Главная страница
qrcode

ЛЕКЦИИ- терапия. Лекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости


НазваниеЛекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости
АнкорЛЕКЦИИ- терапия.doc
Дата02.02.2017
Формат файлаdoc
Имя файлаLEKTsII-_terapia.doc
ТипЛекция
#28234
страница3 из 13
Каталогblackangel19991

С этим файлом связано 30 файл(ов). Среди них: Bilet_22.doc, GERB_u_detey.ppt, Bilety_lechebniki_na_2012_god_na_podpis_97_-_k.doc и ещё 20 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ АБСЦЕСС

Если не вылечили острый, то через 2 месяца от начала лечения.


  1. фазы:

ремиссия

  • состояние относительно удовлетворительное

  • может быть субфебрильная температура

  • незначительный кашель

  • немного слизисто-гнойной мокроты

  • рентгенография: небольшая полость деструкции без уровня жидкости

Обострение

  • Клиника острого гнойного абсцесса

  • рентгенография: усиливается инфильтрация вокруг полости, появление в ней уровня жидкости




  • ОАК:

  • ↑лейкоциты, ↑нейтрофилы, ↑ СОЭ,

  • ↓белок




  • ОАМ

  • ↑ белок

  • амилоидная дистрофия (если длится несколько лет) внутренних органов (особенно почек)


Дифференциальная диагностика


  • Трудно, т.к в ремиссии не поймешь

  • Туберкулез

  • Рак легкого

  • БЭБ

  • анамнез (заболевание в детском возрасте)

  • бронхоскопия с биопсией!

  • бронхоэктазы чаще в задненижних отделах легких


Лечение


  • В обострение: дренажи, ФТЛ, ЛФК, массаж грудной клетки

  • В ремиссию: операция обязательно (лобэктомия / пульмонэктомия)


БЭБ



  • Заболевание, которое характеризуется регионарным расширением бронхов и проявляется хроническим эндобронхиальным нагноением

  • Чаще в детском и юношеском возрасте

  • Чаще у мужчин

  • Нет причинной связи с другими заболеваниями

  • Самостоятельная нозологическая единица

  • Влияет климат


Этиология


  • Не до конца ясна

  • Сочетание возбудителя и генетической неполноценности бронхиального дерева

  • Возбудители (только могут быть причиной обострения, но не возникновения БЭБ): ОРВИ, корь, коклюш, пневмококк и стафилококк


Патогенез, 2 звена


  • Возникновение бронхоэктазов

  • Их нагноение

  • К бронхоэктазам приводят:

  • обтурационный ателектаз, чему способствуют врожденное /приобретенное снижение сурфактанта, длительная закупорка бронха слилизистой пробкой

  • бронходилятирующие силы (кашель) → в расширенных бронхах задерживается секрет → воспаление → необратимые изменения (гибель мерцательного эпителия)→ нарушение очистительной функции бронхов, дегенерация хрящевых пластинок → гладко-мышечная ткань заменяется фиброзной → стойкое расширение бронхов → секрет застаивается, нагнаивается → вялотекущее воспаление


Классификация


  • 3 стадии

  • бронхитическая

  • выраженных клинических проявлений

  • осложнений




  • Вид бронхоэктаза

  • цилиндрический

  • мешотчатый

  • веретенообразны

  • смешанный




  • Локализация по сегментам




  • Фаза болезни

  • обострения

  • ремиссии




  • Осложнения


Клиника


  • Кашель с гнойной / слизисто-гнойной мокротой (может быть полным ртом до 1 л и более/сут)

  • У трети больных неприятный запах мокроты

  • Мокрота двуслойная: нижний осадой гноя, верхний – опалесцирующая жидкость и слюна

  • Кровохарканье и прожилки крови в мокроте

  • У трети больных одышка

  • У половины больных боль в грудной клетке

  • Температура субфебрильная-фебрильная

  • При тяжелом течении в детском возрасте отставание физического и психического развития, снижение объема одной половины грудной клетки, истощение, «барабанные палочки», «часовые стекла»,

  • Звучные крупно- и среднепузырчатые хрипы

  • При откашливании хрипы снижаются / исчезают(!)

  • Дыхание может быть жестким, бронхиальным



Диагностика


  • рентгенография:-

  • ячеистый легочный рисунок

  • викарная очаговая эмфизема




  • КТ (сотовый рисунок в очаге поражения)-

  • Бронхография (различные виды бронхоэктазов)

  • Бронхокинетография (определение бронхоэктазов с ригидными и подвижными стенками, чтоб отличить от деформирующего бронхита)

  • Серийная ангиопульмонография (гемодинамические нарушения в МКК)

  • Сканирование (нарушение кровотока в капиллярах)


Течение


  • Активация в осенне-весенний период (грипп, ОРВИ)

  • 4 стадии по тяжести:

1 – легкая (1-2 обострения в год)

2 – выраженная (чаще , дольше обострения, 50-200 мл мокроты/сут, вне обострения выделяется до 50-100 мл/сут, снижена толерантность к физической нагрузке и снижена работоспособность)

3 – тяжелая (частые длительные обострения, выраженная температурая реакция, более 200 мл зловонной мокроты/сут, нетрудоспосны)

4 – очень тяжелая= осложненная

  • кровохарканье,

  • амилоидоз почек, реже – печени и селезенки,

  • астматический компонент,

  • пневмония

  • абсцесс легкого,

  • плеврит (эмпиема

  • вторичный бронхит → СЛН → смерт

  • метастатический абсцесс мозга


Дифференциалная диагностика


  • Туберкулез

  • Рак легких (бронхография с фиброскопией, КТ)


Критерии диагноза


  • Отчетливое указание на появление кашля с мокротой в детстве после перенесенного ОРЗ

  • Частые вспышки «пневмонии» одной и той же локализации

  • Обнаружение стойко удерживающихся очагов влажных хрипов в период ремиссии

  • рентгенография: грубая деформация легочного рисунка, больше в нижних сегментах, КТ


Лечение
Консервативно, если:

  • Незначительный односторонний процесс

  • Подготовка к операции

  • Распространенный процесс и операция будет неэффективна

  • воздействие на микрофлору→ антибиотики (используют посевы мокроты)

  • ЛФ

  • ФТЛ

  • постуральный дренаж

  • бронхолитики и муколитики

  • санация ВДП

  • полноценное белковое питание

Лекция №5

10.11.2009

«Нефротический синдром»
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
нефротический синдром — клинико-лабораторный симптомокоплекс, включает протеинурию > 3 г/сут, гипопротеинемию (< 60 г/л), гипоальбуминемию, отеки. Необязательно- гиперхолестеринемия.

Дебют отмечают у детей от 2 до 5 лет или у взрослых от 17 до 35 лет.

  • Первичный — возникает при заболевании самих почек (гломерулонефрит: у детей при минимальных изменениях клубочков, у взрослых — при мембранозной нефропатии, мезангиопролиферативном и мезангиокапиллярном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулонефрите, гиалинозе)

  • вторичный — при других заболеваниях (сахарный диабет, тяжелая артериальная гипертензия)


клиника


  • сильные отеки век, лица, половых органов, распространяется на всю подкожную клетчатку до образования стрий, 1- и 2-сторонний гидроторакс, асцит, возможен гидроперикад

  • затруднено мочеиспускание

  • отеки бывают рыхлыми, при надавливани пальцем остается стойкая глубокая яма

  • дистрофия кожи и ее придатков (шелушение, сухость), ломкие и тусклые волосы и ногти

  • вместе с асцитом начинается диарея, метеоризм, тошнота и рвота после еды

  • гидроторакс и гидроперикард сопровождаются одышкой при нагрузках, а затем и в покое

  • состояние больного зависит от продолжительности существования нефротического синдрома

  • тахикардия, обусловленная дистрофическими изменениеями

  • систолический шум на верхушке сердца

  • дистрофические изменения в печени, при биопсии участки некроза гепатоцитов

  • поджелудочная железа не изменяется анатомически




  • в периферической крови:

  • ускорение СОЭ до 50-60 мм в час

  • гипохромная анемия, обусловленная прогрессированием ХПН

  • лейкограмма существенно не изменяется

  • у больных с амилоидозом есть тромбоцитоз




  • в общем анализе мочи:

  • реакция мочи чаще щелочная

  • в моче лейкоциты

  • гематурия

  • клубочковая фильтрация вначале может быть повышена

  • концентрация креатинина нормальная вначале

  • сила проявлений нефротического синдрома может сильно варьировать (чем меньше уровень белка, тем меньше выживаемость, критическая цифра альбумина меньше 25 г на литр)


варианты течения:
1 — эпизодический (рецидивирующий).

  • Встречается у 20% всех больных.

  • Были случаи спонтанной ремиссии.

  • Это относительно благоприятный вариант.

  • Ремиссия может длиться годами, до 25 лет.

  • Характерны для больных с минимальными гистологическими изменениями.

  • Долго функция почек не нарушена

  • Мезангиомембранозный гломерулонефрит.


2 — персистирующий.

  • Когда нефротический синдром упорно сохраняется на протяжении 5-8 лет, несмотря на современную терапию

  • В течение этих лет функция почек в норме, но потом без обострения формируется ХПН

  • Морфологическая основа: мембранозный, мембранозно-пролиферативный и фибропластический тип хронического гломерулонефрита

  • Около 50% больных с таким вариантом.

  • Это уже недоброкачественный вариант


3 — прогрессирующий.

  • ХПН развивается через 1-3 года

  • Есть в 30% случаев.

  • Морфологическая основа: экстракапиллярный, мезангиокапиллярнный гломерулонефрит и фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз.


Осложнения
сам нефротический синдром это осложнения какого-нибудь заболевания

Все его осложнения — прямая угроза жизни

  • отек головного мозга

  • отек сетчатки глазного дна




  • нефротический (гиповолемический) криз

  • анорексия

  • рвота

  • абдоминальная боль на фоне анасарки и выраженной гипопротеинеми

  • Всегда сопровождается мигрирующими рожеподобными эритемами, чаще они находятся в области живота и на ногах

  • Назначают диуретики для борьбы с отеками, постепенно увеличивают дозу

  • Главное патогенетическое звено — гиповолемия.




  • периферические флеботромбозы

  • Тромбозы вен и эмболии, в т.ч ТЭЛА,

  • тромбозы артерий, в т.ч почечных (инфаркт почки, ишемический инсульт, ОИМ)




  • бактериально-вирусно-грибковая инфекция

  • эти осложнения чаще развиваются у больных с тяжелыми формами гломерулонефрита и волчаночного нефрита, менее хар-ны для амилоидоза или геморрагического васкулита

  • До середины 20 века, когда не было антибиотиков, многие больные умирали от инфекционных осложнений




  • ДВС-синдром.

  • Может провоцироваться лечением ГКС

  • боль в животе и пояснице

  • тахикардия

  • геморрагическая сыпь на коже конечностей

  • ОПН с олигоанурией, снижением клубочковой фильтрации и повышением креатинина в крови,

  • носовые кровотечения

  • снижение гемоглобина

  • у некоторых рвота кофейной гущей

  • диагностическое значение — снижение фибриногена и тромбоцитов


Дифференциальная диагностика


  • заболевания печени: цирроз.

  • Асцит,

  • гипоальбуминемия,

  • протеинурия.

  • Отличия на УЗИ печени,

  • анамнез.

  • Амилоидоз почек.

  • Биопсия почки или просто десны,

  • слизистая оболочка прямой кишки для выявления амилоида.

  • Паранеопластический нефротический синдром.

  • Онкомаркеры можно.

  • Сканируют все, что можно на проверку опухоли.

  • Миеломная болезнь.

  • Истинный нефротический синдром не совсем характерен для нее

  • хотя есть при ней протеинурия и отеки.

  • Гипоальбуминемии может и не быть.

  • СКВ.

  • Бабочка на лице,

  • лихорадка,

  • анемия,

  • лейкоцитопения.

  • Исследование на LE-клетки (точность до 100%)


прогноз


  • У каждого разный.

  • Варьирует от благоприятного до крайне неблагоприятного

  • Хороший у детей, часто спонтанные ремиссии

  • Плохой, если в сочетании с артериальной гипертензией

  • Зависит от особенностей нефропатии.

  • При СКВ прогноз лучше, при амилоидозе хуже.

  • Зависит от своевременности начатого лечения, от того, насколько ответственно больной поодходит к лечению.

  • Зависит от морфологических изменений почек.


Причины смерти:


  • не подавляющаяся активность нефропатии, ОПН

  • гиповолемический шок ( в первые дни)

  • инфекционные осложнения

  • пневмонии,

  • эмпиема плевры,

  • апостематозный нефрит,

  • острый пиелонефрит

  • тромбозы и эмболии

  • ятрогенные

  • агранулоцитоз на фоне цитостатиков,

  • профузные кровотечения из язвы ЖКТ от преднизолона


Лечение


  • ранняя госпитализация

  • соблюдать постельный режим в стационаре (строгий постельный способствует тромбам)

  • гигиена кожи

  • профилактика запоров

  • постельный режим при выраженных отеках способствует увеличению диуреза, возврату жидкости из интерстиция в плазму ( снижается секреция альдостерона)

  • этиотропная терапия (редко возможна). Удаление очага инфекции, интоксикации, опухоли

  • диета. Стол №7. особенность:

  • ограничение воды, белка, исключение соли

  • Энергоценность обеспечена углеводами в основном

  • Включает: картофель, рис, томаты, морковь, огурцы, капуста, бессолевой хлеб, фрукты, ягоды, мед и сахар

  • Нужно употреблять дистиллированную воду, чтоб исключить полностью соль. Со временем разрешают пить обычную воду.

  • Можно использовать зелень, чтоб совсем не было тяжко без соли.


Медикаментозное лечение, 3 направления:
1 — лечение основного заболевания

  • ГКС.

  • При первом эпизоде.

  • Наиболее эффективна она у детей с минимальными морфологическими изменениями в почках.

  • Эффективны при мезангиопролиферативном гломерулонефрите.

  • Показаны при:

липоидном нефрозе,

остром гломерулонефрите,

нефротической форме хронического гломерулонефрита,

при длительности заболевания до 2 лет.


  • Преднизолон назначают при:

нефротическом синдроме лекарственнго просихождения,

СКВ,

нефротическом синдроме без артериальной гипертензии и выраженной лейкоцитурии (чистый нефротический синдром = стероидчувствительный).


  • Механизм ГКС:

  • При ГКС увеличивается экскреция натрия с мочой,

  • повышается диурез,

  • повышается протеинурия,

  • улучшается белковый состав плазмы.

  • Обладают противоотечным действием,

  • десенсибилизирующим действием,

  • подавляют аутоиммунные реакции,

  • стабилизируют мембраны лизосом, ингибируя выход из них протеаз,

  • снижают продукцию интерлейкинов,

  • останавливают активацию комплемента,

  • снижают проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков, тем самым устраняя потерю белка.




  • Назначают чаще преднизолон старый, т.к он коротко действует (1/3 днем, 2/3 утром),

  • а длительно действующие могут привести к атрофии.

  • Ночью преднизолон уже не будет действоввать, надпочечники сами будут работать.

  • Доза 1-2 мг/кг.

  • В таблетке 5 мг преднизолона. (в среднем 32 таблетки / сут).

  • Такие дозы используют 1,5-2 месяца

  • Потом каждые 5-7 дней снижают на 1,5 мг.

  • Продолжительность поддерживающей дозы (5-7 мг/сут) до 1,5 лет.

  • Другой вариант — пульс-терапия.

  • Ее используют при резко выраженном нефротическом синдроме и прогрессирующем течении заболевания.

  • Ее проводят метил-преднизолоном.

  • Доза будет намного выше.

  • Назначают в/в капельно 1000 мг 3 дня подряд, иногда через день.




  • ГКС неэффективны или малоэффективны при:

нефротическом синдроме у больного с сахарным диабетом и диабетическим гломерулосклерозом,

при опухолях почек,

при туберкулезе,

при амилоидозе почек,

при смешанной форме хронического гломерулонефрита,

в случае развития ХПН,

при узелковом периартериите


  • Если за 1 месяц нет положительной динамики, то ставят стероидрезистентность и отменяют ГКС.




  • Наиболее серьезные побочные эффекты ГКС:

атрофия коры надпочечников

чрезмерно резкая иммуносупрессия, которая может привести к милиарному туберкулезу,

стероидная язва желудка и ДПК с осложнением кровотечением,

артериальная гипертензия

стероидный сахарный диабет

задняя субкапсулярная катаракта

остеопороз

атрофия мышц

нарушение сна и эмоциональная лабильность вплоть до развития психоза,

истончение и сухость кожи

стрии

угри

оволосение по мужскому типу

особый тип ожирения


связь с админом