Главная страница
qrcode

Лечебная физкультура и физиотерапия больных с травмой позвоночника


НазваниеЛечебная физкультура и физиотерапия больных с травмой позвоночника
Дата23.02.2020
Размер0.71 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаbogdanova_l_p_lechebnaya_fizkul_tura_i_fizioterapiya_bol_nyk.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#158626
страница1 из 9
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
1
ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Медицинский университет «Реавиз»»
Л.П. Богданова
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И ФИЗИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ
С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Учебное пособие
Самара
2015
2
УДК 616.711/:616.832./(001)
Б 73
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, профессор кафедры медицинской реабилитации, физиотерапии, спортивной медицины и курортологии
Самарского государственного медицинского университета
Н.Ф. Давыдкин;
доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор кафедры клинической медицины Медицинского университета «Реавиз»
В.С. Попов
Богданова Лариса Петровна.
Б 73
Лечебная физкультура и физиотерапия больных с травмой позвоночника :учебное пособие / Л.П. Богданова. Самара : Медицинский университет «Реавиз», 2015. – 95 с.
Учебное пособие посвящено одной из актуальных проблем травматологии, неврологии и нейрохирургии – лечебной физкультуре и физиотерапии больных с двигательными нарушениями при травме позвоночника. Рассматриваются современные аспекты патогенеза, патофизиологии, клиники, диагностики, хирургического и консервативного лечения.
С учетом клинического полиморфизма и данных электрофизиологических исследований описаны механизмы развития двигательных нарушений и лечебного действия приемов лечебной гимнастики, включая адаптивное биоуправление. Предложена методика подбора лечебной физкультуры и физиотерапии для нормализации мышечного тонуса с целью коррекции двигательных нарушений.
Учебное пособие рекомендуется для специалистов по лечебной физкультуре, физиотерапии, травматологов-ортопедов, реабилитологов, неврологов, нейрохирургов, обучения студентов старших курсов, интернов.
© Медицинский университет «Реавиз», 2015
© Богданова Л.П., 2015
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение ..................................................................................................................... 4 1. Современное состояние проблемы .................................................................... 6 2. Классификации, патофизиология травмы позвоночника с повреждением спинного мозга ....................................................................... 8 3. Осмотр спинального больного ......................................................................... 18 4. Лечение ............................................................................................................... 41 5. Тесты ................................................................................................................... 80
Библиографический список .................................................................................... 94
4
ВВЕДЕНИЕ
Проблема лечения больных с двигательными нарушениями при травме позвоночника по своей медицинской и социальной значимости занимает одно из ведущих мест в современной травматологии, нейрохирургии. Это обусловлено большой частотой встречаемости и многообразием клинических форм, неясностью многих сторон патогенеза, тяжестью двигательных, трофических, выделительных и других нарушений, а также особой трудностью лечения.
По данным Е.Н. Кондакова и соавторов (2002), на 1 миллион жителей ежегодно прибавляется 44 таких больных. Это связано с усложнением производства, недостаточным уровнем производственной дисциплины, увеличением количества и скорости движения транспортных средств, продолжающимся распространением алкоголизма, наркомании, увеличением террористических актов и локальными военными конфликтами.
Наибольшее количество больных составляют мужчины в возрасте 20–40 лет, то есть наиболее трудоспособные люди.
Стремление уменьшить летальность и увеличить продолжительность жизни больных после травмы позвоночника с повреждением спинного мозга обостряет проблему, поскольку больные, в большинстве своем (80–95 %), становятся инвалидами первой группы, нуждаются в посторонней помощи и тщательном уходе.
Клиническая картина травм позвоночника с повреждением спинного мозга характеризуется выраженным полиморфизмом, тяжестью и стойкостью нарушений двигательных, чувствительных, трофических, выделительных и других функций. Сегодня явно недостаточно научно-обоснованных данных по ряду вопросов патофизиологии двигательных нарушений, что отрицательно сказывается на подборе и разработке эффективных методов лечения больных при травме позвоночника с повреждением спинного мозга.
Травма позвоночника с повреждением спинного мозга – это заболевание всего организма со сложным комплексом местных и общих болезненных проявлений, первично и вторично обусловленных симптомов, со своей динамикой развития. В 1996 году Г.П. Котельников и И.Г. Чеснокова дали определение травматической болезни как синдромокомплекса компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующегося стадийностью и длительностью течения, определяющего ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности.
5
Разнообразие классификаций, которыми пользуются в настоящее время специалисты, а также различие признаков, положенных в основу той или иной классификации, затрудняет их применение и снижает эффективность лечебных мероприятий. Отсутствуют патогенетически обоснованные классификации форм травм позвоночника с повреждением спинного мозга, которые позволяли бы четко строить систему патогенетически обоснованного комплексного восстановительного лечения.
Практически нет научно-обоснованных методов лечения больных с двигательными нарушениями при травме позвоночника с повреждением спинного мозга, учитывающих особенности психоэмоционального состояния больных и позволяющих «подключить» их самих к процессу лечения.
Спастичность, болевые флексорные спазмы и гиподинамия являются тягостными для больных и приводят к развитию контрактур. Использование применяемых в клинической практике препаратов недостаточно эффективно. Существуют сложности с подбором дозы препарата и профилактикой осложнений. Роль противоспастической терапии еще больше возрастает при проведении лечебной физкультуры, когда необходимо облегчить больным выполнение комплекса активных и пассивных движений. Очевидна необходимость поиска и изучения свойств, разработки способов использования эффективных миорелаксирующих средств.
В лечении больных при травме позвоночника с повреждением спинного мозга предложено большое количество хирургических, медикаментозных и иных восстановительных методов. Однако следует констатировать, что до сих пор в отношении восстановления утраченных функций у этих больных существует определенный «терапевтический скепсис» (по выражению В.М. Угрюмова, 1973). В основе такого взгляда лежит недостаточная эффективность применяемых в настоящее время методов лечения, что послужило основанием для данного исследования.
6
1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Проблема лечения больных с травмой позвоночника относится к важнейшей проблеме современной медицины. Это обусловлено высокой частотой встречаемости заболевания, сложностью патофизиологических механизмов травматического процесса и недостаточной эффективностью существующих методов лечения. Кроме того, в связи с практически 100 % инвалидностью больных, оно расценивается как одно из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных повреждений у человека. Пострадавшие теряют возможность пользоваться ногами и утрачивают функции тазовых органов, что приносит тягостные страдания не только им, но и окружающим их людям (Кондаков Е.Н.,
Симонова И.А., Поляков И.В., 2002; Новик А.А., Одинак М.М., Ионова Т.И.,
Бисага Г.Н., 2002; Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П. и соавт., 2003;
Henriquez M., 2000.)
Травмы позвоночника относятся к числу сравнительно частых повреждений. Поражаемость варьирует от 11 до 112 на 1000000 жителей в год (Угрюмов
В.М., Бабиченко Е.И., 1973; Гришенкова Л.Н., Олешкевич Ф.В., Семейко О.И. и др., 1997; Шевелев И.Н., Басков А.В., Яриков Д.Е. и др., 2000; Аганесов А.Г.,
Месхи К.Т., Николаев А.П. и соавт., 2003).
В мирное время частота травм позвоночника составляет 1–4 % от общего числа больных с различными видами травмы (Федоров В.В., 2000; Henriquez
M., 2000). Частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника в мирное время, по данным различных авторов, составляет от 23,85 до 34,5 % ( Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И., 1973; Соленый В.И.,
Черемисов В.В., 1990; Гришенкова Л.Н., Олешкевич Ф.В., Семейко О.И. и др.,
1997; Басков А.В, 2000; Федоров В.В., 2000).
В связи с возрастанием количества и скорости движения транспортных средств, механизацией трудовых процессов и других проявлений урбанизации прогнозируется дальнейшее увеличение частоты травм позвоночника и усложнение их характера. Мужчины страдают в 5–8 раз чаще женщин, а средний их возраст составляет 24,5 года (Гришенкова Л.Н., Олешкевич Ф.В., Семейко О.И. и др., 1997; Белова А.Н., Щепетова О.Н., 1999; Henriquez M. , 2000).
Особенно остро проблема лечения пострадавших проявилась в периоды крупных военных конфликтов (Соленый В.И., Черемисов В.В., Кирпа Ю.И.,
1990; Басков А.В., 2000; Henriquez M., 2000). И это понятно, так как частота повреждений спинного мозга составляет 1–2 % от общего числа огнестрельных
7 ранений (Соленый В.И., Черемисов В.В., Кирпа Ю.И, 1990), что при громадных контингентах раненых в таких войнах определяет численность данной группы раненных тысячами и десятками тысяч.
В мирное время показатель летальности от травм позвоночника колеблется в пределах 10–57 %, достигая 80–100 % при травмах шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. По данным авторов, работавших в специализированных спинальных нейротравматологических и реабилитационных центрах, летальность в последние годы стала относительно ниже и составляет примерно 2 % (Соленый В.И., Черемисов В.В., Кирпа
Ю.И., 1990; Басков А.В., 2000; Федоров В.В. 2000; Colman S., Rothermich B.,
Rowland C. et al., 2000). Из этого можно сделать вывод о важности организации специализированной помощи.
В большинстве своем больные, перенесшие травму позвоночника, становятся инвалидами 1 группы, которые нуждаются в постороннем очень тщательном уходе. Лишь немногие больные, обычно с неполным повреждением проводимости спинного мозга, признаются инвалидами 2 группы (8 %) и реже – инвалидами 3 группы (2 %). Полное восстановление трудоспособности и тем более возвращение к профессиональной деятельности наблюдается исключительно редко (менее 1 %) и в основном у лиц с незначительным и нестойким нарушением проводимости спинного мозга (Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И., 1973;
Гришенкова Л.Н., Олешкевич Ф.В., Семейко О.И. и др., 1997; Белова А.Н., Щепетова О.Н. , 1999).
По данным американских авторов, ежегодно в США к имеющимся
200000 больных с параплегией добавляется 6000 новых, а затраты на их содержание достигают 2 млрд долларов (Henriquez M. , 2000). В настоящее время в нашей стране около 250000 таких больных, причем 2/3 из них моложе 30 лет и большая часть их – мужчины (Шевелев И.Н., Басков А.В., Яриков Д.Е. и др.,
2000).
Наиболее частой причиной травмы позвоночника в мирное время является падение с высоты (30 %). У 25 % больных травма возникает вследствие придавления пострадавших большой тяжестью. Травмы, получаемые при этом, сопровождаются, как правило, переломовывихами и грубыми повреждениями спинного мозга. Около 15 % травм позвоночника связано с транспортной аварией и 10 % – с нырянием на мелководье (Басков А.В., 2000; Федоров В.В.
2000).
8
2. КЛАССИФИКАЦИИ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТРАВМЫ
ПОЗВОНОЧНИКА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА
Синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности назван травматической болезнью
(Котельников Г.П. Чеснокова И.Г., 1996). В клинике ее выделяют четыре периода: острый, ранний, промежуточный и поздний (Георгиева С.В., Бабиченко
И.Е., Пучиньян Д.М., 1993., Гришенкова Л.Н., Олешкевич Ф.В., Одинака, 2002).
Острый период охватывает первые 2–3 суток (Семейко О.И. и др., 1997;
Гордиевский Н.И., Коваленко П.И., Сазонова Г.Д. и др., 2001; Котельников
Г.П., 2002, 2003) и характеризуется сходной клинической картиной при повреждениях спинного мозга различной степени и локализации, что обусловлено развитием спинального шока.
Ранний период продолжается 2–3 недели. Клинически вначале он проявляется чаще синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга, вследствие грубого повреждения его. В последующем обратимые изменения в спинном мозге обычно исчезают.
Промежуточный период длится 2–3 месяца. В начале его обычно исчезают симптомы спинального шока, и выявляется истинный характер повреждения спинного мозга.
Поздний период начинается с 3–4 месяца и продолжается неопределенно долго. Он характеризуется дальнейшим, очень медленным восстановлением функции спинного мозга или автоматизма отдела его, расположенного книзу от уровня полного перерыва. Выделенные периоды клинического течения имеют место, как при огнестрельных ранениях, так и при закрытых травмах (Федоров В.В., 2000).
Что касается классификации позднего периода травмы позвоночника, то большинство из них основывается на особенностях клинической картины повреждения с учетом морфологических изменений в спинном мозге.
Вопросам классификации травм позвоночника уделялось большое внимание, как в травматологической, так и в нейрохирургической литературе. Однако до настоящего времени отсутствует единая, общепринятая классификация, хотя есть тенденция к использованию общих принципов в разработке классификации (Одинака М.М.. 2002, Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. 2001).
9
При всех видах травм позвоночника следует различать повреждения по уровню: шейного; грудного; поясничного; крестцового и соответствующих отделов спинного мозга.
Все травмы делятся на две большие группы: открытые – с нарушением целостности кожных покровов и закрытые – без нарушения их целостности.
По характеру повреждения различных анатомических образований позвоночника закрытые травмы делятся: на повреждения связочного аппарата; переломы тел позвонков; переломы заднего полукольца позвонков; вывихи и переломовывихи; множественные переломы. Все большее признание получает принцип деления травм позвоночника на стабильные и нестабильные, что особенно важно в нейротравматологической практике.
Понимание механизмов патофизиологического ответа на первичную травму и осуществление регулируемого контроля за аутодеструктивным процессом являются наиболее прямыми, теоретически обоснованными и эффективными подходами к восстановлению утраченных связей между центральной нервной системой и рабочими органами. Именно в этом направлении в течение последних десятилетий и проводились многочисленные теоретические и клинические исследования (Басков А.В., 2000, Гордиевский Н.И., Коваленко П.И.,
Сазонова Г.Д. и др., 2001; Шевелев И.Н., Басков А.В., Яриков Д.Е. и др., 2000;
Шеин А.П., Криворучко Г.А.Чухарева Н.А., Нецветов П.В., 2001).
Известно, что заживление травм представляет собой активный, динамичный саморегулирующийся процесс со стереотипной кинетикой. Динамика структурных изменений в спинном мозге после травмы укладывается в следующую схему (Скупченко В.В. 1989, 1994; Шевелев И.Н., Басков А.В., Яриков
Д.Е. и др., 2000; Котельников Г.П., 2002, 2003; Крыжановский Г.Н., 2002). В момент повреждения происходит гибель части аксонов, нейронов и глии, быстрое поступление в кровь больших количеств калия, потеря рецепторами ацетилхолина. В центральном сером веществе появляются рассеянные петехиальные кровоизлияния. К 60 минуте они увеличиваются и сливаются. Количество крови, поступающей из сосудов в серое вещество, достигает максимума с 3 по 4 час, когда петехиальные кровоизлияния распространяются на периферический отдел белого вещества проводящих путей. Одновременно запускаются механизмы вторичного отсроченного повреждения, включающие в себя сосудистый и воспалительный ответ, развитие апоптоза нейронов и глии. В конечном итоге, развивается распространенная восходящая и нисходящая дегенерация нервных проводников, демиелинизация, гибель части аксонов (Соленый В.И., Черемисов
10
В.В., Кирпа Ю.И., 1997; Айрапетян К.В., Завалишин И.А., Никитин С.С., Бархатова В.П., 2000; Шевелев И.Н., Басков А.В., Яриков Д.Е. и др., 2000).
Через 24–36 часов серое вещество уже находится в состоянии геморрагического инфаркта, проводящие пути подвергаются выраженной структурной дегенерации. Развивается отек и мощная тканевая пролиферация. За счет активации анаэробного гликолиза, падает рН травматической среды до 6,0–5,0.
Острый период травматической болезни продолжается от момента воздействия повреждающего агента до устойчивой стабилизации жизненно важных функций. Общая длительность его до 4 суток. В клинической картине преобладают процессы, связанные с первичным повреждением позвоночника и спинного мозга, а также общие проявления основных патологических процессов, характерных для данного периода: травматический шок, острая кровопотеря, травматический токсикоз. Среди реакций «защиты» преобладают экстренные типовые адаптивные реакции. Системная постагрессивная реакция характеризуется усилением катаболизма.
В ранний период преобладают анаболические процессы. Осуществляется пластическая перестройка за счет пролиферативных процессов и рубцевания. В картине заболевания вслед за кратковременным преобладанием местных факторов начинают вновь преобладать проявления общего характера, активизируются механизмы отсроченной адаптации. Среди механизмов гибели олигоденроглии, которые образуют миелин, можно назвать активацию кальцийзависимых протеаз миелиназы, воспалительный фагоцитоз миелина, развитие апоптоза олигодендроцитов, максимальный пик которого наблюдается к концу
2-й недели после травмы. Вторичная аксонотомия, активация внутриклеточных протеаз, нуклеаз, запуск механизма апоптоза (связанного с избытком кальция выброса возбуждающих аминокислот глутамата аепартата): действием интерлейкинов, прочих факторов воспаления среди них туморнекротизирующий фактор. Кислотно-щелочное равновесие крови восстанавливается и увеличивается до 8,0. В случае ремиелинизации происходит значительное улучшение их проводимости, что подтверждается экспериментальными данными. К 14 дню наступает относительная нормализация в системах кровообращения, дыхания, крови. Угнетение иммунной реактивности, приводит к гнойно-воспалительным осложнениям – пневмониям, трахеобронхитам, нагноениям ран. К концу месяца завершается пластическая перестройка, заключающаяся в фиброзировании грануляционной ткани, образовании рубца и его эпителизации.
В дальнейшем отмечается запустевание сосудов, снижение митототической активности, увеличение активности неспецифических эстераз, которые яв-
11 ляются биохимическими признаками дифференцировки. В области травмы развивается посттравматическая ишемия, значительную роль, в развитии которой играют вазоактивные эффекты катехоламинов, а также потеря нейрогенного контроля со стороны адренэргических и холинэргических волокон, высокая чувствительность нейронов к ишемии вследствие выделения возбуждающей аминокислоты глутамата (Айрапетян К.В., Завалишин И.А., Никитин С.С., Бархатова В.П., 2000; Шевелев И.Н., Басков А.В., Яриков Д.Е. и др., 2000).
Окончание местного процесса совпадает с завершением анаболических процессов. Развиваются дистрофические процессы в поврежденных органах. Эти же процессы развиваются в органах гипоциркуляции. Длительность этой стадии
– от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Данная стадия характеризуется нарушением функции различных органов и систем, различными осложнениями. Развивающиеся ангиоспастические явления и особенности метаболизма дают основание считать, что во второй фазе преобладают эрготропные процессы и относительно локальная симпатикотония. Следовательно, происходит как бы смещение регуляторных нейродинамических процессов в сторону относительной активации фазических (катехоламинэргических) влияний.
Подтверждением качественного различия острого и раннего периодов по состоянию травматической среды является то, что в первые часы после ранения показатель кислотно-щелочного равновесия падает до величины 6,0. Затем, в результате метаболических сдвигов, в основном за счет активизации анаэробного гликолиза, он снижается до 5,0 и более, что оказывает влияние на течение раневого процесса: повышает проницаемость и снижает тонус микрососудов, усиливает миграцию лейкоцитов. По мере очищения раны и развития грануляционной ткани происходит ощелачивание среды до 8,0. Следовательно, для острого периода характерно развитие ацидоза, а раннего – алкалоза. Становится ясно, что восстановление после травмы не является случайным порождением множества процессов, а заранее прогнозируется системой, т.к. восстановление является частью общих для всего организма механизмов, обеспечивающих гомеостаз. В зависимости от функционального состояния организма, его регуляторных систем гомеостатического механизма будет зависеть исход восстановительного процесса.
Возможно, нарушение биоритмики раневого процесса может привести к чрезмерному развитию как катаболических трофотропных, так и анаболических эрготропных тенденций, что придает определенную направленность восстановительным процессам. С клинической точки зрения в случае возникновения тонической (трофотропной) дизритмики это выразится избыточным кровенаполнением, отеком, развитием пролежней, воспалений, плегией. В случае чрезмер-
12 ного преобладания эрготропных (адренэргических) регуляторных механизмов, происходит усиление и фиксация фазического режима трофического обеспечения. Это будет сопровождаться преждевременным сужением сосудов, уменьшением потребления кислорода, спастическими параличами и контрактурами.
Рассматривая процесс травмы позвоночника с позиций теории травматической болезни и фазотонной теории моторно-вегетативной регуляции (Скупченко
В.В, 1989, 1994), можно отметить, что в остром периоде протекают катаболические процессы, которые могут происходить лишь при условии относительного усиления холинэргических тонических вегетативно-трофических влияний.
Несмотря на то, что феноменология травматического процесса изучена подробно, некоторые обстоятельства, по-видимому, остаются неучтенными.
Определенную роль, по нашему мнению, должен играть фактор времени. Только сбалансированное во времени гармоничное сочетание самых различных механизмов является залогом эффективного восстановления. Важно подчеркнуть, что выздоровление, так же, как и патологический процесс, развивается стадийно и воздействия, стимулирующие его, должны соответствовать стадии выздоровления. Лечебный эффект может зависеть не только от свойств, применяемого метода, от исходного состояния больного, но и от времени применения по отношению к фазам развития патологического процесса. Несоблюдение этого принципа может нарушить биоритмогенез травматического процесса, несмотря на несомненные качества того или иного метода.
В настоящее время установлено (Скупченко В.В. 1989, 1994; Айрапетян
К.В., Завалишин И.А., Никитин С.С., Бархатова В.П., 2000; Шевелев И.Н., Басков А.В., Яриков Д.Е. и др., 2000), что способны к регенерации твердая, паутинная и сосудистая мозговые оболочки. Имеет место и регенерация глии, но она неполная. Спинальные нейроны, подвергшиеся гибели, никогда не восстанавливаются Повторный рост аксонов и дендритов частично поврежденных клеток происходит в форме спраутинга (разрастания отростков). Поврежденные аксоны сохраняют способность к спраутингу лишь в течение первых недель после травмы, после чего этот процесс прекращается, и восстановление нарушенных связей не наступает. Регенерирующие аксоны и их коллатерали в процессе роста подвергаются деструкции-аксонотомии. Спинальные мотонейроны и нейроны периферических чувствительных ганглиев восстанавливают только часть своих отростков, заключенных в миелин из шванновских клеток и находящихся за пределами собственно спинного мозга (регенеративный спраутинг). При вхождении в спинной мозг спраутинг центральных и периферических отростков носит абортивный характер и восстановления нарушенных связей не происходит.
13
На наш взгляд, необходимость декомпрессивных мероприятий определяется ответом на вопрос: является ли неврологическая симптоматика следствием продолжающейся механической компрессии нервных элементов или же она обусловлена морфологическими изменениями в самой нервной ткани (Берснев
В.П., Тышкевич Т.Г., Лисовец Я.Н., Соколова Ф.М., 1998; Федоров В.В., 2000;
Fruhwald W., 1996 Steere E., Dmochowski R., 2000; Yuan W., Meng Z., 2001). Несмотря на то, что, по мнению Ransohoft R., (1980), наступающее неврологическое улучшение является скорее отражением естественного восстановления проводящих функций спинного мозга, чем результатом операции, хирургическое лечение пациентов после травмы позвоночника имеет свои установившиеся показания и область применения (Георгиева С.В., Бабиченко И.Е., Пучиньян
Д.М. 1993; Шеин А.П., Криворучко Г.А. Чухарева Н.А., Нецветов П.В., 2001;
Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П. и соавт. 2003). Вполне понятно, что попытки восстановления функции поврежденного спинного мозга без восстановления нормальных анатомических соотношений травмированного отдела позвоночника обречены на неудачу.
Отсутствие анатомического повреждения спинного мозга, не устраненная деформация позвоночного канала при сохранении компримированных структур спинного мозга с нарастанием неврологических расстройств являются абсолютными показаниями к выполнению экстренных хирургических манипуляций или вмешательств. Относительные показания к выполнению экстренных хирургических вмешательств возникают в случаях отсутствия или раннего исчезновения неврологического дефицита при наличии вертебро-медулярного конфликта (Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П. и соавторы, 2003). По вопросу определения оптимальных сроков выполнения экстренных оперативных вмешательств, считаются лучшими первые 48 часов с момента травмы. Декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства, направленные в первую очередь на устранение нестабильности поврежденного отдела позвоночника и на снижение послеоперационной летальности, рекомендуется выполнять в срок более
5 суток с момента травмы (Георгиева С.В., Бабиченко И.Е., Пучиньян Д.М.,
1993; Шеин А.П., Криворучко Г.А.Чухарева Н.А., Нецветов П.В., 2001; Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П. и соавт., 2003, Steere E., Dmochowski R.,
2000; Yuan W., Meng Z., 2001). В зависимости от характера повреждения костно-связочных структур, выраженности неврологических расстройств, конкретной биомеханической ситуации, наличия фоновых заболеваний позвоночника и общесоматической патологии выполняются различные стабилизирующие или декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства (Георгиева
14
С.В., Бабиченко И.Е., Пучиньян Д.М., 1993; Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П. и соавторы, 2003; Fruhwald W., 1996; Henriquez M., 2000; Steere E.,
Dmochowski R., 2000; Yuan W., Meng Z., 2001). При этом используются методики передней и передне-боковой декомпрессии спинного мозга, декомпрессивных ламинэктомий, фасетэктомий. Применение современных корригирующих устройств типа транспедункулярных фиксаторов, Наlo-аппаратов и других, обеспечивает и первичную стабилизацию позвоночника, необходимую для ранней активизации больных. При необходимости металлоостеосинтез дополняется костно-пластическими операциями для обеспечения более эффективной вторичной стабилизации позвоночника. Стабилизация поврежденного отдела позвоночника, предупреждая развитие вторичной микро- и макротравматизации спинного мозга и его структур, способствует улучшению регионального радикуломедулярного кровотока и восстановлению микроциркуляции в поврежденном участке нервной ткани. При попытке снизить степень потери функции после повреждения спинного мозга предлагалось использование осмотических диуретиков (Лаш Н.Ю., Авакян Г.Н., 2000; Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. 2001;
Одинака М.М., 2002), уменьшающих отек спинного мозга. Однако использование их сопровождается незначительным клиническим улучшением или его отсутствием вообще. Возможно, этот подход, как и хирургическая деятельность, не вполне эффективен, т.к. оба метода лечения имеют одинаковое обоснование
– уменьшить давление на поврежденную ткань, вызывающее значительное снижение спинномозгового кровотока. Вполне понятно, что если это повышение давления не является причиной усугубления неврологической симптоматики, то его предотвращение оказывается бесполезным. Коррекция посттравматической гипертензии преследует цель восстановления среднего артериального давления и предупреждения развития вторичных интрамедуллярных кровоизлияний за счет гипертензии и гиперэмии. При повреждении грудного отдела позвоночника предлагалась методика интраоперационного выделения межреберных артерий, соответствующих уровню повреждения спинного мозга, с их катетеризацией и послеоперационным, целенаправленным введением сосудорасширяющих препаратов к месту травмы спинного мозга (Миронов С.П., Геллер М.К. 2000; Повереннова И.Е., Ержаков С.В. 2002). Однако уменьшение неврологического дефицита было незначительным, а период наблюдения отдаленных результатов – коротким.
Kлиническое исследование (NASCIS-2, 1985–1990) показало, что у больных, получавших высокие дозы кортикостероидов не позднее 8 час. после травмы, отмечалось незначительное улучшение двигательной и чувствительной функции
15
(Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2001; Котельников Г.П. 2002, 2003; Одинака М.М.,
2002). Дальнейшего изучения требуют возможные комбинации метилпреднизолона с другими препаратами, из которых, на основании экспериментальных данных, наиболее многообещающими являются антагонисты глутаматовых рецепторов, антагонисты кальция и вещества с антипростагландин-тромбоксановым действием. Весьма перспективным кажется использование моносиалового ганглиозида.
Для предотвращения волны вторичных повреждений и улучшения спинномозгового кровотока в экспериментальных условиях исследовалось действие препаратов самых различных фармакологических групп: блокатора альфаадренэргических рецепторов; стимулятора В-аденорецепторов; блокатора
В-адренорецепторов; барбитурата; антифибринолитического средства; антикоагулянта; низкомолекулярных декстранов, опиатного антагониста, тиреотропного гормона; иммунодепрессанта; диметилсульфоксида, индометацина, тубокурарина. В настоящее время вопрос о клиническом применении вышеперечисленных групп препаратов остается открытым. Несмотря на многочисленность исследований, подтверждающих неоспоримый факт регенерации поврежденных внутриспинальных волокон, вызывает сомнение их способность к специфической реорганизации синапсов и установлению структурных связей, обеспечивающих восстановление функций. Последнее положение тем более справедливо, чем тяжелее структурные и функциональные изменения спинного мозга, возникающие непосредственно в момент травмы и до начала проведения патогенетической терапии. Использование известных методов лечения носит, в большинстве случаев, вспомогательный характер и в первую очередь направлено на восстановление опорной функции позвоночника с целью ранней активизации больных, причем осуществление корригирующих и декомпрессивных опертивных вмешательств может быть обосновано лишь при сохраняющейся компрессии спинного мозга и его структур.
Для снижения спастичности мышц у больных в позднем периоде широко используются мышечные релаксанты (Завалишин И.А., Бархатова В.П., 1999;
Ованесян Г.А., Мортиросян Г.Р. 1999; Авакян Г.Н., Чуканова Н.И., Никонов
А.А., 2000; Лаш Н.Ю., Авакян Г.Н., 2000; Повереннова И.Е., 2001; Robinson
Ch., Kett N., Bolam J., 1988). Однако у разных больных, а также у одних и тех же больных лечебный эффект бывает различным или его не бывает. В этой связи важны исследования по изучению механизма действия этих препаратов и методике подбора дозы.
В литературе обсуждаются и физические методы воздействия при лечении осложненных повреждений позвоночника. Так, по результатам многочисленных
16 исследований (Гусева Н.Н., Старикова Н.В., Разумовский А.В., 1987; Матвин Б.
1987; Боголюбов В.М., 1998; Котельников Г.П., Аршин В.В., 1998; Белова А.Н.,
Щепетова О.Н., 1999; Федоров В.В., 2000) благоприятное влияние на течение травмы оказывает в экспериментальных и клинических условиях локальная гипотермия, однако применение указанного метода требует дополнительного оперативного вмешательства (широкой ламинэктомии и эффективно лишь в том случае, если оно осуществляется не позднее 8 часов после травмы). Некоторые положительные результаты достигнуты в лечении больных при использовании гипербарической оксигенации, позволяющей компенсировать сниженную спинальную перфузию повышенным уровнем кислорода в крови. Однако в случаях, когда кровоснабжение поврежденной области спинного мозга полностью прекращается, данный вид лечения оказывается неэффективным.
Особое место занимает углубленная разработка способов восстановительной терапии (Каптелин А.Ф., 1986; Епифанов В.А., 1987, 2000; Стрельникова Е.В., 1999; Кузбашева Т.Г., 2001; Satta A., 2000). Лечебная физкультура занимает значительное место в комплексе лечебных мероприятий. Многочисленные наблюдения нейрохирургов и травматологов (Бурденко Н.Н., 1950; Бабчина И.С, 1954; Бондарчук А.В., 1954; Поленова А.Л., 1956; Угрюмова В.М., 1973 и др.) показывают, что лечебная физкультура содействует восстановлению движений, уменьшению инвалидности, развитию заместительных приспособительных функций, как парализованных конечностей, так и целого организма.
Лечебная физкультура, являясь наиболее физиологичным и адекватным методом восстановления утраченных двигательных функций, находит широкое применение в реабилитации больных с травмой. Предложено значительное количество методик лечебной физкультуры для этих больных. В специальных работах по теории и практике восстановления и компенсации двигательных функций, основанных на большом опыте, рассматривались проблемы восстановления движений, главнейшими из которых считались следующие: увеличение мышечной силы; предупреждение и лечение мышечных атрофий, гипертонуса, контрактур и деформаций; восстановление и оптимальная компенсация координации движений; выработка навыков самообслуживания и передвижения, нормализации обмена веществ, восстановление собственного дыхания, установление контролируемых актов мочеиспускания и дефекации.
Пассивные движения, общий и специальный массаж, лечение положением, весь арсенал активных упражнений, обучение статике и ходьбе – все эти виды лечебной физкультуры, применяемые индивидуально, комплексно в различных сочетаниях и дозировках, значительно способствуют эффективной реа-
17 билитации больных со спинальной патологией. Разрабатывались классификации лечебных упражнений и сроки их применения.
Наиболее существенным воздействием лечебной физкультуры на организм является применение активных упражнений. В связи с этим предлагались различные методические приемы, оптимальные исходные положения, использование различных приспособлений, проприоцептивное и экстероцептивное облегчение. Однако, недостаточная эффективность предлагаемых методов оставляет проблему восстановительного лечения актуальной и в настоящее время.
В настоящее время имеются отдельные попытки использовать индивидуальные приспособления для увеличения работоспособности парализованных и паретичных мышц верхних конечностей у больных с травмами шейного отдела спинного мозга с целью выработки у них навыков самообслуживания. Для этого применяются механические приспособления или сложные электронные приборы. При построении комплексов лечебной гимнастики не учитываются биоритмика травматического процесса и влияние того или иного типа энергообеспечения, а также исходного положения и эмоциональности на эффективность занятия.
В практике лечения болевых мышечных синдромов используется изометрическое напряжение, однако не применяется движение в направлении, перпендикулярном напряжению.
В последние годы возрос интерес к использованию в клинике биологической обратной связи (Мосейкин И.А., 2003; Latimer J., Adams R., Lee M., 1998).
Это вызвано тем, что она повышает роль сознательного управления в реабилитации больного, позволяет осуществлять произвольную регуляцию функций или состояния, ранее не контролирующихся пациентом, но в реабилитации больных с травмой позвоночника она еще не использовалась. Не изучены механизмы лечебного действия сознательного управления непроизвольными функциями на возбудимость спинальных мотонейронов.
Недостаточная эффективность предлагаемых методов оставляет проблему восстановительного лечения актуальной и в наше время. Хирурги добиваются хотя бы частичного восстановления функции тазовых органов. Но даже при использовании самых современных методик лечения такой результат достигается далеко не всегда. И все же любые усилия в оказании помощи данной категории больных должны приветствоваться, как образно сказал А.Л. Поленов: «Даже малейшее улучшение для спинального больного то же, что для слепого светоощущение» (Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И., 1973, c. 84).
18
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов


связь с админом