Главная страница
qrcode

ЛЕКЦИИ- терапия. Лекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости


НазваниеЛекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости
АнкорЛЕКЦИИ- терапия.doc
Дата02.02.2017
Формат файлаdoc
Имя файлаLEKTsII-_terapia.doc
ТипЛекция
#28234
страница5 из 13
Каталогblackangel19991

С этим файлом связано 30 файл(ов). Среди них: Bilet_22.doc, GERB_u_detey.ppt, Bilety_lechebniki_na_2012_god_na_podpis_97_-_k.doc и ещё 20 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Лекция №7

1.12.2009

«диф. Диагностика некоронарогенных заболеваний миокарда»
МИОКАРДИТ
Остр.восп заб, вызван инфекц, токсич или аллергич агентом.
при наличии СН с ФВ менее 40% (норма 45-50%) летальность составляет 25% (при нелеченном гигантоклеточном миокардите — 80% за год)
Н.Р.Палеев (1992г): поражение сердечной мышцы, преимущественно воспалительного хар-ра, опосредовано через иммунные механизмы под возд инфекции, паразиотв, глистной инвазии, химич и физич факторов, также возникате при аллергических и иммунных заболеваниях.
классификация:
1 — инфекционный

  • бактериальный

  • вирусный (самый частый)

  • риккетсиозный

  • протозойный

  • паразитарный

  • грибковый

2 — неинфекционный

  • лекарственный

  • инфекционно-аллергический

  • идиопатический (самый тяжелый)

  • сывороточный

  • ДБСТ

  • аллергозы

  • ожоговый

  • траснплантационный


по течению:

  • острый

  • подострый

  • рецидивирующий

  • латентный

  • хронический


по локализации:

  • диффузный

  • очаговый


патогенез:


  • внедрение вируса в клетку

  • репликация вируса

  • в ответ на внедрение увеличивается выработка ИФ в Т-л, при это просиходит торможение внедрения вируса (это имеет значение на этапе профилактики на ранних этапах),

  • в крови увеличиваются Ig-M, усиливается выведение вируса из клетки

  • в ответ на внедрение увеличивается синтез Ig-G, они в/дейст с АГ.

  • ИК имплантируются не только на больном, но и на здоровом миокарде

  • вырабатываются АТ

  • замыкается аутоиммунная реакция

  • некроз, апоптоз кардиомиоцитов


клиника:
1 — кардиалгии (62-80%). неангинозные боли типичны (ноющие, давящие, колющие, постоянные в течение часов, иногда и суток)

2 — сердцебиение (23-29%)

3 — тахикардия (45-80%)

4 — одышка (50-60%)

5 — температура тела часто субфебрильная или нормальная
объективно:
1 — ослабление I тона на верхушке (40-80%)

2 — систолич.шум на верхушке

3 — увеличение размеров сердца (увеличение границ ОТС и АТС)

4 — признаки ХСН (отеки, одышка и т.д)

у каждого 3-го миокардит может течь скрыто.
Изменение АД:

1 — диффузный миокардит (снижение САД, повышение ДАД)

2 — очаговый (САД повышено, ДАД повышено или в норме)
нарушение ритма и проводимости

  • экстрасистолия (чаще Ж)

  • пароксизмальная мерцательная аритмия

  • суправентрикулярная тахикардия

  • ФЖ

если восп локализуется в области синус.узла, то нарушение ритма относится к наджелудочковым формам

если восп лок в обл АВ-узла, развив нарушение проводимости, т.е АВ-блокады разной степени или ножек пучка Гиса.

Нар ритма и проводимости даже при очаговом миокардите может привести к смерти даже при отсутствии других симптомов.

Диагностика:
1 — лабораторная:

  • спец признаков почти нет

  • у 2/3 увеличено СОЭ и СРБ

  • у ¼ — Лцоз

  • Диспротеинемия.

  • Мочевина – норма 8,3 ммоль/л, креатинин – норма 120 мкмоль/л

  • Билирубин –норма до 20 мкмоль/л(непрям : прям = 3 : 1)

  • БОФ (СРБ = альфа-2-глобулин, фибриноген – норма 2-4 г/л,сиаловые к-ты, серомукоид – норма до 0,23 у.е);

  • электролиты крови (Гл, К+ - норма 3,5-5,5 ммоль/л (м.б ↓)

  • При ревматизме (Str) - антистрептолизин-О, антигиалуронидаза

  • если аллергический, то повышены Э

  • АСаТ, АЛаТ м.б ↑ (норма 0-35 Е/л), КФК – норма 200 Е/л, тропонин-Т, общ.белок – норма 65-80 г/л (альбумины м.б ↓, глобулины - ↑).

  • определение титра вирусных АТ

  • коагулограмма (АЧТВ= активированное частичное тромбопластиновое время - норма до 35 сек, МНО 1-1,5)


2 — ЭКГ

  • Инфарктоподобные изменения во всех отведениях

  • уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т

  • смещение сегмента ST (чаще депрессия)

  • патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R в V1-V4

  • нарушение ритма и проводимости (появление нарушений ритма и проводимости во время инфекционного заболевания всегда свидетельствует о миокардите)


3 — рентген грудной клетки

  • дилятация сердца в больщей степени ЛЖ

  • признаки застоя в МКК

  • расширение во все стороны

  • КТИ = кардиоторакальный индекс до 45 гра. Равен отношению поперечника сердца ( в норме 13 см) к поперечнику груд.кл.

  • усиление легочного рисунка

  • расширение корней легких

  • выпот в плевральной полости

  • пневмония (как причина миокардита)


4 — ЭхоКГ

  • дилятация всех полостей

  • нар локальной и общей сократимости

  • утолщение стенок

  • тромбы в полостях

  • створки клапанов разошлись, но целые


5 — сцинтиграфия миокарда + однофотонная эмиссионная КТ
6 — МРТ с контрастированием
7 — эндомиокардиальная биопсия (особенно после КТ- прицельно)

  • при неэффективности проводимой терапии

  • крайне тяжелом течении заб (гигантоклеточный миокардит Абрамова-Фидлера)


клиническая диагностика:
1 — большие признаки:

  • нарушение на ЭКГ

  • лабораторные

  • изменения размеров серцда

  • признаки застойной НС

  • кардиогенный шок


2 — малые

  • тахикардия

  • ослабление I тона

  • ритм галопа

диагноз ставят при сочетании предшествующей инфекции с 1 большим и 2 малыми признаками.
Синдромы:
1 – ХСН

ЛЖ: инспир.одыш, полож ортопноэ, кашель → отек легких)

ПЖ: тяж в печени, отеки ног, набух шейных вен, цианоз лица)
2 – болевой = кардиалгия

Боль в обл сердца,лев ½ груд.кл, без иррад, колющая, ноющ, жгуч, тянущ, дится неск ч, не связ с ф/н, не купир н/г, купир НПВП.
3 – пор.миок
4 – кардиомегалии
5 – нар ритма и проводимости

Любые арит. Перебои, сердцебиение.
6 – клапан недостат = псевдоклапанных поражений

Сист шум на верхушке
7 – т/Эмб

ТЭЛА, инсульт, ОИМ
8 – лих
9 – инфекция в анамнезе

Миокардит Фидлера = идиопатический диффузный миокардит
синдромы:

1 — кардиомегалия (98%)

2 — науршение ритма и проводимости (94%)

3 — недостаточность кровообращения (86%)

4 — тромбоэмболические осложнения (м.б первым ярким клиническим проявлением заболевания, м.б в КС мозга, легких, мезентериальных) (71%)

5 — дующий пансистолический шум (61%)

6 - рит мгалопа (58%)

7 — сложные ЭКГ-изменения (65%)
варианты:

  • асистолический = «декомпенсационный»

  • аритмический

  • тромбоэмоблический

  • псевдокоронарный

  • псевдоклапанный

  • смешанный


КМП
в 1957г был прежложен термин «КМП» для обозначения болезни миокарда неизвестной этиологии, к проявляется кардиомегалией и СН, к не вызваны известными заболеваниями.
Первичное изолированное поражение миокарда идиопатическое. Некоронарогенное заболевание с утратой сократимости.

Классификация КМП:
1 — дилятационная. Тотальн дилят полостей, 3-5 лет жизни → пересадка

2 — гипертрофическая

- обструктивная – 75%. Симметрич/ а- утолщение МЖП → мешает крови выйти ч/з аортальн. клапан

- нет – 25%. Утолщение всего миок ЛЖ,его полость ↓ в объеме.

3 — рестриктивная. Эндокард уплотнен, сердце не может расслабиться в диастолу.

- эозинофилез: эозинофилы пропиты эндокард

- гемохроматоз: пропит Fe. Оч редко.

4 — аритмогенная. Дисплазия ПЖ.

5 — специфические. Губчатый= некомпактный миокард.

ДКМП
1 — расширение камер серцда, нарушение его сократительной ф-ции и прогрессирующей ХСН

2 — раньше называли застойной

3 — 60% среди всех КМП

4 — мужчины болеют в 2-3 раза чаще
этиология:
1 — идиопатич (первичная)

2 — специфич (вторичная)

  • инфекционные поражения сердечной мышцы

  • токсические воздействия (алкоголь, кокаин)

  • витаминонедостаточность


патогенез первичной
1 — ДКМП — следствие генетической детерминированности (20-25% случаев)

2 — ДКМП — следствие перенесенного вирусного миокардита

3 — ДКМП — следствие аутоиммунного повреждения
синдромы:


  • кардиомегалия (перкуссия, рентген груд.кл)

  • дилятация полостей сердца

  • тяжелая ХСН (прогрессирующая)

  • нарушения ритма и проводимости

  • тромбоэмболии

  • псевдоклапанные нарушения

  • лихорадка

Нет воспаления и связи с инфекцией. Нет боли, м.б дискомфорт.
диагностика ДКМП


  • Лаборатория

1 – ОАК (норма

2 – БАК (АсАТ, АлАТ, билир ↑)

3 – коагулограмма (коагуляция ↑)


  • ЭКГ (инфарктоподобные изменения)




  • ЭхоКГ

2- утончения стенок

3- тотальн расшир всех пол


  • МРТ




  • Рентгенография

Расширение во все стороны

КТИ > 45


  • катетеризация сердца




  • прижизненная биопсия миокарда


ГКМП
заб миокарда неизвестной этиологии, к хар-ся гипертрофией стенок, преимущественно ЛЖ, без расширения его полости с усилением сократительной систолической ф-ции и нарушением диастолической ф-ции.
ГКМП 2 на 1000 населения ( в 2 раза реже, чем ДКМП)
семейные ГКМП наследуются по АД-типу и составляет 50% случаев.

В основе развития ГКМП лежат наследственные аномалии (семейная форма) или спонтанные мутации (спорадическая форма) генов, регулирующие синтез белков, отвечающих за в/действие актина и миозина.
Одно из звеньев патогенеза ГКМП — нар катехоламинов и кальциевого обмена в миокарде
Больше у мужчин, диагноз ставят случайно.

Этиология неизвестна, предполагают ,что причина в избыточной плотности адренергич рецепторов в МЖП.

Во время систолы митральный клапан прикрывают вход в аортальный, его надо отодвинуть, чтоб протолкнуть кровь в аорту.

классификация:
1 - есть

  • симметричные

  • несимметричные

2 -

  • с обструкцией выходного тракта ЛЖ в аорту (субаортальный стеноз)

  • без


варианты:


  • утолщение базальных отделов МЖЖП

  • утолщение МЖЖП на всем протяжении

  • концентрическая гипертрофия

  • верхушечная КМП (утолщение дистальных отделов и задней стенки МЖЖП)


факторы:
1 — клапанный

  • нарушение тока крови в аорту

  • пвоышение градиента давления

  • гипертрофия желудочков

  • ЛЖ и ЛП-недостаточность

2 - миокардиальный
Синдромы


  • кардиомегалия

  • гипертрофия Ж ( в осн ЛЖ)

  • гипертрофия МЖЖП

  • систиолич шум

  • ангинозные боли (гипертрофия медии, сдавление коронарных КС)

  • аритмии и блокады сердца (смерть от ФЖ)

  • ХСН

  • Тромбоэмболии (редко)


Диагностика


  • лаборатория - норма

  • инструментальные

1 – ЭКГ (инфарктоподоб измен)

2 – R (↑ 3 и 4-й дуг)

3 – ЭхоКГ

В норме толщина МЖП 1-1,5см, тут м.б до 3,5-4,5 см
лечение МКД:
1 — этиотропное

2 — влияние на метаболизм

  • рибоксин, цито-мак, фосфаден, оротат калия (?)

  • препараты калия и магния (?)

  • предуктал МВ (!)

3 — лечение НРС

4 — лечение НС
лечение миокардитов:


  • режим (постельный – госпитализ) и диета (огранич соль, жидк, жиры, остальное можно)

  • лечение синдрома ХСН (ИАПФ, БАБ, диуретики, СГ)

  • медикаментозное:


1 — этиотропное

  • п/вирусные

  • а/б


2 — патогенетич

  • НПВП

  • ГКС (если вирусный миокардит, то в первые 10-12 дней ГКС нельзя исп,т.к подавляют выработку Ig-M)

  • иммуномодуляторы

  • цитостатики

  • профил тромбоэмболий (гепарин,антиагреганты)


3 — симптоматич

  • лечение ХСН

  • лечение НРС и блокад. А\аритмики на фоне всопаленного миокарда могут действовать извращенно.

  • СГ (не оптимально, они плохо действуют на воспаленный миокард и несуществено улучшают сократимость)


лечение ДКМП
лечат по синдромам:

- ХСН (диуреткии,БАБ)

- аритмии и блокады (а\аритмики, а/агрег, А\коаг)

- профилактика тромбозов

- трансплантация сердца
Лечение ГКМП:


  • препараты выбора — БАБ

  • антагонисты кальция (недигидропиридиновые). Верапамил

БАБ и верапамил назнач только отдельно! Они тормозят гиперт ЛЖ!

  • а/аритмики (дизопирамид)

  • диуреткии (осторожно)

  • ПП СГ, нитраты и периферич вазодилятаторы (увеличивают градиент давления)

  • ОВ.

Алкогельная облация МЖП (ч/з бедрен.арт → в аорту → в перед межжелудочковую артерию ввод 15-20 мл 70% спирта, удал перегородку – вырез МЖП ч/з ПЖ).

Лекция №8

8.12.2009

«Диагностика и лечение заболеваний суставов»
РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ= РА
РА- это аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, к хар-ся развитием эрозивного артрита с системным воспалительным поражением внутр.органов.
Эпидемология:

  • около 1%

  • женщины болеют чаще в 3-4 раза

  • может возникать в любом возрасте, но чаще в 40-50 лет

  • высокая наследственная предрасположенность (особенно по женской линии)


классификация:

1 — основной диагноз

  • серопозитивный по РФ

  • серонегативный по РФ

  • особые клинические формы (синдром Фелки и болезнь Стила)


2 — клиническая стадия

  • очень ранняя (до 6 мес)

  • ранняя (0,5-1 год)

  • развернутая (1-2 года)

  • поздняя (больше 2 лет)


3 — степень активности болезни

  • низкая (I)

  • средняя (II)

  • высокая (III)

  • ремиссия (0)


в основе активности — индекс DAS (desease activity score)-28 (28 суставов, к поражаются при РА). На 1-м месте поражение суставов кистей (чаще лучезапястные). Показатели:

  • число болезненных суставов

  • число припухлых суставов

  • шкала болезненности (0-100%)

  • СОЭ


4 — внесуставные проявления:

  • ревматоидные узелки

  • кожный васкулит (мелкие сосуды на кончиках пальцев)

  • нейропатия (моно-, полинейропатия).

  • Плеврит (сухой/ выпотной)

  • перикардит (полисерозиты)

  • «сухой» синдром = Шегрена (входит в клинику различных ревматических заболеваний (поражение слезных и слюнных желез)

  • поражение глаз (склерит и т.д)


5 — инструментальная диагностика

  • рентгенологическая стадия по Штейн-Брокеру

I — околосуставной остеопороз

II - + сужение суставной щели с единичными эрозиями

III + множественные эрозии и повывихи в суставах

IV + костный анкилоз
6 — иммунная характеристика

  • есть АТ к циклическому пептиду (АТ-ЦЦП)

  • нет


7 — функциональный класс (насколько человек полноценен в профессиональном и бытовом плане)

I — все может делать сам

II — больной себя может обслуживать, непрофессинальная деятельность сохранена, а проф - угнетена

III — процесс нарастает

IV — профессиональная непригодность, затруднения в самообслуживании (скрючены кисти, не может сам открытьь дверь).
8 — осложнения

  • вторичный системный амилоидоз (смерть от НП)

  • вторичный артроз

  • системный остеопороз

  • остеонекроз (концевые фаланги рассасываются)

  • туннельные синдромы

  • подвывих в атлантоаксиальном суставе

  • атеросклероз (вторая причина смерти после амилоидоза — ОИМ или инсульт)


этиология: неизвестна
предрасполагающие факторы:

1 — экзогенные

  • курение

  • переохдаждение

  • инсоляция

2 — эндогенные

  • нарушение гормонального фона

  • артифициальные аборты

  • несостоявшиеся беременности

  • генетическая предрасположенность

3 — инфекционные
клиника (синдромы):
I — продромальный период

  • все его проявления неспецифичны

  • утомляемость

  • потливость

  • субферилитет

  • умеренная анемия

  • повышение СОЭ

  • потеря аппетита

  • длится от нескольикх недель до нескольких месяцев


II — поражение суставов= суставной синдром

  • суставы кистей рук

  • лучезапястные суставы

  • локтевой сустав

  • коленные суставы

  • голеностопные суставы


Характеристика суставного синдрома:

  • локализация (всегда суставы кистей рук)

  • внешний вид суставов («ласты моржа» = ульнарная девиация, «шея лебедя»,»бутоньерка»)

  • симметричность поражения

  • обе кисти одновременно

  • истончение мышц,

  • кисть атрофируется, кожа бледная, пергаментная, сухая

  • боль — суточный ритм: утренняя скованность (по типу «перчаток», «носков», «корсета»), уменьшение боли к вечеру


III — внесуставные (системные) поражения:

1 — ревмаидные узелки (васкулит): плотные, безболезненные, кожа над ними не изменена, подвижны, локализация (сухожилия локтевого сустава, сухожилия кисти, ахиллово, волосистая часть головы, крестец, иногда во внтур.органах — н, в легких).

2 — кожный васкулит (артериит):

  • васкулит сетчатки

3 — поражение легких

  • поражаются все анатомические отделы легких (от трахеи до альвеол)

  • чаще плеврит (сухой/ выпотной)

  • фиброзирующий альвеолит (тоже часто). Разрастается коллаген и легкое замещается соединительной тканью (Смерть от ДН).

4 — поражение сердца:

  • перикардит сухой / выпотной

  • реже миокардит

  • атеросклероз прогрессирующий очень быстро вне зависимости от факторов риска(поражение коронаров (ОИМ)

  • коронарный артериит - очень редко

  • эндокардит

  • гранулематозный аортит

5 — поражение почек:

  • вторичный амилоидоз ( с развитием ПН)

  • гломерулонефрит

  • нефротический синдром

6 — поражение глаз

  • эписклерит

  • склерит

7 — синдром Шегрена= «сухой»

  • кератоконъюнктивит

  • паротит

  • язва роговицы

  • стоматит

8 — синдром Фелки.

Триада:

  • хронический артрит

  • спленомегалия (увеличивается в 4-5 раз)

  • стойкая нейтропения (меньше 2 тыс ЛЦ)


IV — осложнения
критерии РА:

1 — утренняя скованность

2 — артрит более чем в 4 областях

3 — артрит суставов кистей

4 — симметричность

5 — ревматоидные узелки

6 - РФ

7 — рентгенологические изменения

если 4 из 7 есть, то диагноз почти 100%
лабораторная диагностика:

патогномоничных факторов нет (РФ есть в норме у 50% здоровых)
1 — анемический синдром

2 — воспаление в ОАК (Лцоз, повышение СОЭ и СРБ)

3- РФ (иногда)

4 — БАК

  • снижение белка (теряется с почками)

  • повышение аминотрансфераз

  • дислипидемия

5 — жидкость в плевральной полости и перикарде
инструментальная диагностика:

1 — ЭКГ

2 — рентгенография легких

3 — ЭФГДС

4 — УЗИ почек
медикаментозное лечение:

1 — НПВП

  • неселективные

  • селективные

купирование симптомов болезни, скованности, снижают лихорадку, облегчают жизнь.
2 — ГКС

  • исп в комбинации с НПВП

  • дозу 10 мг/сут

  • если очень высокая активность и много системных поражений, то 30-40 мг/сут

  • курс 4-6 недель

  • принципы назначения гормонов: 50% дозы в утренние и ранние часы (в 7, 11 и 12-13 часов).

  • А отменяют начиная с вечерней дозы по 0,5 таблетки в 7 дней.


3 — базисные противовоспалительные

  • метотрексат

  • гидроксихлорохин= плаквенил

  • сульфосалазин

  • соли золота


4 — синтетические
5 — Биологические препараты

  • в РФ исп только 3 препарата

  • инфликсимаб= римикейд (подавляют иммунное воспаление)

  • маптера= ледуксимаб (ингибитор активации Т-л)

  • их вводят в/в капельно

  • очень дорогие


профилактика: не существует

лечение пожизненно (меняют только дозу)
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

перейти в каталог файлов


связь с админом