Главная страница
qrcode

ЛЕКЦИИ- терапия. Лекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости


НазваниеЛекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости
АнкорЛЕКЦИИ- терапия.doc
Дата02.02.2017
Формат файлаdoc
Имя файлаLEKTsII-_terapia.doc
ТипЛекция
#28234
страница6 из 13
Каталогblackangel19991

С этим файлом связано 30 файл(ов). Среди них: Bilet_22.doc, GERB_u_detey.ppt, Bilety_lechebniki_na_2012_god_na_podpis_97_-_k.doc и ещё 20 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ = ДОА
ДОА -хроническое заболевание нефинекционной природы, сопровождающееся деструкцией хряща и поражением околосуставной ткани.
Классификация: см в учебнике

1- по этиологии:

  • первичный (55%).

поражение хряща начинается первоначально засчет постепенного повышения функциональной нагрузки на хрящ.

- вторичный (45%). Хрящ уже был поражен до ДОА (травма, авария, воспалени).
2 - Рентгенологические стадии

I — истончение хряща

II + узурация (зазубренность)

III +множественные узурации + субхондральный остеосклероз

IV +анкилоз сустава
3 - функциональные классы = РА
эпидемиология:

  • чаще до 50 лет

  • чаще мужчины (после 50 лет чаще женщины)


этиология:

  • обменные расстройства

  • повышение функциональной нагрузки на сустав (ожирение, стоячая профессия — продавцы, перенос тяжестей — грузчики или спортсмены)


клиника = суставной синдром

1 — локализация

  • поражение суставов ног и позвоночника (коксартроз, гоноартроз, голеностопы)

  • поражение суставов рук (на пальцах кистей рук образуются костные наросты (узелки Гебердена — дистальные фаланги и узелки Гушара — проксимальные фаланги)

2- изменяется форма сустава

  • кожа над суставом не изменена

3 - асимметрия в 70% случаев

4 — боль: утром встает совсем здоровый. Если резко встанет, то идет «стартовая боль» (характерно для ДОА — кусочек вклинивается между суставными поверхностями). К концу дня ноги отваливаются.

+ м.б клиника синоввита
лабораторная диагностика:

никаких изменений (м.б маленький ЛЦоз при синовиите)
инструментальная диагностика

1 — рентген

2 -УЗИ крупных суставов

3 — пункция сустава

4 — эндоскопия сустава

лечение

1 — режим:

  • снизить функциональную нагрузку на сустав

  • похудеть

  • сменить профессию

2 - диета

  • мясо, хрящи КРС — мукополисахариды плохо усваиваются

3 — медикаментозное:

  • структурно-модифицирующие ЛП= дериваты гиалуроновой кислоты. Они при длительном приема немного восстанавливают стуркутру хряща

  • хондроитинсульфат

  • глюкозаминсульфат

  • НПВП (нового поколения)

  • в/суставное введение гормонов (2 раза в год). При передозе — деструкция хряща

  • ФТЛ

  • чаще магнитотерапия

  • лазеротерапия

  • УВЧ

  • аппликации

4 — ОВ

  • эндопротезы (тазобедренный, коленный). Тем, у кого уже анкилоз.


ПОДАГРА
обменные артриты= кристаллические артриты (соль мочевой кислоты).
Эпидемиология:

  • чаще мужчины в 4 раза

  • страше 40 лет

  • наследственность


классификация: см в учебнике
клиника:

1 — суставной синдром

3 механизма развития подагры (могут быть отдельно или все вместе)

  • избыточное поступление пуриновых оснований с пищей (мясо, особенно копченое, сыр, шоколад, кофе, икра)

  • генетически обусловленный повышенный синтез пуриновых оснований у человека

  • нарушенная экскреция солей мочевой кислоты в почках (заболевание почек)

характеристики:

  • локализация (поражается первый плюснефаланговый сустав, т.к на него повышенная нагрузка и давление)

  • внешний вид сустава (в ремиссию — нормальный, в обострение — все 5 признаков воспаления). Длится обострение 7 дней.

  • Асимметрия

  • боль (только в обострение — даже при прикосновении одеяла)


2 — тофусный синдром (появляются через 5 лет после начала болезни)

  • кожное проявление

  • это скопление солей мочевой кислоты под кожей ушной раковины (белесые образования, безболезненные, не вскрываются) и на локтевых суставах (грозди, шишки, эластичные, подвижные, иногда вскрываются и выходит творожистый детрит).

  • Иногда бывают в эпифизах костей (симптом пробойника на рентгене)


3 - висцеральный синдром

  • калькулезный пиелонефрит — 75%


лабораторная диагностика

  • в ремиссию все в норме (только мочевая кислота повышена в крови, норма 350 мкмоль/л)

  • в обострение присоединяется воспаление в крови (ЛЦоз, СОЭ)

  • ПН (основная причина смерти). Определяют креатинин, мочевину, мочевую кислоту.

  • ОАМ: соли (ураты обычно), ЛЦ


инструментальные методы:

1 — рентген сустава первого пальца стопы

2 — УЗИ почек

3- экскреторная урография

лечение

1 — режим

2 — диета (!)

- стол №7 (каши, овощи, исключают пурины)

3 — медикаментозное

  • аллопуринол (200 мг 2 р/сут). Уходят тофусы.

  • Бензроларон (способствует экскреции мочевой кислоты)

  • алооларон (комплексный)

4 — симптоматическое: (лечение калькулезного пиелонефрита)

  • а/б

  • уросептики

  • спазмолитики


Лекция №9

11.02.2010

«Циррозы печени» (Звягинцева Ю.Г.)
ЦИРРОЗЫ
циррозы — хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся нарушением архитектоники печени (ее дольковой структуры) с выраженными в различной степени признаков функциональной недостаточности печени.
Основные причины


  • инфекционные агенты

  • длительный алкоголизм

  • токсические процессы

  • аутоиммунные воспалительные процессы

  • наследственно-обусловленные нарушения обмена

  • болезнь Вильсона-Коновалова = гепатолентикулярная дегенерация

  • амилоидоз печени

  • гемохроматоз = бронзовый диабет

  • болезнь желчных путей

  • алиментарная недостаточность

  • криптогенный


клинические синдромы


  • печеночной недостаточности = синдром печеночной энцефалопатии

  • гепатомегалии

  • геморрагический (в печени синтезируются факторы свертывания)

  • гормонального дисбаланса (в печени обезвреживаются эстрогены) - у мужчин развивается гинекомастия и эректильная дисфункция.

  • отечный (в печени синтезируются альбумины)

  • портальной гипертензии (голова медузы)

  • асцита

  • спленомегалии

  • гиперспленизма

  • анемии

  • желтухи (желтуха появляется, когда уровень билирубина превышает 40 мкмоль/л). 35 мкмоль/л — субиктеричность.

  • Холестаза (кстантомы, ксантелазмы)

  • диспептический

  • мальабсорбции (желчи вырабатывается мало, жиры не эмульгируются)


лабораторные синдромы


  • синдром цитолиза

  • повышение / норма трансаминаз




  • синдром холестаза

  • ГГТП (более тонкий маркер холестаза)

  • ЩФ

  • повышение конъюгированного билирубина

  • повышение холестерина




  • синдром гепатоцеллюлярной недостаточности




  • синдром мезенхимального воспаления

  • повышение гамма-глобулина (чаще при аутоиммунных заболеваниях печени)


классификация


  • по этиологии

  • вирусный

  • алкогольный (токсический)

  • лекарственный

  • метаболический (гемахроматоз)

  • криптогенный




  • фаза болезни

  • активная

  • неактивная




  • течение заболевания

  • стабильное

  • прогрессирующее




  • стадии = классы

  • А - компенсация (хронический гепатит с переходом в цирроз)

  • B - субкомпенсация

  • C - декомпенсация


по шкале определение степени тяжести цирроза (шкала Чайл-Пью А,В.С)

Трансплантацию печени проводят только при классе В.

Выживаемость в течение 5 лет при классе А около 40%, при классе С — 5%.
вирусный гепатит
клинические особенности


  • рано появляются признаки печеночно-клеточной недостаточности

  • ведущий синдром — печеночная энцефалопатия

  • асцит, как правило, возникает позже желтухи

  • чаще непрерывно прогрессирующее течение

  • обычно макронодулярный и мультилобулярный

  • употребление алкоголя утяжеляет течение


печеночная энцефалопатия — комплекс потенциально обратимых нервно-психических симптомов, возникающих в результате острого или хронического заболевания печени и/или порто-системного шунтирования крови.

Печеночная кома — крайняя степень печеночной энцефалопатии.
Формы печеночной энцефалопатии


  • Эндогенные

  • результат острого вирусного гепатита

  • разрешающих факторов нет

  • течение чаще острейшее

  • летальность до 80%

  • развивается в течение 8-12 недель с момента появления признаков заболевания

  • токсический гепатит

  • отравление грибами

  • лептоспироз




  • экзогенные

  • синдром Рея

  • результат хронических заболеваний печени

  • есть дополнительные разрешающие факторы

  • летальность зависит от стадии

  • симптоматика и терапия обеих форм сходны


разрешающие факторы


  • ЖКК

  • инфекции

  • прием седативных препаратов

  • массивная диуретическая терапия

  • прием алкоголя

  • операция наложения порто-кавальных анастомозов

  • избыточное употребление в пищу животных белков

  • хирургические вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний

  • парацентез с удалением большого количества жидкости

  • нарушение электролитного баланса

  • запоры

  • почечная недостаточность (гиперазотемия)


диагностика печеночной энцефалопатии


  • психические нарушения

  • неврологические нарушения

  • изменения ЭЭГ

NB: биохимические показатели критерием служить не могут!
Стадии печеночной энцефалопатии
Субклиническая стадия. Ее ставят по тескольким тестам. Просят писать текст один и тот же каждое утро (почерк при энцефалопатии меняется).

  • прекома 1 - снижение внимания, концентрации, реакции. Несобранность, апатия — возбуждение — беспокойство — эйфория.

  • Прекома 2 — сонливость, летаргия, дезориентация, неадекватное поведение

  • кома 1 — сопор, нечеткая речь, патологические рефлексы, миоклонии, гипервентиляция

  • кома 2 — кома, деферебрационная ригидность (разгибание рук и ног), нет ответа на все раздражения.


Принципы терапии


  • устранить разрешающие факторы (алкоголь, белок)

  • диетотерапия (белок огранить до 0,7-0,8 г/кг/сут)

  • медикаментозная терапия

1 — препараты, которые снижают образование аммиака в кишечнике

а) — лактулоза 30-120 мл/сут (доза должна быть такая, чтоб обеспечить 2 раза в день мягкий стул). Ее можно использовать неограниченное время. Она обладает и пробиотическими свойствами.

б) — антибиотики: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки. Ампициллин, амоксициллин в течение 5-7 дней перорально.
2 — препараты, которые усиливают обезвреживание аммиака в печени (его преобразование в мочевину)

а) — орнитин-аспартат («гепа-мерц») в/в по 20-40 г/сут, затем перорально 9-18 г/сут.

б) — орнитин — кетоглутарат (орницетил) 2 г 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней в/в капельно.
3 — препараты, которые связывают аммиак в крови. Их используют в основном в педиатрии.

а) — бензоат-натрия, фенилацетат натрия
4 — препараты, которые снижают тормозные процессы в ЦНС (флумозенил)
5 — симптоматическая терапия

а) — лечение интеркуррентной инфекции

б) — коррекция анемии (витамин В-12 и препараты железа)

в) — коррекция электролитных и кислотно-щелочных нарушений

г) — исключение индуцирующих кому лекарств и манипуляций
5 — другие препараты

а) — ГКС — не используют


  • трансплантация

около 200 медицинских центров по всему миру.

Больные с энцефалопатией на фоне острой печеночной недостаточности - выживаемость после трансплантации печени в течение года — 70%.
акогольный цирроз
особенности алкогольного цирроза


  • ухудшение наступает внезапно

  • одно из ранних проявлений - портальная гипертензия

  • еще до появления желтухи возникает асцит

  • возможно кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

  • воздержание от алкоголя приводит к улучшению состояния


безопасные дозы алкоголя


  • для женщин нет

  • для мужчины (с 21 года)

  • для 1/3 населения безопасно 10 мл, а для 2/3 населения безопасно 25 мл


факторы риска развития алкогольной болезни печени


  • генетическая предрасположенность

  • дозы и продолжительность злоупотребления

  • избыточная масса тела


принципы лечения


  • обязательный отказ от алкоголя

  • дезинтоксикационная терапия

  • посиндромная терапия

1 — синдром портальной гипертензии — повышение давления в портальной вене в результате нарушения оттока крови
2 — асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости до 2 литров, на УЗИ видно уже 0,5 литра.

  • лягушачий живот (меняет свое положение в зависимости от положения тела)

  • капут медуза

  • одышка

  • притупление в отлогих местах живота

  • симптом баллотирования при пальпации

  • желудочные кровотечения намного чаще ректальных

  • диета (ограничение соли и жидкости) и режим

  • антагонисты альдостерона, и при их неэффективности добавляют петлевые диуретики. Диуретики используют при олигурии и нарастании миассы тела.

Верошпирон начинают со 100-200 мг. Эффект смотрят через 24-48 часов. Если эффект недостаточен, то увеличивают суточную дозу до 400 мг, если и это не помогает, то добавляют петлевые диуретики. Длительность курса неопределенна.

  • БАБ (обладают способностью снижать давление в портальной вене и снижают тем самым риск кровотечения). Риск смерти при первом кровотечении 40%.

Используют пропанолол.

  • Лапароцентез. Лечебный лапароцентез проводят при напряженном асците или при большом асците с одышкой.

  • наложение порто-кавальных анастомозов


Лекция №10

18.02.2010

«Диффузные болезни соединительной ткани» (Кудряшов Е.А)
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА = СКВ
СКВ — системное аутоиммнное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра, что ведет к повреждению практически всех ткаенй и внутренних органов.
Эпидемиология


  • пик заболеваемости на 15-25 лет

  • чаще у женщин в 8-10 раз

  • может развиться во время беременности и в послеродовом периоде, что повышает риск смертности в 3 раза

  • скрининг и профилактика практически невозможны


классификация


  • по течению

  • острое. Обычно фатальное.

  • подострое (чаще). Течет медленно и в течение 2-3 лет появляется симптоматика поражения органов.

  • Первично-хроническое. Клиника развивается к 5-10-му году.

  • По активности

  • степени активности 1-3 по балльной системы.

  • ремиссия

  • по преимущественной локализации

  • сердце

  • почки

  • кожа


этиология


  • вирусная теория (Эпштейн-Бар)

  • наследственная предрасположенность

  • дисгормональная регуляция половых гормонов

  • полиэтологическая теория


патогенез


  • патогенез СКВ определяют два тесно взаимосвязанных процесса

  • схематически патогенез СКВ можно представить как комплексное воздействие генетических, гормональных, иммунорегуляторных факторов, направленных на патологическую гиперпродукцию В-лимфоцитов.


Клиника


  • конституциональные нарушения

  • слабость

  • снижение массы тела

  • лихорадка (низкий субфебрилитет, до 37,5)

  • поражение систем органов




  • кожный синдром (в 90% случаев). Поражение кожи, волос, ногтей

  • фотосенсибилизация (высыпания на открытых частях тела под воздействием солнечных лучей, красная зудящая сыпь, полиморфная)

  • классическая сосудистая эритема - «бабочка»

  • дискоидная красная волчанка (красные высыпания, выступающие над поверхностью кожи, чаще на лице, волосистой части головы)




  • поражение слизистых оболочек

  • энантемы

  • болезненные язвы (афтозный стоматит)

  • люпус-хейлит (вовлечение красной каймы губ)

  • ангиит слизистой оболочки носа вплоть до перфорации носовой перегородки (редко)




  • опорно-двигательный аппарат

  • поражаются все звенья опорно-двигательного аппарата

  • поражаются чаще мелкие суставы кисти

  • утренняя скованность

  • боль

  • рецидивирующее течение

  • но нет деформации, в отличие от ревматоидного полиартрита

  • поражение связочного аппарата: тендиниты, тендосиновиты, артропатия Жокку

  • контрактуры

  • скелетная мускулатура: миалгии, мышечная слабость, атрофия

  • аспетические некрозы головок костей (чаще нижних конечностей)

  • галопирующий остеопороз




  • дыхательная система ( в 50% случаев)

  • поражаются все отделы дыхательной системы, но в разной степени

  • плеврит (чаще всех) синдром полисерозита.

  • Выпот в плевральную полость, чаще умеренного объема ( не надо удалять), чаще экссудат, чаще двусторонний

  • легочная гипертензия (связана с поражением мелких сосудов)

  • реже — очаговый волчаночный пневмонит (гранулемы и инфильтраты)




  • сердечно-сосудистая система

  • поражаются все структуры сердца

  • чаще перикардит

  • жидкость в перикарде, экссудат, малое количество (нет угрозы тампонады, не надо эвакуировать, сама рассасывается при адекватном лечении)

  • бородавчатый эндокардит = Либмана-Сакса (поражается не аортальный, а митральный клапан)

  • миокардит

  • дистрофия миокарда

  • гипертрофия левого сердца

  • коронарит (вялое течение, сопровождается болями в области сердца). Прогрессирует при этом рост атеросклеротических бляшек.




  • Органы пищеварения

  • поражаются все участки

  • асцит

  • количество небольшое, видно только на УЗИ, пунктировать не надо

  • пакреатит — редко

  • патология печени может манифестировать в виде аутоиммунного гепатита




  • мочевыделительная система

  • люпус-нефрит

  • в 25% случаев развивается терминальная почечная недостаточность

  • может присоединиться пиелонефрит, амилоидоз




  • нервная система

  • транзиторные ишемиечские атаки и инсульты в ответ на повышение АД при почечной патологии

  • эпилептические припадки в период обострения

  • психозы, высокий процент суицида




  • органы чувств

  • синдром Шегрена = сухой синдром, поражаются слюнные и слезные железы

  • сухость роговицы, сухость рта

  • иридоциклит

  • эписклерит

  • язвы роговицы

  • неврит зрительного нерва


лабораторная диагностика


  • общий анализ крови

  • панцитопения

  • увеличение СОЭ (один из критериев активности СКВ)




  • общий анализ мочи

  • если есть волчаночный нефрит, то патлогический осадок (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия)




  • биохимический анализ

  • коагулограмма

  • печеночные пробы




  • иммунологические исследования (основные)

  • антинуклеарный фактор = АНФ почти у 100%

  • антитела к фосфолипидам (Ig-G)


инструментальная диагностика


  • рентгенография суставов

  • УЗИ суставов

  • денситометрия

  • артроскопия

  • рентгенография органов грудной клетки

  • спирография

  • КТ грудной клетки

  • ЭКГ

  • УЗИ сердца

  • рентгенография сердца

  • ЭФГДС

  • УЗИ желудочно-кишечного тракта

  • ЭЭГ

  • реография

  • консультации невролога и психиатра


диагностика > или = 4 из 11 критериев
1 — скуловая сыпь (бабочка)

2 — дискоидная сыпь (пятна гиперемии с отечной кожей с последующей атрофией и шелушением)

3 — фотосенсибилизация

4 — язва слизистой оболочки или носоглотки

5 — артрит более двух периферических суставов

6 — поражение почек

7 — неврологическая симптоматика

8 — гематологические нарушения

9 — серозит

10 — иммунологические нарушения

11 — АНФ
лечение
цель лечения:

  • достигнуть стойкой клинико-лабораторной ремиссии

  • предотвратить жизненно опасные осложнения со стороны почек, сердца,

  • улучшение качества жизни.




  • Гормоны = ГКС

  • метилпреднизолон

  • в зависимости от степени активности, подбирают дозу

  • при низкой степени — до 10 мг/Сут

  • при умеренной степени 20-40 мг/сут

  • при высокой — 1 мг/кг/сут

  • длительность приема от 4 до 12 недель с последующей постепенной отменой преднизолона, но оставляют поддерживающую дозу (2,5-7,5 мг/сут пожизненно)

  • пульс-терапия преднизолоном 1 г в/в капельно 3 дня подряд




  • цитостатики = цитотоксические препараты

показания:

  • активный волчаночный нефрит с угрозой почечной недостаточности, с патологическим осадком

  • высокая активность болезни

  • ГКС не помогают




  • аминохинолиновые препараты

  • назначают на 6-12 месяцев для предотвращения осложнений

  • снижают риск тромботических осложнений

  • 2-3 раза в год проходить окулиста (может развиться ретинопатия)

  • гидроксихлорохин, плквенил




  • НПВС

  • лихорадка

  • мышечные и суставные боли

  • серозит (выпот в перикад и плевральную полость)




  • плазмаферез

  • удаляют ЦИК 2-3 раза в год

  • становится лучше

  • используют, если есть тромбоцитопеническая пурпуа, васкулит, поражение ЦНС, криоглобулинемия, цитопения


прогноз


  • через 10 лет — 70-80%

  • риск умереть в 3 раза выше

  • лечат постоянно

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

перейти в каталог файлов


связь с админом