Главная страница

Чейтоу Леон. Искусство пальпации. Контактная ди... Литература 20 Посвящение Глоссарий Тематическая вставка 1 Неразделимы ли структура и функция 23 Литература. 24 Глава Цель пальпаторная грамотность Предположения и парадоксы Задачи пальпации Пальпировать чувствуя


Скачать 4,44 Mb.
НазваниеЛитература 20 Посвящение Глоссарий Тематическая вставка 1 Неразделимы ли структура и функция 23 Литература. 24 Глава Цель пальпаторная грамотность Предположения и парадоксы Задачи пальпации Пальпировать чувствуя
АнкорЧейтоу Леон. Искусство пальпации. Контактная ди.
Дата29.03.2018
Размер4,44 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаCheytou_Leon_Iskusstvo_palpatsii_Kontaktnaya_di.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#14176
страница5 из 30
Каталогid139737771

С этим файлом связано 26 файл(ов). Среди них: Otoyti_ot_del_Molodym_i_Bogatym.doc, Kvadrant_denezhnogo_potoka.doc, N_A_Belaya_Rukoyodstvo_po_lechebnomu_massazhu_1983.docx, Finando_Entsiklopedia_massazha.pdf, Krasikova_Detskij-massazh.pdf, Atma_-_Tantricheskiy_Massazh.epub, Leon_Cheytou_Iskusstvo_palpatsii.doc и ещё 16 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30
Глава 3. Пальпация и оценка состояния
кожи
Значимость того, что чувствуется при пальпации кожи, одним из многих способов, может казаться не всегда очевидной, однако эта граница, отделяющая человека от внешнего мира, является очень важным потенциальным источником информации.
Контакт с чье-либо кожей быстро снимает эмоциональные барьеры и нивелирует попытки сопротивления со стороны пациента. Физический контакт дает уникальные возможности и преимущества, которые целиком и полностью используются теми «работниками с телом», которые обращают внимание в равной степени как на физическое состояние больных, так и на их психический статус. Поверхность тела тончайшим образом отражает состояние психики, и это проявляется как в изменении ее электрических характеристик, так и пальпируемых физических свойств.
Вот что говорит Дин Джахан (1987), рассматривая важность кожи для нашего понимания:
- Кожа отделена от мозга ничуть не в большей степени, чем поверхность озера от его дна; они являются разными местами в одной и той же среде. «Периферический» и
«центральный» - это всего лишь термины пространственного отличия, при этом такие отличия приносят больше вреда, чем пользы, если заставляют нас забыть о том, что мозг – это единое функциональное образование, от коры и вплоть до кончиков пальцев рук и ног.
Коснешься поверхности – взбаламутишь глубины. (Курсив автора).
Научиться читать изменения на этой поверхности непросто, но контакт с ней дает возможность изучения многого как из того, что очевидно, так и того, что скрыто в глубине. Мы будем рассматривать различные концепции, относящиеся к связи «психика- тело» в Главе 11. На этой же стадии нам следует поближе рассмотреть некоторые физические характеристики кожи.
Как уже говорилось в предыдущих главах, те изменения, которые пальпирующий должен уметь легко читать, касаются таких относительных характеристик как теплота/прохлада, сухость/влажность, гладкость/шероховатость, эластичность/ригидность, т также относительной степени толщины кожи в данной области. Накопленный клинический и исследовательский опыт говорит, что такого сорта изменения физиологического состояния кожи часто являются результатом нарушения функций, затрагивающих
симпатическую нервную систему, особенно в той части, которая относится к скелетно- мышечной системе.
Для того, чтобы понять некоторые динамические характеристики, связанные с функцией кожи и ее нарушениями, а также некоторые из возможных подводных камней, встречающихся при пальпации кожи, следует дать краткий обзор некоторых аспектов физиологии кожи.
Основой материалов, представленных в настоящем разделе, послужили работы группы исследователей из Соединенных Штатов. Их обзорная статья (Адамс и др., 1982) является отличным исследованием некоторых из взаимодействующих элементов, которые, собственно, и делают кожу столь значимой зоной для пальпации.
В коже находится около 750000 сенсорных рецепторов, их плотность и наличие в различных областях неодинаково: от 7 до 135 на см
2
. Однако внимание этой исследовательской группы было обращено не столько на нервные окончания, сколько на характеристики человеческой кожи, связанные с деятельностью атрихиальных потовых желез, выделения которых, кроме известной роли в температурном контроле, оказывают влияние на «характеристики энергетики и масс-переноса кожи, равно как и на изменение ее свойств, путем создания разных уровней гидратации и солености эпидермиса».
Нас призывают проводить четкое различие между эпитрихиальными и атрихиальными потовыми железами: первые связаны с корнями волос, а последние опорожняются непосредственно на кожную поверхность, оказывая, таким образом, непосредственное влияние на такие характеристики кожи как трение и теплоперенос. Атрихиальные железы на ладонной поверхности и стопах оказывают очень небольшое влияние на процесс теплоотдачи, но очень важны с точки зрения изменения кожного трения и ее эластичности. С точки зрения клинической очень важным является то обстоятельство, что атрихиальные потовые железы полностью контролируются симпатическим отделом вегетативной нервной системы, поскольку это означает, что любые обнаруживаемые пальпацией изменения, возникающие в результате изменений потоотделения, могут находиться под влиянием рефлекторной активности, какая наблюдается при деятельности триггерных точек, или при воздействии эмоциональных или стрессовых факторов.
Химическим медиатором между двигательным нервом и секреторной трубочкой атрихиальной потовой железы является ацетилхолин, нейротрансмиттер, который симулирует сокращение мышц.
На этой стадии нас не заботит сложность транспорта воды через кожу. Акцент делается, скорее, на таких свойствах как механические, электрические и теплопроводные и на соответствующих характеристиках, которые изменяются за счет этого процесса.
Во время потоотделения жидкость не только проходит через трубочку, но также распространяется по сторонам, в окружающие ее более сухие участки кожи. Даже когда на коже нет отчетливых признаков пота, активность желез в коже не прекращается, и некоторое количество воды, которое проходит в окружающую кожу, ею же и поглощается. Этот механизм сопоставим с регуляцией почечными клубочками количества сахара в моче:
- Совершенно неправильно логическое заключение, что если сахара нет в моче, то его нет и в фильтрате почечных клубочков; совершенно аналогичным образом неверным будет заключение об отсутствии активности потовых желез только потому, что на коже нет влаги (Адамс и др., 1982)

Низкопороговая активность потовых желез оказывает действие на изменение уровня кожного трения. Если кожа сухая, трение низкое, оно увеличивается, если кожа становится слегка влажной и снова уменьшается, если потоотделение становится очень интенсивным. Сухим пальцем бывает трудно перевернуть страницу; легкое его увлажнение тут же облегчает задачу, но удержать что-либо в сильно вспотевшей ладони – тоже нелегко. Отсюда можно сделать вывод, что существует небольшой диапазон влажности эпидермиса, в пределах которого трение кожной поверхности при контакте является максимальным.
Такое знание может помочь нам понять некоторые причины местных изменений кожного трения («кожной тяги»), отмечаемых при пальпации. Адамс и его коллеги задают следующий вопрос:
- Возможно ли, что региональные различия «кожной тяги», воспринимаемые проводящим осмотр врачом, связаны с сегментарно активными, автономными рефлексами, которые являются пусковыми механизмами хронической, низкого уровня, активности атрихиальных потовых желез, и которая, в свою очередь, увеличивает местную гидратацию эпидермиса и кожное трение в определенных зонах организма? Вызывают ли эти рефлексы, посредством хронической активности потовых желез, такие же изменения механических свойств кожной поверхности, какие мы видим на коже запястья сразу после того, как сняли наручные часы?
Сразу же после того, как ремешок наручных часов расстегнут и снят, под ним возникает довольно большое количество эпидермальной влаги, которая создает высокий уровень трения и достаточно большую кожную тягу. Через некоторое время влага исчезает, и уровень тяги становится таким же, как в соседних участках кожи.
Это проникновение в область кожной патофизиологии должно помочь нам понять, почему
Карел Льюит (1987) может распознавать активность триггерных точек (или любую иную рефлекторную деятельность), оценивая степень эластичности кожных покровов и сравнивая ее с соседними тканями. Он называет местные кожные участки такого типа
«гиперчувствительными кожными зонами». Он объясняет также, почему еще до изобретения методов электрического обнаружения точек акупунктуры любой опытный иглотерапевт мог очень быстро найти все нужные точки при помощи пальпации, и почему измерение электрического сопротивления кожи позволяет сделать это еще быстрее.
Далее в этой главе мы рассмотрим некоторые размышления и указания Льюитта, но сперва посмотрим, как степень увлажнения эпидермиса влияет на восприятие тепла, или холода в пальпируемых тканях и как состояние нашей кожи влияет на пальпацию.
Клайд У. Форд в своем исследовании пальпации и тонких манипуляций (Форд, 1989), совершенно по-иному интерпретирует «кожное трение» (см. Главу 5).
Обучение измерению кожной температуры при помощи прикосновения
Упражнения с 3.1. по 3.9. предназначены для того, чтобы помочь выработать основные умения для определения различных тепловых характеристик предметов и оцениваемых тканей, представить вам феномен «тяги». Пальпация этих характеристик является очень важным инструментом оценки.

Упражнение 3.1.
Рекомендуемое время выполнения - по 15 секунд на объект.
Соберите перед собой предметы, сделанные из дерева, пластмассы, металла, фарфора, грубой керамики и бумаги. По возможности несколько предметов следует составить из каждого из материалов.
Убедитесь, что они пробыли в той комнате, где вы собираетесь выполнять упражнение, не менее часа до начала занятий. Предположим, что в этом помещении температура везде одинаковая.
Пальпируйте каждый из предметов по отдельности каждой рукой, воспринимая относительное ощущение тепла или прохлады, сообщаемые находящимся в руках предметом.
Если температуру предметов измерить при помощи термопары, данные окажутся почти одинаковыми, тем не менее, когда вы будете стараться их почувствовать, вы заметите ощутимые температурные различия.
Как вы думаете, почему?
Ответ найдется при дальнейшей проработке главы.
Упражнение 3.2.
Рекомендуемое время выполнения - 15 секунд.
Встаньте босиком на холодный кафельный, мраморный или пластиковый пол. Одна нога находится на полу, а вторая – на коврике, или полотенце, которое побыло в комнате некоторое время. Одна нога чувствует холод, другая – нет. При этом температура пола и коврика практически одинакова.
В чем причина воспринимаемого различия?
Возникают ли при этому у вас в уме вопросы в отношении того, какие температурные вариации мы можем «чувствовать» при пальпации чего-либо или кого-либо?
Запишите свои соображения в журнал.
Обсуждение упражнений 3.1. и 3.2.
Переменные, которые оказывают влияние на тепловой поток от объекта, который мы ощущаем и до поверхности, которую мы используем для создания такого ощущения
(кончики пальцев, ладонь), связаны с термическими свойствами этих двух «обменных поверхностей».
В эти термические свойства входят:

площади обменных поверхностей;


различия температур обменных поверхностей;

расстояние теплопереноса;

собственные качества теплопроводности, связанные с пальпируемым объектом и пальпирующей частью (ваша рука или пальцы).
Характеристика такого процесса называется «коэффициент теплопроводности» (КТП), и это требует пояснения.
КТП изразцового пола выше, чем коврика, что заставляет терморецепторы ноги на полу остывать быстрее, чем терморецепторы другой ноги.
Ваше восприятие, что одной ноге «холоднее» чем другой, совершенно верно, но оно не имеет никакого отношения к температурным различиям поверхностей на которых вы стоите.
Если провести независимую проверку того, что два объекта, которые вы воспринимаете как обладающие разной температурой, на самом деле имеют температуру одинаковую, то различие, воспринимаемое вашими терморецепторами (нервные рецепторы, передающие в мозг сообщения, относящиеся к теплу и холоду), можно отнести на счет различий теплопроводности или другого свойства теплопередачи исследуемых предметов, но не к разнице температур.
Это имеет большое значение, когда приходит время делать клинические заключения, насколько теплым или прохладным ощущается участок кожи.
Еще более усложняется картина, когда мы начинаем изучать влияние степени эпидермальной гидратации (пота) (а) в пальпируемых тканях, и пальпирующей руке, и (2) на пальпируемые ткани и пальпирующую руку.
Как пот воздействует на нашу оценку температуры тканей, которые мы
пальпируем?
Упражнение 3.3.
Рекомендуемое время выполнения – 10-15 секунд на предмет, в каждом тесте.
Возьмем два любых предмета, которые вы недавно пальпировали для определения температурных различий, скажем, карандаш и металлический ключ, или любой другой предмет из металла. Еще раз пальпируем их рукой и чувствуем различия термических ощущений, достигающих терморецепторов вашей руки. Используем для пальпации каждого из предметов одну и ту же часть руки (ладонь, тыльную часть кисти, кончики пальцев и т.д.).

Сперва выполняем это сухими руками, затем,

Увлажняем кончики пальцев (или любую другую часть руки, использовавшейся для пальпации различий температуры) и пальпируем предметы еще раз.

Заметили ли вы различия в ощущениях температуры при пальпации сухими руками
(упражнение следует выполнять каждой рукой) и затем – при прикосновении к
предмету влажными руками?
Если да, то в чем это различие?
Запишите результаты.
Упражнение 3.4.
Рекомендуемое время выполнения – 10-15 секунд на предмет, в каждом тесте.
Затем пробуем определить, является ли при оценке как деревянного карандаша, так и металлического предмета температурная чувствительность тыльной части руки выше, чем ладони или подушечек пальцев.
Вы лучше чувствуете температурные различия при пальпировании одной, или другой
стороной руки?
Или при пальпировании одной рукой лучше, чем при пальпировании другой?
Запишите результаты?
Упражнение 3.5.
Рекомендуемое время выполнения – 3-5 секунд на оцениваемый предмет.
Теперь выполняем оценку еще раз, но в качестве инструмента пальпации используем кончик языка.
Почувствовали ли вы явные различия температуры более четко при оценке их
кончиком языка? Да/нет.
Обсуждение упражнений 3.3., 3.4. и 3.5.
Терморецепторы на ладонной поверхности кисти расположены гораздо гуще, чем на тыльной стороне, и еще плотнее – на кончике языка )там они, к тому же, находятся близко к поверхности), что делает эти области боле чувствительными к пальпации на тепло. Это означает, что несмотря на различия толщины эпидермиса на тыльной стороне кисти по сравнению с ладонной, ладонь обычно лучше подходит как контактная поверхность для поиска термической информации. Проверьте это на себе, поскольку при измерении температуры некоторые люди являются более чувствительными, затем сделайте то же тыльной стороной, может быть, окажетесь одним из них.
Следует еще заметить, что на восприятие тепла влияет относительная влажность (или наоборот) пальпирующей поверхности. Это связано с лучшей проводимость влажной поверхности, поэтому температура терморецепторов ближе к температуре оцениваемого объекта, чем при контакте сухой рукой.

ПЕРЕМЕННЫЕ
Ваше собственное состояние гидратации, эффективность периферического кровообращения, активность симпатической нервной системы, и еще многие другие переменные, в том числе, влажность и температура окружающей среды, будут оказывать во время пальпации влияние на ваше температурное восприятие.
Адамс с коллегами (Адамс и др., 1982) следующим образом обобщает проблему понимания этих переменных величин:
- Терморецепторы пальца проводящего обследование являются частью сложной теплопроводящей системы. Температура, которая чувствуется человеком, проводящим обследование, прямо пропорциональна скорости возникновения потенциала действия в афферентных, сенсорных нервах, выходящих из терморецепторов неподалеку от места перехода эпидермиса в дерму. Их температура в большой степени зависит от тепла, приносимого к коже (или, наоборот, уносимого от нее) циркулирующей кровью.
Воспринимаемая температура также определяется уровнем передачи тепла от кожи проводящего осмотр к коже пациента и наоборот, а это связано с такими факторами как площадь контакта, толщина кожи проводящего осмотр и пациента, уровень увлажненности эпидермиса у того и другого, а также характеристиками теплопереноса
(которые будут зависеть от таких факторов, как материал, находящийся между двумя кожными поверхностями – обследующего и пациента – в том числе: воздух, вода, лосьон, жир или масло, грязь, ткань и пр.).
Все, или любая из этих переменных по отдельности, действуют всякий раз, когда мы проводим пальпацию, поэтому их эффект надо принимать во внимание, по крайней мере, до определенной степени. Некоторые из переменных, влияющих на термальное восприятие, показаны на рис. 3.1.
Пальпация кожи: температура и виды кожи
Мы установили, что следует осознавать возможные ошибки интерпретации полученной информации в отношении очевидных температурных различий, и что ошибки эти могут быть вызваны наличием многих переменных факторов, обсуждавшихся выше. Теперь самое время осмыслить те специфические характеристики тела человека, которые можно получить для оценки при проведении пальпации.
Подпись к рис. 3.1. Настоящая схема указывает на некоторые физические и физиологические факторы, которые влияют на скорость разрядов терморецептора (TR) и, соответственно, на температуру, которая чувствуется при контакте кожи обследующего с кожей пациента. Температура и скорость изменений в терморецепторах наблюдающего есть функции чистого времени нахождения тканей в контакте, площади контакта (А) температур (Тве и ТВр) и скоростей объемного потока (Ve и Vp) крови, перфузирующей кожу как врача, так и пациента. толщины эпидермиса (Хе и Хр), термальной проводимости (Ке и Кр) кожи обоих, температуры дермы (TDe и TDp) обоих, а также скорости чистого теплообмена (QH) между двумя тканями. QH находится в сильной зависимости от вещества, находящегося между двумя кожными поверхностями, например: воздуха, воды, жира, лосьона для рук, грязи или пыли, остатков тканей, материи (Адамс и др., 1982).

Цель нескольких следующих упражнений (3.6., 3.7. и 3.8.) – высветить важность использования кожи как источника ценной информации, которая поможет более умно подойти к исследованию более глубоких тканей. Постарайтесь выполнять эти три упражнения последовательно во время одного и того же учебного занятия, чтобы результаты одного из них можно было сравнивать с остальными.
Упражнение 3.6.
Рекомендуемое время выполнения – по 3-4 минуты на каждый из сегментов этого упражнения (А, Б и В).
Ваш «пациент» лежит на спине, или на животе с открытыми участками кожи (ноги, грудь, спина и пр.). Осуществляем рукой, или пальцем, контакт с оцениваемыми тканями, но без надавливания. Не следует пытаться водить руками по коже (соответственно, не создавать трения), следует только на несколько секунд приложить руку, или руки к кожной поверхности, а затем переходить к примыкающей области.
Таким образом, медленно и тщательно пальпируем спину, или живот и определяем различия кожной температуры, причем используем обе руки, сперва по одной, а потом обе одновременно, после следующих ситуаций:
А) После того, как «пациент» несколько минут лежал спокойно в комнате с нормальной температурой и влажностью.
Б) После того, как «пациент» несколько минут прыгал, бегал, танцевал, или выполнял любую другую физическую нагрузку.
В) После того, как ту же самую нагрузку в течение нескольких минут выполняли вы.
Заметны ли какие-то различия в случаях А, Б и В?
Варьируем контакт, используя в одних и тех же условиях иногда ладонную, а иногда – тыльную поверхность кисти.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   30

перейти в каталог файлов
связь с админом