Главная страница
qrcode

ЛЕКЦИИ- терапия. Лекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости


НазваниеЛекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости
АнкорЛЕКЦИИ- терапия.doc
Дата02.02.2017
Формат файлаdoc
Имя файлаLEKTsII-_terapia.doc
ТипЛекция
#28234
страница8 из 13
Каталогblackangel19991

С этим файлом связано 30 файл(ов). Среди них: Bilet_22.doc, GERB_u_detey.ppt, Bilety_lechebniki_na_2012_god_na_podpis_97_-_k.doc и ещё 20 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Лекция №12

4.03.2010

«Астма»
АСТМА
астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов, медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельности обструкции бронхов, что пряовляется приступами удушья, хрипами, кашлем и затруднением дыхания, часто ночью и ранним утром.

  • 5-10% болеют




  • 4 варианта обструкции дыхательных путей

1 — острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц

2 — подострая обструкция вследствие отека слизистой оболочки бронхов

3 — хроническая обструкция вследствие закупорки терминальных бронхиол вязким секретом

4 — необратимая склеротическая обструкция в стенке бронхов вследствие длительного и тяжелого течения заболевания.
Клиника


  • приступы удушья с затруднением выдоха

  • сухие свистящие хрипы

  • кашель

  • полное исчезновение симптомов под влиянием терапии или самостоятельно

  • сезонная вариабельность заболевания

  • отягощенность аллергическими заболеваниями

  • везикулярное дыхание без отклонений от нормы

  • беспокойство, возбуждение

  • вынужденное положение

  • крылья носа раздуты

  • речь прерывистая


диагностика


  1. исследование функции внешнего дыхания




  • ОФВ-1 (спирометрия). За первую секунду.

  • >840 мл у мужчин

  • >620 мл у женщин

  • ПСВ (пикфлуометрия). Максимальная скорость, развиваемая больным.




    1. аллергологический анамнез

  • скрининг

  • внутрикожные тесты

  • специфические Ig-E-АТ в сыворотке




    1. исследование кардиогенной патологии

  • Узи сердца

  • ЭКГ




    1. лабораторные исследования

  • ОАК

  • исследование мокроты

  • спирали Куршмана,

  • Шарко-Лейдена




  • трудно диагностируется астма детского возраста

  • астма пожилых людей (ОИМ в анамнезе, ЛЖ-недостаточность)

  • профессональная астма: приступы удушья только на работе

  • сезонная астма: характерно для Кубани

  • кашлевой вариант астмы: кашель по ночам, хрипов нет




    1. проба с бронходилятаторами, определение ОФВ-1

  • фенотерол 400 мг

  • сальбутамол 200 мг через 15-20 минут

  • повторное исследование ОФВ-1

  • если результат улучшился на 9%, то это обструкция обратима




    1. вариабельность обструкции

  • через 15 минут после сна исследуют ПСВ 3 раза, записывают максимальный результат

  • потом через 10-12 часов , записывают максимальный результат

  • если показатели различаются более, чем на 15%, то вариабельность высокая


дифференциальная диагностика астма / с хроничеким обструктивным бронхитом


  • долго не прогрессирует / дорога к ХОБЛ

  • жалобы:

  • кашель скудный / продолжительный,

  • мокрота скудная, вязкая, выделяется в конце приступа / жидкая мокрота, легко отделяется утром

  • провокаторы:

  • аллергия типична / аллергия не характерна

  • инфекция не характерна / ифнекция, вирусы, бактерии, микоплазма

  • возраст: детский и молодой / старики и взрослые

  • показатели функции легких: ПСВ — хорошо выдывхает/ ПСВ — трудно выдыхает утром и вечером

  • обратимость бронхиальной обструкции: есть / нет


тепы течения
1 — легкое интермиттирующее течение

  • приступы удушья реже 1 раза в неделю

  • ПСВ / ОФВ-1 > 80% от нормы

  • суточная вариабельность ПСВ < 20%


2 — легкое персистирующее течение

  • приступы течение 1 раз в неделю или реже, но не чаще одного раза в день

  • физическая активность и сон нарушены

  • ПСВ / ОФВ-1 > 80%

  • суточная вариабельность ПСВ 20-30%


3 — среднее течение

  • приступы ежедневно

  • ПСВ / ОФВ-1 60-80% от нормы

  • вариабельность ПСВ > 30%


4 — тяжелое течение

  • инвалидность

  • ПСВ / ОФВ-1 < 60% от нормы

  • суточная вариабельность ПСВ > 30%


контроль = управление заболеванием


  • предупреждение симптомов

  • сохранение нормальной или почти нормальной функции внешнего дыхания

  • обеспечение адекватных физических нагрузок

  • предупреждение обострения астмы

  • отсутствие побочных эффектов от лечения

  • соответствие результатов лечения ожиданиям больного и его родственников


Лечение


  1. профилактика или длительный контроль астмы

  2. ингаляционные глюкокортикоиды (основа лечения)

  • беклометазона дипропионат

  • будесонид

  • флутиказона пропиона (побочные эффекты — дисфония, кандидоз полости рта)

  1. системные глюкокортикоиды

  2. антагонисты лейкоцитов

  3. антиаллергические

  • кромогликат натрия

  • недокромил

  • подавляют выброс медиаторов тучных клеток и хемотаксис эозинофилов

  • предотвращают бронхоспазм

  1. бета-2-адреномиметики пролонгированные

  • сальметерол

  • формотерол

  1. антагонисты лейкотриенов

  • зафирлукаст

  • монтелукаст

  • зилетон

  • высвобождение тучных клеток с последующим спазмом гладких мышц бронхов, гиперсекрецией слизи

  1. приннципы экстренной терапии

  • бета-2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин)

  • антихолинэстеразные

  • ипратропия бромид

  • теофиллин

  • в тяжелых случаях

  • ингаляции кислорода или ИВЛ

  • сальбутамол в максимальных дозах

  • 30-60 мг преднизолона каждые 2 часа по 2 таблетки

    1. противопоказано

  • седативные, т.к может наступить остановка дыхания (в этих случаях проводят лаваж бронхов и массаж кулаком)


4 ступени лечения


  1. эпизодическое = ингалятора

  • сальбутамол

  • фенотерол

  • для купирования приступа




  1. ингаляции кортикостероидов в минимальных дозах

  • дозы 200-500 мкг

  • беклометазон 2 раза в день

  • кромогликат натрия, недокромил и теофиллин мало токсичны, поэтому их применяют в педиатрии

  • если приступ повторяется, то доза увеличивается до 800 мкг в сутки

  • если действие начальной дозы сохраняется, то добавляют пролонгированные бета-2-адреномиметики




  1. ингаляции кортикостероидов в максимальных дозах

  • дозы 800-2000 мкг/ сут

  • + сальметерол или теофиллин




  1. кортикостероиды системно

  • глюкокортикоиды + преднизолон



Лекция №13

11.03.2010

«Врожденные и приобретенные пороки сердца: клиника, диагностика, лечение» (Кудряшов Е.А.)
ПОРОКИ СЕРДЦА
Краснодарский край занимает одно из лидирующих мест в стране по рождению детей с врожденными пороками сердца.
Митральная недостаточность


  • 3 типа по уровню поражения

1 — клапанная

  • ревматизм

  • эндокардит

  • атеросклероз

  • врожденная


2 — подклапанный стеноз

  • некроз сосочковых мышц при остром инфаркте миокарда

  • травматический отрыв хорд (в тяжелом спорте или при аварии — удар грудной клетки о руль)


3 — смешанный


  • виды недостаточности

1 — абсолютная (створок нет совсем)

  • ревматизм

  • атеросклероз


2 — относительная (миокард гипертрофирован, створки расходятся)
Гемодинамика


  • во время систолы перепооолняется ЛП

  • ЛП и ЛЖ со временем гипертрофируются

  • сверху кровь продолжает приливать из легких

  • рефлекс Китева — спазм артериол в малом круге кровообращения

  • в результате приток крови к ЛП уменьшается

  • кровь пропотевает в интерстиций легких — интерстициальная фаза отека легких

  • клинически это проявляется «сердечной» астмой

  • феномен легочной гипертензии

  • ПЖ ослабевает, плохо качает кровь, начинает гипертрофироваться и дилятироваться

  • кровь начинает застаиваться в правых отделах легких

  • это будет проявляться застоем в верхней полой вене ( набуханием яремных вен, синяя голова, головные боли) и нижней полой вене (отеки, увеличение печени)


клиника


  • инспираторная одышка при физической нагрузке, потом и в покое, в итоге может закончиться отеком легких

  • снижается МОК (норма = 2-4 литра в минуту) и УО

  • компенсаторно повышается ЧСС = тахикардия

  • сердцебиение

  • типичные нарушение ритма

  • экстрасистолия,

  • фибрилляция предсердий,

  • мерцание предсердий,

  • желудочковая тахикардия,

  • АВ-блокада

  • кардиалгии — нетипично (есть только при ревматическом кардите)


объективный статус


  • внешний вид — не меняется

  • пальпация

  • смещение верхушечного толчка вниз и влево (может уходить в VI межреберье), он разлитой (больше 2 кв.см)




  • перкуссия

  • расширение сначала левой границы, потом верхней, а в терминальной стадии и правой границы относительной сердечной тупости




  • аускультация

  • 1 тон всегда ослаблен (т.к нет клапанного компонента)

  • 2 тон — акцент его на легочном стволе (маркер легочной гипертензии — такой же акцент может быть при пневмотораксе, ХОБЛ, избыточной инфузии и т.д.)

  • шум митральной недостаточности — на верхушке сердца, ираадиирует в левую аксиллярную область


диагностика


  • ЭКГ

  • гипертрофия ЛЖ

  • ЭОС горизонатльно или отклонена влево

  • любая аритмия

  • блокада левой ножки пучка Гиса




  • рентген

  • митральная конфигурация сердца

  • сглажена талия сердца

  • угол тупой, развернутый

  • «шарообразное» сердце

  • исследование в 4-х проекциях + рентген с контрастированным пищеводом




  • ЭхоКГ

  • видно состояние створок


лечение


  • диета: кардиологический стол

  • ограничение жидкости

  • мало соли

  • мало жиров




  • лечение основного заболевания:

  • ХРБС,

  • эндокардит




  • протезирование митрального клапана

  • после протезирования пожизненно непрямые антикоагулянты

  • варфарин


ДМЖП


  • один из самых частых пороков

  • МЖП: верхняя треть - мембранозная часть

  • две трети — мышечная часть

  • 90% дефектов — в верхней части

  • дефекты мышечной части более благоприятны, т.к в систолу дефект закрывается

  • дефект мышечной части МЖП = болезнь Толачинова-Роже


гемодинамика


  • в систолу ЛЖ кровь сбрасывается слева направо (из-за градиента давления)

  • в ЛЖ давление в норме 120 мм.рт.ст, а в ПЖ в норме до 30 мм.рт.ст.

  • В ПЖ идет дополнительный обхем крови, что приводит к перегрузке ПЖ, он гипертрофируется и дилятируется

  • дополнительный объем уходит и в легкие

  • в легких возникает легочная объемная гипертензия

  • ПЖ плохо качает кровь, кровь прибывает из полых вен

  • начинается сброс крови справа налево

  • больной становится синим (терминальная фаза)


клиника


  • у детей первая жалоба — одышка при физической нагрузке, а затем и в покое

  • этот ребенок чаще болеет пневмониями, бронхитами, сезонными инфекциями, быстро устает, капризничает, плохо учится в школе, плохо ест

  • сердцебиение и перебои в работе сердца


объективный статус


  • сердечный горб = грудь Девиса (деформация грудной клетки, ребер, грудины)

  • сердечный толчок (пульсация в эпигастрии засчет гипертрофии правых отделов)

  • пальпация

  • верхушечный толчок сместится влево и вниз, за среднеключичную лини *засчет гипертрофии ПП)ю; он не изменен

  • систолическое дрожание = кошачье мурлыканье (руку на III-IV межреберье у левого края грудины)




  • перкуссия

  • увеличение правой границы сердца, потом левой, потом верхней




  • аускультация

  • 1 тон — ослаблен

  • 2 тон — акцент на легочном стволе

  • может появиться 3 тон = «ритм галопа»

  • шум систолический, при прохождении через ДМЖП, максимально слышно на III-IV межреберье у левого края грудины. Иррадиации нет.


диагностика


  • ЭКГ

  • неспецифично

  • гипертрофия ПЖ, ПП (Р-pulmonale)

  • блокада правой ножки пучка Гиса

  • нарушение ритма и проводимости




  • рентген

  • выбухание контура легочного ствола на тени сердца




  • ЭхоКГ

  • видно дефект

  • можно измерить его величину, площадь, сокрость кровотока


лечение


  • у детей в течение 1,5-2 лет в 30% случаях небольшой дефект в мембранозной части зарастает сам

  • прооперировать как можно раньше (до операции медикаментозная подготовка)

  • 2 метода операций:

1 -торакотомия

2 — применяют окклюдер Амплацера, его вводят через подключичную вену, потом в предсердие, потом в желудочек, проходят через дефект, потом ставят 2 заклепки ( на магнитах) с каждой стороны от дефекта.

Грудную клетку не вскрывают, анестезия местная.
ДМПП


  • тоже частый

  • есть изолированно или в сочетании с другими дефектами

  • не имеет отношение к незаращению foramen ovale, которое очень малой величины и может не зарастать всю жизнь (диаметр величиной




  • 2 типа

1 — первичный (90% случаев)

2 — вторичный

  • аномальный дренаж легочных вен (на перегородку садится легочная вена)


гемодинамика


  • срос начинается слева направо засчет градиента давления ( в норме в ЛП давление 7-8 мм.рт.ст, а в ПП — 3-5 мм.рт.ст)

  • объем крови из ЛП попадает в ПП, оттуда в ПЖ, он гипертрофируется, потом дилятируется

  • относительная трикуспидальная недостаточность

  • объемная легочная гипертензия

  • как при ДМЖП


клиника


  • нспираторная одышка при нагрузке и в покое

  • частые болезни респираторнми заболеваниями

  • сердцебиения, перебои в работе сердца


объективный статус


  • редко изменения скелета

  • вся картина как при ДМЖП

  • аускультация

  • 1 тон - ослаблен

  • 2 тон — акцент над легочным стволом

  • систолический шум (не иммет отношения к дефекту, т.к низкий градиент давления) на легочном своле во II межреберье слева (засчет относительного стеноза легочной артерии). Просвет легочной артерии остался прежним, а ПЖ дилятировался засчет повышенного притока крови. ПЖ сильно напрягается и кровь со свистом проходит через легочный ствол. Не иррадиирует.

  • Систолический шум трикуспидальной недостаточности у мечевидного отростка = шум Риверо-Корвалло. Он усиливается на вдохе. (при вдохе действует присасывающее действие грудной клетки и венозный приток усиливается)


диагностика


  • ЭКГ

  • то же, что ДМЖП




  • рентген

  • выбухание конуса легочного ствола




  • ЭхоКГ

  • измерение дефекта


лечение


  • то же, что при ДМЖП

  • 2 метода операции

  • оперируют в любом возрасте


аортальный стеноз


  • 3 вида

1 — подклапанный = ИГСС = идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз

  • больше у мужчин


2 — клапанный стеноз

  • ревматизм

  • атеросклероз


3 -надклапанный стеноз = коарктация аорты (врожденный)
клапанный
гемодинамика


  • гипертрофия ЛЖ

  • он долгое время компенсируется

  • ставят даигноз лет в 40-50

  • со временем тонус ЛЖ теряется и он начинает дилятироваться

  • расширяется митральный клапан = митрализация порока (начинается митральная недостаточность)

  • застой в малом круге кровообращения


клиника


  • жалобы

  • при нагрузке ощущение головокружения вплоть до потери сознания, усугубляющиеся с возрастом (синкопальные состояния)

  • АД невысокое

  • ангинозные = стенокардитические боли (меньше крови попадает в коронарные сосуды). В диагнозе пишут: ревматизм, синдром стенокардии на фоне митрального стеноза

  • может быть инфаркт миокарда

  • инспираторная одышка при нагрузке, а потом в покое

  • сердцебиение и перебои в работе сердца


объективный статус


  • внешний вид

  • бледность




  • пальпация

  • верхушечный толчок разлитой, смещен вниз и влево, в V-VI межреберье по средней аксиллярной линии

  • кошачье мурлыканье в проекции аортального клапана




  • перкуссия

  • вначале расширение левой границы (засчет желудочка, потом предсердия), а правая границы не изменится)




  • аускультация

  • 1 тон — сначала норма, потом ослабляется постепенно

  • 2 тон — (срастаются полулуния аортального клапана) — резко ослаблен на аорте

  • шум систолический, максимальный на аорте. Иррадиирует по току крови, т.е на сонные артерии.

  • При систолическом шуме надо послушать подмышечную область и сонные артерии, чтоб отдифференцировать клапаны


диагностика


  • ЭКГ

  • ЭОС отклонена горизонтально или влево

  • ишемические измнения

  • аритмии и блокады

  • гипертрофия ЛЖ




  • рентген

  • форма башмака, сапога и т.д.

  • Аортальная конфигурация сердца

  • обычно такая конфигурация при аортальном стенозе, иногда при аортальной недостаточности.




  • ЭхоКГ

  • сужение оверстия менее 4 кв.см

  • иногда видно вегетации

  • экскурсия сворок нарушена


лечение


  • оперативное

  • первая операция на сердце в Краснодаре была в 1970 году

  • протезирование клапана

  • страшна смерть от инфаркта миокарда и от острого коронарного синдрома




  • пожизненные непрямые антикоагулянты, антиатерослкеротические и т.д.


Коарктация аорты


  • сужение аорты находится чаще ниже места отхождения подключичной артерии, т.к во внутриутробном развитии аорта и легочный ствол соединены, после рождения между ними образуется спайка, которая пережимает аорту

  • открытый Боталлов проток


гемодинамика


  • без операции не доживают до 30 лет

  • причина смерти: гипертония и геморрагический инсульт (от перегрузки артерий верхней половины тела и головного мозга)

  • давление повышается засчет рефлекторной активации РААС


клиника


  • головная боль

  • головокружение

  • мушки перед глазами

  • в общем все жалобы гипертоника


объективный статус


  • внешний вид

  • классическая мужская фигура (развит торс, верхний плечевой пояс, ниже пояса все обычно)

  • гиперемия лица (нездоровый красный румянец)

  • инъекция сосудов склер (бычьи глаза)

  • осмотр -норма




  • пальпация

  • верхушечный толчок разлитой, смещен вниз и влево




  • перкуссия




  • аускультация

  • 1 тон — норма (интактные клапаны)

  • 2 тон — акцент на аорте

  • шум - ближе к аортальному клапану, на основании сердца. Аорта проходит в заднем средостении, поэтому больного поворачивают на спину и слушают шум в межлопаточном простанстве, где он лучше всего слышен.


диагностика


  • ЭКГ

  • гипертрофия ЛЖ

  • ЭОС отклонена влево

  • блокада ножек пучка Гиса




  • рентген

  • ничего почти не видно

  • сосудистый пучок может быть слегка расширен

  • специфично: нижняя граница ребер имеет волнообразную структуру = узурация ребер (кровь идет обходным путем от правой подключичной артерии через внутреннюю грудную артерию, через межреберные артерии, а у ребенка ребра еще мягкие и они от пульсации постоянной начинают деформироваться)




  • ЭхоКГ

  • ничего не видно

  • гипертрофия ЛЖ




  • аортография (золотой стандарт)

  • через правую подключичную или через бедренную вводят контраст и делают рентгенографию

  • но контраст может дать аллергию




  • КТ и МРТ


лечение


  • без лечения быстрая смерть

  • 3 метода лечения в зависимости от возраста

1 — ребенок (дефект иссекают и аорту сшивают конец-в-конец

2 — подросток (попытка баллонирования и стентирования)

3 — взрослый (иссечение дефекта и вставление тифлонового протеза)

  • биологические протезы клапанов (не требуют пожизненных антикоагулянтов и не вызывают аллергию. Очень дорогие.)


1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

перейти в каталог файлов


связь с админом