Главная страница

Морозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич... Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство


Скачать 2,69 Mb.
НазваниеН. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
АнкорМорозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич.
Дата15.11.2016
Размер2,69 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаMorozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc
ТипРуководство
#3
страница2 из 49
Каталогtopic46603054_27304745

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Situatsionnye_zadachi_s_otvetami.doc, Morozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc, bipolyarnye_rasstroystva.doc, ISTORIYa_BOLEZNI_PO_PSIKhIATRII.docx.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49
часть, можно классифицировать в зависимости от преобладания при них
нарушений чувственного или рационального (абстрактного) познания.
Этот принцип классификации широкого распространения не получил.

3. Физиологический принцип классификации. В его основу положе-
на структура рефлекторной дуги. Нарушения одного из ее отделов —

с. 95.
10

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984,

рецепторного, центрального или эффекторного — являются источником
возникновения тех или иных психопатологических симптомов — рецеп-
торных, интрапсихических или эффекторных. Физиологический принцип
классификации симптомов психических болезней в отечественной пси-
хиатрии использовали М.О.Гуревич и М.Я.Серейский (1928, 1932) и
А.В.Снежневский (1983).

М.О.Гуревич и М.Я.Серейский обычно прямо соотносят те или иные
-психологические расстройства и соответствующие последним психопа-
тологические симптомы с определенной частью рефлекторной дуги.
Вряд ли такое соотнесение правомерно. Так, расстройства восприятия
являются в данном случае синонимом расстройства рецепторных функ-
ций.* Их клиническими проявлениями являются галлюцинации, иллю-
зии и т.д. Расстройства интрапсихической деятельности соотносятся
с нарушениями интеллектуально-мнестических функций, клиническими
проявлениями которых являются навязчивые явления, бред и т.д.**

Эффекторные расстройства представляют собой расстройства воли,
а их клиническим проявлением являются, например, кататонические
симптомы.*** Таким образом, суть классификации остается психоло-
гической. Сделана лишь попытка соотнесения психологического кри-
терия с критерием физиологическим.

А.В.Снежневский использует только физиологические критерии
классификации психопатологических симптомов. Соответственно чис-
лу отдельных звеньев рефлекторной дуги выделены:

а) рецепторные расстройства (сенсопатии);

б) интрапсихические расстройства;

в) эффекторные расстройства и соответствующие им психопатоло-
гические нарушения.

Группа рецепторных расстройств представлена наименьшим числом
симптомов. Их всего 14. При этом к чисто рецепторным относятся лишь
-6 симптомов. Остальные 8 "занимают как бы промежуточное положе-
ние между собственно рецепторными и интрапсихическими нарушения-
ми".**** К числу рецепторных расстройств А.В.Снежневский относит
гиперметаморфоз, при котором ведущее место принадлежит нарушению
внимания — его сверхотвлекаемости. Вместе с тем в разделе, посвящен-
ном эффекторным расстройствам, приводятся основные формы изме-

*ГуревичМ.О., СерейскийМ.Я. Учебник психиатрии. Изд. 2-е, 1932, с. 44.

** Там же. с. 57, 63—64.

*** Там же. с. 75.

**** Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 18.

11

ненного внимания и среди них — повышенная отвлекаемость.* Таким
образом, симптомы одного и того же порядка относятся к диаметраль-
но противоположным частям рефлекторной дуги. Вряд ли и сенестопа-
тии во всех случаях могут быть отнесены лишь к рецепторным расстрой-
ствам. Все это свидетельствует о трудности соотношения клинических
фактов с теми или иными теоретическими положениями.

Следует отметить следующий факт: какого бы принципа классифи-
кации психических симптомов не придерживались те или иные отече-
ственные психиатры, порядок перечисления симптомов во многом у них
одинаков, а иногда и тождественен. По-видимому, сходная последова-
тельность изложения обусловливается природой предмета, возможно,
историей выделения расстройств, традицией и здравым смыслом.

Какой же принцип классификации психопатологических симптомов
следует принять? История отечественной медицины с несомненностью
свидетельствует о том, что им явится физиологический принцип. Его
применение в психиатрии пока что несовершенно и несет на себе явную
печать субъективных оценок. Такое положение обусловливается жела-
нием ускорить соотнесение теоретических знаний с требованиями прак-
тической жизни. Тенденция подведения теоретических основ под кли-
нические факты у очень многих психиатров преждевременно заходит
слишком далеко. В этой связи полезно вспомнить слова W.Griesinger'a,
сказанные им почти полтора века тому назад: "Психиатрия знает толь-
ко совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизи-
тельно, а механизма не знает совсем".** И по сегодняшний день это выс-
казывание во многом остается актуальным.

Используемые физиологией объективные методы исследования пси-
хической деятельности позволили, пусть и в первом приближении, объяс-
нить генез ряда психопатологических симптомов и состояний (навязчи-
востей, бреда, астении и т.д.) и соотнести полученные факты с теми,
которые были установлены для этих же расстройств психологией. Фи-
зиологические исследования позволили также ввести в психиатрию ряд
терапевтических рекомендаций, оказавшихся действенными на практи-
ке: лечение сном, условно-рефлекторную терапию, метод десенсибили-
зации и т.д. Поэтому из перечисленных принципов классификации пси-
хопатологических симптомов правомерно остановить выбор на том,
который вытекает из данных физиологии.

* Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 48.

** Цитировано по Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай,
1970, с. 179.

12

РЕЦЕПТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Данная группа психопатологических симптомов обозначается тер-
мином сенсопатии. Их основу составляют нарушения преимуществен-
но чувственного познания — ощущений, восприятия, представлений.*
ГИПЕРЕСТЕЗИЯ — повышенная чувствительность к обычным раз-
дражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встреча-
ется гиперестезия, связанная со слухом и зрением. Звуки начинают вос-
приниматься как неестественно громкие, могут ассоциироваться со зву-
ками, имеющими совсем другое происхождение. Так, легкие стуки вос-
принимаются как громкие удары молотком. Привычное освещение, на-
пример электрическое, воспринимается ярким, порой слепящим, вызы-
вающим резь в глазах, заставляющим щуриться, отворачиваться или
просто закрывать глаза. Реже гиперестезия распространяется на запа-
хи, термические и тактильные ощущения.

Запахи или неприятны, или просто раздражают. Различные прикос-
новения (больного случайно задевают в транспорте, и он вздрагивает,
испытывая неприятные чувства; постельное белье, одежда) вызывают
чувство психического и физического дискомфорта и т.д. В ряде случа-
ев гиперестезия, связанная с тактильными или термическими раздражи-
телями, может принять характер гипералгезии. Гиперестезия наблюда-
ется чаще в тех случаях, когда психические расстройства возникают
достаточно остро, с особым постоянством тогда, когда в их структуру
входит соматогенная астения (см. Астенический синдром). Чаще гипе-
рестезия является признаком психических болезней экзогенно-органичес-
кой природы. Однако она нередко встречается в дебютах и на протяже-
нии шизофрении, прежде всего при вялом ее развитии. Обычно это ги-
перестезия, связанная с органом слуха.

ГИПЕСТЕЗИЯ — пониженная чувствительность к раздражителям,
воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается при деп-
рессиях и при состояниях помрачения сознания, в первую очередь в на-

* Ощущение — простейший психический процесс, состоящий в отраже-
нии отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникаю-
щий в результате их воздействия на органы чувств. Восприятие — психи-
ческий процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их
свойств. По мнению K.Jaspers'a (1923), восприятие характеризуется теле-
сностью, проекцией вовне, независимостью от воли индивидуума.
Представление — образ предмета или явления, воспроизведенный в созна-
нии на основе прошлых впечатлений. Представление всегда образно, про-
ецируется вовне и вовнутрь, зависит от воли индивидуума.

13

чальные периоды оглушения сознания. Разновидностью гипестезии
являются гипальгезия — понижение болевой чувствительности и
анальгезия — отсутствие болевой чувствительности. Гипальгезия
встречается при возникновении сильного аффекта, например, у раненых
во время боя, у лиц с истерическими расстройствами, при выраженных
маниакальных состояниях; анальгезия — у больных с кататоническими
расстройствами и при прогрессивном параличе.

СЕНЕСТОПАТИИ — тягостные, нередко крайне мучительные ощу-
щения, локализующиеся в различных поверхностных областях тела (в
коже, под кожей) или во внутренних органах и не имеющие для своего
возникновения причин, констатируемых объективными методами иссле-
дования. Термин введен E.Dupre и P.Camus (1907). При сенестопатиях
испытываемые больными ощущения необычны, более тягостны, чем бо-
лезненны: давление, жар, жжение, холод, журчание, лопанье, перево-
рачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание,
скручивание, слипание, спазмы, срастание, стягивание и т.д. Интенсив-
ность таких ощущений имеет самую различную степень, распространен-
ность и локализацию. Сенестопатии могут быть настолько интенсивны-
ми, что больной буквально не находит себе места. В других случаях они
просто досаждают. Сенестопатии локализуются на поверхности кожи и
под кожей, во внутренних органах и в полостях организма (сердце, гор-
тань, желудок, половые органы, брюшная полость и т.д.). В одних слу-
чаях они вначале появляются в кожных покровах, а затем перемеща-
ются внутрь организма; в других — с самого начала возникают в ка-
ком-либо внутреннем органе. Сенестопатии могут быть ограниченными
по площади и диффузными, возникать только в одном месте или переме-
щаться, быть временными и постоянными. При описаниях Сенестопатии
больные очень часто приводят необычные их определения и пользуются
самыми различными, в том числе и образными, сравнениями^ целью
передать особенности испытываемых ими патологических ощущений.
Свою речь они нередко сопровождают выразительной мимикой и дви-
жениями.

Сенестопатии могут возникать в форме моносимптома. Обычно это
наблюдается при вялом развитии болезни. У таких больных (в первую
очередь при эндогенных заболеваниях) наряду с сенестопатиями неред-1
ко можно выявить легкие субдепрессивные, невротические, реже депер-
сонализационные расстройства. Поэтому термин "моносимптом" часто
весьма условен, врачи отмечают лишь то, что больше всего мучает боль-
ного. В других случаях Сенестопатии сопровождают выраженные психо-
патологические симптомы, в первую очередь депрессивный аффект, а

также интенсивные деперсонализационные расстройства, бред, психи-
ческие автоматизмы, психоорганический синдром. Очень часто сенесто-
патии являются стойким (инертным) расстройством и могут существо-
вать многие годы. У лиц пожилого и старческого возраста сенестопатии
встречаются чаще, чем в предшествующие возрастные периоды, неред-
ко отличаются большим разнообразием и интенсивностью. Обычно они
локализуются у пожилых людей в кожных покровах.

Сенестопатии следует дифференцировать с парестезиями, тактиль-
ными и висцеральными галлюцинациями. Парестезии обычно сопровож-
даются неврологическими симптомами или же являются проявлением
соматической болезни, например авитаминоза. При галлюцинациях па-
тологические ощущения всегда предметны; при сенестопатиях — нео-
пределенны, их часто трудно выразить словами. Однако в ряде случа-
ев дифференцировка сенестопатии с галлюцинациями затруднительна
или просто невозможна из-за существования своего рода промежуточ-
ных состояний, например, при начальной трансформации сенестопатии
в тактильные или висцеральные галлюцинации.

ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА — нарушение восприя-
тия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметов
в пространстве (метаморфопсии) и (или) размеров, веса, формы собствен-
ного тела (расстройства схемы тела).

При метаморфопсиях происходит нарушение восприятия
пространства: изменяется перспектива — окружающие предметы при-
ближаются, удаляются, увеличиваются в числе (психическая полиопия),
кажутся бесконечно длинными (порропсия); нарушается восприятие фор-
мы и величины предметов — они представляются удлиненными, укоро-
ченными, скошенными, искривленными или перекрученными (дисмега-
лопсия), расширенными, смещенными со своего места (оптическая
аллестезия), увеличенными против своих естественных размеров (мак-
ропсия) или, напротив, неестественно уменьшенными (микропсия).

Расстройство схемы т е л а (аутометаморфопсия) — разме-
ры тела или отдельные его части (язык, голова, руки, ноги и т.д.) увели-
чиваются или, напротив, уменьшаются; при зрительном контроле эти
расстройства исчезают; вес тела неестественно увеличивается или, на-
против, уменьшается. Когда подобные изменения касаются всего
организма, говорят о тотальной аутометаморфопсии; когда захваты-
вается какая-нибудь часть тела — о парциальной аутометаморфопсии.
P.Schilder (1924, 1935) считает проявлением аутометаморфопсии: ал-
лостезию — расстройство, при котором нанесенное раздражение


14


15



ощущается в другой области тела; аллохейрию — наносимое на
определенном участке конечности раздражение ощущается в симметрич-
ном участке противоположной конечности, а также расстройство вос-
приятия, касающееся смещения внутренних органов. К расстройствам
схемы тела относят некоторые формы анозогнозии*,в частности,
те ее случаи, когда собственная речь воспринимается как чужая, а
также аутотопагнозию — неузнавание частей собственного тела.

Психосенсорные расстройства могут возникать в форме пароксиз-
мов на фоне помраченного сознания или же существовать длительное
время при ясном сознании. В первом случае больные часто затрудняют-
ся дать их четкое описание; во втором — говорят о них много, нередко
используют образные сравнения; в этом случае они почти всегда пере-
живают испытываемые нарушения как нечто тягостное или просто му-
чительное.

Психосенсорные расстройства требуют дифференциального диагно-
за с галлюцинациями и иллюзиями. При галлюцинациях нет реального
объекта, при психосензорных расстройствах он существует; при иллю-
зиях происходит ошибочное узнавание, нередко легко исправляемое, в
то время как при психосензорных расстройствах узнавание объекта не
нарушено, но возникает его искажение, которое очень часто не подда-
ется исправлению.

КАЧЕСТВЕННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ (K.Iaspers) —
приобретение неодушевленными и одушевленными предметами несвой-
ственной им окраски — черное воспринимается как белое и наоборот и
т.д. Встречается при интоксикационных психозах, в частности, после
приема мескалина, при некоторых лекарственных интоксикациях, в со-
стояниях помраченного сознания, при эпилепсии.

РАЗДВОЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ (K.Iaspers) — восприятие одушев-
ленных и неодушевленных предметов происходит не в качестве целос-
тного образа, а по частям. Голова человека воспринимается отдельно
от туловища, как бы существующая сама по себе и т.д. К имеющемуся
расстройству часто сохраняется критическое отношение, и почти все-
гда больные воспринимают его как ненормальное состояние, т.е. име-
ется сознание неестественности явления.

Раздвоение восприятия обычно сопровождается чувством угне-
тенности, предчувствием надвигающейся беды. Встречается в дебю-

тах шизофрении, а также при некоторых интоксикациях, в частнос-
ти после приема мескалина и ЛСД.

ИНТРАПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Симптомы нарушения эмоций

Эмоция — реакция в виде субъективно окрашенного переживания
индивида, отражающая значимость для него воздействующего раздра-
жителя или результата собственного действия (удовлетворения или не-
удовлетворения).* Кратковременная и сильная эмоция — положитель-
ная или отрицательная — называется аффектом. Расстройство эмоций
проявляется их понижением, повышением, утратой или извращением.

ГИПОТИМИЯ (депрессия) — пониженное настроение, сопровож-
дающееся уменьшенной двигательной и психической активностью. По-
ниженное настроение в выраженной степени определяется тоской с тя-
гостными или просто мучительными ощущениями в области груди, реже
— живота (предсердечная тоска). Характерна сниженная самооценка, до-
стигающая степени бреда самоуничижения или самообвинения. Будущее
теряет для больных свой смысл. В прошлом видят лишь одни ошибки.
Мыслительные процессы замедлены, затруднены, обеднены. Часто в со-
знании доминируют лишь отдельные мысли о своей неполноценности,
бесперспективности жизни, совершенных ошибках — депрессивный мо-
ноидеизм. При нерезко выраженном пониженном настроении (с у б д е п -
рессии) преобладают жалобы на слабость, вялость, лень, угне-
тенность. Не верят в свои возможности, сомневаются в правильности
поступков, с трудом принимают решения. При гипотимии всегда наблю-
дается ухудшение физического состояния: снижение или потеря аппети-
та и вкусовых ощущений, запоры и другие диспептические симптомы,
расстройства сна, менструального цикла, похудание. Больные выгля-
дят старше своего возраста. Гипотимия может усложняться другими —
длительными или кратковременными эмоциями. Гипотимия, сочетаю-
щаяся с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения, на-
зывается тревого и. Гипотимия с ощущением непосредственной угро-
зы для жизни называется страхо м. Состояние резко выраженного стра-
ха с оцепенением или, напротив, с выраженным, нередко хаотическим,
двигательным возбуждением больные часто называют ужасом. При-
ступ неистового двигательного возбуждения, вызванный чрезвычайно


с. 315.
2-587
* Анозогнозия — отсутствие сознания имеющегося физического дефекта
(паралича, снижения зрения, слуха и т.д.).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49

перейти в каталог файлов
связь с админом