Главная страница
qrcode

ЛЕКЦИИ- терапия. Лекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости


НазваниеЛекция 1 15. 09. 2009 Плеврит Синдром скопления жидкости в плевральной полости
АнкорЛЕКЦИИ- терапия.doc
Дата02.02.2017
Формат файлаdoc
Имя файлаLEKTsII-_terapia.doc
ТипЛекция
#28234
страница9 из 13
Каталогblackangel19991

С этим файлом связано 30 файл(ов). Среди них: Bilet_22.doc, GERB_u_detey.ppt, Bilety_lechebniki_na_2012_god_na_podpis_97_-_k.doc и ещё 20 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Лекция №14

18.03.2010

«ТЭЛА»


современная классификация функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта


  1. заболевания пищевода

  • ком за грудиной

  • функциональная боль в грудной клетке

  • функциональная изжога

  • функциональная дисфагия

  • функциональные неспецифические расстройства пищевода



  1. гастродуоденальные заболевания

  • функциональная диспепсия

  • язвенноподобный вариант

  • дискинетический вариант

  • неспецифический вариант

  • аэрофагия

  • функциональная рвота




  1. кишечные заболевания

  • синдром раздраженной толстой кишки

  • функциональное вздутие живота

  • функциональный запор

  • функциональная диарея

  • неопределенные функциональные кишечные расстройства




  1. функциональная абдоминальная боль




  1. билиарные расстройства

  • дисфункция желчного пузыря

  • дисфункция сфинктера Одди




  1. аноректальные расстройства

  • функциональное каловое недержание

  • функциональная аноректальная боль

  • диссинергия тазового дна


функциональная диспепсия = неязвенная диспепсия — это симптомокомплекс:

  • с боль или дискомфорт в подложечной области,

  • тяжесть или чувство переполнения в эпигастрии после еды

  • раннее насыщение

  • вздутие живота

  • тошнота и рвота

  • изжога

  • несмотря на тщательное обследование, выявить органическую патологию не удается.


варианты


  1. язвенноподобная

  • боли в подложечной области

  • голодные и ночные боли

  • боли исчезают после еды или после приема антацидов




  1. дискинетическая

  • преобладают ощущение дискомфорта в верхней части живота по средней линии

  • чувство переполнения, распирания

  • быстрое насыщение

  • тошнота

  • снижение аппетита




  1. неспецифическая

  • симптомы не укладываются ни в один из вариантов


римские критерии второй функциональной диспепсии


  1. постоянная / рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт в верхней части живота по средней линии, продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев)

  2. отсутствие доказательств органического заболевания

  3. отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула.


классификация болезней оперированного желудка


  1. органические

  • пептическая болезнь оперированного желудка

  • пептическая язва анастомоза тощей кишки

  • рецидивная язва

  • незажившая язва

  • рак культи желудка

  • рубцовое сужение гастроентероанастомоза

  • желудочно-кишечные, желудочно-билиарные, еюноободочные свищи

  • синдром приводящей петли

  • порочный круг

  • осложнения, вследствие нарушения методики операции

  • каскадная деформация желудка




  1. функциональные

  • демпинг-синдром

  • гипогипергликемический синдром

  • энтерогенный синдром

  • функциональный синдром приводящей петли

  • постгастрорезекционная анемия

  • постгастрорезекционная астения

  • гастростаз

  • диарея

  • дисфагия

  • щелочной рефлюкс- гастрит



Лекция №15

25.03.2010

«Анемия в практике терапевта» (доцент Звягинцева Юлия Геннадьевна)
АНЕМИЯ
Анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания в единице объема крови гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов.

  • Гемоглобин = 120-140 г/л у женщин и 130-160 г/л у мужчин

  • эритроциты = 3,5-4 *10 в 12 /л у женщин и 4-4,5 *10 в 12 у мужчин

  • лейкоциты = 4-9 *10 в 9 /л

  • СОЭ = 1-10 мм / час у мужчин и 2-15 мм/ час у женщин

  • цветовой показатель = 0,85-1,05

  • MCH = среднее количество гемоглобина в одном эритроците = 27-34 пг (= пикограммы)

  • ЦП = гемоглобин * 0,3 : первые две цифры эритроцитов


клиника


  • наличие и выраженность симптомов зависит от:

  • темпа снижения уровня гемоглобина

  • глубины анемии




  • собственно анемические (неспецифические) симптомы — они не зависят от характера анемии

  • повышенная утомляемость

  • снижение работоспособности

  • снижение концентрации внимания

  • слоистость ногтей

  • ломкость волос

  • головокружение




  • характерные клинические проявления для конкретного варианта анемии

  • ложкообразные ногти характерны для ЖДА




  • признаки декомпенсации имеющихся сопутствующих заболеваний на фоне развития




  • симптомы заболевания, лежащего в основе развития анемии


патогенетические варианты анемии


  • анемия вследствие кровопотери

  • анемии вследствие нарушений эритропоэза

  • анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (эритродиереза) — гемолитические

  • смешанного генеза


анемии вследствие нарушения эритропоэза


  • анемии вследствие костномозговой недостаточности, замещение костного мозга опухолевыми клетками прри лейкозах, метастазах опухолей

  • вследствие нарушения синтеза регуляторных веществ — дефицит эритропоэтина при ХПН

  • вследствие дефицита регуляторных ферментов, например дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (фавизм)

  • вследствие дефицита необходимых для синтеза веществ - железа, витамина В12, В9


рациональный диагностический поиск при наличии у больных анемии включает 2 этапа:


  1. определение патогенетического варианта анемии — синдромная диагностика (например ЖДА)

  2. выявление заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данного варианта анемии — нозологическая диагностика (цирроз печени, миома матки с кровотечениями, геморой с кровотечением, кровотечение из ВРБ пищевода)


необходимо проведение следующих исследований


  1. определение гемоглобина

  2. подсчет числа эритроцитов

  3. определение цветового показателя

  4. подсчет количества ретикулоцитов

  5. подсчет количества лейкоцитов и формулы

  6. подсчет количества тромбоцитов

  7. исследование костного мозга (пункция)

  8. трепанобиопсия (по показаниям)


классификация по степени тяжести


  1. легкая (гемоглобин более 90 г/л)

  2. средняя (70-90 г/л)

  3. тяжелая (менее 70 г/л)


классификация по цветовому показателю


  1. гипохромная

  2. гиперхромная

  3. нормохромная


гипохромные анемии


  1. ЖДА

  2. сидероахрестическая анемия

  3. некоторые гемолитические анемии (талассемия)

  4. железоперераспределительная анемия


ЖДА
эпидемиология ЖДА


  • 1 млрд 800 млн жителей планеты страдают ЖДА

  • 12% женщин детородного возраста страдают ЖДА (Россия)

  • латентный дефицит железа достигает 50%

  • Жда составляет 75-95% анемий у беременных


классификация ЖДА


  • ЖДА вследствие недостаточного исходного уровня (врожденная). Обычно развивается к концу четвертого месяца жизни, когда разрушаются имеющиеся эритроциты, а для синтеза своих железа не хватает.

  • ЖДА вследствие повышенного потребления (пубертатный период, беременность, наращивание мышечной массы — железо в составе миоглобина тоже)

  • ЖДА вследствие кровопотери (постгеморрагическая). Самая частая.

  • ЖДА вследствие дефицита белкового питания. Каждый человек теряет в норме в сутки 1 мг железа. Здоровый человек, который каждый день съедает 100г готового белка (мяса), в сутки всасывает в кишечнике 2 мг железа.

  • ЖДА вследствие нарушенного всасывания (синдром мальабсорбции)


наиболее частые причины развития ЖДА


  • хронические кровопотери

  • желудочно-кишечные (особенно у молодых мужчин, т.к они часто болеют ЯЖД)

  • маточные

  • носовые

  • почечные (редко, только при гломерулонефритах, опухолях. При крови в моче сами приходят сразу).

  • легочные (кровохарканье, сам приходит сразу)

  • ятрогенные (тупое донорство)

  • нарушение всасывания железа

  • повышенная потребность в железе

  • нарушение транспорта железа

  • алиментарная недостаточность


основные клинические синдромы ЖДА


  1. анемический

  • слабость

  • головокружение

  • гипотензия

  • тахикардия

  • мышечная слабость

  1. пищеварительных расстройств

  • ангулярный стоматит

  • парарексия (употребление в пищу сухих макарон, мясного фарша, теста)

  • поедание льда

  • глоссит

  • дисфагия

  1. тканевых нарушений

  • слоистость ногтей

  • ломкость волос

  1. мышечной слабости

  • недержание мочи при смехе, кашле и чихании


основные критерии ЖДА


  1. цветовой показатель снижен

  2. гипохромия эритроцитов, микроцитоз

  3. сывороточное железо снижено (13-30 мкмоль / л)

  4. ферритин сыворотки снижен (12-300 мкг /л)

  5. железосвязывающая способность сыворотки повышена (45-72 мкмоль/ л)

  6. клинические признаки гипосидероза (возможны)

  7. эффективность препаратов железа


лечение ЖДА


  1. устранение причин развития ЖДА

  2. диета — не используют как монотерапию

  3. препараты железа

  • пероральные

  • парентеральные


современные требования к терапии препаратами железа


  • достаточное содержание двухвалетного железа (суточная доза 100-200 мг железа)

  • высокая эффективность

  • содержание веществ, усиливающих всасывание железа (аскорбиновая кислота, цистеин, фруктоза)

  • нежелателен одновременные прием пищевых веществ и лекарств, уменьшающих всасывание железа (кальций, танин — чай и кофе, тетрациклины, антациды)

  • нецелесообразно одновременно назначать витамины группы В, В12, В9 без специальных показаний

  • не назначать пероральные препараты при синдроме мальабсорбции

  • достаточная длительность терапевтического приема (не менее 1,5 месяца)

  • удобство для больного (1-2 раза в сутки прием)

  • незначительная частота побочных эффектов

  • отсутствие тяжелых побочных эффектов

  • реальная стоимость


этапы лечения ЖДА


  1. терапевтический = купирующий

  • 100-300 мг / сут железа на время, пока гемоглобин не достигнет нижней границы нормы

  • обычно длится это 1-3 месяца




  1. насыщающий

  • ту дозу, которой лечили, уменьшают пополам

  • время второго этапа равно первому этапу




  1. профилактический

  • нужен, если не удается предотвратить кровопотерю

  • после каждых месячных назначают на 5-7 дней препараты железа в среднетерапевтических дозах

  • донорам назначают препараты железа на 10-14 дней


причины неэффективности терапии


  • малая длительность лечения (гемоглобин поднимается скачкообразно к концу третьей недели)

  • нет дефицита железа

  • синдром мальабсорбции

  • прием препаратов, нарушающих всасывание железа (антациды)

  • наличие невыявленной хронической кровопотери


показания для парентерального назначения железа


  1. синдром мальабсорбции (энтерит, резекция тонкой кишки, желудка по Бильрот-2)

  2. обострение ЯЖД

  3. непереносимость парентеральных препаратов железа (минимум двух)

  4. необходимость быстрого насыщения железом (беременность 36 недель)


осложнения парентерального лечения


  • флебит

  • абсцесс

  • инфильтрат

  • аллергия


сидероахрестическая анемия


  • цветовой показатель снижен

  • гипохромия эритроцитов

  • уровень железа сыворотки повышен или нормален

  • железосвязывающая способность сыворотки нормальная или снижена

  • ферритин сыворотки нормален или повышен

  • количество сидеробластов в костном мозге повышено

  • после введения деффероксамина экскреция железа с мочой повышена

  • нет эффекта от препаратов железа


железоперераспределительная анемия


  • гипохромия эритроцитов

  • сывороточное железо нормальное или умеренно снижено

  • железосвязывающая способность сыворотки нормально или снижено

  • ферритиин сыворотки повышен

  • сидеробласты в костном мозге повышены

  • клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого)

  • сепсис

  • остеомиелит

  • БЭБ

  • опухоль

  • отсутствие эффекта от препаратов железа


гиперхромные анемии
В-12, В-9-дефицитные анемии


  • высокий цветовой показатель

  • макроцитоз, мегалоцитоз

  • остатки ядер в эритроцитах (тельца Жолли, кольца Кебота)

  • гиперсегментация нейтрофилов

  • лейкопения

  • тромбоцитопения

  • гипербилирубинемия засчет неконъюгированной фракции (крупные эритроциты разрушаются в узких капиллярах)

  • мегалобластное кроветворение в костном мозге

  • неврологические нарушения (для В-12 анемии) и психические расстройства (фуникулярный миелоз, спотыкаются)

  • отличия В12 от В9:

  • по наличию неврологических нарушений

  • по окраске костного мозга ализорином (стернальная пункция)

  • по этиологическому фактору


основные причины В-12 дефицитной анемии


  • хронический атрофический аутоиммунный гастрит (первичная атрофия). Самая частая причина в развитых странах.

  • рак желудка

  • операции на органах брюшной полости (гастрэктомия)

  • энтериты с синдромом мальабсорбции

  • конкурентный расход витамина В-12 (инвазия широкого лентеца). Самая частая причина в развивающихся странах.


Причины В9-дефицитной анемии


  • хроническая алкогольная интоксикация

  • нарушение всасывания

  • прием медикаментов, угнетающих синтез фолиевой кислоты (метотрексат, триамтерен)

  • повышенная потребность в фолиевой кислоте (беременность)


лечение, этапы


  1. терапевтический

  • В12 по 500 мк

  • если есть поражение нервной системы, то по 1000 мкг

  • внутримышечно ежедневно

  • на 6-8-е сутки надо взять повторный ОАК, должен быть «ретикулоцитарный криз» при правильном лечении и диагнозе

  • потом продолжают по 500 мкг до достижения гемоглобина нижней границы нормы

  1. насыщающий

  • 500 мкг 2 раза в месяц в/м на протяжении года

  • создают запасы В12 в печени

  1. профилактический

  • по 500 мкг 1 раз в месяц или подряд 10 инъекций

  • длительность - пожизненно


гемолитические анемии


  • нормохромные (при талассемии — гипохромные)

  • ретикулоцитоз

  • наличие в крови ядросодержащих эритроидных клеток (нормоцитоз)

  • гипербилирубинемия засчет некоъюгиированного билирубина (возможна желтуха)

  • сыворотчное железо повышено

  • наличие в моче гемосидерина (моча цвета «крепкого пива») - при внутрисосудистом гемолизе

  • спленомегалия (некоторые формы)


лечение


  • при аутоиммунной гемолитической — преднизолон

1-2 мг/кг/сут (12 таблеток) до момента нормализации гемоглобина

  • потом медленная отмена преднизолона (убирают по 1 таблетке в неделю)


костномозговая недостаточность — анемия


  • нормохромная (реже гиперхромная)

  • ретикулоцитопения (вплоть до отсутствия)

  • лейкопения засчет гранулоцитопении

  • тромбоцитопения

  • инфекционные осложнения

  • геморрагический синдром

  • изменение картины костномозгового кроветворения (стернальную пункцию делает только гематолог)


причины костномозговой недостаточности


  • острые и хронические лейкозы

  • метастазы опухоли в костный мозг (миелокарциноз), чаще из рака легкого и рака простаты

  • замещение костного мозга фиброзной тканью (миелофиброз). Идиопатический.

  • замещение костного мозга жировой тканью (апластическая анемия). Требуется трепанобиопсия (пункция подвздошной кости)

  • миелодиспластический синдром.


Лечение


  • трансплантация костного мозга

  • если невозможна, то гемотрансфузии, переливания эритроцитаной массы


смешанные анемии


  • ХПН (дефицит эритропоэтина, дефицит железа при хронических кровопотерях, ДВС-синдром)

  • цирроз печени (гиперспленизм, гемолиз, перераспределение железа в депо, кровотечение из пищевода, дефицит В12)

  • заболевания кишечника с синдромом мальабсорбции (дефицит железа и витамина В12)

  • хронические воспалительные заболевания (гемолиз, перераспределение железа)

  • злокачественные опухоли (перераспределение железа, хронические кровопотери, аутоиммунный гемолиз, костномозговая недостаточность при метастазировании)


1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

перейти в каталог файлов


связь с админом