Главная страница

Морозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич... Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство


Скачать 2,69 Mb.
НазваниеН. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
АнкорМорозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич.
Дата15.11.2016
Размер2,69 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаMorozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc
ТипРуководство
#3
страница14 из 49
Каталогtopic46603054_27304745

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Situatsionnye_zadachi_s_otvetami.doc, Morozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc, bipolyarnye_rasstroystva.doc, ISTORIYa_BOLEZNI_PO_PSIKhIATRII.docx.
Показать все связанные файлы
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   49

121

* Хотя J.H.Jackson и говорит о "слоях" психической деятельности, он
подразумевает под ними не локально-морфологические образования, а гипо-
тетическую "функциональную систему".

120

1 В 1920 г. E.Kraepelin'y исполнилось 64 года.

ления симптомов, которое, не будучи идентичным с определенным бо-
лезненным процессом, в одинаковой или отличающейся только по несу-
щественным деталям форме встречается при различных заболеваниях".
Е Kraepelin согласился с тем положением A.Hoche, согласно которому
синдром представляет собой преформированную (предуготовленную)
форму реакции, отражающую внутренние особенности организма че-
ловека. Преформация, по мнению E.Kraepelin'a, включает две группы
факторов: 1) индивидуальные — личное прошлое и развитие индивиду-
ума, его возраст, пол, наследственное предрасположение, 2) общеэндо-
генные факторы: они на психике человека, ступени его развития остав-
ляют специфический отпечаток. Его остатки, в норме заглохшие, при-
ходят в движение при заболевании. Разрушение и паралич высших цен-
тров вызывают к жизни архаические функции, находящие свое отраже-
ние в психических расстройствах. Таким образом, преформация явля-
ется продуктом филогенеза.

Исходя из идеи последнего, E.Kraepelin создает свое учение о реги-
страх психопатологических расстройств, основанное на концепции
J.H.Jackson'a о послойном построении психической деятельности. Наи-
более важные психопатологические синдромы E.Kraepelin разделил по
степени тяжести на три группы. К первой, наиболее легкой группе, от-
носилось пять синдромов: истерический, импульсивный, эмоциональный,
параноидный, делириозный; к средней группе — два синдрома: шизоф-
ренический и вербально-галлюцинаторный; к третьей, наиболее тяже-
лой группе — три синдрома: эпилептический, олигофренический и де-
ментный. Синдромы одного регистра могут комбинироваться как меж-
ду собой, так и с синдромами других уровней. Хотя синдромы и неспе-
цифичны, они имеют тенденцию предпочтительного возникновения при
различных болезнях. Такая предпочтительность объясняется тем, что
синдромы являются преформированными реакциями. Таким образом,
своими исследованиями E.Kraepelin подтвердил правильность изучения
эндогенных психозов, которое проводилось К.Саирр'ом (1907) и его уче-
никами — E.Reiss'oM (1910); F.Mauz'eM (1925) и особенно
E.Kretschmer'oм (1919). По существу R.Caupp и его сотрудники разра-
батывали ту же идею значения внутренних факторов в формировании
психозов, что и K.Bonhoeffer.

Во Франции клиническая интерпретация идей J.H.Jackson'a нашла
свое отражение в работе учеников H.Clode'a, H.Ey и J.Rouart'a (1936),
а позже в работе Ch.Nodet'a (1938). Основываясь на своих клиничес-
ких наблюдениях, Н.Еу и J.Rouart предложили собственную шкалу ос-
122

новных психопатологических синдромов. Каждый уровень этой шка-
лы соответствует определенной степени глубины поражения психики бо-
лезненным процессом. От наименьшей до наибольшей глубины в этой
шкале последовательно располагаются следующие 8 групп основных
психопатологических синдромов:

1) невротические;

2) параноидные;

3) онейроидные;

4) сенестопатические;

5) маниакально-меланхолические;

6) спутанно-ступорозные (confuso-stuporeuses);

7) шизофренические;

8) дементные.

В отечественной психиатрии распространение идей J.H.Jackson'a на
клиническую синдромологию было осуществлено А.В.Снежневским
(1960—1983). Одновременно им было предпринято рассмотрение синд-
ромогенеза, т.е. становления и видоизменения синдромов в процессе бо-
лезни, а также распространение на разработку учения о психиатричес-
ких синдромах положений, касающихся общих вопросов о болезнях че-
ловека. По нарастанию степени тяжести А.В.Снежневский выделяет де-
вять кругов поражения, каждый из которых представлен "укрупненны-
ми моноквалитативными синдромами". Ими являются:

1) астенические;

2) маниакально-меланхолические (аффективные);

3) невротические и деперсонализационные;

4) паранойяльные и вербальный галлюциноз;

5) галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические;

6) помрачения сознания;

7) парамнезии;

8) судорожные;

9) психоорганические.

Не только приведенные схемы уровней поражения психической де-
ятельности имеют между собой у представителей трех психиатрических
направлений очень много общего. Для всех исследователей одним из
наиболее важных моментов является положение о необходимости дина-
мического изучения синдромов — их становления, видоизменения, сме-
ны. Изолированное, статичное рассмотрение отдельных синдромов счи-
тается клинически безуспешным (Н.Еу и J.Rouart). "При клиническом
анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на

123

самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдром
выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно зве-
но цепного процесса" (А.В.Снежневский, 1983). Сходные мысли выска-
зывал ранее и E.Kraepelin.

Общим является также положение о том, что синдромы могут ком-
бинироваться. Подобные комбинации синдромов возможны внутри од-
ного регистра или круга расстройств. Например, субдепрессивное со-
стояние с тревожными опасениями способно усложниться тревожно-ажи-
тированной депрессией с депрессивным бредом, и наконец возникает
картина меланхолической парафрении. В других случаях может наблю-
даться происходящая в определенной последовательности комбинация
синдромов, относящихся к различным регистрам. Традиционным при-
мером здесь является хронический бред V.Magnan'a. При комбинациях
синдромов, относящихся к различным кругам поражения, всегда отме-
чается прогредиентное развитие болезни. Но и регредиентное разви-
тие болезни, сопровождаемое редукцией синдромов, также осуществ-
ляется с определенной закономерностью. Так же как и при усложне-
нии болезненных расстройств, редукция психопатологических наруше-
ний происходит либо внутри одного круга расстройств, либо после-
довательно захватывает несколько кругов. В обоих случаях обратное
развитие психопатологических расстройств совершается в порядке
обратном тому, который наблюдался при усложнении клинической
картины.

Закономерности усложнения и упрощения психопатологических рас-
стройств — синдромов достаточно специфичны для каждой болезни. Чем
глубже уровень поражения, тем большим полиморфизмом отличается
клиническая картина болезни, так как при этом часто сохраняются
психопатологические расстройства, свойственные более легким уров-
ням. Эта мысль особенно четко выражена у E.Kraepelin'a и А.В.Снеж-
невского. Для них выделяемые регистры (круги) психопатологических
синдромов всегда соотносятся с определенными нозологическими еди-
ницами. Создание шкалы синдромов — путь к отграничению клиничес-
ким методом нозологических единиц: Французские психиатры подобной
цели не преследовали. Здесь сказались методологические различия, су-
ществующие между отечественной и немецкой психиатрией, с одной сто-
роны, и французской — с другой.

К настоящему времени стало вполне очевидным, что оригинальность
французской психиатрии имеет определенные преимущества, отсутству-
ющие или недостаточно развитые в других национальных психиатри-
ческих школах. "Следовало бы прежде всего указать на большую гиб-

124

кость ее (французской психиатрии) систематики, на характерное для нее
сосуществование синдромологических и нозологических критериев, свя-
занное с предпочтением, которое отдается французскими психиатрами
клиническому эмпиризму перед систематически-теоретическими постро-
ениями" (цит. по Э.Я.Штернбергу, 1974). Э.Я.Штернберг, придержи-
вавшийся взглядов Крепелина, к концу своей психиатрической деятель-
ности пришел к выводу, сходному с тем, о котором говорилось в нача-
ле этого раздела.

Приведенные выше три схемы уровней глубины поражения, отра-
жающие особенности проявлений и развития психических болезней, ка-
саются лишь продуктивных психопатологических расстройств. Одна-
ко психопатологические синдромы не исчерпываются одними лишь
продуктивными нарушениями, а представляют собой более сложные об-
разования.

J.H.Jackson (1864) впервые высказал мысль о том, что возникаю-
щие при психических болезнях расстройства состоят из двух противо-
положных элементов: негативного, который сам вызван болезненным
процессом, и позитивного, являющегося результатом деятельности не-
поврежденных нервных слоев. Хотя здесь речь идет о физиологическом
анализе клинических фактов, высказанное J.H.Jackson'oM предположе-
ние не расходится с теми эмпирическими наблюдениями, которыми к
тому времени уже располагали психиатры. Ими давно был установлен
тот факт, что каждое психическое заболевание, особенно с тенденцией
к усложнению клинической картины, представляет собой как бы
двойной ряд нарушений, состоящий из симптомов психоза в тесном
смысле этого слова (помешательство) и сопутствующих психозу, углуб-
ляющихся со временем изменений личности. Значение последних было
для некоторых психиатров прошлого века, по-видимому, столь значи-
тельно, что личностные расстройства получили первостепенное зна-
чение в клиническом определении психической болезни. H.Schule
(1880) считал психозы болезнью личности и полагал, что душевное
расстройство может существовать во всей своей полноте без обма-
нов чувств, ложных представлений и т.п., другими словами, что может
существовать душевное расстройство без осязательного "специ-
фического" уклонения, даже при кажущейся полной ясности рассудка.

Психиатры на практике подтвердили данную мысль, выделив так
называемые простые формы психозов: простую форму шизофрении, про-
стую форму прогрессивного паралича, простую форму старческого сла-
боумия и ряд других психических заболеваний, где продуктивные

125

психопатологические расстройства или отсутствуют полностью, или же
столь незначительны, что могут вовсе не приниматься в расчет при по-
становке нозологического диагноза. Следовательно, особенности нега-
тивных расстройств (и соответственно синдромов) имеют для нозологи-
ческого диагноза в психиатрии большее значение, чем особенности про-
дуктивных расстройств — и соответственно продуктивные синдромы.

Однако полное противопоставление позитивных расстройств нега-
тивным вряд ли правомерно. Хорошо известно, что каждый синдром
представляет собой единство позитивных и негативных (преходящих или
стойких) симптомов. Клинический опыт подтверждает это. И позитив-
ные, и негативные расстройства не только тесно переплетаются между
собой, в связи с чем не всегда клинический метод позволяет разграни-
чить их между собой, но они имеют и целый ряд общих свойств: могут
быть обратимыми и стойкими (инертными); стационарными и прогрес-
сирующими; относительно простыми и сложными. На проявления пози-
тивных и негативных расстройств оказывают влияние (как будто в боль-
шей мере на позитивные, но это скорее предположение) возраст боль-
ного к началу заболевания, темп развития (прогредиентность) болезнен-
ного процесса, пол, все параметры, характеризующие преморбидную
личность больного, генетический фон, дополнительные экзогенные вред-
ности — соматические и психические. Позитивные и негативные рас-
стройства оказывают взаимные влияния друг на друга. Негативные
симптомы, возможно, в большей мере видоизменяют позитивные. А.В.-
Снежневский (1983) считает, что "особенность негативных расстройств
обусловливает возникновение соответственного круга позитивных сим-
птомов".* Эти слова во многом перекликаются с высказываниями
J.H.Jackson'a (1864), по мнению которого, позитивные расстройства
являются результатом деятельности неповрежденных нервных слоев.
J.H.Jackson утверждал, что нет основания думать, что болезнь порож-
дает симптомы и что деструкция (диссолюция) высших центров "обус-
ловливает" позитивные психотические состояния не больше, чем откры-
тие шлюзов производит приток воды или перерезка обоих блуждающих
нервов производит изменения сердечного ритма. Подобное высказыва-
ние J.H.Jackson'a остается гипотезой, научного подтверждения которая
пока что не имеет.

Несомненна важность другого положения, вытекающего из данной
концепции. Психиатру в его практической деятельности всегда следует

* Руководство по психиатрии в двух томах /Под ред. А.В.Снежневского.
М: Медицина, 1983. Т. 1, с. 85.

126

знать, как могут влиять позитивные расстройства на негативные и на*
оборот. Например, при шизофрении растерянность (см. ниже) будет
резко отличаться в своих проявлениях в зависимости от того, возникает
ли она у больного без заметных личностных изменений, или же у больно-
го существуют отчетливые симптомы дефекта. В свою очередь, наличие
таких продуктивных расстройств, как астения, депрессия, бред и т.д.,
создает у психиатра ложное впечатление существования явных личност-
ных изменений, которые на самом деле или отсутствуют, илк выражены
вовсе не в такой степени, как это ему представляется. И все же в этом
взаимном влиянии позитивных расстройств на негативные и наоборот —
влияние негативной симптоматики на продуктивные психические рас-
стройства большее. Из повседневной практики хорошо известно, что
вначале все или почти все психические болезни имеют свои индивиду-
альные отличия — "больные все разные". При хроническом развитии
психической болезни симптомы все в большей степени получают черты
сходства, а больные становятся как бы "на одно лицо". Это наблюдает-
ся и при прогредиентных органических процессах, и при шизофрении.

Если положение о том, что распознавание психических болезней ос-
новано на единстве негативных и позитивных расстройств, является бес-
спорным, то далеко не всегда этот верный принцип осуществляется на
практике. Практически диагностика психических болезней основыва-
ется, no-преимуществу, на выявлении и оценке продуктивных рас-
стройств (синдромов). Негативные расстройства (синдромы) учитыва-
ются только в самом общем виде, без подробного их анализа. Нередко
психиатры используют для определения личностных изменений шаблон-
ные наборы слов. Негативные расстройства до сих пор и описываются,
и распознаются хуже позитивных. Процесс клинико-психопатологичес-
кой дифференциации позитивных синдромов, видимо, достиг предела —
"при клиническом и эпидемиологическом исследовании шизофрении,
например, было выделено около 100 синдромов" (Э.Я.Штернберг,
1974). Изучение симптоматологии негативных расстройств и выделение
существующих здесь синдромов, их соотнесение с глубиной поражения,
обусловленной болезнью, значительно отстает.

Причин, которые обусловливают отставание психиатрии в изуче-
нии негативных расстройств, несколько. Одной из главных является
трудность изучения самого объекта. Изучение негативных расстройств
тесно связано с учением о личности. Это требует от исследователя не
только большого опыта и специальных знаний, но, по-видимому, и оп-
ределенной психологической одаренности, без чего трудно, а может быть
и просто невозможно постичь человеческую сущность. Опыт показыва-

127

ет, что молодого психиатра за 1—2 года можно обучить правильно ква-
лифицировать почти все встречающиеся в психиатрии наиболее важные
продуктивные синдромы. Умение видеть личность больного человека
за этот срок постичь очень трудно, чаще просто невозможно.

Другим немаловажным фактором в проблеме изучения негативных
расстройств является существующая система психиатрической помощи.
До настоящего времени большое число врачей работает в стационарах.
Больничная психиатрия имеет своими основными задачами прежде все-
го лечение больных, имеющих психопатологические расстройства, и
осуществление за ними необходимого надзора. И то, и другое опирает-
ся в первую очередь на знание врачом особенностей позитивных сим-
птомов. Введение в психиатрическую практику психотропных
средств лишь усиливает необходимость такого знания. Отечественная
психиатрия имела к моменту начала терапии психически больных пси-
хотропными средствами солидную разработку семиотики психичес-
ких болезней, в их числе разработку позитивных синдромов. В дан-
ном вопросе А.В.Снежневскому и руководимому им коллективу принад-
лежит немалая заслуга. Начало современному изучению синдромов
было положено перезиданием монографии В.Х.Кандинского "О псев-
догаллюцинациях" (1952). Многие психиатры впервые после ее прочте-
ния поняли, какое количество расстройств скрывается за таким терми-
ном, как "галлюцинаторно-параноидный".

В 1952 году, в предисловии к упомянутой работе В.Х.Кандинско-
го, А.В.Снежневский писал: "Монография представляет собой очерк
общей психопатологии, отнюдь не утративший своего значения и в на-
стоящее время. В ней изложено не только учение о псевдогаллюцинаци-
ях, истинных галлюцинациях, психическом автоматизме, онейроидных
состояниях, особых расстройствах памяти, учение о патологии мышле-
ния, но и дан метод психопатологического исследования, которым про-
должают пользоваться до настоящего времени. Исследования В.Х.Кан-
динского положили начало многочисленным работам в области психо-
патологии как ^ русской психиатрии, так и во Франции (Жане, Кле-
рамбо, Клод и др.), Германии (Ясперс, Груле и др.) и в других странах.
Его учение о псевдогаллюцинациях заложило основу современной об-
щей психопатологии". За 40 лет до того, как была сделана эта спра-
ведливая оценка, K.Jaspers признал, что "в создании психиатрической
феноменологии ведущая роль принадлежит Кандинскому".*

*K.Jaspers. The phenomenological approach in psychopathology. Brit.
J.Psychiat, 1968,114, p. 1313.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   49

перейти в каталог файлов
связь с админом