Главная страница

ЛЕКЦИИ- терапия. Лекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости


НазваниеЛекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости
АнкорЛЕКЦИИ- терапия.doc
Дата02.02.2017
Формат файлаdoc
Имя файлаLEKTsII-_terapia.doc
ТипЛекция
#28234
страница1 из 13
Каталогblackangel19991

С этим файлом связано 30 файл(ов). Среди них: Bilet_22.doc, GERB_u_detey.ppt, Bilety_lechebniki_na_2012_god_na_podpis_97_-_k.doc и ещё 20 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Лекция №1

15.09.2009

«Плеврит»

Синдром скопления жидкости в плевральной полости
Плевральный выпот – скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительном процессе в прилежащих органах и тканях или в результате нарушения соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы и гидростатическим давлением капилляров.
Причины:


  • транссудата

  • СН,

  • заболевания почек,

  • гипо- и диспротеинемии




  • экссудата

  • плеврит,

  • опухоль плевры,

  • ранения,

  • хилезный экссудат


Симптомы:


  • одышка

  • вынужденное положение (на больном боку)

  • отставание при дыхании пораженной ½ грудной клетки

  • сглаживание межреберных промежутков

  • притупление звука

  • ослабление дыхания

  • ослаблена бронхофония

  • ослаблено голосовое дрожание

  • рентгенография

  • УЗИ плевральной полости


Транссудат - = гидроторакс – это двустороннее поражение на фоне основного соматического заболевания


Экссудат –

  • мутный,

  • м.б с хлопьями,

  • с геморрагиями,

  • с гноем.


Критерии Лайта:


  • позволяют определить экссудат / транссудат

  • оценивают соотношение альбуминов в эвакуируемой жидкости и в плазме (если > 0,5, то экссудат)

  • оценивают соотношение ЛДГ в жидкости и в плазме (> 0,6, то транссудат)


Причины образования транссудата:
1 - нарушение синтеза альбумина из-за тяжелого поражения печени (цирроз, терминальная онкология)

2 – потеря белка (нефротический синдром)

3 – ХСН

4 – перитонеальный диализ
Клиника транссудата:


  • наличие основного соматического заболевания

  • начало постепенно

  • не характерно повышение температуры

  • нет интоксикации и воспаления


ПЛЕВРИТ
плеврит - воспаление листков плевры с отложением фибрина/ выпотом в плевральную полость.
Классификация


  • Этиология

  • инфекция (бактерии, туберкулез)

  • нет (опухоль, СЗСТ, ТЭЛА, инфаркт легких, острый панкреатит, синдром Дресслера, системный васкулит → геморрагический выпот, травмы и операции)




  • Локализация

  • апикальный

  • костальный

  • диафрагмальный

  • парадиафрагмальный




  • Патогенеза

  • экссудат (чем больше глюкозы, тем меньше злокачественность)

  • транссудат




  • Выпот

  • серозный

  • гнойный

  • хилезный

  • холестериновый (при длительном хроническом течении)




  • По течению

  • острый

  • подострый

  • хронический




  • В висцеральной плевре больше капилляров, чем лимфатических сосудов, а в париетальной – наоборот (капилляры : лимфатические сосуды = 1: 2)

  • Межреберная плевра больше участвует в воспалительных процессах, т.к в ней находятся лимфатические синусы (как окошки), которые играют роль «люфтов». При экссудативном плеврите фибринозных пленок почти нет.

  • лимфостаз: при сухом плеврите – фибриновая пленка закрывает люфты, а при экссудативном плеврите – сдавление люфтов экссудатом.


Сухой плеврит
Жалобы:

  • одышка

  • цианоз диффузный

  • вынужденное положение сидя с наклоном вперед

  • спать лучше на здоровом боку (сухой плеврит), а при экссудативном плеврите – наоборот

  • кашель

  • боль при наклоне в здоровую сторону


Объективно


  • Осмотр




  • Перкуссия

  • может быть обычный легочный звук (если асептическое воспаление)

  • притупление (при пневмонии)




  • Пальпация

  • ослабления голосового дрожания

  • чувствуется ШТП

  • болезненность и ригидность большой грудной мышцы и трапецевидной мышцы (при верхушечных плевритах)




  • Аускультация

  • ШТП (не исчезает после кашля, постоянный, усиливается при надавливании стетоскопом)


Диагностика


  • Лаборатория

  • ОАК (лейкоцитоз, формула влево, СОЭ повышено)

  • БАК (БОФ, СРБ, серомукоид, фибриноген)

  • ОАМ (норма)




  • Инструментальные

  • рентгенография (ограничение подвижности нижнего края, признаки пневмонии, туберкулеза, высокое стояние купола диафрагмы)

  • КТ

  • латероскопия

  • торакоскопия (+ биопсия)


Экссудативный
Может быть после сухого
Этиология:
1 – инфекционные заболевания (парапневмональный плеврит, микобактерии, палочка коха)
2 – неинфекционные причины

  • онкология (первичный рак плевры – мезотелиома; метастазы в плевру, центральный или периферический рак легких, метастазы в легкие из простаты и яичников

  • ТЭЛ

  • заболевания ЖКТ (подпеченочные / внутрипеченочные абсцессы, острый панкреатит, перфорация пищевода инородным телом)

  • СЗСТ (СКВ, ревматоидный артрит, средиземноморская лихорадка)


Стадии:
1 – экссудативная (длится 3 недели)

2 – стабилизация (у разных людей по-разному, выпот в одном и том же количестве)

3 – резорбции (выпот убывает, могут быть фибринозные сгустки)
Жалобы: те же +

  • резкий синдром интоксикации


Объективно:


  • Осмотр

  • выпячивание межреберных промежутков

  • реже кашель

  • с больной стороны складка кожи толще




  • Перкуссия

  • линия Элиса-Дамуазо-Соколова (от позвоночника косо к лопатке, потом к животу) , ниже нее – треугольник Раухфуса-Грокка.

  • экссудат смещает органы средостения в здоровую сторону

  • зона Шкодо (над экссудатом здесь обычный легочный звук / тимпанит, т.к легочная ткань поднимается экссудатом)

  • ограничение экскурсии




  • Пальпация

  • очень ослаблено / отсутствует голосовое дрожание

  • повышено сопротивление межреберных промежутков




  • Аускультация

  • ослаблено / отсутствует дыхание

  • бронхиальное дыхание

  • ШТП выше уровня экссудата. Его лучше слышно, если уложить больного на здоровый бок и занести руку больного бока за голову.


Диагностика


  • Лаборатория

  • ОАК (воспаление)

  • выпот – общий анализ (3 пробирки)




  • Инструментальные

  • рентгенография (уровень жидкости, затемнение легочных полей)

  • КТ

  • УЗИ

  • окончательно – пункция с биопсией. Серозный экссудат (утолщение плевры и лимфоцитарная инфильтрация), онкология (атипичные клетки), если подозрение на туберкулез, то лучше не делать, т.к опасно диссеминирование процесса.

  • видеоторакоскопия с биопсией


В зависимости от локализации:


  • Костальный (похоже на межреберную невралгию)

  • Диафрагмальный (болезненность между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затрагивает нижние межреберные нервы → боль в эпигастрии

  • Апикальный (боль вдоль руки по плечевому сплетению)

  • между диафрагмой и реберной стенкой

  • междолевой (боли нет)


дифференциальная диагностика:


  • от левостороннего плеврита (ЭКГ)

  • ОИМ (ЭКГ, БАК)

  • Абсцесс в грудной и брюшной полостях

  • межреберная невралгия (боль при наклоне в любую сторону) – сухой плеврит

  • ЯЖД

  • Острый холецистит,

  • острый панкреатит


Плеврит при туберкулезе
3 варианта:

1 – аллергический

Вследствие гиперреактивности в ответ на туберкулез.

  • выпот: в основном лимфоциты, единичные эозинофилы

  • ОАК: эозинофильный лейкоцитоз


2 – перифокальный

  • В плевре над очагом туберкулеза возникает плеврит. Микобактерий в экссудате нет (в первом случае тоже)


3 - плевральный


Плеврит при опухоли


  • рак корня легкого / метастазы в легкие

  • Может быть нормальная температура

  • кахексия,

  • понижен аппетитъ

  • быстро накапливается жидкость (т.к диспротеинемия + м.б закупорка лимфатических сосудов опухолью → хилезный выпот)

  • анемия

  • нет спаечного процесса

  • паранеопластический синдром

Мезотелиома:

  • выбухание шейных вен засчет сдавления опухолью

  • экссудат желтый, вязкий, слизистый, т.к есть гиалуроновая кислота

Синдром Мейкса: первичный опухолевый очаг в яичнике. Обр плеврит и асцит.

По частоте:

1 – рак легких

2- метастазы

3 – мезотелиома

4 – лимфосаркома, лимфогранулематоз

5 – синдром Мейкса
Плеврит при СЗСТ
СКВ:

  • синдром полисерозита

  • экссудат серозный, в нем могут быть лимфоциты

  • при пункции – LE-клетки, антинуклеарные АТ

Ревматизм: экссудат серозный, много лимфоцитов

Ревматоид артрит: экссудат серозный, РФ

Дерматомиозит и склеродермия: реже. Серозный экссудат.
Плеврит при остром панкреатите


  • лимфогенный занос ферментов в легкие

  • экссудат серозный /геморрагический / смешанный, в нем – амилаза

  • симптомы острого панкреатита


Плеврит и грибы


  • Актиномицеты, аспергиллы, бластомицеты, гистиоплазмы, криптококки

  • грибы в экссудате


Плеврит как осложнение пневмонии


  • чаще всех

  • возбудитель в экссудате (пневмококк, стафилококк, стрептококки)

  • выраженная интоксикация

  • чаще преобладает правосторонний выпот

  • экссудат часто гнойный (много нейтрофилов)


Плеврит и синдром Дресслера


  • пневмонит,перикадит,плеврит

  • экссудат серозный

  • аутоиммунная этиология


Плеврит и ТЭЛА



Медикаментозный плеврит


  • при длительном использовании антиаритмиков (новокаинамид)

  • противотуберкулезные

  • гормоны

  • часто сочетание медикаментозного плеврита с поражением легких


Уремический плеврит


  • при почечной недостаточности, вызванной продуктами азотистого обмена

  • экссудат серозный / серозно-фибринозный / геморрагический

  • в эксскдате может быть креатинин

  • изменения в БАК характерно для ХПН


Эмпиема плевры = гнойный плеврит


  • серозный экссудат → гнойный экссудат вследствие перехода инфекции из очага (например, абсцесса легкого)

  • может быть при пневмонии (особенно стрептококковой), при туберкулезе

  • в экссудате много нейтрофилов, фибриногена нет, мало глюкозы

  • экссудат склонен к осумковыванию

  • очень выражена интоксикация (до 39-40 температура): потливость, озноб, головная боль, общая слабость, миалгии, артралгии

  • ОАК: лейкоцитоз, формула влево и резкое повышение СОЭ


Хилоторакс и плеврит


  • этиология: повреждение грудного лимфатического протока в результате операции, травмы, сдавления опухолью или идиопатический хилоторакс

  • экссудат молочно-белый, густой, без запаха, много триглицеридов (если ТГ > 110 г/л, то это 100% хилезный выпот, а если < 50 г/л, то 100% нехилезный, а если 110-50 г\л, то уточнить какой). Белки ищут электрофорезом.

  • острое начало, быстро нарастает

  • одышка

  • тяжесть в пораженной половине грудной клетки

  • боль менее выражена, т.к лимфа оказывает меньшее раздражающее действие на плевру, чем экссудат

  • быстро скапливается лимфа → частые пункции для удаления


Псевдохилоторакс и плеврит
Отличия от хилоторакса:

  • причины: туберкулез и СЗС

  • выпот накапливается 3-5 лет

  • утолщение плевры засчет основного заболевания, которое является причиной

  • хиломикроны в экссудате при хилотораксе, при псевдохилотораксе – их нет

  • нет триглицеридов (а при хилотораксе они были >110- г/л)


Гемоторакс


  • ТЭЛА

  • канцероматоз

  • метастазы в плевр

  • рак легких

  • острый панкреатит

  • травма легких

  • геморрагический диатез


Лечение


  • Этиотропное

  • противотуберкулезные → ПАСК, изониазид, фтивазид

  • СЗСТ → ГКС

  • бактерии → с учетом чувствительности антибиотиков




  • Патогенетическая терапия (НПВП)




  • Симптоматическая терапия

  • жаропонижающие

  • противокашлевые

  • муколитик

  • отхаркивающие

  • лечебные пункци

  • дренирование плевральной полости


Исход: (экссудат может)
1 – рассосаться

2 – остаться → дренаж

3 – осумковаться
Лекция №2

29.09.2009

«Лимфаденопатия»
ЛИМФАДЕНОПАТИЯ
лимфаденопатия - Увеличение лимфатических узлов с нарушением их структуры и функции.

Примерно 460 лимфатических узлов в организме челоевка, их масса 0,5-1 кг, величина 1-21 мм.
Этиология
1 – инфекция ( больше у детей)

2 – иммунные и иммунокомплексные заболевания

3 – аллергические заболевания

4 – опухоли (в основном у стариков)
Классификация Бартона-Хейнеса (категории):


  1. Инфекции

  • вирусные (герпес Зостер, инфекционный мононуклеоз)

  • бактериальные (бруцеллез, туляремия)

  • грибов (кокцидиоидомикоз)

  • хламидий (трахома)

  • микобактерий (туберкулез)

  • паразитов (токсоплазмоз)

  • спирохетов (лептоспироз, сифилис)




  1. Болезни иммунной системы

  • СКВ

  • ревматоидный артрит

  • дерматомиозит

  • реакция на лекасртва




  1. Злокачественные новообразования

  • лимфогранулематоз

  • лимфолейкоз и миелолейкоз

  • метастазы опухолей в лимфатические узлы




  1. Эндокринные болезни (гипертиреоз)




  1. Болезни накопления липидов

  • синдром Гоше: нарушается метаболизм глюкоцереброзидов. Происходит накопление этого сфинголипида прежде всего в селезёнке и других органах, богатых элементами так называемой ретикулоэндотелиальной системы. Накапливаются глюкоцереброзиды и в нервной ткани. Болезнь наследственная, передаётся аутосомно-рецессивным путём. Гепатоспленомегалия, иктеричность кожи и склер, остеопороз, переломы костей, геморрагические проявления.

  • синдром Нимана-Пика= сфинголипидоз.




  1. Комбинированные состояния, болезни неясной этиологии (саркоидоз, амилоидоз, синусный гистиоцитоз)


ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
То же что лимфомонобластоз: увеличены небные миндалины, задние шейные и затылочные лимфатические узлы, паховые лимфатические узлы увеличены и болезненны. (безболезненны при опухолях)
Синдромы
1 – лихорадочный

2 – ГСМ = гепатоспленомегалия

3 – ОАК (мононуклеары, моноциты полиморфны, их много)
Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза и острого лимфобластного лейкоза


признак

Инфекционный мононуклеоз

Острый лимфобластный лейкоз

Преимущественая локализация лимфаденопатии

Затылочные и задние шейные

Передние шейные и надключичные

Геморрагический синдром

-

+

Анемия

-

+

Лейкограмма

Мононуклеары

Бласты и зрелые формы (лейкемический провал)

Специфическая реакция

- Пауля – Бунля

- Хоффа- Бауэра


+

+


-

-

Вирусспецифические антитела

+

-

Выявление ДНК вируса Эпштейн-Бар в ПЦР

+

-

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

перейти в каталог файлов
связь с админом