Главная страница

Чейтоу Леон. Искусство пальпации. Контактная ди... Литература 20 Посвящение Глоссарий Тематическая вставка 1 Неразделимы ли структура и функция 23 Литература. 24 Глава Цель пальпаторная грамотность Предположения и парадоксы Задачи пальпации Пальпировать чувствуя


Скачать 4,44 Mb.
НазваниеЛитература 20 Посвящение Глоссарий Тематическая вставка 1 Неразделимы ли структура и функция 23 Литература. 24 Глава Цель пальпаторная грамотность Предположения и парадоксы Задачи пальпации Пальпировать чувствуя
АнкорЧейтоу Леон. Искусство пальпации. Контактная ди.
Дата29.03.2018
Размер4,44 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаCheytou_Leon_Iskusstvo_palpatsii_Kontaktnaya_di.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#14176
страница4 из 30
Каталогid139737771

С этим файлом связано 26 файл(ов). Среди них: Otoyti_ot_del_Molodym_i_Bogatym.doc, Kvadrant_denezhnogo_potoka.doc, N_A_Belaya_Rukoyodstvo_po_lechebnomu_massazhu_1983.docx, Finando_Entsiklopedia_massazha.pdf, Krasikova_Detskij-massazh.pdf, Atma_-_Tantricheskiy_Massazh.epub, Leon_Cheytou_Iskusstvo_palpatsii.doc и ещё 16 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30
Специфические задачи
Возвращаясь к более простому осмотру, который основан на поверхностной, а затем более глубокой пальпации, Уолтон (1971) указывает на некоторые особые задачи, которые следует решать:
«Поверхностной пальпацией как при острых, так и при хронических заболеваниях следует определять пять типов изменений: изменения кожи, изменения температуры, напряжение поверхностных мышц,
болезненность и отечность»
А для глубокой пальпации:
«Врач увеличивает давление на пальпирующие пальцы для того, чтобы войти в контакт с тканями глубоко под кожей… могут отмечаться шесть типов изменений: подвижность,
болезненность, отек, напряжение глубоких мышц, фиброз и межкостные изменения. Все, кроме фиброза, может восприниматься как при острых, так и хронических поражениях».
Для того, чтобы решать основные задачи, уметь определять и оценивать такие изменения, требуется обучение рук и развитие повышенной проприорецептивной чувствительности на детекцию и усиление еле заметных сообщений (см. упражнения 2.12-2.14). Затем следует соответствующая интерпретация полученной информации:

Детекция – способ узнать о найденном и тренировка в техниках, требуемых для раскрытия этих возможностей.

Усиление требует локализованной концентрации на специфической задаче и способности блокировать излишнюю информацию.

Интерпретация – умение соотносить друг с другом информационные потоки полученные при детекции и усилении.
Как показано в главе 1, именно такие аспекты пальпации как детекция и усиление, и являются предметами нашего основного интереса, поскольку то, что все вы впоследствии будете делать с информацией, полученной таким образом, будет в большой степени зависеть от вашей подготовки и системы убеждений.
Филипп Гринмэн (1989) определяет три стадии пальпации как рецепцию, передачу и интерпретацию. Дается полезное предупреждение, что забота, которую надо уделять рукам («этим чувствительным диагностическим инструментам») по мере развития координированного, симметричного мастерства, связана и с нашим визуальным чувством:
«Очень важно избегать травмы, руки должны быть чистыми, ногти – соответствующим образом подстрижены. Во время пальпации оператор (врач) должен быть расслаблен и чувствовать себя удобно, чтобы избежать посторонних помех при передаче пальпаторного импульса. Для того, чтобы точно оценить и интерпретировать результаты, полученные путем пальпации, необходимо, чтобы врач сконцентрировался на самом акте пальпации, на пальпируемой ткани и на реакции пальпирующих пальцев и кистей. Посторонние сенсорные стимулы должны быть по возможности редуцированы. Вероятно, наиболее

распространенной ошибкой при пальпации является недостаточная концентрация
эксперта (курсив автора)».
Если идти дальше за пределы чисто физической оценки, к пальпации тонких циркуляторных и энергетических ритмов и паттернов, описанных в черепно-крестцовой терапии, «балансировке нуля» и работе, описанной различными исследователями в области остеопатии, для этого требуется еще большее рафинирование пальпаторного мастерства.
Тогда откуда на следует начинать процесс развития и/или повышения нашего мастерства в пальпации и проприорецепции?
Упражнения, которые могут оказать помощь в решении этой задачи, были разработаны многими специалистами, и хорошей точкой старта будет отработка приведенных здесь до тех пор, пока вы не окажетесь в состоянии без напряжения получать необходимую информацию, не испытывая при этом совершенно ненужных затруднений. Эти упражнения основаны на советах и рабочем опыте многих специалистов, описавших специфические методы достижения высокого уровня пальпаторной грамотности. Эти
упражнения приводятся в такой последовательности, которая в большей или меньшей
степени помогает постепенно повышать чувствительность.
Важные сравнительные описатели
Перед тем, как приступить к упражнениям (которые полезны не только для начинающих, но и очень хороши для закрепления навыков более опытного терапевта) полезно подготовить некоторое количество сравнительных описательных терминов по пальпированию. В частности, мы располагаем тем, что Гринман (1989) называет
«парными дескрипторами».
Они могут быть следующего вида:

поверхностный/глубокий;

мягкий (сжимаемый)/твердый;

теплый/холодный;

влажный или сырой/сухой;

болезненный/безболезненный;

местный, имеющий очерченные границы/диффузный или размытый;

расслабленный/напряженный;

гипертонический/гипотонический;

нормальный/аномальный и т.д.

Бывает также полезным, когда это соответствует ситуации, мыслить следующими терминами: является ли отклонение от нормы острым, подострым, или хроническим (см.
Табл. 2.2.)
Таблица 2.2.
Острые, подострые и хронические
Исходя из общепринятых условий:

Острые состояния – это такие, длительность которых не превышает нескольких недель (1-2)

Подострые состояния – длительность от 2 до 4 недель

Хронические – длительность свыше 4 недель.
При проведении такого рода оценки полезно сопоставлять ее с информацией, полученной собственно от пациента, для того, чтобы либо подтвердить точность собственных наблюдений, либо – наоборот. То есть, если вы чувствуете хроническое видоизменение ткани, а пациент подтверждает, что эта область вызывает у него беспокойство уже более 4 недель, то можно говорить о точном «считывании». (Очевидно, что в многих случаях пальпироваться может обострение в хронической области; это несколько сбивающее с толку, но весьма полезное упражнение). Следует также отмечать степень изменений, пользуясь при этом субъективной шкалой состояний, которые могут расцениваться как легкое, умеренное, или тяжелое. Для идентификации того, где находятся на такой шкале пальпируемые ткани, можно использовать простой числовой код.
Упражнения на пальпацию
Виола Фрайманн суммировала несколько очень простых начальных пунктов для развития достаточного уровня чувствительности, с которым можно начинать пальпировать живое тело. Когда мы начинаем пальпировать ткани, рекомендует она, совершенно логичным будет, чтобы пальпация происходила в непосредственном контакте, без одежды, и второе
- нам следует оставаться по возможности в расслабленном состоянии в течение всего процесса. Это важно, потому что излишнее напряжение затрудняет перцепцию.
Также очень важно, чтобы при контакте с исследуемым регионом мы использовали только необходимое и достаточное надавливание, и контакт этот должен быть достаточно неторопливым, чтобы дать обследуемой ткани время для «подстройки»:
«Калибровка», тарирование тканевого сопротивления производится посредством вашего мышечного чувства, вашего рабочего чувства. Это не просто чувство контакта, чувство прикосновения, а ощущения, извлекаемые из той работы, которая производится мышцами. Именно это и называется проприорецепцией.»
Целью последующих серий простых упражнений является начало усовершенствования
навыков пальпации.
Некоторые из упражнений Фрайманн повышают чувствительность, которая требуется для очень легкой пальпации, которая нужна для того, чтобы отметить эластичность, тургор, влажность, активность сальных желез, относительную теплоту или холодность тканей и так далее.

Настоятельно рекомендуется выполнять все упражнения, приведенные в книге, многократно, причем даже опытным людям с хорошо развитыми навыками в этой области, следует время от времени возвращаться к выполнению кажущихся весьма несложными упражнений. Это процесс, который следует рассматривать как поход за новыми открытиями.
Когда вы осознаете, насколько многое вы научились читать при помощи чувства прикосновения, вас ожидает ощущение глубочайшего удовлетворения.
Упражнение 2.1.
Рекомендуемое время выполнения - по 2-4 минуты каждой рукой.
Сядьте за стол, в идеале – деревянный и, медленно и тщательно пальпируя его верхнюю поверхность с закрытыми глазами, постарайтесь определить положение его ножек.
Будет ощущаться меньшее, или большее сопротивление пальпирующей руке/кончикам пальцев под той частью поверхности стола, где находится опора.
Упражнение 2.2.
Рекомендуемое время выполнения - по 2-4 минуты каждой рукой.
Положите монету под телефонный справочник и попробуйте отыскать ее, тщательно пальпируя верхнюю поверхность этого справочника.
Если вначале это кажется слишком трудным, начинайте с не очень толстого журнала, постепенно увеличивая толщину преграды между пальцами и монетой до тех пор, пока телефонный справочник не перестанет представлять для вас проблему.
Возможные варианты – использование для пальпации и поиска монеты различных частей кисти.
Упражнение 2.3.
Рекомендуемое время выполнения - по 2-4 минуты каждой рукой.
Положите человеческий волос под страницу телефонного справочника и попытайтесь отыскать его при помощи пальпации, глаза закрыты.
Как только это становится относительно легко, увеличьте количество страниц до 2, затем до 3 и делайте то же самое, стараясь медленно и тщательно нащупывать чуть-чуть приподнятую поверхность над местом, где находится волос.
Сколько времени вам потребуется, чтобы почувствовать волос?
Повторяйте упражнение, пока не сможете обнаруживать его быстро и легко. Возможные варианты – использование для пальпации и поиска волоса различных частей кисти.

Упражнение 2.4.
Рекомендуемое время выполнения - по 5 минут каждой рукой.
Сядьте за стол (с завязанными глазами) и попробуйте на ощупь определить различия между предметами, сделанными из разных материалов: например, дерева, пластмассы, металла, кости и глины.
Опишите то, что чувствуете – форму, температуру, фактуру поверхности, эластичность, упругость и пр.
Вызывают ли материалы органического и неорганического происхождения различные
ощущения?
Опишите, какие различия вы сами заметили.
Упражнение 2.5.
Рекомендуемое время выполнения - по 5 минут каждой рукой.
Ван Ален (1964) разработал методику тренировки для улучшения восприятия того, что мы называем «плотностью» ткани. Он брал несколько брусков размером 5 Х 10 Х 46 см из очень мягкой породы дерева (сосна) и далее – по увеличению твердости (вишня, орех, клен). Он говорит следующее:
«Поглаживание пальцами таких брусков обнаруживало различия плотности и оказалось хорошим упражнением для развития тактильной чувствительности. В некоторых брусках я просверлил горизонтально с торцов отверстия диаметром 1,9 см., в нижней части, на половине высоты бруска, и на расстоянии 0,6 см. от верхней поверхности, затем залил отверстия свинцом и выровнял из заподлицо плотницким молотком с круглым бойком. Со стороны верхней поверхности бруски казались совершенно одинаковыми, с освинцованными торцами, какие-то с одной стороны, какие-то – с другой. Для большинства наблюдателей не составило большой трудности сказать, после того, как они погладили пальцами бруски, где находится свинец. Однако остеопаты сильно различались по уровню возможностей: некоторые находили различия, один раз проведя пальцами по бруску, другим требовалось много попыток.»
Те, которые проходили такое «тест» лучше, были практикующими врачами, известными своим пальпаторным мастерством.
Точное воспроизведение брусков Ван Аллена, со свинцом и всем прочим, может быть довольно затруднительным, однако достать бруски одинаковых размеров, но с различной плотностью достаточно несложно; в школах мануальной терапии должны быть большие наборы таких пособий для студентов, которые должны пальпировать и оценивать их характеристики.
Упражнение 2.6.
Рекомендуемое время выполнения - по 5 минут каждой рукой.
Митчелл рекомендует разные способы выполнения базовых упражнений на пальпацию.
Он рекомендует студентам разбиться на пары и пальпировать различные предметы

(невидимые для студента, который выполняет упражнение), находящиеся в ящике (или мешке) с отверстием, через которое можно просунуть руку.
Митчелл рекомендует использовать такой «черный ящик» на первой стадии обучения для оценки температуры, фактуры, толщины, влажности, напряжения или твердости, формы
(стереоскопическое восприятие), положения, проприорецепции, размеров, двигательной проприорецепции и так далее.
Рука пальпирует скрытый предмет (сделанный из пластмассы, кости, металла, дерева, керамики, стекла и т.д.), студент при этом поясняет, из какого материала он сделан, что это за предмет, и только после описания предмет достают из ящика (мешка).
Упражнение 2.7.
Рекомендуемое время выполнения - по 5-10 минут каждой рукой.
Дальнейшее усовершенствование «черного ящика», предложенного Митчеллом, для повышения дифференциальных способностей может включать в себя наполнение ящика предметами не только сделанными из разных материалов, как то: резины, пластмассы, дерева, металла, и пр., но и различной плотности и консистенции.
При пальпации следует определять как сам материал, так и его толщину, плотность, консистенцию, затем результаты обсуждаются.
Материалы могут различаться еще по степени грубости фактуры, например, можно взять наждачную бумагу разной зернистости, а могут быть покрыты пенистым пластиком разной толщины. Таким образом разнообразие вариантов для отработки мастерства пальпации можно разнообразить почти до бесконечности: «Можно накладывать друг на друга материалы с различным натяжением и разной степени жесткости. Например, соматические мягкие ткани, покрывающие кость, можно симулировать наслоением пенистого материала, листовой резины и виниловой ткани».
Таким образом создается тренажер с различными степенями напряжения и натяжения, говорит Митчелл, который может симулировать мышечный спазм, фиброзные изменения, отек и костные структуры, которые чувствуются через мягкую ткань разной толщины:
«Можно ожидать, что обучение на подобного рода тренажерах увеличит уверенность студентов в собственных способностях ощущать разницу между спазмированной мышцей и костью, или между гипертрофированной мышцей и мышечной контрактурой».
Упражнение 2.8.
Рекомендуемое время выполнения - 5-7 минут обеими руками.
По рекомендации Фрайманн, следующей задачей является смена инструментария: то есть повышение способности студентов изучать анатомию, используя вместо глаз руки. Вот упражнение, которое она рекомендует.
Студент сидит с закрытыми или завязанными глазами и пальпирует одну из костей черепа, или, если он незнаком со структурами черепа, любую другую, натуральную, или сделанную из пластмассы.

Следует прочувствовать все суставные структуры и описать их достаточно подробно
(кость в идеале должен держать партнер, а описание – желательно записывать на магнитофон для последующей самооценки, когда тот же объект, или кость будут изучаться уже с открытыми глазами).
Кость следует назвать, правильно расположить и рассмотреть отдельные ее признаки.
Если вы новичок и только начали изучать строение черепа, это – отличный обучающий метод для ознакомления с его уникальными качествами.
При пальпации кости вы должны задавать следующие вопросы:

Какова природа данного объекта, он сделан из пластмассы, или это кость?

Какие различия в ощущениях возникают при пальпации кости и пластмассового муляжа?
Кость, хоть уже и не живая, обладает некоторой податливостью при нажатии, чего никогда не наблюдается с пластмассой; пластмассовый муляж, кроме того, никогда не будет обладать той детализацией соединительного шва, которая характерна для настоящей кости.
Осторожное ощупывание пальцами невидимого предмета позволяет точно определить его форму, и когда анатомическое строение достаточно хорошо понято, можно уже говорить о названиях и расположении.
Весть процесс пальпации значительно облегчается, говорит Фрайманн, если руки держать таким образом, чтобы кисти и пальцы не чувствовали их веса.
Обсуждение упражнений 2.1. – 2.8.
Регулярное повторение описанных выше упражнений, ежедневное, по несколько минут за повтор, вызывает быстрое повышение чувствительности, а это – необходимое условие для пальпации живых тканей. Такие упражнения надо повторять даже тогда, когда вы уже перешли к пальпации живого тела.
После достижения определенного уровня чувствительности на неживых предметах настает время переходить к пальпации живых тканей.
Способность узнавать, как должна чувствоваться на ощупь нормальная ткань, является самым полезным упражнением, поскольку все, что ощущается иначе, может служить признаком нарушения функции.
Соответственно, полезно выполнять упражнения на пальпацию на людях относительно молодых и находящихся в состоянии «нормы», а также – на лицах более старшего возраста, которые перенесли травму или страдают от напряжения в тех тканях, которые вы намерены пальпировать.
Мой личный опыт говорит, что наиболее «нормальные» мышцы наблюдаются при пальпации у детей дошкольного возраста, однако даже в этой возрастной группе часто встречаются случаи дисфункции, связанные преимущественно с повышенным мышечным тонусом.

Упражнение 2.9.
Рекомендуемое время выполнения - по 5-7 минут каждой рукой.
Какую бы из костей, ни использовали ранее (черепную или иную, как советуется в упражнении 2.8.), за этим следует пальпация вслепую (с завязанными глазами) той же самой кости на живом объекте, со всеми ее очертаниями, швами (если это кость черепа), эластичностью и наблюдаемым (но не инициированным) движением, при этом кость надо почувствовать и описать.
Когда таким образом произведено сравнение с живой костью, постепенно должны становиться видимыми сходства и отличия. Отличия живой кости от мертвой следует определить и описать, в идеале – записать на магнитофон.
Совершенно очевидно, что живая кость пальпируется не непосредственно, а через покрывающие ее ткани. Это требует дифференциальной пальпации (Фрайманн говорит о существовании «автоматического селектора в нашем сознании»), фильтровки информации, предоставляемой мягкими тканями, покрывающим оцениваемую кость.
Через некоторое время после концентрации внимания на объекте пальпации (на ранних стадиях этот процесс занимает не менее 5 минут), становится явным тонкое ощущение движения, присущего живой кости.
Если это черепная кость, то можно ощутить три ритма – пульсацию, дыхание и более медленное ритмичное движение – а затем постепенно становится возможно концентрироваться по собственной воле на том или другом из них. Мы подойдем к упражнениям, которые улучшают дифференциацию такого рода, чуть позднее.
Упражнение 2.10.
Рекомендуемое время – 5 минут.
Для того, чтобы начать учиться исследовать и анализировать более тонкие связи,
Фрайманн рекомендует изучающим пальпацию почувствовать ритмичное движение следующим образом: одну руку положить на сегмент позвоночника, от которого идет нервное питание какой-либо области, а эту область одновременно пальпировать другой рукой.
Набравшись терпения на несколько минут и сосредоточившись (глаза закрыты), на том, что вы чувствуете, говорит она, через некоторое время «можно ощутить нечто вроде жидкой волны, потока, возникшего между руками».
Чувствуете ли вы именно такую волну, или нечто, ее напоминающее?
Упражнение 2.11.
Рекомендуемое время – 5 минут.
Митчел дает несколько странную рекомендацию – студентам с завязанными глазами предлагается пальпировать живую руку и, одновременно, руку трупа, подогретого до нормальной температуры тела. Если подогретого трупа нет, он советует выполнять такую пальпацию на нормальных тканях и, одновременно, на тканях лиц с патологиями типа паралича конечностей.

Одновременная пальпация нормальных и больных тканей дает возможность получить замечательный опыт.
После такой пальпации, выполняемой в течение нескольких минут, следует описать различия в «чувстве» повышенного и пониженного тонуса.
Упражнение 2.12.
Рекомендуемое время – 10 минут.
Фрайманн упрощает исходную задачу сравнительного пальпирования живой и неживой ткани, снимая с нас проблему поиска трупа. Она предлагает изучающему пальпацию сесть за стол напротив партнера, рука которого лежит на столе, ладонью вверх. Руку следует максимально расслабить. Студент кладет свою руку на предплечье партнера и сосредоточивает внимание на том, что ощущает ладонная поверхность его кисти, другая рука при этом находится на твердой поверхности стола. Это делается для того, чтобы создать контрастные ощущения при пальпации живых тканей и помочь провести различие между областями, обладающими движением и областями без движения. Локти выполняющего пальпацию должны находиться на столе, чтобы не создавать напряжения в руке или плече.
Затем, с закрытыми глазами, следует спроецировать концентрацию на то, что чувствуют пальцы, подстраиваясь при этом под поверхность руки партнера.
Постепенно фокус должен смещаться к более глубоким тканям: ниже под кожу и, в конце концов, к находящейся в глубине кости.
Когда структура верно определена, следует начинать рассматривать функции тканей.
Почувствуйте пульсацию и ритмы, периодически изменяя надавливание кистью. На этой стадии Фрайманн настоятельнейшим образом рекомендует:
«Не обращайте внимания на структуру кожи, мышцы, или кости. Дождитесь, пока вы не почувствуете движение: наблюдайте и описывайте его, природу этого движения, направление, ритм и амплитуду, постоянство, или изменчивость».
Это упражнение должно занимать не менее 5 минут, а в идеале – 10; его следует повторить и другой рукой, чтобы навыки пальпации не оказались односторонними.
Упражнение 2.13.
Рекомендуемое время – 5-10 минут.
Когда вы выполнили пальпацию руки (бедра, или любой другой части тела) и дошли до точки, когда ощущения движения и ритмичной пульсации становятся четкими, положите другую руку на противоположную сторону той же конечности.
Ухватывает ли эта рука такие же движения?
Двигаются ли ощущения в том же направлении, с таким же ритмом и амплитудой,
как и при первом ощущении движения?

У здоровых людей они будут точно такими же. Если наблюдаются отличия, они могут свидетельствовать о «тканевой памяти» о перенесенной травме или любой иной дисфункции.
Упражнение 2.14.
Рекомендуемое время – 5 – 10 минут.
Фрайманн рекомендует также при следующей возможности (или во время того же занятия) пальпировать одну конечность (плечо, к примеру) одной рукой и другую конечность (бедро) – другой рукой и «оставаться в неподвижности, пока вы не начнете воспринимать соответствующие движения внутри».
Спросите себя, являются ли ритмы, которые вы чувствуете, синхронными и
движущимися в одном направлении. Постоянны ли они, или подвержены ритмическим
колебаниям, и периодически возвращаются к начальному ритмическому паттерну?
Мы можете на самом деле почувствовать, говорит она, что сила, которую вы ощущаете, тянет ваши руки к некой точке за пределами границ тела, причем в одном из направлений
– сильнее, чем в другом, с очень небольшой тенденцией (чаще ее вообще не наблюдается) возврата в сбалансированное нейтральное положение.
Последнее может представлять собой тот паттерн, который возник в результате травмы, которая до сих пор проявляет себя в тканях. Тщательный опрос может подтвердить характер и направление удара или травмы, имевших место в прошлом.
Как мы увидим в главе 4 (стр. ), такие исследователи как Беккер и Смит хорошо разметили эту территорию и оставили нам мощное руководство относительно того, как мы можем продвигаться у пониманию таких феноменов; упражнение Фрайманн – первый шаг в этом направлении.
Упражнение 2.15.
Рекомендуемое время – 5 - 7 минут каждой рукой.
Апледжер (1983) советует практиковать пальпацию и оценку более очевидных ритмов пульса, в том числе, к примеру, ритмов сердечно-сосудистых. Он описывает начальные стадии процесса обучения следующим образом:
«Испытуемый лежит на спине в удобном положении; пальпируйте пульс в лучевой артерии. Почувствуйте явные пики пульсации. Затем подстройтесь так, чтобы почувствовать подъем и падение градиента давления.
Насколько продолжительна диастола?
Каково качество роста пульсового давления после диастолы?
Является ли он резким, постепенным, ровным?
Насколько протяженным является пик давления?
Спад давления происходит быстро, постепенно, ровно, или ступенчато?

Запомните ощущение пульса исследуемого, чтобы вы смогли его мысленно воспроизвести после окончания реального физического контакта с его телом. Вам часто случается напевать песенку, которую вы слышали пару раз; точно так же вы должны мысленно воспроизводить свое пальпаторное восприятие пульса после окончания контакта».
Затем Апледжер советует повторить то же самое с пульсом в каротидной артерии, затем – одновременно провести пальпацию лучевой и каротидной артерий и сравнить ощущения.
Мнение Фрайманн в отношении определения пульса
При выполнении простого определения пульса следует усвоить несколько очень важных уроков. Фрайманн анализирует некоторые из почти инстинктивных стратегий, которые мы перенимаем, и если мы это делаем хорошо – все они должны учитываться при выполнении упражнения 2.15.
1.
Если у пациента относительно нормальное систолическое давление (120 мм Hg), то легкое пальцевое надавливание на пульс делает его практически незаметным.
2.
Если прикладываемое давление является очень легким, то пальпируется только очень слабое ощущение пульса (если он вообще ощущается).
3.
Тем не менее, если постепенно увеличивать легкое начальное давление, то будут отмечаться разнообразные пульсовые ощущения, пока пульс полностью не перекрывается давлением пальцев, превышающим давление крови.
Фрайманн отмечает, что именно так можно определить кровяное давление до того, как применять сфигмоманометр.
Обучающийся пальпации должен экспериментировать с разными вариантами надавливания, отмечая при этом тонкие воспринимаемые различия. Таким образом мы учимся контролировать степень используемого пальцевого давления для того, чтобы
удовлетворять запросы отдельных тканей и получать таким образом, оптимальный
доступ к скрытой в них информации.
Фрайманн говорит:
«Исследователь должен прикладывать равные и разнонаправленные силы к исследуемой ткани. Давление в глазном яблоке можно определить по балансу давления пальца и внутриглазного давления. Аналогичным образом оценивают, созрел или нет, абсцесс.
Действие и противодействие должны быть равными».
Это исключительно важный урок при обучении пальпации, и мы еще увидим его отражение в других главах, когда будут обсуждаться и отрабатываться методы нервно- мышечной оценки (НМО).
Упражнение 2.16.
Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.
Положите обе руки на верхнюю часть грудной клетки лежащего на спине пациента и проводите пальпацию сердечно-сосудистой деятельности.

Сосредоточьтесь на разных характеристиках воспринимаемых пульсаций, затем сместите фокус на паттерн дыхания и его многократно повторяющиеся, сложные движения.
Потренируйтесь в переключении внимания с дыхательной на сердечно-сосудистую деятельность и обратно; делайте это до тех пор, пока не почувствуете себя удобно в том плане, что вам приходится вытягивать «фоновую» информацию из того, что вы хотите проверить.
Точная оценка многих функциональных и патологических состояний зависит от способности отфильтровывать из массы посторонних движений и ощущений, ощущаемых руками, именно ту информацию, которая вам требуется. К этому упражнению следует возвращаться неоднократно.
Упражнение 2.17.
Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.
Голова пациента покоится на ваших руках, но таким образом, чтобы контактное давление на руки/пальцы не превышало нескольких граммов. Затылок лежит на ладонях и в области возвышения мизинца (Рис. 2.2., А, Б).
Сидя с закрытыми глазами, обратите внимание на сердечно-сосудистую деятельность
(артериальный пульс, общая пульсация во время сердечного цикла и так далее), ощутите ее при этом типе контакта.
По прошествии некоторого времени, отвлекитесь от сердечно-сосудистой деятельности, перенесите внимание и постарайтесь ощутить все, что можно в отношении черепного движения и его координации с ритмом дыхания.
Можете ли вы почувствовать очень незаметное движение шеи при дыхании?
Можете ли вы описать различные ритмы и движения, которые требуют
распознавания при помощи ваших рук?
После 5-7 минут пальпации опишите все, что вы чувствуете в своих заметках, или запишите на магнитофон.
Рис. 2.2. А и Б. Положение рук при пальпации сердечно-сосудистой деятельности, внутреннего движения и других черепных ритмов.
Упражнение 2.18.
Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.
В том же положении, как и в упражнении 2.17., отключитесь и временно игнорируйте как сердечно-сосудистые, так и респираторные движения и посмотрите, что еще вам удастся почувствовать.

Представьте себе, что ваши руки полностью связаны и даже сцеплены с головой, причем давление составляет всего несколько граммов и, при таком контакте всей кистью, сосредоточьтесь на проприорецепторах кисти и предплечья.
Прочувствуйте все ощущения.
Постарайтесь таким образом усилить очень слабые в реальности движения черепа, и постепенно вы должны почувствовать, что имеет место довольно значительный уровень двигательной активности. Это выглядит так, как будто голова в очень медленном ритме расширяется и затем делает обратное движение в боковой плоскости, причем движение это никоим образом не связано с сердечно-сосудистой или респираторной функцией. Ритм таких черепных движений – обычно 6-10 в минуту. На данной стадии доверьтесь тому, что вы чувствуете, без всякого критицизма.
Можете ли вы ощутить ритм?
Можете ли вы словесно описать то, что чувствуете?
Есть ли ощущения периодического «покалывания», или давления в руках?
Напоминает ли это «морской прилив и отлив»?
Какие слова для описания вы бы использовали?
Запишите это в журнал, или на магнитофон.
Упражнение 2.19.
Рекомендуемое время – 5 - 7 минут.
При том же положении головы, держа кончики безымянных пальцев и мизинцев на
затылочной кости, можете ли вы почувствовать очень легкий «нырок» затылка
вперед при боковом расширении головы, ощущаемом ладонями? И возвращение его в
исходное положение при обратном сужении головы?
Можете ли вы, посредством контакта среднего и указательного пальца
(расположенных на сосцевидной и височной кости соответственно) почувствовать
то, что там происходит?
Запишите это в журнал, или на магнитофон.
Можете ли также через контакт большого пальца, ощутить, что делается с
теменной костью при этих ритмических пульсациях?
Опишите это таким же образом.
Мы вернемся к упражнению Апледжера чуть позднее (стр. ), когда будем изучать пальпацию черепно-крестцовых ритмов по всему телу и оценивать ваши начальные
«открытия» и описания.
Упражнение 2.20.
Рекомендуемое время – 10 минут.

Уложите пациента на спину. Подведите свою доминантную руку под крестец таким образом, чтобы кончики разведенных пальцев, расположенных на основании крестца, шли от одного крестцового сочленения к другому. Копчик должен мягко покоиться на основании ладони, предплечье и локоть удобно лежат на поверхности лечебного топчана.
Встаньте на колени, или сядьте, чтобы на протяжении всего упражнения, то есть десяти минут, или около того, чувствовать себя удобно.
С закрытыми глазами сосредоточьте внимание на всех ощущениях в пальпирующей руке.
Удается ли вам почувствовать ритм, синхронный с нормальным дыханием?
Если да, попросите пациента задержать дыхание и наблюдайте то, что в это время происходит с движением крестца.
Пальпируется ли едва заметное движение в тот момент, когда дыхание задержано?
При возобновлении дыхания почувствуйте, как это тонкое движение снова меняется.
Следует постепенно учиться разделять движение, связанное с дыханием и более тонкий и незаметный «черепной дыхательный» ритм. Проведите по возможности большее время за изучением этих едва различимых вариаций движения крестца.
Тщательно и подробно запишите то, что вам удалось открыть после каждого из сеансов как в этом, так и при выполнении похожих упражнений.
Филипп Гринмэн (1989) приводит для повышения мастерства пальпации несколько великолепных упражнений: как для начинающих, так и для более искушенных.
Они приводятся ниже:
Упражнение 2.21.
Рекомендуемое время – 7 минут.
Сесть вместе с партнером за узкий стол, лицом друг к другу. Так как вы собираетесь работать с левыми предплечьями друг друга при помощи своих правых рук, положите левые предплечья на стол, ладонями вниз, а правые (пальпирующие) кисти и пальцы – на левое предплечье партнера так, чтобы концы пальцев находились чуть ниже локтевого сгиба.
Начальная оценка, без движения, ставит целью сосредоточение на том, что ощущается.
Насколько теплой/прохладной, сухой/влажной, толстой/тонкой, грубой/гладкой,
является пальпируемая кожа?
Затем вы и ваш партнер разворачиваете предплечье наверх так, чтобы на те же самые вопросы можно было ответить в отношении ладонной поверхности. Сравните ощущения при пальпировании дорсальной и ладонной поверхностей.

Оцените и подберите слова к отмеченным различиям фактуры, темперетуры, толщины и т.д.
Запишите свои результаты.
Упражнение 2.22.
Рекомендуемое время – 5 минут.
В таком же положении, поддерживая плотный контакт с кожей, выполняйте легкие движения кистью, двигая кожу относительно нижележащих тканей. Движения кистью относительно предплечья совершаются как продольные, так и поперечные. Оценивайте пальпируемые ткани подкожной фасции. Постарайтесь определить ее толщину и эластичность.
Двигаются ли поверхностные ткани в одних направлениях легче, чем в других?
Сравните ощущения при пальпировании дорсальной и ладонной поверхностей предплечья своего партнера.
Запишите в журнал или на магнитофон полученные результаты.
Упражнение 2.23.
Рекомендуемое время – 5 минут.
При том же самом типе контакта пальпируйте слой подкожной фасции для поиска проходящих в нем артерий и вен. Идентифицируйте и опишите все, что вы почувствовали от запястья до локтя.
Если этот раздел анатомии требует обновления, воспользуйтесь анатомическим атласом.
Упражнение 2.24.
Рекомендуемое время – 5 минут.
В том же положении думайте о глубокой фасции и увеличивайте давление рукой, пока ее не почувствуете. Делайте медленные поперечные движения кистями/пальцами и старайтесь определить утолщенные участки фасции, которые выступают в качестве оболочек, отделяющих друг от друга и создающих отдельные «отсеки»
Многие соматические дисфункции обнаруживаются именно в подкожном и глубоком фасциальных слоях и варьируются эти дисфункции от триггерных точек до стрессовых зон, связанных с избыточным, или неправильным использованием, вплоть до злоупотребления.
Упражнение 2.25.
Рекомендуемое время – 5-7 минут.

Сохраняя то же положение и контакт, почувствуйте сквозь фасции мышечные волокна и постарайтесь ощутить их направление и действие. Затем вам и вашему партнеру следует медленно разжимать и сжимать левый кулак; пальпируемые мышцы при этом будут напрягаться и расслабляться. Ощутите перемены в мышечных волокнах во время этих действий.
Затем вам обоим следует сжать кулаки покрепче и выполнить пальпацию мышц предплечья в состоянии гипертонуса. Это – самое полезное подготовительное упражнение для пальпации того, что будет наблюдаться у большинства пациентов с избыточным, или неправильным использованием, вплоть до злоупотребления, структур. Опишите изменения фактур и тонуса, которые вы отметили при выполнении данного упражнения.
Упражнение 2.26.
Рекомендуемое время – 5-7 минут.
Теперь пальпируемую руку следует расслабить. Передвигайте пальцы пальпирующей руки вниз по предплечью и определите место перехода мышцы в сухожилие (сухожильно- мышечное соединение); продолжайте пальпацию собственно сухожилия далее, вплоть до точки прикрепления, где сухожилие уже покрыто вышележащей структурой, поперечной связкой запястья. Пальпируйте это место и постарайтесь определить различные углы, под которыми направлены волокна.
В каком направлении идет сухожилие?
В каком направлении идет связка?
Запишите в журнал, или на магнитофон характеристики и свои ощущения при пальпации.
Просмотрите соответствующее пособие по анатомии/физиологии, это поможет оценить точность того, что, как вам казалось, вы чувствовали.
Упражнение 2.27.
Рекомендуемое время – 7 минут.
Сдвиньте кисть выше, к локтю, средний палец находится на локтевой ямке, большой – на вентральной стороне локтя. Пальпируйте головку лучевой кости.
Почувствуйте ее форму и фактуру.
Насколько она твердая?
Сдвигается ли она при легком надавливании?
Что вы чувствуете, если сдвигаете средний и указательный пальцы чуть выше по
локтю, за суставное пространство?
Вы не сможете почувствовать суставную сумку за исключением одного случая - крупной патологии сустава. Контакт – чуть выше сустава. Пускай ваш партнер медленно поворачивает в разные стороны предплечье (активная пронация и супинация),
постарайтесь определить, как вы чувствуете происходящее между средним и большим пальцами.
Как варьирует конечная точка диапазона движения при пронации и при супинации?
Является ли оно (движение) симметричным?
Опишите конечные ощущения (см. Тематическую вставку «Конечные ощущения на стр.
…).
Какое конечное положение ощущается как более твердое/жесткое (где конечное
ощущение является более твердым) – супинация, или пронация?
Запишите результаты.
Упражнение 2.28.
Рекомендуемое время – 5 минут.
Теперь левой рукой возьмитесь за ладонь или запястье той руки, которую вы пальпируете правой.
Во время пальпации сустава выполните пассивную пронацию и супинацию руки партнера.
Оцените общий диапазон движения при медленном выполнении движений.
На этой стадии вы получаете два комплекта проприорецептивной информации, от той руки, которая проводит пальпацию и от той, которая осуществляет движение.
Опишите диапазон и конечное ощущение как при пронации, так и при супинации, выполняемых пассивно, затем сравните эти результаты с полученными при активном движении (предыдущее упражнение).
Является конечное ощущение при пронации или супинации более твердым, или более
мягким, и какое из движений имеет больший диапазон?
Ощущаете ли вы при подходе к конечной точке диапазона возникновение напряжения
в тканях («зажатость»)?
Ощущаете ли вы такое же чувство тканевой свободы («легкость») при отходе от
этой границы?
Постарайтесь осознать изменения, известные как «легкость» и «зажатость» при движении сустава в разных направлениях.
Можете ли вы найти точку равновесия где-то между конечными моментами
диапазона движений при пронации и супинации, в которой ткани были бы наиболее
свободными?
Если да, то вы обнаружили то, что называется физиологической нейтральной точкой, или точкой равновесия, которая является основной особенностью функционального остеопатического лечения. Мы еще вернемся к этому понятию и будем выполнять упражнения, в которых задействована нейтральная точка, позже (в частности – Глава 7).

Обсуждение упражнений 2.7. – 2.28.
Гринмэн предупреждает, что наиболее распространенными ошибками при выполнении этих упражнений на пальпацию (и при пальпации вообще) являются следующие:

недостаточная концентрация;

использование слишком сильного давления;

чрезмерность в движениях.
Иными словами, если вы хотите проводить пальпацию эффективно, действуйте легко и неторопливо и, прежде всего, концентрируйтесь на том, что вы чувствуете.
Состояние навыков пальпации
Эти первые упражнения помогли вам приобрести (или увеличить) способность к дифференциации (и описаниям) формы, величины, фактуры, подвижности и температуры неорганических материалов разной толщины и в различных сочетаниях; способность отличать органические материалы от неорганических, различать живые и мертвые материалы и ткани, определять различное состояние здоровья живых тканей, а также пройти первые стадии оценки пульсации и ритмов тела, произвольно отделяя одни от других, а это и есть ключ к пальпаторной грамотности.
Теперь вы, возможно, способны чувствовать и силы, связанные с «тканевой памятью».
Более детально мы будем их исследовать в последующих главах.
Эти упражнения можно варьировать и видоизменять в соответствии с отдельными потребностями. Они представляют собой идеи некоторых ведущих специалистов в данной области и являются не более, чем стартовой точкой в обследовании внутреннего пространства, которое за ними последует.
Теперь сосредоточимся на пальпации кожи.
Литература
Ford C 1989 Where healing waters meet. Station Hill Press, New York.
Frymann V 1963 Palpation – its study in the workshop. Yearbook of the American Academy of
Osteopathy, pp. 16-30.
Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.
Korr I 1970 Physiological basis of osteopathic medicine. Postgraduate Institute of Osteopathic
Medicine and Surgery, New York.
Mitchell F 1976 Journal of the American Osteopathic Association, June.
Mitchell F, Morgan P, Pruzzo N 1979 An evaluation of osteopathic muscle energy procedure.
Pruzzo, Valley Park, Missouri.

Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Aca demy of Osteopathy, pp. 120-127.
Sutton S 1977 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the
American Osteopathic Association 77 (7):845-58.
Upledger J, Vredevoogd W 1983 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle.
Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yarbook, pp 147-152.
Walton W 1971 Palpatory diagnosis of the osteopathic lesion. Journal of the American
Osteopathic Association August vol. 71 pp 117-131.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

перейти в каталог файлов
связь с админом