Главная страница
qrcode

Методические рекомендации. Методические рекомендации разработаны в лаборатории клинической


Скачать 488.5 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации. Методические рекомендации разработаны в лаборатории клинической
АнкорShkala express-diagnostiki urovnya nevroticheskoy astenii.doc
Дата28.09.2017
Размер488.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаShkala_express-diagnostiki_urovnya_nevroticheskoy_astenii.doc
ТипМетодические рекомендации
#39260
страница1 из 6
Каталогid233796089

С этим файлом связано 65 файл(ов). Среди них: Obraztsov_Bogomolova_Kriminalisticheskaya_psikhol.pdf и ещё 55 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6

ШКАЛА ДЛЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ УРОВНЯ НЕВРОТИЧЕСКОЙ АСТЕНИИ (УНА)

Методические рекомендации.

Методические рекомендации разработаны в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева.

Авторы-составители: доктор мед. наук профессор Л.И.Вассерман, программист А.Я.Вукс, канд. мед. наук Б.В.Иовлев, канд. психол. наук Г.Л.Исурина, канд. психол. наук Э.Б.Карпова, канд. психол. наук Л.Д.Малкова, канд. психол. наук В.А.Сергеев, психолог И.В.Губанова.

Методические рекомендации посвящены технологии разработки и применению принципиально новой оригинальной методики (шкалы) для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА). Предлагаемая методика может быть использована как в целях экспресс-диагностики астенических состояний при психогигиенических и психопрофилактических исследованиях, так и для изучения динамики состояния больных в процессе фармакотерапии и психотерапии в клинике неврозов и неврозоподобных расстройств. Она может также применяться (в комплексе с другими методиками) для оценки уровня психической активности и работоспособности при решении психогигиенических задач.

Методические рекомендации рассчитаны на врачей и психологов, работающих в различных лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения.

Переиздание методических рекомендаций возможно только с разрешения института и авторов разработки.

© Психоневрологический институт им.В.М.Бехтерева Лаборатория клинической психологии Санкт-Петербург, 1999

Описание метода

1. Формула метода

Новая оригинальная экспериментально-психологическая методика "Уро­вень невротической астении" (УНА) является медико-психологическим экспресс-диагностическим инструментом для выявления степени выражен­ности астении невротического характера.

1.1. Принципиально новым в разработке экспериментально-психологичес­кой
методики, предназначенной для количественной оценки степени вы­раженности
невротической астении, является использование для построения
диагностической шкалы одного из методов теории распозна­вания
образов.


Эта общая теория, развитая в информатике, рассматривает задачу кон­струирования решающего правила для классификации наблюдений по за­данной совокупности признаков, известных для каждого наблюдения. Решающее диагностическое правило вырабатывается на основании ана­лиза образцов наблюдений, для которых определена принадлежность к ди­агностическим классам ("обучающая выборка"). Эффективность выработанного решающего правила определяется на материале новых, ранее не использованных наблюдений ("контрольная выборка").

Одним из самых распространенных и простых для реализации мето­дов распознавания образов является построение линейных дискримина­торов, которые представляют собой алгебраическую сумму диагностических коэффициентов, соответствующих отдельным значени­ям используемых признаков. При разработке шкалы УНА был использо­ван линейный дискриминатор с диагностическими весами, которые определяются как логарифмы отношения правдоподобия.

Диагностические шкалы опросника УНА были разработаны раздель­но для мужчин и женщин.

1.2. Процедура конструирования опросника включала несколько эта­пов. Формирование списка утверждений разработанного опросника бази­ровалось на опыте изучения астении у больных в клинике неврозов. Астения (греч. astheneia - бессилие, слабость) - состояние нервно-психи­ческой слабости - является одним из самых распространенных симптомообразований, входящих в клиническую картину различных
нервно-психических и соматических заболеваний. В клинике неврозов
астенический синдром является одним из наиболее часто встречающих­
ся. Многие авторы отмечают еще большее увеличение астенических проявлений при неврозах в последние десятилетия. Кроме того, исследования последних лет показали, что астенический синдром часто наблюдается не только при неврастении, при которой он традиционно считался большин­ством авторов облигатным, но и при других формах неврозов, что следует учитывать при диагностике в клинической практике.

Описано множество клинических проявлений невротической астении, однако, очевидно, что в целом для астенического синдрома при неврозах, как и для других форм пограничных нервно-психических расстройств, характерна триада, включающая помимо проявлений астении, вегетатив­ную дисфункцию и расстройства сна.

Собственно астения проявляется в усталости, повышенной утомляе­мости, снижении работоспособности. Следует различать усталость как субъективную сторону утомляемости и собственно утомление, которое может быть подтверждено объективными методами исследования. Невро­тическая усталость характеризуется своей инертностью, неспособностью исчезать после отдыха. Кроме того, собственно астения проявляется в ухудшении памяти и внимания, в свою очередь снижение способности к кон­центрации внимания приводит к рассеянности и вторично к затруднениям запоминания. Указанные нарушения сопровождаются, как правило, повы­шенными возбудимостью, раздражительностью, в частности, повышен­ной чувствительностью к внешним и внутренним раздражителям. Для таких больных характерны эмоциональная неустойчивость, эмоциональные ре­акции, неадекватные по силе вызвавшим их причинам, нетерпеливость, плохая переносимость ожидания. При астении также наблюдается лабиль­ность настроения, которое неадекватно повышается при незначительной удаче и ухудшается при малейшей неудаче.

Вегетативные расстройства при астеническом синдроме выражаются в лабильности пульса и артериального давления, стойких спонтанных дермографических реакциях, общем и дистальном гипергидрозе и др. Часто отмечаются типичные "шлемообразные" головные боли.

Характерные для астенического синдрома расстройства сна в виде нарушения засыпания, частых пробуждений и легких проявлений диссомнии сопровождаются чувством разбитости, отсутствием ощущения бод­рости. Больные часто жалуются, что "не отдохнули за ночь" и тревожно ожидают наступление следующей ночи. Субъективная оценка ночного сна как неполноценного часто является для больных основанием считать его причиной снижения работоспособности. В то же время выраженной сон­ливости днем у подавляющего большинства больных не наблюдается.

Клиническая картина невротической астении складывается из субъек­тивных жалоб больного и объективных данных, причем нередко первая часть превышает вторую и делает оценку степени выраженности астении затруднительной. В.Н.Мясищев указывал на неправильное понимание тер­мина "субъективные жалобы": "... жалобы объективны как словесное за­явление, то есть как речевая реакция и отражение объективной действительности, но вместе с тем они субъективны, поскольку относятся к таким состояниям человека-субъекта, которые наиболее трудно учитываются и контролируются извне".

Учитывая особую роль субъективных жалоб в клинической картине астении при неврозах, актуальной представляется разработка специаль­ной психодиагностической шкалы, основанной на самооценке испытуе­мого и направленной на количественную оценку выраженности невротической астении. Такая шкала и была разработана в виде опросни­ка "Уровень невротической астении" (УНА).

С целью формирования стимульного материала разрабатываемого опросника, врачами-психоневрологами отделения неврозов и психотера­пии Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева, выступающи­ми в качестве экспертов, из 566 пунктов опросника MMPI на основе клинических представлений были отобраны 42 утверждения, относящие­ся к проявлениям астении при неврозах.

1.3. Первоначальный вариант опросника УНА, включающий эти 42 утвер­ждения, был предъявлен большим группам испытуемых разного пола - здоровых и больных неврозами, у которых астенические проявления оп­ределяли клиническую картину или являлись одним из ведущих синдро­мов. Исследование больных с помощью этого варианта опросника УНА проводилось в первый период пребывания их в клинике неврозов им.В.М­.Бехтерева.

Изучение распределения испытуемых в исследуемых группах по воз­расту выявило преобладание лиц более молодого возраста в группе здоро­вых по сравнению с группой больных неврозами. На основании этих данных из 325 протоколов здоровых были отобраны для разработки пси­ходиагностической шкалы уровня невротической астении 100 протоколов исследования мужчин и 100 протоколов исследования женщин. Этот от­бор осуществлялся таким образом, чтобы сделать более сходными возрас­тные структуры сопоставляемых групп здоровых и больных неврозами как для мужчин, так и для женщин.

Испытуемому предлагалось оценить, как часто справедливо по отно­шению к нему каждое из 42 утверждений. Для этого он должен был выб­рать один из пяти вариантов ответа: "почти всегда", "часто", "иногда", "редко", "почти никогда". Инструкция (см. приложение 1) предусматрива­ла, что больные должны давать ответы на вопросы в соответствии с их самочувствием в период болезни, предшествующий моменту заполнения

опросника. Выбранный вариант ответа испытуемый отмечал в соответ­ствующей графе бланка ответов.

1.4. Полученные с помощью опросника данные были подвергнуты стати­стическому анализу с помощью системы обработки медицинских данных ("МИДАС"). Были вычислены частоты ответов для каждого из 42 утверж­дений по каждому из пяти вариантов ответа ("почти всегда", "часто", "иног­да", «редко", "почти никогда") в группе больных неврозами и в группе
здоровых раздельно для мужчин и женщин. С помощью критерия X2
определялась статистическая достоверность распределения частот отве­тов для утверждения в целом без дифференцирования статистической зна­чимости различий частот пяти вариантов ответа. С помощью критерия Фишера определялась статистическая достоверность различий частот для каждого варианта ответа в отдельности.

Из первоначального варианта опросника, включающего 42 утверж­дения, были исключены 4, для которых не были выявлены достоверные различия частот ответов между больными неврозами и здоровыми, как в группе мужчин, так и в группе женщин. Таким образом, число утвержде­ний в окончательном варианте опросника УНА составило 38. При разра­ботке психолого-диагностической шкалы для определения уровня невротической астении был проведен статистический анализ "обучающих выборок" протоколов исследований здоровых и больных неврозами с кли­нически хорошо верифицированным диагнозом.

1.5. В качестве признаков для классификации здоровых и больных невро­зами были взяты 38 утверждений, направленных на выявление невроти­ческой астении (см. приложение 2). При сопоставлении обучающих выборок больных неврозами и здоровых по каждому утверждению подсчитывались частоты каждого варианта ответа для одного диагностичес­
кого класса - здоровых (Р1, Р2, Р3, Р4, Р5) и для другого - больных неврозами
(
Q1 Q2, Q3, Q4, Q5) раздельно для мужчин и женщин. Для каждого из утверждений по формуле Di = 10 х lg Pi/Qi вычислялись пять диагностических коэффициентов с точностью до единицы (D1 - для ответа "почти всегда",D2 - для ответа "часто", D3 - для ответа "иногда", D4 - для ответа "редко",D5 - для ответа "почти никогда") для мужского варианта и, соответственно, пять диагностических коэффициентов для женского варианта шкалы
УНА. Нам представлялось, что диагностические коэффициенты должны
монотонно убывать (возрастать) от середины шкалы к краям. В тех случаях, когда такая монотонность нарушалась, мы, считая такие отклонения эффектом ограниченности выборки, объединяли соседние градации с вы­числением для них общего диагностического коэффициента. И шкала для мужчин, и шкала для женщин содержали утверждения, различия которых между больными неврозами и здоровыми были статистически незначимы только в группе мужчин или только в группе женщин (6 утверждений в шкале для мужчин и 7 - для женщин). Диагностические коэффициенты всех пяти вариантов ответов были приравнены к нулю. Эти утверждения были сохранены, хотя не участвовали в дальнейшем анализе полученных данных, чтобы сделать единообразным текст опросника и бланк регистра­ции ответов и для мужчин, и для женщин.

Все 38 утверждений опросника с указанием диагностических коэф­фициентов соответствующих каждому варианту ответа ("почти всегда", "часто", "иногда", "редко", "почти никогда") и образовали две шкалы, на­правленные на определение уровня невротической астении (УНА) у муж­чин и женщин (см. приложения 3, 4). Отрицательная величина диагностического коэффициента, соответствующего ответу испытуемого, свидетельствует о наличии невротической астении, а положительная — об отсутствии таковой. Абсолютная величина диагностического коэффици­ента является мерой диагностической значимости варианта ответа.

Оценка информативности всей совокупности вариантов ответов для каждого отдельного утверждения производится с помощью специальной информативной меры - функционала Кульбака:

= N3 Nн/(N3 +Nн)e(pi-qi)In(pi/qi),

где:

p=Pi+l/N;

qi=QI+1/N

N = max(N3,NH);

N3 - численность выборки здоровых;

Nh - численность выборки больных неврозами.

Чем больше эта мера, тем больше в среднем диагностической ин­формации можно ожидать от ответа испытуемого на соответствующее утверждение из опросника.

Функционал Кульбака позволяет ранжировать утверждения опросни­ка по диагностической информативности, располагая их от наиболее к наименее диагностически ценным.

В таблицах 1 и 2 (см. приложения 5, 6) приведены утверждения оп­росника УНА в порядке их убывающей диагностической информативнос­ти, определяемой с помощью функционала Кульбака.

Как видно из таблиц, наибольшую диагностическую ценность для мужчин имеет утверждение № 28: "Я испытываю общую слабость", а для женщин - № 26: "Я испытываю тяжесть в голове".

Если рассматривать пять наиболее информативных утверждений, то для мужчин и для женщин именно эти два упомянутых выше утверждения входят в их число и являются общими и для мужчин, и для женщин.

Важно подчеркнуть, что в пять наиболее информативных утвержде­ний как у мужчин, так и у женщин входят утверждения, отражающие все три основных вида болезненных нарушений, которые относятся к триаде, характерной для невротической астении: собственно астения, вегетатив­ные проявления и расстройства сна.

Общая диагностическая направленность и значимость не отдельно взятого утверждения, а всей совокупности ответов испытуемого на все утверждения опросника УНА определяется с помощью итоговой оценки. Итоговая шкальная оценка (As) является алгебраической суммой всех ди­агностических коэффициентов, соответствующих ответам испытуемого (As = eDi). Эта оценка представляет собой дискриминатор (различитель), количественное значение которого для конкретного испытуемого отражает его сходство с представителями сравниваемых диагностических классов в "обучающей выборке" - здоровых и больных неврозами. Итоговая сумма диагностических коэффициентов всех ответов испытуемого может быть положительной или отрицательной. Так как отрицательный диагностичес­кий коэффициент ответа свидетельствует о том, что данный ответ преоб­ладает у больных неврозами, а положительный - у здоровых, то, отрицательная итоговая оценка свидетельствует о преобладании у испы­туемого ответов, характерных для больных с невротической астенией, а положительная, соответственно, свидетельствует о преобладании у испы­туемого ответов, характерных для здоровых. Чем больше положительная по знаку итоговая оценка, тем больше вероятность отсутствия астеничес­кого состояния и принадлежности испытуемого к группе нормы. Чем мень­ше отрицательная по знаку итоговая оценка (соответственно, чем больше она по абсолютной величине), тем больше вероятность наличия невроти­ческой астении и принадлежности испытуемого к группе больных невро­зами.

На основании таблицы диагностических коэффициентов были полу­чены итоговые шкальные оценки для каждого из испытуемых, протоколы которых вошли в "обучающую выборку". Результаты статистического рас­пределения итоговых шкальных оценок мужчин и женщин больных не­врозами и здоровых представлены в таблицах 3,4,5,6 (см. приложения 7,8).

Как видно из таблиц 3 и 4, средние величины итоговых шкальных оценок (М±m), а также значения их медианы (Me) и моды (Мо) существенно различны у больных неврозами и здоровых как в группе мужчин, так и в группе женщин.

Как видно из таблиц 5 и 6, распределение итоговых шкальных оценок и у мужчин, и у женщин больных неврозами и здоровых значительно рас­ходятся, что позволяет указать интервалы итоговых оценок, характерных для больных неврозами и характерных для здоровых, а также указать ин­тервал оценок, встречающихся одинаково часто и у больных неврозами, и у здоровых, который соответствует "зоне диагностической неопределенности". Таблицы 5 и 6 позволяют определить на основании величины ито­говой шкальной оценки (As), какова вероятность состояния астении (Рas) у конкретного испытуемого и, соответственно, какова дополнительная ве­роятность отсутствия невротической астении (Qas = 1 — Рas). Оценка веро­ятности состояния астении as) определялась в предположении равенства априорных вероятностей наличия и отсутствия невротической астении у испытуемого по формуле:

где:

Qint - вероятность нахождения итоговой шкальной оценки в заданном

интервале у больных неврозами;

Pint - вероятность итоговой шкальной оценки в заданном интервале у

здоровых.

Таким образом был разработан опросник УНА, предназначенный для психологической диагностики невротической астении и степени ее выра­женности.

1.6. Специальные исследования, подтверждающие надежность (воспро­изводимость) предлагаемой методики не предусматривались, прежде все­го потому, что традиционные процедуры, направленные на изучение статистических характеристик воспроизводимости тестовых результатов, подразумевают направленность теста на изучение относительно устойчи­вых психологических свойств личности и психологических состояний. Невротическая астения не относится к таким состояниям.

Содержательная валидность опросника УНА обеспечивалась согла­сием смысла использованных в опроснике утверждений, которые были отобраны экспертами врачами и психологами на основе клинического опы­та наблюдения и лечения больных неврозами, современным представле­ниям об этиопатогенезе и клинических проявлениях астенического синдрома при неврозах.

2.Материально-техническое обеспечение методики

Включает 4 бланка, представленные в приложениях 1,2, 3,4:


  • регистрационный бланк, содержащий 38 утверждений опросника с 5-ю графами для регистрации выбора одного из пяти возможных ответов;




  • инструкция испытуемому, которая может быть предъявлена как на блан­ке, так и устно;




3.Технология использования метода

  1. Испытуемый в соответствии с инструкцией фиксирует на регистраци­онном бланке свои ответы на каждое из 38 утверждений.

  2. Каждому из ответов испытуемого присваивается соответствующий
    диагностический коэффициент, используя для этой цели бланк с диагнос­тическими коэффициентами.

  3. Суммируются все выделенные диагностические коэффициенты с уче­том их знака. Полученная сумма (As) представляет собой итоговую шкаль­ную оценку опросника УНА.

  4. Оценивают с помощью таблиц 5 (для мужчин) и 6 (для женщин) вероятность невротической астении у испытуемого Рas , соответствующую ин­
    тервалу, в который попадает значение итоговой шкальной оценки
    (As), и
    дополнительную вероятность отсутствия астении
    Qas.


Примеры:
если у испытуемого (муж.) итоговая шкальная оценка As = - 60, то с высокой степенью правдоподобия можно диагностировать у него состоя­ние невротической астении — Рas= 0,96 (см. таблицу 5);

если у испытуемой (жен.) итоговая шкальная оценка As = + 60, то вероятность диагностирования астении очень низкая – Рas = 0,06 (см. таб­лицу 6) и, соответственно, с высокой степенью правдоподобия можно ди­агностировать отсутствие невротической астении (Qas = 0,94);

если у испытуемого (муж.) итоговая шкальная оценка As = -20, то вероятности диагностирования наличия или отсутствия невротической астении приблизительно одинаковы: Рas = 0,56, a Qas = 0,44 (см. таблицу 5). Это не позволяет делать психодиагностическое заключение, относящееся к невротической астении, с достаточной определенностью.

3.5.Количественную оценку состояния испытуемого целесообразно до­полнять качественным содержательным анализом ответов, связанных с конкретными утверждениями опросника, выделяя наиболее диагностически значимые проявления астении, определяющие ее клиническую карти­ну у этого испытуемого.

4.Показания и противопоказания к применению метода

  1. Основными показаниями к применению опросника УНА являются
    массовые скрининговые исследования различных контингентов испытуе­мых, проводимые в рамках психогигиенических и психопрофилактических программ для выявления групп риска с последующим клиническим обследованием клиническими психологами, психоневрологами, психиат­рами.

  2. Методика может быть использована при диагностике и оценке степе­
    ни выраженности астенического синдрома у больных неврозами и невро
    зоподобными расстройствами. Кроме того, методика УНА может быть полезна в клинической работе для уточнения и содержательной квалифи­кации динамики состояния больных в процессе фармакотерапии и психо­терапии в клинике неврозов.

  3. К ограничениям, снижающим уровень обоснованности использова­ния опросника УНА, можно отнести возраст испытуемого младше 18 и
    старше 60 лет. Кроме того, к ограничениям использования методики УНА
    относятся ограничения, общие для всех опросников: низкая степень пони­
    мания смысла утверждений опросника и наличие отчетливых установок на симуляцию и диссимуляцию у испытуемого.

5. Предполагаемая эффективность

внедрения методики в лечебно-диагностическую практику

Разработанная экспресс-диагностическая методика позволит существен­но сократить время на позитивную клиническую диагностику астеничес­ких состояний при достаточно высоком уровне надежности получаемых результатов, в особенности при динамическом наблюдении за больными в стационарных и амбулаторных условиях. Методика в настоящее время практически незаменима при комплексных клинико-психологических скрининговых исследованиях, например, при оценке состояния нервно-психи­ческого здоровья у лиц, проживающих и работающих в экологически неблагополучных регионах или связанных с стрессогенными факторами профессиональной деятельности.
  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов


связь с админом