Главная страница
qrcode

ЛЕКЦИИ- терапия. Лекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости


НазваниеЛекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости
АнкорЛЕКЦИИ- терапия.doc
Дата02.02.2017
Формат файлаdoc
Имя файлаLEKTsII-_terapia.doc
ТипЛекция
#28234
страница4 из 13
Каталогblackangel19991

С этим файлом связано 30 файл(ов). Среди них: Bilet_22.doc, GERB_u_detey.ppt, Bilety_lechebniki_na_2012_god_na_podpis_97_-_k.doc и ещё 20 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Цитостатики.

артериальная гипертензия

сахарный диабет

ЯЖД

  • еще из назначают, когда ГКС привели к развитию кушингоидного синдрома

  • механизм действия:

устранение иммунного воспаления, т.к они иммуносупрессивные

противовоспалительное действие

антипролиферативное действие

  • антиметаболиты (Азатиоприн, меркаптопурин)

  • алкилирующие средства (циклофосфамид)

  • Антиметаболиты более эффективны, но и больше побочных эффектов:

тромбоцитопения

анемия

могут провоцировать злокачественные новообразования

  • Азатиоприн , меркаптопурин - по 2-3 мг/кг/сут.

  • Циклофосфамид - 1,5-2.

  • лейкеран 0,2 мг/кг/сут.

  • Дальше поддерживающая терапия в суточной дозе половина или треть от вышеназванной.

  • Ее длительность 4-6 месяцев. Реже дольше.

  • противопоказания:

узелковый периартериит

синдром Вегенера

смешанне формы хронического гломерулонефрита

СКВ

синдром Гудпасчера

подострый гломерулонефрит

  • другой вариант — пульс-терапия

  • используют циклофосфамид в высокой дозе в/в капельно в течение 3 дней.

  • Ее используют тогда, когда все вышеперечисленное неэффективно

  • противопоказания:

ХПН

неоплакия беременных

лейкопения

тромбоцитопения

панцитопения

инфекционные заболевания


  • Лучше комбинированная терапия преднизолоном и цитостатиками.

  • Их используют одновременно.

  • Эффект высокий, а побонные эффекты снижаются на 50%.




  • антикоагулянты

  • противопоказания:

ЯЖД

геморрагические диатезы

  • Гепарин показан при:

гломерулонефрит

СКВ

системные васкулиты с выраженным почечным синдромом

в гипокоагуляционные фазы ДВС-синдрома

  • механизм действия:

Он подавляет аутоиммунное воспаление

снижает проницаемость капилляров клубочков

обладает антитробоцитарным действием

противоспалительное действие

натрийуретическое и гиполипидемическое действия

  • Дозы 25-30 тыс ЕД/ сут.

  • Вводят п/к в живот перпендикулярно в складку кожи.

  • Назначают в 2-4 инъекциях.

  • Действие в течение 12 ч.

  • Метод контроля: определение АЧТВ. Оно должно удлинняться в 1,5-2 раза по сравнению с исходным показателем.

  • Курс лечения гепарином 1,5-4 мес.




  • Антиагреганты = антитромбоцитарные средства.

  • Дипиридамол

  • подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, внутрисосудистое свертывание, увеличивает почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации

  • Показан при:

любом варианте гломерулонефрита, кроме гематурического.

  • Суточная доза 225-450 мг в 3 приема в таблетках.

  • Эту дозу дают в течение 6-8 недель,

  • потом используют поддерживающую - 25 мг 2-3 раза/сут.

  • Ее используют в течение 6-12 месяцев

  • Если дипиридамол вызывает головную боль, то его заменяют пентоксифиллином.

  • Он слабее, но реже побочные эффекты, суточная доза 3 мг.




  • НПВП — не используют, т.к нефротоксичны.


2 — снижение отеков


  • гемосорбция или плазмаферез.

  • ИАПФ

  • БАР

  • диуретики.




  • При умеренных отеках носят пластические чулки.

  • Начинают с гидрохлортиазида (слабый препарат) начальная доза 25 мг утром,

  • если недостаточный эффект, то можно увеличить до 100 мг (но следить за АД).

  • Если эффекта нет, то используют феросемид: начинают с 20-40 мг, можно довести до 600 мг/сут.

  • Можно торасемид (его чаще используют при сердечной недостаточности).

  • Этакриновая кислота 50-200 мг/сут.

  • Можно вводить в/в медленно эууфиллин 10 мл (он усиливает почечный кровоток и диурез).

  • Некоторые используют мочегонные травы (толокнянка, петрушка, можжевельник).




  • Метод водной иммерсии. Больной погружается в теплую воду (34 градусов) до уровня шеи, продолжителность воздействия 2-4 ч, это стимулирует выброс предсердного натрий-уретического фактора и форсирует диурез.


3 — устранение осложнений


  • нефротический криз. в/в капельно коллоидный плазмозаменитель 400-800 мл (реополиглюкин), альбумин, преднизолон 90-120 мг каждые 3-4 ч, гепарин по 10 тыс ЕД 4 раза/сут, параллельно используют антибиотики.

  • Жаркий сухой климат.


Лекция №6

24.11.2009

«Инфекционный эндокардит. Диагностика и лечение»
ИЭ
- Редкая тяжелая болезнь.

  • Болеют люди трудоспособного возраста.

  • При первичном обращении к врачу правильный диагноз ставят только 1/3 пациентов

  • при поступлении в стационар ошибочный неправильный диагноз у 60%

  • средний срок устанволения диагноза 3-12 мес


ИЭ:

  • восп заб клапанных структур и пристеночного эндокарда,

  • обусловленное прямым внедрением в-ля,

  • протекающее по типу сепсиса,

  • остро или подостро,

  • с циркуляцией в-ля в крови,

  • эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.


ИЭ — в/сосуд заб с инфицированием в/сердеч структур. Заб, к без лечения становится фатальным.
ИЭ:

  • пор клапанов

  • поврежд эндокарда П и Ж

  • пор внутр поверхн крупных сосудов (эндартериит)

  • инфицирование инородоных в/сердеч объектов (протезы клапанов, электроды ЭКС).


Заб-ть ИЭ 460 случаев на 1 млн носителей ЭКС.
предрасполаг факторы:

  • врожд/приобрет пороки сердца

  • искусств клапан

  • в/в наркомания


патогенез
предрасполаг факторы — поврежд эндотеолия эндокарда — ТрЦ и отложение фибрина обр стерильные тромботические вегетации — инфицирование вегетаций - снижение иммуной и неиммунной защиты и бактериемия — размн бактерий и рост вегетаций
входные ворота инфекции:
инфекции мягк.тк — 13,9%

ОРВИ — 8,5%

экстракция зуба — 7,5%

ятрогения (кардиохирургия, гемодиализ, инфицирование в/в катетера) — 7,1%

наркомания — 2,6%

сочеполовая инфекция — 3,2%

ангина — 2,1%

энтероколит — 1,4%

переохлаждение — 12,8%
классификация
клинико-морфологич формы:

1 — первич (на неизмененных клапанах)
2 — вторич (на фоне патологии клапанов или крупных КС)

по этиологическому фактору:

  • стрептококки (55-62%)

  • стафило- (30-40%)

  • энтеро- (15-25%)

  • грибы

  • м/о других групп

  • смешанные

  • в-ль не обнаружен (5-24% случаев)


по течению:

  • острый (до 2 мес)

  • подострый ( более 2 мес)

  • хронич рецидивирующее течение (более 6 мес - при ошибке диагностики и лечения).


Стадии течения:

1 — выздоровление. ч/з 1 год после завершения лечения по подову ИЭ, если в течение этого срока оставались нормальными темп, СОЭ, не высевается в-ль из крови.

2 — рецидив.

  • ранний. В ближайшие 2 мес после завершения лечения.

  • поздний рецид. 2-12 мес.

3 — повторный.

  • ч/з 1 год и более после завершения лечения по поводу ИЭ

  • если в срок до 1 года из крови выделен др в-ль

ИЭ протезированных клапанов:

  • ранний (до 2 мес после протезирвоания)

  • поздний ( боеле)


ОСТРЫЙ ИЭ
острый ИЭ

  • восп пораж эндокарда

  • вызван высоко вирулентными м/о (чаще стафилококком)

  • протекающее с выраженными септич проявлениями

  • с быстрым разруш клапанов и развитием ОСН

  • редкостью иммунных осложнений, к не успевают развиться

  • частым формированием гнойных очагов в различ органах и тканях

  • высокой летальностью (50%)


отличительные особенности острого ИЭ:

1 — высоко вирулентные в-ли

  • зол.стафилококк (71%)

  • пневмококковый ИЭ в 90-95% случаев течет остро

2 — развив обычно у лиц с неизмененными клапанами

3 — часто у пожилых (45,5% лиц с ИЭ — старше 60 лет)

4 — часто у инъекционных наркоманов
клинические особенности

  • острое начало и тяжелое скоротечное течение. Часто пациент может указать точную дату и час внезапного развития первого потрясающего озноба.

  • Лих. Повыш темп монотонное течение (постоянная лих, т.е разница м/у утренней и вечерней не больше 1 град) или гектический тип (разница более 2 град). Почти у всех темп выше 39 град.

  • Выраженная интоксикация

  • гипотония вплоть до ИТШ

  • клинич признаки ДВС-синдр (геморрагич к/изл на коже и сл.об, во внутр.орг, возможны к/теч из ЖКТ, геморрагич некрозы кожи)

  • единственный клинич симптом пора эндокарда , к свидет о наличии ИЭ — появление шума формирующегося порока сепрдца

1 — протодиастолич шум над аортой и/или по левому краю грудины (недостат АК)

2 — систолич шум наж верхушкой (недостат МК)

3 — систолич шум в IV точке (недостат ТК)
диагностические трудности:

1 — над верхушкой сердца выслушивается систолич шум:

  • анемия

  • ИБС

  • миокардит

если шум слышится у больного с лих, то вначале исключают ИЭ.

2 — шум над ТК

  • на начальной стадии выслушивается у каждого второго. Тщательное наблюдение за динамикой интенсивности шума (вечером усилится)

  • Шум слабой интенсивности из-за малого градиента давления м/у ПП и ПЖ. Проба Ривера-Корвалло (шум усиливается при задержке дыхания на высоте вдоха).


Клинические проявления острого ИЭ:

  • инфаркты и эмболии (27-35% случаев). Реже, чем при подостром.

  • абсцессы в орг и тк (73% случаев)

  • часто формир абсцессы миокарда (лок обычно в обл фиброзного кольца, ввскрываются в полость сердца или аорту). Явл показанием к ОВ.


Клинич особенности:

  • спленомегалия (маркер сепсиса)

  • токсич гепатит с развитием гепатомегалии и желтухи (18%)

  • иммунные проявления (миокардит, гломерулонефрит)


ОАК (спец для о. Инфекцион процесса)

  • нейтрофильный Лцоз до 20

  • палочкоядерный сдвиг до 20-30%

  • анемия (ЭрЦ менее 3 млн)


ПОДОСТРЫЙ
Подострый ИЭ:

  • особая форма сепсиса

  • обусловленная наличием в/сердеч инфекцион очага (вегетаций)

  • к выз рецидивирующую септицемию, эмболии, нарастающие иммунные нарушения, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовита, полисерозита.


Клинические особенности:


  • лих (73-95%). несистемная неправильная лих с ознобом и проливным потом. Лихорадка — это выше 38 град.

  • Пор клапанного аппарата — обязательно. Лидер — АК. Частота изолированного проажения — 62-66%.


клиника:


  • на ранних стадиях — сист шум по левому краю грудины

  • в дальнейшем — убвающий протодиастолич шум по левому краю грудины в V точке, ослабление II тона над аортой, увеличение пульсового давления, пульс быстрый и высокий (тахикардия — защитная реакция).

  • ТК — частота изолир пораж — 1,3-5%. (чаще у наркоманов)


системные проявления подострого ИЭ:
1 — миокардит. Клинические признаки

  • сердцебиение,

  • глухость тонов,

  • ритм галопа (появление патологич III тона)

  • развитие СН

  • на ЭКГ — диффузные изменения миокарда (отрицательный «Т») и нар ритма и проводимости


2 — абсцессы миокарда. Осн клинич признак — появления АВ-блокады различ степени тяжести.
3 — некроз сердеч мышцы (ОИМ). Причины:

  • эмболич некроз (оторвавшаяся частица вегетаций)

  • прикрытие устья коронарной артерии длиной вегетацией со створки аортального клапана)

  • коронарит (иммунное пор коронарных артерий)

  • более чем в 50% случаев безболезненный ОИМ (раз в 2-3 дня больному с ИЭ надо снимать ЭКГ)


4 — микотические аневризмы

  • развив при активном течении ИЭ

  • часто при ИЭ, вызванном Str.viridans

причины:

  • прямая ьактериальная инвазяи стенки КС с формир обсцесса или разрыва

  • окклюзия vasa vasorum септическим эмболом

  • отложение ИК на стенке КС

локализация:

  • в/черепная (лок в дистальных ветвях средней мозговой артерии, бессимтомное течение, первое и часто последнее проявление — к/теч, летальность при разрыве микотической аневризмы — до 80%)

  • экстракраниальная (лок в артериях ног, инстная болезненность и припухлость, доступна пальпации, визуализируется при УЗИ, обычно не фатальна).


5 — т/эмболич осложнения — 49% случаев)

  • церебральные артерии — 40%

  • артерии селез — 13-46%

  • артерии ног — 9-16%

  • артерии почек — 60%

  • коронарные артерии

  • ТЭЛА


6 — иммунные пораж

  • гломерулонефрит -24-48%. умеренный мочевой синдр = протеинурия + гематурия+ цилиндрурия. Редко — нефротич синдр и ХПН. Обычно не требует специфич лечения.

  • Васкулит.

Узелки Ослера (мелкие болзненные узелки, размером с горошину, красноватого цвета, нах на ладонях и подошвах, в области тенора и гипотенора),

пятна Жаневье (не выступают над кожей, безболезненны, красно-фиолетовые, диаметром до 5 мм)

пятна Рота (окулист на глазном дне видит округлые к/изл, в центре пятно белого цвета)

пятна Лукина (к/изл в конъюнктиву)

  • артриты (артарлгии и миалгии, пор обычно крупн суст, спец лечения не требуют, т.к само проходит на фоне лечения а/б).


7 — спленомегалия. 21-78%.

  • признак генерализ инфекции

  • умеренно выраженное увеличение селез

  • ее размер влияет на прогноз заб


ИЭ у наркоманов


  • осн в-ль — зол.стафилококк — 50%

  • часто выявляется ВИЧ-инфекция

  • частое пор ТК

  • «визитка» - деструктивные и инфильтративные изменения в легких.


ИЭ у пожилых и стариков


  • осн в-ль = стрептококк (80%) и энтерококк (40%)

  • м.б и нет лих (до 50%) случаев

  • дебют — быстрая утомляемость, прогрессир слабость, недомогание, анорексия и снижени массы тела.

  • Часто изменение шума или появление нового ошибочно связвают с прогрессированием а/с

  • чаще развив тяж ХСН

  • часто пор ЦНС: спутанность сознания, психоз, депрессия, очаговые симптомы.


Диагностика:
1 — гемокультура

2- ЭхоКГ

3 — трансэзофагеальная ЭхоКГ
исследование гемокультуры:

  • взятие крови на стерильность проводится до начала терапии а/б

  • взятие не менее 3 проб крови по 10 мл из разных вен

  • сразу отправляют в лабораторию


ЭхоКГ признаки:

  • подвижные эхоинтенсивные массы (вегетации). Прикреп в типичных местах кк клапанам или стенкам.

  • абсцессы и фистулы

  • несостоятельность протезированного клапана


модифицированные DUKE-критерии

большие

1 — положит гемокультура

2 — положит ЭхоКГ-признаки
малые критерии:

1 — прдшеств пор клапанов или наркомания

2 — сосудистые симптомы (инфаркты легких, аневризмы, пятна)

3 — лих выше 38

4 — иммун пряовления

5 — положит гемокультура, не соответ требованиям больших критериев

6 — ЭхоКГ, не ссответ большим критериям
ИЭ достоверный — если оба больших или 1 большой+ 3 малых или 5 малых.
Лечение:
1 — эмпирическая а/б терапия. Если не знаешь в-ля, то лечат в/в ванкомицином (6 нед)+ гентамицином (2 нед).
Профилактика:
сейчас проводят а/б профилактику перед стоматологом только если есть вмешательство на десне или экстракция (перед пломбой не исп) - амоксициллин 2 г однократно в/в или в/м. Альтернатива — макролиды однократно.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

перейти в каталог файлов


связь с админом