Главная страница

Минусинский медицинский техникум Студенческая история болезни стационарного больного


НазваниеМинусинский медицинский техникум Студенческая история болезни стационарного больного
АнкорStudencheskaya_istoria_bolezni (1).doc
Дата15.11.2016
Размер201 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаStudencheskaya_istoria_bolezni_1.doc
ТипДокументы
#4664
Каталогprincessailish

С этим файлом связано 1 файл(ов). Среди них: Uchites_risovat_perspektivu_Devid_Braun.pdf, Studencheskaya_istoria_bolezni_1.doc.
Показать все связанные файлы



Минусинский медицинский техникум

Студенческая

история болезни

стационарного больного


Выполнил (а) студент (ка) _________

____________________________________
Дисциплина ________________________

Отделение «Лечебное дело»

Курс________ Группа ______________
Дата курации _______________

Сдал (дата) _________________

Оценка _____________________

Преподаватель ______________

Студенческая история болезни
Паспортная часть
Ф.И.О. больного____________________________________________________

Возраст________ Дата рождения______________________________________

Домашний адрес____________________________________________________

Место работы (учебы)_______________________________________________

Профессия ____________________ Должность __________________________

Группа инвалидности _______________________________________________

Дата направления в стационар ________________________________________

Дата и время поступления в клинику___________________________________

Отделение _________________________________________________________

Кем направлен (доставлен) пациент ___________________________________ _______________________________________________________

Диагноз направившего учреждения____________________________________
__________________________________________________________________

Диагноз при поступлении____________________________________________
__________________________________________________________________

Диагноз клинический________________________________________________
__________________________________________________________________

Субъективное обследование

Жалобы больного при поступлении (главные)____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общие жалобы: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
История настоящего заболевания

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни больного

Дата рождения ____________________________________________________

Место рождения________________________________________________

Место жительства__________________________________________________

Семейная обстановка, в которой родился: возраст родителей, каким по счету был в семье, материальная обеспеченность семьи, условия питания и пр.___
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Развитие в раннем детском возрасте: состояние здоровья, перенесенные заболевания ______________________________________________________

Когда начал учиться (в школе) _____________________________________
Общее и специальное образование больного:___________________________
__________________________________________________________________

Начало и характер труда всей жизни___________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Профессиональные вредности в прошлом (какие?):______________________
__________________________________________________________________

Условия труда в настоящее время: продолжительность работы, умственная или физическая, ночная или дневная___________________________________
__________________________________________________________________

Характеристика рабочего помещения: освещение, температура, сквозняки, пыль, наличие вредных веществ_______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Хронические интоксикации: курение__________________________________
употребление алкогольных напитков (частота, количество)

__________________________________________________________________
наркотические вещества_____________________________________________

Перенесенные заболевания (или имеет хронические заболевания)__________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гепатит _______Туберкулез _______Венерические болезни______________
_______________Онкологическая патология____________________________

Травмы___________________________________________________________

Операции_________________________________________________________

Переливания крови_________________________________________________

Наследственный анамнез (отягощен, не отягощен, или указать причину смерти родителей)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семейный анамнез (состав семьи, количество детей и их возраст)__________
__________________________________________________________________

Акушерский анамнез (начало menses, беременности, роды и др.)_______________
_____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез_____________________________________________________
Военная служба ____________________________________________________


Объективное обследование
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)

Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома

Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое?)__________________

Телосложение______________________________________________________

Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник _______________________

Рост ____________ Вес ___________ Индекс Кетле _____________________

Температура тела: нормальная, субфебрильная, высокая ___________

Кожные покровы:

Цвет ________________ нарушение пигментации, локализация___________
__________________________________________________________________

эластичность, тургор кожи __________________________________________

влажность _________________________________________________________

патологические высыпания, их характер (эритема, пятно, розеола, папула, волдырь), локализация ______________________________________________

кровоизлияния, расчесы, рубцы, «сосудистые звездочки», ангиомы, пролежни (с указанием локализации)__________________________________
__________________________________________________________________

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя (под углом лопатки в см.) _____________ Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), общее ожирение __________________________________________________

Отеки (пастозность кожи) и их распределение (общие и местные), выраженность, консистенция_________________________________________

_________________________________________________________________

Лимфатические узлы: при осмотре_________________________________
при пальпации ___________________________________________________

Слизистые оболочки (цвет, влажность):________________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

Состояние позвоночника ___________________________________________

Состояние костей черепа, ___________________________________________

конечностей ______________________________________________________

Состояние суставов (подвижность, объём движений, деформация) __________________________________________________________________

Состояние мышечной системы _______________________________________

Мышечная сила____________________________________________________


Дыхательная система

Осмотр:

Форма грудной клетки ______________________________________________

Симметричность грудной клетки, участие в акте дыхания ________________________________________________________ деформация _______________________________________

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный __________________________

Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная)_______________________________________
Глубина дыхания __________________ Ритм _________________________ ЧДД____________

Пальпация грудной клетки: ригидность ________________________________

болезненность _____________________________________________________ Голосовое дрожание________________________________________________
__________________________________________________________________

Сравнительная перкуссия легких______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Топографическая перкуссия:

Опознавательные линии

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Парастернальная







Среднеключичная







Переднеаксиллярная







Среднеаксиллярная







Заднеаксиллярная







Лопаточная







Паравертебральная







Подвижность нижнего лёгочного края ________________________________

Высота стояния верхушек: спереди _____________ сзади _________________

Аускультация лёгких (дыхание, патологические изменения, локализация) ______________________________________________________________________________________________ Бронхофония __________________________
Сердечно- сосудистая система

Осмотр: состояние сосудов шеи ____________________________________

Верхушечный толчок: при осмотре __________________________________ при пальпации ___________________________________________________

Сердечный горб _________________________________________________

Границы относительной тупости сердца:

Правая ___________________________________________________________________

Верхняя _____________________________________________________________________

Левая _____________________________________________________________________

Ширина сосудистого пучка (во втором межреберье) ___________________

Аускультация сердца (тоны, ритм, шумы и их характеристика) ___________
________________________________________________________________________________________________________ЧСС ______________________

Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)_________
_____________________________________________ Дефицит пульса _____ АД на обеих руках: слева _________ справа ____________________________

Пульсовое давление _____________________________________________

Венозная система __________________________________________________
Система органов пищеварения

Осмотр полости рта и зева (состояние языка, десен, неба, миндалин, акт глотания)_______________________________________________

Зубы __________________________________________________

Живот: участие в акте дыхания, симметричность, особенности кожи, увеличение в объеме________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация живота (поверхностная): местная или разлитая болезненность, напряжение брюшной стенки, болевые точки ________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

Симптомы раздражения брюшины __________________________________
Глубокая пальпация по Образцову ___________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия живота (наличие свободной жидкости) _______________________________

Аускультация живота _______________________________________________

Печень (край, поверхность, консистенция, болезненность)_______________ ___________________________________________________________

Размеры печени по Курлову __________________________________________

Селезенка _____________________________________________________

Стул _______________

Мочевыделительная система:

Осмотр поясничной области __________________________________________________

Пальпация почек___________________________________________________________

Симптом Пастернацкого ______________________________________ Мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное, не учащенное)________________ Диурез_____________________________
Эндокринная система

Осмотр шеи: _________________________________________________________________

Щитовидная железа: при осмотре________________________________________________

при пальпации _______________________________________________________________

Тип оволосения (по мужскому типу, по женскому типу) ____________________

Экзофтальм ________________________________________

Глазные симптомы_________________________________________________

Вторичные половые признаки сформированы: _____________________________________

Признаки акромегалии _________________ Гинекомастия __________________________

Нервная система

Психо-эмоциональное состояние больного_____________________________

Сон_______Память_____________ Походка ________Тремор _________________

Симметричность лица_______________ Ширина глазной щели_________________

Зрачковые рефлексы___________________________________________________

Парезы или параличи __________________________________________________

Чтение результатов проведенных дополнительных методов исследования. Пациент (Ф.И.О.)_________________________

Дата

Вид иссле-дования

Результат исследования

Нормальные показатели

Чтение







Анализ крови

СОЭ

2 – 14 / 2 – 20 мм/ч







Гемоглобин (Hb):

120-140 / 130 – 160 г/л







Лейкоциты (L):

4 – 9 х 10 9







Эозинофилы:

0,5 – 5 %







Нейтрофилы: п/ядер.

1 – 6 %







с/ядерн.

47 – 72 %







Лимфоциты:

19 – 37 %







Моноциты:

3 – 11 %







Эритроциты:










Цветовой показатель:

0,86 – 1,1










Анализ мочи

Количество










Цвет










Прозрачность










Плотность

1015 - 1025







Белок

Отсутствует / следы







Эпителий плоский:

0 – 3 в поле зрения







Лейкоциты:

1 - 3 в п/зр.







Эритроциты:

0 – единичные







Цилиндры:

Отсутствуют







Соли:

Небольшое кол-во







Глюкоза

Отсутствует










Кал на я/гл.
















Биохимиче-

ский

анализ

крови

Сиаловые кислоты:

180 – 320 ед







Билирубин: общий

8,6 – 20,5мкмоль/л







связанный










свободный

75% от общего







Холестерин общий:

3,11 – 6,48 ммоль/л







Мочевина:

3,3 – 8,3ммоль/л







Креатинин:

61 – 115/ 53 – 97мкмоль/л







Общий белок:

60 – 80 г/л







АЛТ:

5 – 30 ед.







АСТ:

8 – 40 ед.







Фибриноген:

2 – 4 г/л







Амилаза:

12 – 32 г (ч х л)













Глюкоза крови:

3,3 - 5,5 ммоль/л













АЧТВ

30 – 50 с










RW крови
















Рентгеноло-

гическое

исследование













ЭКГ











УЗИ










Ан. мокроты










HB s Ag



































































































































































































































































План дополнительных методов исследования.

Пациент (Ф.И.О.) __________________________




п/п

Наименование

Выполнено

(дата)

Необходимо

выполнить

Лабораторные исследования




Анализ крови (клинический)










Анализ мочи










Анализ крови на сахар










Кровь на RW










Кал на яйца гельминтов










Исследование мочи на сахар










Исследование мочи по Нечипоренко










Биохимический анализ крови: холестерин, билирубин, мочевину, креатинин, амилазу, АСТ, АЛТ,фибриноген, АЧТВ











Исследование желудочного содержимого










Исследование дуоденального содержимого










Исследование мокроты










Исследование плеврального содержимого










Исследование мочи по Зимницкому


































Рентгенологические исследования










Флюорография органов грудной клетки










Рентгеноскопия










Рентгенография










Инструментальные методы исследования




ФГДС










Фибробронхоскопия










ЭКГ










УЗИ











Другие исследования:



2.
Консультации:










Представление о больном (Ф.И.О.) __________________

1. Учитывая главные жалобы больного при поступлении в стационар ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. Учитывая данные anamnesis morbi: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  2. Учитывая данные anamnesis vitae:



4. Учитывая объективные данные: _________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Учитывая данные дополнительных методов исследования: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Можно выделить основные синдромы: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

7. Можно поставить предварительный диагноз:

Основной диагноз ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Осложнения _______________________________________________________________

Диагноз сопутствующих заболеваний ___________________________________________


ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Дата отмены



Другие назначения




Дата

назначения




Дата отмены




Инъекции




Дата

назначения




Дата отмены




Per os







перейти в каталог файлов
связь с админом