей последовательности ф, в, с, з, п, б, лг, д, кг, л, ш, ж, ц, ч, щ, х, р. В то время как Е. Ф. Рау, 3. Г. Нелюбова и М. Е. Хват­
цев начинают постановку согласных звуков со смычных я Б И лереднеязычных (д) я считаю, что на основании всего подготовительного периода, указанного мною выше, легче и эффективнее начинать работу со щелевых согласных (ФИ в. Мой метод работы с ринолаликами, при котором я добиваюсь управления нёбной занавеской и опираюсь на упражнение выдувания воздушной струи при раздутых щеках, позволяет вести занятия с ринолаликом при меньшем голосо-
Приемы логопедической работы
17 вом напряжении. Сила и правильность произнесения гласного звука мною контролируются через ватку и приставленный шпатель, что не обязывает к очень громкому проговариванию гласных звуков в упражнении и позволяет вести занятия с ри- нолаликами на более естественном голосе, как ив работе скос ноязычными вообще. Это положение считаю очень важным, так как среди ри- нолаликов много физически ослабленных детей, которым трудно заниматься на громком голосе (доходящем иногда до крика) длительное время. Такие занятия позволяют рино- лалику сразу вводить полученные речевые навыки в обиходную речь также, как мы это делаем в работе с косноязычными при исправлении звуков. Когда у ринолалика получены звуки Фив, то, соответственно изменив артикуляцию, получаем звуки сиз (холодная струя воздуха здесь уже имеется. Звуки ли б я ставлю тоже, исходя из звуков ФИ в. Я предлагаю произнесение звука ф несколько взрывчато, отрывисто —
Ф , Ф ,
Фа затем заменяю артикуляцию звука Ф СМ Ы ЧК ОЙ губи получаю звук л, а отзвука в получаю звук Б. Несколько отодвинутое назад положение языка обязывает вести постановку переднеязычных звуков (т да впоследствии ил) от межзубного положения. Звук т ставлю отзвука я с просунутыми зажатым между губами кончиком языка. При произнесении в таком положении звука п кончик языка приучается к переднему выдвинутому положению, затем раздвигаю губы и получаю звук т в межзубном положении. Перевожу полученный звук в зазубное положение и, оз­
вончив его, получаю звук д. <...> Для автоматизации поставленного звука использую таблицы. Для выработки более точных условно-рефлекторных связей включаю упражнения на дифференциацию звуков, с одной стороны, для воспитания фонематического слуха, ас другой стороны, для выработки более тонких дифференцированных движений речевого аппарата. Эти у щ щ ж и е им провожу на гласных звуках с йотованныади (а — я, о е в у — ю, э — е) и на парных согласных звуках (п — б,
и в — ф, т — д и т. п . ) . Вначале провожу работу по дифференциации гласных звуков изолированнр (а — я, у — ю и т . да

18 А Г Ипполитова затем в слоговых сочетаниях с согласными (фа — ва,

са — за и т. д . ) . Каждый появившийся звуку маленького ринолалика я стараюсь превратить в живой образ, запечатлевая этот звук в виде картинки в его тетради заданий. Например, звука отображаю картинкой с изображением встречи мальчика с отцом (из букваря для глухонемых, звук э — изображением какого-нибудь большого предмета, звуку картинкой паровоза с изображением летящего комара и т. п. Полученные слоги также, по возможности, перевожу в значащие лепетные слова (фу, ав — ав
и т. па затем составляю возможные слова и постепенно ввожу их в речевое общение. Занятия с ринолаликами требуют исключительного напряжения от логопеда. При недостаточно внимательном отношении к работе отдельные детали могут ускользнуть, и речевое воспитание останется незаконченным. Весь приобретаемый в устной речи материал я по возможности обрабатываю с детьми ив письменной речи, уделяя особое внимание звуковому составу слов. Если на логопедические занятия ребенок приходит в дошкольном возрасте, то с шести лет приступаю к обучению грамоте, чтобы вполне приготовить ринолалика к школе. Каждому ребенку необходимо заниматься не только у логопеда, но и систематически тренироваться дома. Для этого все упражнения записываются в тетрадь заданий (слоговые упражнения, слова и фразы для автоматизации звука, придуманные слова и предложения на пройденный материал, составленные рассказы, заучиваемые стихотворения или прозаические отрывки. Для дошкольников все эти записи делаю сама, со школьниками периодически провожу диктанты предупредительные, зрительные, слуховые, письмо выученного текста наизусть, запись рассказа по серии картинок и т. п. Такой работой предупреждаю нарушение письменной речи у ринолалика. Считаю нужным еще раз подчеркнуть необходимость тесной связи логопеда с родителями и школой.
Приемы логопедической работы
19 ВЫВОДЫ
1. Нарушение речи приоткрытой гнусавости является тяжелым нарушением в сравнении с простым косноязычием.
2. Логопедические занятия нужно начинать до операции, чтобы подготовить мышечную ткань нёбной занавески и провести ряд подготовительных упражнений для языка, стенок глотки и т. п. По возможности, следует воспитать правильные гласные звуки (хотя бы артикуляцию) и часть согласных звуков.
3. Речевые занятия после операции следует начинать сразу после заживления нёба (как только это будет разрешено врачом, не откладывая начало занятий на 2—3 месяца после операции и тем более — на годы.
4. Логопедическое воздействие должно быть комплексным. Оно должно быть направлено на формирование личности ребенка, на организацию правильной речи у него.
5. В логопедическую работу входит развитие артикуляции особое место уделяется управлению нёбной занавеской.
6. Логопед применяет различные формы работы упражнения, игру, слет приступает к обучению грамотеи т. п.
7. Представленная мною методика работы с ринолалика- ми облегчает логопедический процесс воспитания правильной речи у ринолаликов, так как позволяет а) вести работу с ринолаликами при нормальной силе и высоте голоса б) постановку согласных звуков, начиная с Ф, В С З, П, Б В) включать в логопедический процесс обучение грамоте, ритмику, подвижные игры, пение увязывать работу логопеда с повседневным врачебным контролем.
8. Многообразность методических приемов требует большой вдумчивости со стороны логопеда и активности со стороны ребенка.
9. В конечном счете данное речевое нарушение при хорошо сделанной операции может быть изжито в результате систематических логопедических занятий. Эффективность в работе с ринолаликами может быть 100%, кроме случаев, когда причиной открытой гнусавости является парез нёбной занавески. Ученые записки. Т. Ь Х Х Х У . Дефектологический факультет. Вып. 6 / Под ред. И. Н. Красных. — М . ,
МГПИ им. В. И. Ленина, 1955. — СМ. Д. Дубов Клиническая картина при расщелинах нёба Расщелина нёба проявляется прежде всего более или менее широким сообщением между полостями рта и носа. Это сообщение не всегда соответствует протяженности расщелины. При сквозных односторонних расщелинах с наклонным стоянием нёбных пластинок и сошника сообщение это может быть сравнительно незначительным, тем более, что часть просвета еще закрывается гипертрофированными нижними носовыми раковинами. Сообщение между ротовой и носовой полостями уменьшается, в особенности после рано произведенной хейлопластики. При двухсторонних сквозных расщелинах сообщение вначале очень широко, но после ранней хей- лопластики сообщение это в переднем отделен ба может быть доведено до минимума благодаря сближению краев нёбных пластинок и сошника. Наиболее широкое сообщение наблюдается при полных несквозных расщелинах. Частичные расщелины, в том числе и скрытые, иногда связаны с большим укорочением мягкого нёба, и сообщение ротовой полости с носовой в заднем отделе выражено при этом особенно резко. Степень укороченности мягкого нёба может быть установлена прямым измерением расстояний между режущим краем верхних центральных резцов и задней стенкой глотки и между режущим краем тех же резцов и задним краем мягкого нёба. При этом нет необходимости пользоваться каки­
ми-либо специальными приспособлениями или, как рекомендуют некоторые авторы, изогнутой по рельефу нёба проволокой. Можно пользоваться обычным смотровым шпателем или градуированной линейкой. Сравнивая отрезки прямой (хорды) вместо отрезков соответствующих дуг, вряд ли можно допустить большую ошибку. Разность между полученными величинами и будет указывать на степень недостаточности (укорочения) мягкого нёба, которая зависит от формы расщелины, степени недоразвития нёбных пластинок. <...>
Клиническая картина при расщелинах нёба
21 При сквозных односторонних расщелинах речь бывает порой значительно менее искажена, чем при несквозных, особенно полных и даже частичных и скрытых. Если шпателем отдавливать мягкое нёбо кзади и кверху, симулируя его движения при фонации и глотании, можно убедиться, что задний край мягкого нёба в той или иной мере не достигает задней стенки глотки, как в норме. В этом можно также убедиться, наблюдая рефлекторные движения мягкого нёба при раздражении инструментом слизистой корня языка или задней стенки глотки. Этот момент недостаточности нёба в переднем отделе как пассивной перегородки между ротовой и носовой полостями и как активного клапана в заднем отделе обусловливает основные функциональные расстройства у носителей расщелины. У новорожденных ив грудном возрасте на первый план выступают расстройства со стороны питания и дыхания. Невозможность герметизации полости рта, необходимой для сосания, нарушает последнее уже впервой его стадии — аспирации кроме того, при проглатывании часть молока выливается через носовые ходы. При недостаточно внимательном или неумелом уходе весь процесс вскармливания ребенка сразу нарушается, очень часто его сразу переводят на искусственное питание со всеми вытекающими отсюда последствиями. Если же продолжаются попытки прикладывания ребенка к груди или же вскармливание продолжается без достаточного контроля за количественной стороной и без борьбы с расстройством глотания, ребенок начинает страдать от недоедания. Расстройства питания — одна из основных причин высокой летальности детей с расщелинами нёба в этом периоде. Наряду с этим наблюдаются расстройства со стороны дыхательной системы. Невозможность разобщения ротовой и носовой полостей приводит к смешанному ротовому и носовому дыханию, выключается, по крайней мере частично, механизм фильтрации, согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха. Отсюда — частота заболеваний дыхательных путей, играющих также немаловажную роль в повышенной летальности носителей расщелин. При расщелинах нередко наблюдаются хронические воспалительные заболевания

22 М. Д. Дубов глотки и миндалин слизистая глотки в состоянии застойной гиперемии, лимфатические фолликулы в толще слизистой оболочки увеличены, что выражается в ее зернистости, миндалины гипертрофированы. Невозможность разобщения носовой и ротовой воздушных струй обусловливает затруднение дыхания при длительном разговоре, громком чтении больным не хватает воздуха. Нарушения деятельности мягкого нёба при расщелинах вызывают изменения ив деятельности слуховой (евстахиевой) трубы. В норме мышца, растягивающая мягкое нёбо, при сокращении расширяет просвет трубы, а подымающая мягкое нёбо мышца расширяет просвет в области перешейки трубы и суживает ее глоточное отверстие. Нарушение функции этих мышц и наличие хронических воспалительных процессов в носоглотке способствуют возникновению катара слуховой трубы — евстахнита, что нарушает вентиляцию барабанной полости, всасывание воздуха из последней в капилляры слизистой оболочки и замещение его углекислотой. Это приводит к понижению атмосферного давления и втягиванию барабанной перепонки (В. Н. Воячек, СМ. Компанеец). Больные жалуются на закладывание ушей, шум в ушах. Симптомы бронхоаденита, что при рентгеноскопии выражалось в наличии в корнях легких плотных узлов или в усилении корневого рисунка и его тяжистости, мы обнаружили у 40 больных из 78, обследованных в этом отношении. Среди детей до летнего возраста симптомы бронхоаденита обнаружены у 32 из 56. Несомненно, что у больных с расщелинами нёба, наряду с нарушением питания и дыхания, имеют место особенности душевных переживаний, связанные с положением таких детей в коллективе. Все это легко сглаживается в семье при достаточно разумном и любовном отношении окружающих, но такое отношение значительно сложнее обеспечить в детском коллективе школы или дошкольного учреждения. Трудности, возникающие в общении со сверстниками в большом детском коллективе, не могут, очевидно, не вызывать тяжелых переживаний. Важным симптомом расщелин нёба является расстройство речи, которое проявляется в нарушении тембра голоса — открытой гнусавости (гЫпо1аИа арега!;а) и нарушении образо-
Клиническая картина при расщелинах нёба
23 вания отдельных звуков — артикуляции (йу81аИа ШегаИз —
(Цзаг^Ьпа). Гнусавость, те. носовой оттенок речи, связана с наличием широкого сообщения между ротовой и носовой полостями и недостаточным замыканием носоглоточного прохода из-за укорочения мягкого нёба, вследствие чего голосовыдыхатель- ная струя почти полностью проходит через нос. Этому способствует разобщение комплекса нёбно-глоточного сфинктера и пониженная подвижность мышц глотки, в особенности верхнего сжимателя глотки и нёбных дужек. Расстройство звукообразования зависит как от нарушения деятельности мышечного аппарата мягкого нёба, глотки и языка, таки от деформации твердого нёба, альвеолярного отростка, неправильного расположения зубов, при наличии расщелины губы — от недостаточной ее подвижности после хейлопластики и, иногда, еще от нарушения формы крыла носа (ноздри. Мышечный аппарат, очевидно, уже очень рано приспосабливается к своеобразным условиям глотания у носителей расщелин к этому, с развитием речи, присоединяются усилия при разговоре. Возникает гипертрофия языка в задних отделах, подвижность же кончика его, наоборот, понижена. Это отметил еще Лангенбек. Наряду с недостаточностью периферического речевого аппарата, и как следствие этой недостаточности, нарушается воспитание всего нервно-мышечного аппарата речи. Состояние периферического аппарата речи обусловливает характер проприоцептивных возбуждений от двигательно-речевых аппаратов, которые передаются на эффекторные аппараты дви- гательно-речевого анализатора для осуществления речевого акта (Н. К. Красногорский. Базисом речи или базальным компонентом являются, по И. П. Павлову, кинестезические раздражения речевых органов. Таким образом, при наличии расщелины нёба возможна задержка в развитии речи, извращенное воспитание слуха, и поэтому больные не слышат своей гнусавости. Это приводит к трудностям в усвоении языка, правописания. Следует учесть, что на нормальное развитие речи в раннем возрасте могут влиять расстройства питания, рахит и другие заболевания и что даже относительно легкие расстройства питания уже оказывают задерживающее влияние на рече-

24 М Д. Дубов

вые реакции более тяжелые расстройства надолго останавливают развитие речи (НИ. Красногорский. Речь у носителей расщелин иногда сопровождается компенсаторными гримасообразными движениями мимических мышц лица, в особенности крыльев носа. Больные как бы стремятся движением крыльев носа задержать прохождение воздушной струи. Наряду сдвижением крыльев носа, у некоторых больных при разговоре сокращаются лобные мышцы, мышцы, сморщивающие брови. По меткому выражению Дорреиса
— это больные, разговаривающие лицом (ГасеШкегз). Все это создает впечатление, что среди носителей расщелин много умственно-отсталых, на что указывают некоторые зарубежные и отечественные авторы. В действительности умственная отсталость носителей расщелин часто является только кажущейся, что подтверждают и наши наблюдения. < . . . > Среди оперированных у нас по поводу расщелин нёба имеются люди, окончившие затем с отличием вузы, оставленные в аспирантуре, способные работники разных специальностей. Такие же наблюдения имели И. С. Венгеровский.
Хейм проследил судьбу 413 носителей расщелин в возрасте старше 14 лет. Все они по состоянию здоровья, психическому развитию и успеваемости в школе ничем не отличались от своих сверстников. Организация лечебной и профилактической помощи при расщелинах нёба В деле организации медицинской помощи при расщелинах нёба основная задача — предупреждение высокой летальности детей с расщелинами нёба и обеспечение своевременного и рационального их лечения. Для этого необходимо провести ряд мероприятий, которые лучше всего осуществить в виде диспансеризации при совместной работе врачей-акушеров, педиатров и стоматологов, на базе нашей обширной сети детских лечебно-профилактических учреждений, имеющих огромный опыт диспансерного обслуживания. Успеху этих мероприятий должны также содействовать медицинский и
Клиническая картина при расщелинах нёба
25 воспитательский персонал дошкольных учреждений, врачи и педагоги в школах. Важным моментом является своевременный учет и регистрация новорожденных с расщелинами губы и нёба, для чего необходимо ознакомить персонал родовспомогательных учреждений с вопросами распознавания этого уродства в его разнообразных проявлениях. Одна из первых мер — правильная организация питания этих детей, начиная с первых часов жизни. Необходимо стремиться обеспечить естественное или, по крайней мере, целесообразное искусственное вскармливание, по возможности грудным молоком матери. Только отдельные новорожденные с расщелинами нёба способны самостоятельно брать грудь. Если же первое кормление проводится через рожок или с ложечки, то ребенка затем трудно приучить к сосанию груди, даже если это становится для него возможным. Это можно объяснить быстротой образования и стойкостью условных рефлексов у детей (НИ. Красногорский. Поэтому А. А. Лимберг правильно настаивает на применении приспособлений для естественного вскармливания детей с расщелинами уже спер вого кормления. Однако, если это не сделано, не следует отказываться от попыток прикладывания к груди вдаль нейшем. Следует считаться также стем, что при длительном сцеживании лактация у матери может прекратиться, и ребенка придется полностью переводить на искусственное питание, что, конечно, нежелательно. Издавна предлагались приспособления для вскармливания детей с расщелинами нёба в виде сосок-обтураторов ПС. Пергамент, Санвенеро-Россели и др, однако большинство их может быть изготовлено только фабричным путем, и поэтому они малодоступны для широкой практики. Весьма ценными являются попытки использовать приспособления, которые можно изготовить по мере надобности из подручного материала. Одно такое приспособление можно изготовить из куска любой мягкой резины (использованная резиновая грелка, резиновый пузырь для льда. Кусок резины вырезают по форме грудной железы, а в центре его — языкообразную пластинку для закрытия расщелины. Эту резиновую накладку

26 М. Д. Дубов закрепляют на груди завязками так, чтобы язычок лежал выше соска. Накладку для груди можно изготовить из более плотной резины, а края пластинки и язычок — из тонкой резины от перчатки, которая будет меньше раздражать нежную слизистую оболочку рта ребенка. На язычке можно прикрепить баллон, изготовленный из пальца резиновой перчатки (НИ. Ярчук). А. А. Лимберг (1952) описал резиновый баллон для естественного вскармливания. Палец от резиновой перчатки, соответствующий размеру расщелины, соединяют с тонкой резиновой трубкой при помощи клея и тесемки. Чтобы предупредить сужение просвета трубки на месте соединения с баллоном, в нее вставляют колечко из стеклянной трубки или спираль. Баллон смачивают молоком или сладкой водой и вводят в расщелину перед кормлением. Трубку выводят через расщелину альвеолярного отростка, носовые ходы или ротовую щель затем баллон надувают до расправления, наконец трубки накладывают зажим Кохера или Пеана и одновременно ребенка прикладывают к груди. Разумеется, что вскармливание ребенка при помощи таких приспособлений требует настойчивости и должно контролироваться повторным взвешиванием ребенка. В крайнем случае можно вскармливать ребенка из рожка с широкой резиновой соской, которая одновременно закрывает просвет расщелины, как обтуратор.
Гиёрги-Алгай (Суог^у-А^аау, 1957) предложил ввести в просвет соски кусок резиновой губки. Это усиливает сопротивление току молока и заставляет ребенка сосать не напряжением щечных мышца при помощи движений нижней челюсти, как при естественном вскармливании, что способствует развитию надподъязычных мышц и предупреждает возникновение аномалий прикуса. Чтобы предупредить затекание молока в носовую полость, следует ребенка кормить не в обычном горизонтальном положении, а в наклонном кзади. В консультациях желательно иметь плакаты с изображением разных способов вскармливания. Следующая важная задача — предупреждение заболеваний, связанных с нарушением акта дмхания, которые, как уже было указано, часто поражают детей с расщелинами нёба. Матери,
Клиническая картина при расщелинах нёба
27 замечая частые заболевания верхних дыхательных путей и легких у детей, перестают выносить их на воздух. К этому примешивается защита от посторонних взглядов при наличии расщелины губы. Все это создает опасности, связанные с грубым нарушением режима грудного ребенка, лишением его свежего воздуха, инсоляции. Необходимо бороться с опасностями от нарушения дыхания, преодолевать ложный стыд матери. Опыт показал, что если закрывать на воздухе носи рот ребенка маской из 1—2 слоев марли, это помогает очистке и согреванию вдыхаемого воздуха и защищает нижнюю часть лица от взглядов любопытных. Все эти меры, разумеется, могут быть проведены с достаточным успехом только при постоянном наблюдении опытного и хорошо осведомленного в этом вопросе медицинского персонала. Непосредственно из родильного дома ребенка передают под специальное наблюдение детской поликлиники. Здесь должна быть обеспечена дальнейшая организация рационального вскармливания, снабжение грудным молоком, смесями и т. д. Кроме того, через специальное наблюдение участкового педиатра и патронажной сестры регулируют домашний режим ребенка. Периодическая консультация оториноляринголога необходима для предупреждения и своевременного лечения заболеваний верхних дыхательных путей и слухового аппарата (евстахииты). В возрасте 6—8 месяцев при наличии расщелины губы возникает вопрос об оперативном вмешательстве. Желательно, чтобы детская поликлиника или амбулатория была прикреплена для этого к определенному хирургическому учреждению, лучше всего специализированному стационару, куда можно было бы в организованном порядке направлять детей. Особенно важен вопрос о приеме детей с расщелинами губы и нёба в ясли и детские сады. Этих детей часто неохотно принимают туда потому, что они нуждаются в особом уходе. Очевидно, что именно поэтому их следует принимать впер вую очередь. Мы неоднократно наблюдали, как правильное воспитание в коллективе благотворно влияет, в частности, на умственное развитие этих детей. В дошкольном периоде возникает вопрос об оперативном вмешательстве по поводу расщелины нёба. Очевидно, первый

28 М. Д. Дубов совет поэтому вопросу придется давать детскому врачу. Поэтому детские врачи должны быть осведомлены о сроках и возможностях оперативного вмешательства при расщелинах нёба, должна быть также обеспечена консультация хирур­
га-стоматолога. Для того чтобы исключить случайность при обращении за хирургической помощью, необходимо ив этом случае установить постоянную связь детской поликлиники с ближайшим специализированным стационаром (отделение областной или городской больницы, специализированная клиника и т. п, куда детей следует направлять в плановом порядке. В ряде случаев до операции ребенок может быть снабжен обтуратором, что улучшает условия питания, уменьшает попадание пищи в полость носа, способствует развитию мышц мягкого нёба и речи. Наиболее применим, по нашим наблюдениям, плавающий обтуратор Кэза. Его можно применять уже в грудном возрасте. Однако вопрос о сроках применения обтуратора должен разрешаться индивидуально для каждого ребенка. Для установления стандартных сроков данных еще недостаточно. Естественно, что с ростом ребенка обтуратор приходится менять. В задачу диспансерного обслуживания входит, таким образом, снабжение носителей расщелин обтуратором и наблюдение за правильным пользованием.
Обтуратор Кэза назван плавающим потому, что он удерживается не на зубной пластинке, как другие обтураторы, а на краях костной расщелины и мышцами мягкого нёба и глотки, которые охватывают его кольцом и держат как бы в объятиях. Применим он при расщелинах, хотя бы частично захватывающих твердое нёбо.
Обтуратор имеет форму вытянутого овала с более узкой передней частью, соответственной расщелине твердого нёба, края обтуратора в этой части желобоватые, для охвата краев костной расщелины. Задний отдел — парус, выполняющий просвет расщелины мягкого нёба, имеет закругленные боковые края и уплощенный задний, который примыкает к задней стенке глотки несколько выше валика, образуемого верхним сжимателем глотки. Весь парус располагается на верхней (носовой) поверхности мягкого нёба. При сокращении вовремя фонации или глотания мышцы нёба и глотки
Клиническая картина при расщелинах нёба
29 отталкивают обтуратор кверху и кпереди, он удерживается в правильном положении и не может проскользнуть вглубь глотки. Дети обычно быстро привыкают к обтуратору и перестают ощущать его как инородное тело. Все это, конечно, действительно, если обтуратор изготовлен правильно. А. А. Лим- берг все же рекомендует вначале удерживать обтуратор на нити, продетой через отверстие в переднем его отделе. Для изготовления обтуратора делают гипсовый слепок, причем гипс вводят не жидким, а в виде комка. Можно ввести в рот на широком шпателе кусок размягченной оттиск- ной массы (стента) и, вдавливая его в просвет расщелины сзади наперед и снизу вверх, сделать слепок, на котором должны быть отпечатки носовой и ротовой сторон кт^аев расщелины. Если ребенок при этом сопротивляется и у него возникают рвотные движения, то это способствует получению хорошего отпечатка. Слепок выводят, отливают гипсовую модель и изготавливают шаблон из воска с проволочным каркасом (для прочности. После примерки шаблона воск, как обычно, заменяют пластмассой. Методику изготовления плавающего обтуратора подробно описали Л. В. Горбанева-Тимофеева (1955) и 3. И. Ча- совская (1957). Л. В. Ильина-Маркосян предложила 2 типа обтураторов при расщелинах нёба. Для детей грудного возраста изготовляют из эластичной пластмассы пластинку, которая покрывает альвеолярные отростки, твердое и мягкое нёбо. Обтуратор надевают вовремя кормления ребенка. В передней части обтуратора проводят шелковую нить, с помощью которой пластинку прикрепляют к бутылке с молоком или еще где-либо в полости рта. Таким образом, этот обтуратор, несомненно, уступает
« плавающему, который ребенок носит постоянно, что обеспечивает не только питание, но и улучшает дыхание, что не может не отразиться на развитии нёба. Кроме того, при постоянном ношении обтуратора, как уже указывалось, ребенок привыкает к нему и перестает ощущать как инородное тело. Осложняет применение об тура тора
Л.В. Ильиной-Маркосян необходимость частой смены или исправления его. Непонятно также указание автора

30 М Д. Дубов о закреплении шелковой нити «где-либо в полости рта у грудного ребенка.
Обтуратор для старших детей состоит из зубной пластинки и нёбной занавески. Последняя состоит из 2 листков. Нижний — менее эластичный — покрывает расщелины задней трети твердого нёба и части мягкого со стороны ротовой полости верхний, более тонкий и эластичный листок покрывает расщелину мягкого нёба с носоглоточной стороны и при сокращении мышц мягкого нёба доходит до задней стенки глотки. Очевидно, этот обтуратор также значительно сложнее плавающего, так как ношение нёбной (зубной) пластинки должно затруднять, по крайней мере в первое время, жевание. Кроме того, изготовление такого обтуратора также, несомненно, сложнее. В ряде случаев до операции (приношении обтуратора) и после операции у старших детей и взрослых необходимо обеспечить обучение их речи. Возникнет необходимость иметь на местах кадры инструкторов — логопедов, владеющих методикой обучения речи при расщелинах нёба. Организация такого обучения должна войти в систему диспансерного обслуживания носителей расщелин. Вся работа по диспансерному обслуживанию должна сопровождаться мерами санитарного просвещения распространением среди населения, особенно среди матерей, правильных сведений о расщелинах, об излечимости этого уродства. Вопрос об организации помощи при расщелинах губы и нёба обсуждался ив зарубежной литературе. В 1946 г. Фог-
Андерсен (Ро^Ь-Апйегвеп) сообщил, что в Дании эта помощь централизована с 1933 г. Врачи обязаны регистрировать детей с расщелинами возможно скорее после рождения. Впоследствии этих детей вызывают в Институт дефектов речи в Копенгагене, откуда направляют в специализированный стационар или в ортопедическое отделение для изготовления обтуратора. В этом же институте производится обучение речи. На опыт скандинавских стран ссылается английский автор Олдфилд (ОкШеЫ, 1949), поданным которого в Англии имеется около 60 ООО носителей расщелин. Олдфилд считает, что все носители расщелин должны быть приняты на учет с рождения, для того чтобы их своевременно и рационально оперировать и подвергнуть обучению речи.
Клиническая картина при расщелинах нёба
31 По Коузину ( Сои г з т , 1950), в Ланкастере, штат Пенсильвания, в специальной клинике для лечения расщелин нёба обеспечена комплексная работа хирургов, зубных врачей, ортодонтистов, логопедов и психиатров. Поданным Маргарет Уоррен О^аггеп, 1958), в 25 штатах Северной Америки имеются специальные коллективы для обслуживания детей с расщелинами лица и нёба. Буриан
(Вшлап, 1955) и Совак (Зоуак, 1957) из Чехословакии предлагают специально учитывать детей с расщелинами лица и нёба. Дубов М. Д Врожденные расщелины нёба. — МС А. Г. Ипполитов а Логопедические занятия при ринолалии в дооперационном периоде Логопедические занятия с детьми при врожденной расщелине нёба принято начинать после пластической операции нёба, занятия же в дооперационном периоде, к сожалению, до сих пор не вошли в практику. Между тем тяжелая операция в полости рта производится обычно сравнительно поздно влета нередко откладывается и на более поздние периоды жизни, наиболее часто из-за того, что далеко не везде есть специалисты-хирурги, которые делают эти операции. Поданным М. Д. Дубова (1961), в Советском Союзе ежегодно рождается свыше пяти тысяч детей с расщелиной губы и нёба; оперируются ежегодно только несколько сотен детей. Гнусавая малопонятная речь оказывает большое отрицательное влияние на развитие ребенка. Ринолалики тяжело переживают свой дефект. У многих из них с раннего возраста развивается повышенная застенчивость, раздражительность. Обучение в школе из-за плохой речи часто задерживается долети не всегда успешно заканчивается. У нормального ребенка при физиологическом дыхании вдох осуществляется через нос. Таким образом, в легкие поступает воздух, согревшийся в хоанах, он не раздражает слизистых оболочек дыхательного тракта и предохраняет ребенка от простуды. У ринолалика даже при односторонней, полной или частичной, расщелине вдох осуществляется активнее через расщелину, те. через рота не через нос. Врожденная расщелина способствует порочному приспособлению, а именно неправильному положению языка, его корня, причем остается свободным лишь кончик языка, который оттянут в среднюю часть полости рта (корень языка чрезмерно поднят вверх, прикрывает собой расщелину, а одновременно и глоточное пространство. Кончик языка находится на дне рта в средней части, примерно на уровне пятого зуба нижнего ряда.
Логопедические занятия при ринолалии в дооперационном периоде 33 Попадание пищи через расщелину внос, по-видимому, также способствует чрезмерному развитию корня языка, который закрывает собой расщелину. Итаку ребенка с врожденной расщелиной самые важные, самые жизненные функции стабилизируют положение чрезмерно поднятого корня языка. Вследствие этого воздушная струя при выходе из подсвязочного пространства направляется почти перпендикулярно кн бу. Это затрудняет ротовой выдох в речевом акте и создает гнусавость. Кроме того, постоянное положение поднятого корня языка затормаживает движения всего языка. В результате осуществление нужных движений языка для артикуляции речевых звуков у ринолаликов не удается кроме того, слабая выдыхательная струя, не попадая в переднюю часть ротовой полости, не стимулирует образование различных артикуляционных смы­
чек в верхнем отделе речевого аппарата. Оба указанных условия приводят ребенка к тяжелому косноязычию. Чтобы улучшить произнесение того или иного звука, ринолалики направдяют все напряжение на артикуляционный аппарат, усиливая этим напряжение языковых, губных мышц, вовлекая мышцы крыльев носа, а иногда и все лицевые мышцы. Иногда в речи ринолалика имеются отдельные звуки, близкие к норме, но отсутствие хорошего ротового выдоха при произнесении их создает сильный носовой оттенок. Таким образом, у ринолаликов неправильны все звуки речи. Их следует обучать всему заново, чтобы не сталкиваться с имеющимся у них неправильным динамическим стереотипом произношения того или иного звука. У ринолаликов в дооперационном периоде возможно воспитание правильной артикуляции всех речевых звуков несмотря на то, что утечка воздуха через носовые отверстия в какой-то степени имеет место. Навыки, приобретенные до операции, удерживаются и после операции и тем облегчают дальнейшую работу и укорачивают ее сроки. Занятия следует возобновлять возможно раньше — надень после операции, когда ринолалик находится еще в стационаре, в клинических условиях по поводу операции. Не излагая подробно методики логопедической работы в дооперационном периоде, можно сформулировать несколь-
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

перейти в каталог файлов
связь с админом