Главная страница
qrcode

Узкий таз. Методические рекомендации для преподавателей 4 курса тема узкий таз составитель доцент кафедры акушерства и гинекологии 1 Плеханова Л. М. Утверждено на заседании кафедры


НазваниеМетодические рекомендации для преподавателей 4 курса тема узкий таз составитель доцент кафедры акушерства и гинекологии 1 Плеханова Л. М. Утверждено на заседании кафедры
АнкорУзкий таз.doc
Дата20.11.2016
Размер74.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаUzkiy_taz.doc
ТипМетодические рекомендации
#6705
Каталогid32823592

С этим файлом связано 41 файл(ов). Среди них: Antibiotiki_l_f.ppt, BOS_-l_f.ppt, Bely_oleandr.fb2, Bely_oleandr.epub, Sbornik_lektsiy_po_nevrologii.pdf, Bogini_v_kazhdoy_zhenschine.epub, Marti_Leymbakh_-_Deniel_molchit.epub, Autizm_karmanny_spravochnik.pdf, Chernoe_solntse.epub, Uzkiy_taz.doc и ещё 31 файл(а).
Показать все связанные файлы

ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ № 1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ 4 КУРСА

ТЕМА:

УЗКИЙ ТАЗ

Составитель: доцент кафедры акушерства и гинекологии №1

Плеханова Л.М.

Утверждено на заседании кафедры

31 августа 2007 г.

Зав. кафедрой

Профессор Медведев Б.И.

2007 год

2

Узкий таз - понятие, используемое в акушерстве для обозначения препятствия в родах при прохождении плода через малый таз роженицы.

Различают анатомически узкий таз и функционально (клинически) узкий таз. Анатомически узкий таз - таз, в котором хотя бы один из главных размеров уменьшен на 2 см и более (с изменением формы или без такового). Функционально узким считается такой таз, который является узким для прохождения данного плода при данных родах, т.е. если создаются препятствия (иногда непреодолимые) для прохождения плода по родовым путям. Функционально узкий таз - понятие клиническое, его можно определить только в процессе родового акта. Анатомически нормальный таз может оказаться функционально узким (например, при крупном плоде, гидроцефалии и др.), и, наоборот, анатомически узкий таз может быть функционально полноценным (например, при малых размерах плода).

Классификация

Принято различать узкий таз по степени сужения и по форме таза. Различают четыре степени сужения:

I степень - истинная конъюгата меньше 11 см (до 9 см включительно), при этой степени сужения роды, как правило, происходят через естественные родовые пути.

П степень - истинная конъюгата меньше 9 см (до 7,5 см включительно), роды могут завершить через естественные родовые пути при малых размерах плод, но чаще приходится прибегать к оперативному родоразрешению.

Ш степень - истинная конъюгата менее 7,5 см (до 6,5 см включительно), плод может родиться через естественные родовые пути только после плодоразрушающей операции.

IY степень - истинная конъюгата менее 6,6 см, плод не может родиться через естественные родовые пути даже после плодоразрушающей операции, поэтому TY степень сужения является абсолютным показанием для кесарева сечения (даже при мертвом плоде).

По форме таза различают анатомически узкий таз без изменения формы таза (общеравномерносуженный) и анатомически узкий таз с изменением формы таза. К последнему относятся плоский таз (простой плоский таз, плоскорахитический таз), общесуженный плоский таз, поперечносуженный таз, а также редко встречающиеся формы: кососуженный (кососмещенный или асимметричный), воронкообразный, остеомалятический, спондилолистетический таз, таз с экзостозами и костными опухолями, таз после переломов и другие редкие формы.

Общеравномерносуженный таз

Характеризуется уменьшением всех размеров на 1-2 см, форма таза при этом не меняется. Различают 4 варианта общеравномерносуженного таза:

  • Гипопластический

  • Инфантильный

  • Таз мужского типа

  • Карликовый

Гипопластический таз характеризуется пропорциональным уменьшением всех размеров, обычно встречается у женщин низкого роста, но пропорционально сложенных (130-150 см).

Инфантильный таз характеризуется недоразвитием крыльев подвздошных костей, узостью и малой изогнутостью крестца, выдвижением его кпереди, высоким стоянием мыса, узкой лонной дугой. Такой таз часто встречается у женщин, имеющих и други признаки инфантильности.

Таз мужского типа характеризуется массивными костями, почти вертикальным положением подвздошных костей, узкой лонной дугой и крестцом, высокой полостью

3

таза, воронкообразно суживающейся книзу. Встречается у женщин высоких, с мужским телосложением.

Карликовый таз отличается выраженным равномерным сужением всех размеров, имеет правильные пропорции, но резко уменьшен в размерах и объёме. Встречается у карлиц, при кретинизме.

Плоский таз

Уплощен в переднезаднем направлении (крестец приближен к лобковому симфизу) и характеризуется уменьшением прямых размеров всех отделов таза. Остальные размеры таза не изменены - это простой плоский таз (девентеровский). Плоскорахтический таз отличается от него тем, что крестец как бы повернут вокруг горионтальной оси, проведенной через верхнюю часть, в результате чего основание крестца приближается к лобковому симфизу, а верхушка крестца отходит кзади. Поэтому истинная конъюгата укорочена, а другие прямые размеры несколько увеличиваются. Весь таз уплощен не только в переднезаднем направлении, но и в вертикальном (низкий таз) и уменьшен в объёме. Крестец уплощен, укорочен, копчик расположен почти перпендикулярно к крестцу и обращен внутрь полости таза. Крылья подвздошных костей уплощены, подвздошные гребни как бы развернуты, вследствие чего расстояние между подвздошными костями приближается по своей величине к расстоянию между гребнями. Нередко отмечается образование ложного мыса (окостенение хряща между I и П крестцовыми позвонками). Размеры выхода таза больше, чем в норме.

Поперечносуженный таз

Характеризуется уменьшением поперечных размеров (во входе при I ст. сужения 12,4-11,5 см, при П ст. - 11,4-10,5 см и при Ш ст. - менее 10,5 см) при неизменном (или увеличенном) прямом размере входа в таз несколько уменьшенных остальных прямых размерах таза (в широкой и узкой части полости малого таза). Иногда наблюдаются уплощение крестца и более острый, чем в норме, лонный угол. Встречается, как правило, у женщин, перенесших рахит.

За рубежом получила распространение классификация Кордуэлла, согласно которой узкие тазы различают по величине и по форме входа в малый таз.

Гинекоидный таз - типично женский таз, встречается примерно у 50% женщин. Форма входа круглая или поперечно-овальная, хорошо закруглены передний и задний сегменты таза, большая седалищная выемка среднего размера, боковые стенки таза прямые, широкие межостные и битуберозный диаметры, средний наклон и кривизна таза, широкая лонная дуга.

Андроидный таз - таз мужского типа, форма входа приближается к треугольной, позадилонный угол острый, так как узок передний сегмент, а задний сегмент широкий, плоский, большая седалищная выемка узкая, сходящиеся стенки таза: короткие межостный и битуберозный размеры, уплощение крестца, узкая лонная дуга. 18,9%.

Атропоидный таз отличается увеличением прямого размера входа в малый таз (длинные узкие сегменты таза передний и задний), поперечные размеры укорочены, глубокая крестцовая впадина, параллельно расположенные стенки таза, лонная дуга несколько сужена 10,6%.

Платипеллоидный таз характеризуется уплощенной формой и уменьшением прямого размера входа в малый таз (широкий, хорошо закругленный передний сегмент, широкий плоский задний сегмент), хорошо выраженная крестцовая впадина, параллельно расположенные стенки таза, средний наклоне и кривизна крестца. 0,6%.

Кроме деления таза по форме, его делят по величине на малый, средний и большой (на основании данных рентгенопельвиометрии). Кирхнхофф, кроме того, выделяют так называемые длинные тазы (просто длинный и канальный длинный таз), образующиеся за счет соединения у поясничного позвонка с крестцом и образования высокого мыса (или

4

двух мысов - таз с двойным мысом). При простом длинном тазе тазовая кривизна сохраняется, прямые размеры не изменены. При канальном длинном тазе тазовая кривизна сглаживается, прямые размеры таза уменьшаются, полость таза становится менее емкой и напоминает канал.

Этиология узкого таза

Является социальной проблемой. Чаще всего узкий таз встречается среди
малообеспеченных слоев населения, при нарушении гигиены труда и питания в детском
возрасте (тяжелые физические нагрузки, плохое, бедное витаминами питание).
Возникновение ряда форм узкого таза связано с нарушением внутриутробного развития,
поэтому антенатальная охрана плода является и профилактикой узкого таза. Эффективная
профилактика рахита, снижение заболеваемости туберкулезом привели к снижению, а в
ряде случаев почти к полному исчезновению ряда форм узкого таза

(плоскорахитического, кифотического и др.). Однако, в связи с наблюдаемыми в последнее время процессами акселерации, приводящими к ускорению физического и полового развития подростков, при котором у девушек отстает увеличение поперечных размеров таза от роста их в длину, а также неоправданное усиленное занятие спортом привели к увеличению в последние годы так называемых стертых форм узкого таза и изменили частоту различных его форм. По данным Н.Н.Побединского (1978) по частоте различных форм узкие тазы располагаются в следующем порядке:

  1. Поперечносуженный таз (почти 50%)

  2. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза.

  3. Простой плоский таз

  4. Сочетание поперечносуженного таза с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза

  5. Общеравномерносуженный таз

  6. Плоскорахитический таз

  7. Прочие формы

Диагностика узкого таза

Основывается на данных анамнеза, осмотра, измерения таза, влагалищного, а при необходимости ультразвукового и рентгенологического исследования.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на перенесенные в детстве инфекционные заболевания с тяжелой интоксикацией, рахит, заболевания и травмы костной системы, а также на особенности течения предыдущих родов (длительность, оперативные вмешательства, асфиксию, родовую травму, массу тела родившегося ребенка). При осмотре женщины обращают внимание на телосложение, рост, признаки инфантилизма, изменения позвоночника и нижних конечностей. Остроконечный живот у первородящей или отвислый - у повторнородящей, а также высокое стояние дна матки в положении лежа, выпячивание головки над лобковым симфизом или высокое её стояние, подвижность головки над входом в таз у первородящих, неправильные положения плода позволяют предположить наличие суженного таза. Необходимо при пельвиометрии обращать внимание не только на размеры таза, но на их соотношение, при подозрении на анатомически узкий таз - измерять размеры выхода, при асимметрии - измерять боковые и косые размеры таза. Обязательно проводить определение индекса Соловьева и оценку ромба Михаэлиса, измерять высоту лобка, оценивать угол наклона таза.

При влагалищном исследовании измерять диагональную конъюгату, величину лонного угла, угла между крестцом и копчиком, определять особенности крестца, наличие добавочного мыса, степень сближения боковых стенок таза, седалищных остей и бугров.

Показаниями к рентгенопельвиометрии являются

  • Неблагоприятный исход предыдущих родов

  • Высокое положение головки в конце беременности и в родах

5

  • Кесарево сечение в анамнезе

  • Тазовое предлежание плода

  • Крупный плод

  • Заболевания позвоночника

  • Отсутствие продвижения плода по родовому каналу при хорошей родовой деятельности.

Особенности течения беременности при узком тазе

Первая половина беременности протекает без особенностей, во второй половине нередко наблюдаются токсикозы. Возникновение их связано не с самим узким тазом, а с последствиями заболеваний и особенностей развития, послуживших причинами нарушений в костной системе и других органах.

Высокое стояние головки над входом в таз и в связи с этим высокое стояние дна матки в конце беременности вызывает одышку, учащенное сердцебиение, утомляемость. Отсутствие фиксации головки во входе в таз способствует повышенной подвижности плода, неустойчивому его положению, возникновению разгибательных предлежаний, асинклитических вставлений головки. При подвижной головке нет разделения вод на передние и задние, что нередко приводит к преждевременному излитию околоплодных вод.

За 2-3 недели до родов беременную направляют в родильный дом, чтобы предупредить возникновение осложнений в конце беременности и во время родов.

Течение родов при узком тазе. Исходы для матери и плода

При Ш и IY степенях сужения таза роды через естественные родовые пути живым доношенным плодом невозможны. При I и П ст. - исход родов зависит от величины плода, характера предлежания и вставления, способности головки к конфигурации, интенсивности родовой деятельности. При I ст. сужения роды у большинства женщин заканчиваются самопроизвольно. Осложнения при П ст. сужения встречаются значительно чаще, чем при I ст.

При узком тазе нередко наблюдается раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовых сил. Роды приобретают затяжной характер, нарушается функция нервной, сердечно-сосудистой и др. систем. У плода нередко возникают признаки гипоксии.

Наибольшие затруднения возникают при узком тазе в период изгнания: длительное стояние головки во входе в малый таз, выраженная конфигурация головки. При значительном препятствии могут возникнуть бурная родовая деятельность и перерастяжение нижнего сегмента вплоть до разрыва матки.

У некоторых рожениц после бурной родовой деятельности наступает вторичная слабость родовых сил, потуги ослабевают или прекращаются, что может привести к гипоксии и гибели плода, возникает эндометрит в родах, а в последствии могут возникнуть тяжелые септические заболевания. Длительное стояние головки во входе или в полости малого таза приводит к сдавлению мягких тканей, нарушает в них кровообращение плоть до омертвления тканей с последующим образованием мочеполовых или прямокишечных свищей. Прохождение головки через таз со значительными трудностями чревато повреждением мягких тканей, но и разрывом лонного сочленения.

Продолжительные роды с часто наблюдающимися аномалиями родовой деятельности могут вызвать нарушение маточно-плацентарного кровообращения и гипоксию плода. В связи с гипоксией возникают кровоизлияния в мозг и др. органы плода. Разрыв сосудов может привести к кровоизлиянию в надкостницу и образованию кефалогематомы. Обычно образуется большая родовая опухоль, вдавления, трещины костей черепа. При выведении плечевого пояса может произойти перелом ключицы.

6

Особенности биомеханизма родов

Общеравномерносуженный таз

  • Максимальное сгибание головки (проводная точка - малый родничок, стреловидный шов опускается в таз всегда в одном из косых размеров);

  • Все повороты совершаются значительно дольше с большой затратой сил роженицы;

  • Конфигурация головки - долихоцефалическая (родовая опухоль в области малого родничка).

Поперечносуженный таз

  • Максимальное сгибание головки (проводная точка - малый родничок);

  • Высокое прямое стояние стреловидного шва (при переднем виде - возможны роды через естественные родовые пути, при заднем виде - показано кесарево сечение).

Плоскорахитический таз

  • Продолжительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере;

  • Небольшое разгибание головки (проводная точка - большой родничок);

  • Асинклитическое вставление (переднетеменное или заднетеменное).

Простой плоский таз

  • Вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере (низкое поперечное стояние головки);

  • Умеренное разгибание головки (проводная ось - большой родничок).

Обще-суженный плоский таз

  • Роды протекают по типу родов при общеравномерносуженном или плоском тазе;

  • Часто - патологический асинклитизм.

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

Одна из наиболее сложных проблем современного акушерства. К клинически узкому тазу относятся все случаи несоответствия между головкой плода и тазом роженицы независимо от размеров последнего.

К рожам при клинически узком тазе относятся не только оперативные роды, но и роды через естественные родовые пути, если течение родового акта, особенности вставления головки и другие признаки свидетельствуют о наличии диспропорции. Частота клинически узкого таза - 1,3-1,7%.

Клиническая картина функционально узкого таза тем многообразнее, чем резче диспропорция, а исход родов при клинически узком тазе зависит от степени несоответствия между тазом роженицы и головки плода. По Р.Н.Калгановой выделяют три степени несоответствия:

/ степень несоответствия (относительное несоответствие)

  • Особенности вставления головки и механизма родов свойственны имеющейся форме сужения таза

  • Хорошая конфигурация головки

При энергичной родовой деятельности возможны роды через естественные родовые пути, но их продолжительность большем, чем в норме. При сочетании I ст. несоответствия со слабостью родовой деятельности, гипоксией плода и др. может быть предпринято абдоминальное родоразрешение.

7

II степень несоответствия (значительное несоответствие)

  • Особенности вставления головки и механизма родов свойственны имеющейся форме сужения таза

  • Хорошая конфигурация головки

  • Длительное стояние головки в одной плоскости таза

  • Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание)

  • Наличие признака Вастена вровень

Длительное стояние головки в одной плоскости и большая продолжительность родов создают угрозу здоровью женщины и способствуют высокой перинатальной смертности, поэтому клиническое несоответствие П степень (и особенно в сочетании с пожилым возрастом первородящей, бесплодием, мертворождением в анамнезе и т.п.) служит основанием для оперативного родоразрешения.

III степень несоответствия (абсолютное несоответствие)

  • Особенности вставления головки плода могут не соответствовать имеющейся форме сужения таза

  • Выраженная конфигурация головки или её отсутствие (особенно при переношенном плоде)

  • Положительный признак Вастена

  • Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря

  • Преждевременное появление непроизвольных безрезультативных потуг

  • Симптомы угрожающего разрыва матки

При Ш ст. несоответствия роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны. Единственно целесообразным методом ведения родов является кесарево сечение.

Профилактика узкого таза

  1. Мероприятия, направленные на улучшение физического развития девочек -закаливание, физкультура, предупреждение рахита и др.

  2. Своевременное выявление в условиях женской консультации анатомически узкого таза, назначение соответствующей диеты, направленной на профилактику крупного плода.

  3. Заблаговременная госпитализация в дородовое отделение женщин с анатомически узким тазом, крупным плодом, переношенной беременностью.

  4. Правильное ведение родов и функциональная оценка таза в конце I и во П периоде родов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература

  1. Учебник. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. - М., 2000.

  2. Акушерство.-М.Медицина, 2000. -81 бс.ил.

Дополнительная литература:

  1. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2. Под ред. В.И.Кулакова.-2006-560с.

  2. Врожденный иммунитет и невынашиваемая беременность. Рук-во Л.В.Чанковкая, И.В.Вахарева и др., 2007.-160с.

  3. Нормальный и патологический послеродовый период. Е.А.Чернуха, 2006.-272с.

  4. Переношенная и пролонгированная беременность. В.А.Чернуха, 2007.-208с.

Зав.кафедрой акушерства и гинекологии № 1,

профессор Медведев Б.И.

перейти в каталог файлов


связь с админом