Главная страница

Морозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич... Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство


Скачать 2,69 Mb.
НазваниеН. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
АнкорМорозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич.
Дата15.11.2016
Размер2,69 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаMorozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc
ТипРуководство
#3
страница3 из 49
Каталогtopic46603054_27304745

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Situatsionnye_zadachi_s_otvetami.doc, Morozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc, bipolyarnye_rasstroystva.doc, ISTORIYa_BOLEZNI_PO_PSIKhIATRII.docx.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49

16

Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. Ill, M., 1984,

17

сильным аффектом тоски или страха, называют раптусом.В тех слу-
чаях, когда такое возбуждение сопровождается нанесением или попыт-
кой нанесения самоповреждения или попыткой совершить самоубий-
ство, говорят о меланхолическом раптусе.

Скорбное бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) —
тоскливое настроение, сочетающееся с ощущением душевной опусто-
шенности в связи с временной утратой эмоционального резонанса.

Дисфория — гипотимия в сочетании с раздражительностью, не-
приязнью или злобой. При субдепрессиях легко возникают обидчивость,
придирчивость, вздорность, ворчливость, недовольство. В ряде случа-
ев, особенно у лиц с шизоидным радикалом в характере, возникает иро-
ния и (или) язвительность. Перечисленные расстройства то относитель-
но парциальны, то касаются всего, с чем бы или с кем бы больной ни
соприкасался. Легкие формы дисфории легко просматриваются. Их при-
нимают за присущие индивидууму характерологические черты. В вы-
раженных случаях дисфория определяется тоской и злобой. Тоска мо-
жет сочетаться с тревогой, отчаянием, безысходностью, страхом; зло-
ба, обычно напряженная, может перемежаться эпизодами ярости.
Дисфории, особенно выраженные, сопровождаются двигательными
расстройствами, степень которых колеблется от непоседливости или
легкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субсту-
пора. Возбуждение при дисфории обычно лишено гиперэкспрессив-
ности ("скупое") и проявляется в форме однообразных движений. При
выраженных дисфориях могут возникать раптусы. Чаще возбужде-
ние "молчаливое". В некоторых случаях его сопровождают выкри-
ки или произносятся отдельные короткие фразы. Дисфория может
усложняться различными психопатологическими расстройствами:
бредом различного содержания (преследование, ущерб, ипохондрия),
растерянностью, измененным сознанием (сумерки). Дисфории, возни-
кающие у лиц с последствиями органических поражений головного
мозга (например, перенесших черепно-мозговую травму), постоянно
сопровождаются гиперестезией, вплоть до гиперпатии*, нередко —
сенестопатиями. При дисфориях, особенно возникающих при эпилеп-
сии, возможны различные импульсивные явления — как в форме поступ-
ков, так и влечений (бродяжничество, алкогольные и сексуальные экс-
цессы и т.д.).

Дисфории — аутохтонное расстройство. Однако в ряде случаев их
начало может совпадать с психогенней. Обращает на себя внимание

* Гиперпатия — ощущение, восприятие внешних радражителей, сопро-
вождаемое неприятным, иногда мучительным чувственным тоном.

18

несоответствие глубины психических расстройств поводу, за кото-
рым они последовали. Начало дисфории обычно внезапное. Продол-
жительность колеблется от часов до недели и более. В последнем слу-
чае возникают соматические расстройства, свойственные гипотимии
вообще — похудание, вегетативные нарушения и т.д. Непродолжитель-
ные дисфории кончаются критически, затянувшиеся — в ряде случа-
ев литически. Если дисфория сопровождалась симптомами манифес-
тного психоза — растерянностью, измененным сознанием, в части
случаев — импульсивными явлениями, — наблюдается та или иная
степень амнезии бывших продуктивных расстройств.

ГИПЕРТИМИЯ (маниакальный аффект, мания) — повышенное на-
строение, сопровождаемое усилением двигательной и психической ак-
тивности. Больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастли-
выми. Их оптимизм охватывает настоящее, прошедшее, будущее. Су-
ществуют лишь приятные переживания. Они распространяются на все,
в первую очередь — на физическое состояние, интеллектуальные спо-
собности. Представления о своих возможностях преувеличены. Такая
переоценка может смениться бредом величия. Говорят много, легко ов-
ладевают инициативой в разговоре. Речь быстрая и громкая. Постоян-
но отмечается гипермнезия. Несмотря на остроумие, находчивость в
ответах, способность оперировать метафорами и афоризмами, преобла-
дают поверхностные суждения. Всегда существует отвлекаемость вни-
мания, зависящая и от внутренних причин, и — чаще — от внешних
впечатлений. Изменяется грамматический строй устной речи. Все в боль-
шей степени используют короткие и несложные предложения. В выра-
женных состояниях гипертимии может появиться "телеграфная" речь (см.
расстройства речи), или "маниакальный стиль телеграмм" — P.Berner,
R.Nashe,1973.

Благодаря живой мимике, быстрым и нередко порывистым движе-
ниям, больные обычно выглядят моложе своих лет. Витальные влече-
ния повышены. Спят мало, но крепко. Периодически может наблю-
даться бессонница. Нередки вегетативные расстройства. В тех слу-
чаях, когда гипертимия выражена слабо, говорят о гипомании.
В этом состоянии больные напоминают веселых, предприимчивых,
компанейских, деловитых, хотя и несколько разбросанных в своей
Деятельности людей.

Мор и я — веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью,
паясничаньем, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда со-
провождается симптомами интеллектуального снижения, нередко вы-
раженными.

19

Рауш-мания — маниакальное или гипоманиакальное состояние,
сочетающееся с обнубиляцией сознания. Больные похожи на лиц, нахо-
дящихся в состоянии опьянения.

Экстаз — гипертимия с преобладанием восторга, вплоть до исступ-
ленного восхищения, чувства прозрения, способности постичь смысл не
только всего происходящего, но и того, что вообще является недоступ-
ным пониманию людей. Часто сочетается с растерянностью,
кататоническими симптомами, сумеречным помрачением сознания, оней-
роидом, сверхбодрствующим сознанием.* Экстаз очень част при возник-
новении псевдогаллюцинаторных воспоминаний (см. Синдромы психичес-
ких болезней).

Эйфория — повышенно-беспечное настроение с пассивностью,
отсутствием или слабостью речевого возбуждения. Сопровождается не-
достаточностью критики и интеллектуальным снижением.

Аффект патологический — кратковременное психическое
расстройство, возникающее в ответ на внезапную, интенсивную психи-
ческую травму. Проявляется сумеречным помрачением сознания, содер-
жанием которого является травмирующее переживание. Сопровождается
неистовым двигательным возбуждением, бесцельным или агрессивным.
В последнем случае действия носят "характер сложных произвольных
актов, но производимых с жестокостью автомата или машины".** Па-
тологический аффект сопровождается вегетативными симптомами —
побледнением или, напротив, покраснением кожных покровов, в пер-
вую очередь лица, учащенным дыханием и т.д. Заключительная фаза
проявляется резким истощением психических и физических сил, которое
влечет за собой сон или прострацию. Последняя определяется речевой
и двигательной заторможенностью — вплоть до ступора, выраженным
снижением или отсутствием реакций на внешние раздражители. В слу-
чае совершения противоправного деяния к нему относятся с безразли-
чием. Воспоминания о происшедшем или отсутствуют (амнезия), или
носят отрывочный характер. Г1атологический аффект является одной из
редких форм исключительных состояний.

Аффект физиологический — состояние выраженного аф-
фекта гнева, не сопровождаемого помрачением сознания. Может наблю-
даться лишь сужение круга представлений, концентрирующихся на
событиях, связанных с возникающим аффектом; эпизод не завершается

* Сознание сверхбодрствующее — сочетание облегченного ассоциатив-
ного процесса, образности и живости мыслей и представлений со сниже-
нием — обычно выраженным, но преходящим — интеллектуальных воз-
можностей.

** Корсаков С.С. Курс психиатрии. М, 1901, с. 736.

20

сном, резким психофизическим истощением и амнезией. В состоянии фи-
зиологического аффекта часто совершаются противоправные деяния —
так наз. affectdelict.

Аффект застойный (аффективное оцепенение) — состояние
резкого эмоционального напряжения на фоне тревоги или страха, не
получающее разрядки в действиях.

Аффект вязкий — сильный и длительный аффект (раздраже-
ния, неприязни, злобы или — реже — расположения, довольства, радо-
сти), не поддающийся отвлечению при новых впечатлениях. Харак-
терен, в первую очередь, для больных эпилепсией.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СЛАБОСТЬ (эмоционально-гиперестети-
ческая слабость) — состояние легко колеблющегося настроения, от по-
ниженно-слезливого до несколько повышенного с умиленностью и (или)
сентиментальностью. Сопровождается утомляемостью, раздражительно-
стью, капризностью, гиперестезией к акустическим, зрительным и т.п.
феноменам. Выраженная степень эмоциональной слабости, сопровожда-
емая насильственным смехом или плачем, называется аффективным не-
держанием (аффективной инконтиненцией).

ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕДНЕНИЕ — снижение аффективного
резонанса на события окружающего и собственное состояние. В на-
чальной стадии может сопровождаться повышенной ранимостью (пси-
хэстетическая пропорция — E.Kretschmer, 1922). Полное равнодушие
и безразличие называют аффективной (эмоциональной) тупостью.

АПАТИЯ (анормия, атимормия) — выраженное или полное безраз-
личие (паралич эмоций) к себе, окружающим людям и событиям с от-
сутствием желаний, побуждений, бездеятельностью. Первоначально воз-
никает к тем явлениям, которые непосредственно не затрагивают инте-
ресы личности — такова, например, апатия у старых людей. Апатия
может быть преходящим (апатический ступор и др.) или необратимым
(болезнь Пика и др.) расстройством.

ПАРАТИМИЯ (аффект неадекватный) — несоответствие эмоцио-
нальных реакций содержанию переживания или ситуации. Например, шут-
ливое, сопровождаемое смешком замечание в ответ на сообщение о несча-
стном случае: "Здорово, так-таки и умер старый хрыч?" (больной об отце).

Расстройства самосознания

Самосознание — осознание человеком себя как личности с прису-
щим ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения.*

' Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. 1984, с. 67.

21

Самосознание всегда сопровождается целостной оценкой самого себя.
Наибольшее значение имеют такие расстройства самосознания, как де-
персонализация* и дереализация.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, проявля-
ющееся ощущением измененности некоторых или всех психических и
физических процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний,
отношения к окружающему, речи, движений и т.д.

В наиболее легких случаях деперсонализации возникает ощущение
своей измененности из-за ослабления или утраты образного компонен-
та в сферах восприятия и представлений. Появляется ощущение своей
обособленности, трудности или просто невозможности вчувствоваться
в окружающее. Больным кажется, что они живут только умом, как "хо-
лодные наблюдатели" — "люди, обстановка, события становятся отвле-
ченными понятиями, представляют собой лишь мысль", "воспринима-
ются разумом". Уменьшается или теряется способность сопереживания,
т.е. меняется восприятие эмоциональных реакций других людей; возни-
кает "отсутствие интимности" (G.Berze,1926). Нравственные категории
добра, зла, справедливости и т.д. ощущаются лишь как абстрактные
понятия. Воспоминания, мысли воспринимаются изолированными фено-
менами, утратившими в той или иной степени связь с другими явления-
ми. Испытывают ощущение неполноты, недостаточности, незавершен-
ности не только в сфере чувств, но и ума. Появляется ощущение своего
эмоционального и интеллектуального оскудения. Кажется, что выска-
зывания и поступки совершаются неосознанно, как бы автоматически.
В ряде случаев одновременно появляется ощущение, что различные фи-
зиологические отправления — дыхание, сон, аппетит и т.д. тоже как-то
изменяются. Перечисленные симптомы обычно сочетаются с субдепрес-
сивным настроением, повышенной тревожностью за свое состояние, ве-
гетативными нарушениями, в связи с чем подобную деперсонализацию
часто называют невротической. У таких больных сохраняется не толь-
ко сознание болезни, но часто и критическое отношение к своему со-
стоянию.

Более тяжелые формы деперсонализации проявляются или отчуж-
дением представления о своем "я", или отчуждением высших эмоций.

В первом случае собственное духовное "я" теряет свое единство и
цельность — расстройство самосознания цельности (K.Iaspers, 1965).
Собственное "я" ощущают как бы состоящим из отдельных частей. Мно-
гие больные говорят о раздвоении своего "я". Может возникать ощу-

*Симптом описан Морозовым Г.В.

22

щение, что собственное "я" исчезло. В таких состояниях убеждены в том,
что лишены собственных мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят о
себе, как о безликих людях, "я" которых как бы растворилось в окру-
жающих. Часто возникает ощущение мучительной зависимости от
других людей с одновременным ощущением непонимания их выска-
зываний и поступков. Исчезает представление о своем прошлом, а
то, что еще остается, воспринимается отдельными фрагментами, не
имеющими связи с настоящим. K.Haug (1939) называет подобную де-
персонализацию аутопсихическо и. Сознание болезни обычно со-
хранено, но критическая оценка своего состояния в целом значитель-
но нарушена.

Отчуждение высших эмоций первоначально проявляется тягостно
переживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования на
события окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное,
самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются боль-
ными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "при-
тупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с од-
новременно возникающим ощущением мучительности такого состояния.
Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica dolorosa. Харак-
теризуя свое душевное состояние, больные с психической анестези-
ей, как и вообще все больные с деперсонализацией, используют час-
то различные определения или сравнения: "Я окаменела, преврати-
лась в дерево, в бесчувственное существо" и т.д. В наиболее тяже-
лых случаях anaesthesia psychica dolorosa усложняется расстройством,
которое можно обозначить как "симптом потери мысленного зрения" —
невозможность не только чувствовать, но и мысленно представлять себе
то, о чем думают. Обычно это расстройство распространяется на близ-
ких, дом, обстановку, в которой приходилось находиться ранее, а в ряде
случаев на все прежние представления, сопровождаясь ощущением му-
чительности. Выраженной психической анестезии может сопутствовать
и другое расстройство— симптом соматопсихической депер-
сонализации (K.Haug, 1939), или анестезия витально-со-
матических ощущений. Перестают ощущать чувство боли, ды-
хания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела и
т.д. Отчуждению высших эмоций всегда сопутствует выраженный деп-
рессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. При
выраженной психической анестезии в ряде случаев сознание болезни ис-
чезает.

Деперсонализация требует дифференциального диагноза с психи-
ческим автоматизмом. При деперсонализации больной переживает

23

свою измененность как чисто субъективное состояние. Ощущение
влияния, воздействия извне отсутствует.

ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, сопровождаемое
чувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов,
обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспри-
нимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным,
тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы
"сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло" и т.д., часто
утрачивает объемность и перспективу — "как на фотографии". В дру-
гих случаях сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются
акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неот-
четливыми, глухими. Изменяются краски окружающих предметов, их
цвет становится тусклым, серым и т.п. — "свет померк, листва поблек-
ла, солнце стало светить менее ярко". В ряде случаев при дереализа-
ции, напротив, окружающее воспринимается необычно четким, ярким,
красочным: "Мир расцвел, предметы сделались более объемными, крас-
ки буйными, слышимое — звучным". При дереализации часто наруша-
ется чувство времени. В ряде случаев оно одно может исчерпывать все
расстройство. Время замедляется, останавливается, исчезает — "его
больше нет". В других случаях испытывают ощущение, что время дви-
жется необычно быстро.

Дереализация может возникать в особых формах. К ним относятся
deja vu (уже виденное), d ej a eprouve (уже испытанное), d ej a
v е с и (уже пережитое), deja entendu (уже слышанное), deja
г е s s e n t i (уже прочувствованное) и аналогичные феномены, при ко-
торых вместо слова "уже" (deja), стоит слово "никогда" (jamais):
j a m a i s v u и т.д. Наиболее часто встречается расстройство deja vu
— впечатление, представление, чувство, что все видимое (или какая-то
его часть) уже виделись больным в прошлом. Группа расстройств, от-
носимых к deja vu, может возникать изолированно, но нередко входя-
щие сюда симптомы появляются не только вместе с дереализацией, но и
подобно последней способны возникать в структуре сложных синдро-
мов (онейроид, парафренный синдром, синдром Котара, состояния по-
мрачения сознания типа особых (М.О.Гуревич, 1946) или сноподобных
состояний — dreamy state). Некоторые психиатры относят группу рас-
стройств типа deja vu к парамнезиям (см. ниже).

Дереализация требует дифференциального диагноза с рядом психо-
патологических симптомов. От галлюцинаций ее отличает отсутствие
мнимовосприятия; от иллюзий — правильное определение окружающе-

24

го; от психического автоматизма — принадлежность расстройства к
своему "я" и отсутствие чувства сделанности. Симптомы deja, jamais и
другие входящие в эту группу расстройства в тех случаях, когда они
представляют собой нарушение близкое или идентичное дереализации,
следует дифференцировать с воспоминаниями. От последнего их отли-
чает то, что при воспоминаниях у индивидуума не возникает представ-
ления (впечатления), что он живет (как при deja vu и др.) фрагментами
прошлой жизни.

Невротическая и аутопсихическая деперсонализация и часто сопут-
ствующая им Дереализация чаще всего возникают в пубертатном и юно-
шеском возрасте; значительно реже — в молодом и среднем возрасте.
Деперсонализация высших эмоций наблюдается в самые различные воз-
растные периоды, но в наиболее выраженной форме — начиная со вто-
рой половины жизни и в позднем возрасте. В эти же периоды возникает
обычно и депрессивная Дереализация.

При расспросе больных с деперсонализационно-дереализационными
расстройствами, особенно в случаях с невротической и аутопсихичес-
кой деперсонализацией (которые часто сочетаются с дереализацией, а
не выступают изолированно), следует учитывать ряд обстоятельств. Как
правило, у таких больных существуют отчетливые черты психического
инфантилизма. Поэтому их психика очень напоминает психику подрос-
тков. У таких больных встречается категоричность суждений, повышен-
ная ранимость, реакция оппозиции и т.д. В случаях, когда деперсона-
лизационно-дереализационные расстройства возникают у больных ши-
зофренией, при ее вялом течении (на всем протяжении болезни или на
начальном ее этапе) почти всегда можно выявить симптомы психэсте-
тической пропорции.* Весьма характерным бывает внешний облик та-
ких больных. Они серьезны, корректны, немногословны, с чувством соб-
ственного достоинства или отчетливо выраженного своего превосход-
ства над окружающими, холодные и отчужденные. Многие из них об-
• ладают достаточно хорошими, а порой даже высокими интеллектуаль-
ными способностями. Существует и другое обстоятельство, затрудняю-
щее расспрос этой группы больных и вообще очень многих больных с
деперсонализационно-дереализационными расстройствами. От них по-
стоянно можно слышать жалобы, что они испытывают трудности сло-

* .Кречмера психэстатическая пропорция — сочетание психической ги-
перестезии (повышенная чувствительность и ранимость) с психической ги-
пестезией (эмоциональная бедность); аллопсихический эмоциональный ре-
зонанс угасает раньше, чем аутопсихический.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49

перейти в каталог файлов
связь с админом