Главная страница

Морозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич... Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство


Скачать 2,69 Mb.
НазваниеН. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
АнкорМорозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич.
Дата15.11.2016
Размер2,69 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаMorozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc
ТипРуководство
#3
страница4 из 49
Каталогtopic46603054_27304745

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Situatsionnye_zadachi_s_otvetami.doc, Morozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc, bipolyarnye_rasstroystva.doc, ISTORIYa_BOLEZNI_PO_PSIKhIATRII.docx.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49

25

веского выражения существующих у них расстройств. Обычно, разго-
ворившись, что требует от собеседника времени, терпения и такта, та-
кие больные очень обстоятельно рассказывают о своем состоянии.
Многие их высказывания первоначально кажутся расплывчатыми, нео-
пределенными, и собеседнику часто бывает очень трудно быстро вник-
нуть в их смысл. Однако наряду с такими высказываниями почти все-
гда можно услышать очень точные определения и образные сравнения,
передающие в понятной собеседнику форме содержание переживаний.
У некоторых больных появляется собственная терминология, с помощью
которой они описывают свое состояние. Ее следует отличать от неоло-
гизмов, так как она включает слова, употребляемые в обыденной жиз-
ни, но больными они используются прежде всего для характеристики
своего состояния. Отбор таких специальных слов и оборотов происхо-
дит постепенно, сопровождается напряженной интеллектуальной рабо-
той и "судорожным самонаблюдением" (P.Schilder, 1914).

Своими "словесными находками" больные очень дорожат, так как
считают их верным отражением тех переживаний, которые их мучают.
Поэтому следует обращать внимание на подобные высказывания боль-
ных, но не пытаться, особенно первоначально, как-то их исправлять, а
тем более опровергать. Во-первых, врач не добьется в этом никакого
успеха, а во-вторых, он оттолкнет этим самым от себя больного, кото-
рый тотчас решит для себя, что собеседник его не способен понять. Врач
не сделает ошибки, если в своих вопросах и высказываниях по поводу
состояния больного будет употреблять используемые больным слова и
выражения. Следует отметить, что в исследованиях, посвященных де-
персонализации, при описании истории заболевания и психического ста-
туса больных, сами психиатры как никогда часто дословно приводят
услышанные ими от больных слова и фразы, характеризующие имею-
щиеся у тех расстройства. Успеху в беседе с больными может способ-
ствовать такой прием. Разобравшись в высказываниях больного, свык-
нувшись с используемыми им словами, отражающими его психическое
состояние, врач в своих ответных репликах подхватывает мысль, на-
чатую больным, и продолжает ее, пользуясь терминологией больного.
Нередко больные приносят с собой подробные записи самонаблюдений,
в том числе в форме дневников. Многие больные охотно соглашаются
описать в письменной форме свое психическое состояние. Они описы-
вают свое состояние гораздо лучше, чем говорят о нем. Поэтому такие
записи очень важны и ими не следует пренебрегать.

Нарушение ориентировки

Нарушение ориентировки (дезориентировка) — неспособность осоз-
нания окружающей обстановки — местопребывания, лиц и времени (ал-
лопсихическая дезориентировка), собственной личности (аутопсихичес-
кая дезориентировка), состояния своего организма и происходящих в нем
процессов (соматопсихическая дезориентировка).

Наиболее частой является АЛЛОПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЗОРИЕН-
ТИРОВКА, в частности, дез ори ентир о в к а во времени. Не
могут назвать или называют неправильно текущий час, время суток, ка-
лендарное число, день недели, месяц, год, время года. При дезори-
ентировке в месте утрачивается правильное представление о
своем личном местопребывании. Дезориентировка в месте может про-
явиться ложной ориентировкой: больной, находящийся в больнице, счи-
тает, что находится у себя на работе. С дезориентировкой в месте час-
то тесно связана дезориентировка в ситуации, в том числе и
неправильное определение лиц, окружающих больного. Разновидностью
дезориентировки в месте является пространственная дезори-
ентировка: возникает дезориентировка в расположении помещений
квартиры, больницы, места службы, на котором долго проработали (бо-
лезнь Альцгеймера, синдром Корсакова). При бредовых и аффективно-
бредовых состояниях, например, при депрессивно-параноидном синдро-
ме (см. Синдромы психических болезней), наблюдается бредовая
ориентировка. Обычно ее называют двойной бредовой ориентиров-
кой. В этом состоянии больной правильно называет собеседника: "Вы
врач", но одновременно убежден в том, что собеседник имеет и другую
специальность, например, следователя; среди окружающих есть насто-
ящие психические больные, но есть и лица, не имеющие к медицине или
болезням вообще никакого отношения. Это работники следствия, про-
куратуры и т.п. Помещение, в котором больной находится, — больни-
ца, но одновременно это и тюрьма и т.д. Аллопсихическая дезориенти-
ровка, как в своих отдельных компонентах, так и в целом, может раз-
виваться остро (обычно в связи с помрачением сознания, различными
по структуре острыми бредовыми состояниями), и в этих случаях она
кратковременна. При других психопатологических состояниях разви-
тие дезориентировки может происходить исподволь и длительно, с по-
степенным усложнением определяющих ее расстройств — в первую
очередь прогредиентные органические процессы. В этих случаях речь
обычно идет о различных вариантах амнестической дезориентировки.


26


27







ДЕЗОРИЕНТИРОВКА В СОБСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ

(аутопсихическая дезориентировка) возникает при развитии мани-
фестных психозов. Одни из них сопровождаются состояниями помра-
чения сознания (сумерки, онейроид и др.), при других сознание остает-
ся непомраченным, но существует большой синдром, например пара-
френный, синдром Котара и т.д. В ряде случаев аутопсихическая дезо-
риентировка возникает на фоне ослабоумливающих органических про-
цессов, например при dementia senilis. При состояниях помрачения со-
знания аутопсихическая дезориентировка представляет собой эпизод,
при больших синдромах существует месяцы и годы; при ослабоумлива-
ющих процессах, раз возникнув, существует до конца жизни.

При СОМАТОПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗОРИЕНТИРОВКЕ больные
сообщают о необычных смещениях, изменениях и деструкции своих внут-
ренних органов, о необычном их функционировании, о замене одного
органа другим и т.п. Соматопсихическая дезориентировка всегда сви-
детельствует о наличии генерализованных психических расстройств.
Последние могут возникать в рамках ослабоумливающих процессов
(прогрессивный паралич, бредовые варианты старческого слабоумия),
при больших синдромах, например, при парафренном или синдроме
Котара (эндогенные психозы) или же в рамках состояний помрачения
сознания, сопровождаемых большим числом различных продуктивных
расстройств (сумеречное, онейроидное помрачение сознания). При оней-
роиде и в части случаев сумеречного помрачения сознания соматопсихи-
ческая дезориентировка — преходящее расстройство. В ряде случаев
вслед за исчезновением сумеречного помрачения сознания на долгие
сроки остается бред, содержанием которого могут являться наряду с дру-
гими симптомами и явления соматопсихической дезориентировки.

Расстройства мышления
(расстройства ассоциативного процесса)


Клиническая классификация расстройств мышления отсутствует.
Выделение психиатрами отдельных форм нарушения мышления основы-
вается в первую очередь на изменениях темпа и последовательности про-
цесса мышления, а также на логических особенностях его построения.
HeMt, дкие и некоторые отечественные психиатры говорят в этом слу-
чае о фокальных нарушениях мышления. Им противопоставляют рас-
стройства мышления по содержанию. К последним относят явления на-
вязчивости, сверхценные идеи и бред. И хотя к настоящему времени
никто из психиатров не сомневается в том, что перечисленные пси-

28

хопатологические симптомы не являются проявлением лишь одного
расстройства ассоциативного процесса, тем не менее в значительном
числе отечественных и зарубежных (прежде всего немецких) пособий
по психиатрии навязчивости, сверхценные идеи и бред описываются
вслед за тем, как перечисляются отдельные формы нарушенного мыш-
ления.

Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся формы расстройств
ассоциативного процесса.

Мышление амбивалентное характеризуется одновременным
возникновением и сосуществованием противоположных, противореча-
щих по содержанию друг другу мыслей.

Мышление аутисти ческое (Аутизм; E.Bleuler, 1911) — мыш-
ление, опирающееся не на факты реальной жизни, а на переживания,
обусловленные внутренним миром больного — его субъективными ус-
тановками, желаниями, фантазиями. Аутистически мыслящий больной
не обращает внимания на противоречия с действительностью.

Мышление аффективное (мышлениедереистическое) исполь-
зует суждения и умозаключения, основывающиеся не на логических по-
сылках и реальных обстоятельствах, а на преобладающих в данный мо-
мент эмоциях и желаниях.

Мышление вязкое (мышление тугоподвижное) определяется за-
медленностью мыслительных процессов, обеднением ассоциаций, труд-
ностью переключения с одного круга представлений на другой. Всегда
"застревают" на второстепенных деталях, повторяют уже сказанное.

Закупорка мышления (отключение, обрыв, блокирование
мыслей; шперрунг — нем. Sperrung; барраж — фр. barrage) — внезап-
ный перерыв хода мыслей или задержка мыслительного процесса, со-
провождаемая выпадением мыслей из сознания, остающегося непомра-
ченным; расстройство осознается и запоминается больным. Часто, ког-
да задержка или обрыв мысли проходят, появляется новая мысль, не
имеющая ничего общего с предыдущей. Данное расстройство мышле-
ния возникает вне связи с галлюцинациями, бредом или психическим
автоматизмом. Симптом "закупорки мышления" следует дифференциро-
вать с абсансом и некоторыми другими припадками (см. Эпилептичес-
кий синдром).

Мышление заторможенное проявляется в затрудненности, за-
медленности или в отсутствии способности к речевым высказываниям
при явном желании больного говорить. Субъективно ход мыслей вос-
принимается как замедленный, преодолевающий сопротивление. Боль-
ные жалуются, что им ничто не приходит в голову или же они постоянно

29

задерживаются, "кружатся" на одной мысли. Всегда занижена самооцен-
ка — постоянно считают себя несостоятельными в интеллектуальном
отношении, "поглупевшими". Заторможенное мышление в описанной
форме возникает, как правило, при эндогенных депрессиях. Уменьше-
ние числа ассоциаций — их бедность — сопровождается нередко моно-
идеизмом — доминированием в сознании больного какого-либо одного
представления или идеи. Моноидеизм, возникающий на фоне снижен-
ного настроения, называют депрессивным. Заторможение психической
деятельности, в частности процесса мышления при органических пора-
жениях головного мозга (эпидемический энцефалит, состояния после
отравления СО, синдром Паркинсона в начале и в конце экзогенных ти-
пов реакций и т.д.), обозначается термином брадипсихизм (брадифрения).

Мышление инкогерентное (мышление бессвязное) характе-
ризуется утратой последовательности ассоциативного процесса, сопро-
вождается исчезновением логических связей между отдельными мысля-
ми и внутри представлений, в связи с чем наблюдается "распад пережи-
ваний" (K.Conrad, 1958). Речь больных представляет бессмысленный на-
бор слов.

Мышление инфантильное — мышление, объединяющее не-
совместимые мысли и понятия,* не проводящее различий между субъек-
тивными представлениями и объективными явлениями действительности.

Мышление кататимное (мышление кататимическое) — разно-
видность аффективного мышления. При нем содержание ассоциативно-
го процесса определяется не фактами реальной действительности, а пре-
имущественно или исключительно господствующими в данный момент
аффективными переживаниями.

Мышление обстоятельное —форма нарушения мышления,
при которой, несмотря на сохранность конечной цели мышления, пре-
обладают не главные, а вторичные, сопутствующие представления.
Больные не способны отделить второстепенное от существенного и опе-
рируют множеством ненужных подробностей. Когда одна тема исчер-
пана, переходят к другой, которая излагается так же, как и предыду-
щая. Обстоятельное мышление всегда сопровождается той или иной
(чаще выраженной) степенью монотонности и замедленности. В проти-
воположность персеверации (см. ниже) при обстоятельности мышления
к тому, что уже сказано, обычно не возвращаются. В ряде случаев об-
стоятельность мышления захватывает лишь определенную группу пред-

* Понятие — обобщающая мысль о предмете или явлении, выделяющая в
нем совокупность специфических признаков.

30

ставлений, например, при бредовой обстоятельности (см. Паранойяль-
ный синдром), в других — все представления больного. Часто обстоя-
тельность мышления невозможно дифференцировать от вязкого или ту-
гоподвижного мышления, и поэтому оба термина используются психи-
атрами как синонимы. Из них предпочтительнее термин "мышление
обстоятельное". Прилагательным "вязкий" лучше характеризовать осо-
бенности аффекта (см. Симптомы нарушения эмоций).

Мышление паралогическое основывается на объединении
случайных, в том числе несопоставимых явлений и фактов. Сопровож-
дается нарушением логических связей, игнорированием фактических
предпосылок и доказательств, нагромождением и смешением понятий.
Часто наблюдается соскальзывание — смена доминирующих мыслей по-
бочными.

Мышление персеверативное сопровождается затруднени-
ем и замедлением ассоциативного процесса. Одновременно происходит
"застревание" в сознании одной мысли или представления. Больной по-
стоянно возвращается к уже сказанному. Так, он многократно повто-
ряет какой-нибудь свой, обычно состоящий из одного-нескольких слов
ответ, хотя ему задают уже вопросы иного содержания.

Мышление разорванное характеризуется нарушением логи-
ческих связей между отдельными ассоциациями, их скачкообразностью,
соединением разнородных, не связанных общим смыслом мыслей, раз-
рывом мыслей, употреблением неологизмов.

Мышление резонерствующее (резонерство) — расстроенное
мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, нередко мало-
содержательных или расплывчатых рассуждений на тему заданного воп-
роса или какую-либо общую тему, выбранную самим больным.

Мышление символическое — мышление, оперирующее обра-
зами и понятиями, имеющими иносказательное значение, часто совер-
шенно непонятное для другого человека, но имеющее для самого боль-
ного определенный смысл.

Мышление скачкообразное определяется постоянной сменой
цели мыслительного процесса в связи с неустойчивостью внимания и из-
менчивостью установок.

Мышление соскальзывающее — отклонение начавшего-
ся ассоциативного процесса с мыслями определенного содержания на по-
бочные мысли, которые заменяют главные. Утрата логической связи
может быть полной или частичной. В последнем случае остается неко-
торая смысловая связь начального содержания мыслей с конечной ситу-
ацией.

31

Мышление ускоренное сопровождается увеличением числа
ассоциаций и облегчением их возникновения. Больные говорят о том,
что мысли в их голове "теснятся" и они думают "с необыкновенной лег-
костью". Усиливаются образность и конкретность мышления, получа-
ющие явное преобладание над мыслями абстрактного содержания. Суж-
дения больных поверхностны, односторонни и поспешны. Мышление
приобретает непоследовательность в связи с повышенной отвлекаемос-
тью больных, особенно на внешние события. Постоянно меняется тема
мышления в связи с самыми различными привходящими обстоятельства-
ми. O.Bumke (1943) сравнивает это явление с игрой в домино: случайно
выпавшее последнее число предопределяет выбор следующей кости. Ус-
корение процесса мышления в выраженной степени (скачка, вихрь идей)
обычно сопровождается потерей окончательной цели мышления.

Ментизм (F.Chaslin, 1911) — неудержимое и непрерывное воз-
никновение в сознании отвлеченных мыслей или мыслей, сопровождае-
мых образными представлениями, ни на одном из которых не могут за-
держать своего внимания. Содержание мыслей и представлений, а рав-
ным образом и реакция на них самого больного носят тягостный харак-
тер. Эта черта отличает ментизм от ускоренного мышления вообще, ва-
риантом которого является данное расстройство. Чаще всего ментизм
возникает в вечерние часы на фоне бессонницы или в состоянии, про-
межуточном между сном и бодрствованием.

Навязчивые состояния

Навязчивые состояния (син. ананказм, навязчивость, обсессия) —
непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в созна-
нии больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений,
воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по
отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремле-
ние им противостоять.

Термин "навязчивые идеи" предложен И.М.Балинским и использо-
вался им на его лекциях по психиатрии в Медико-хирургической ака-
демии.* Во французской литературе ему соответствует термин
"obsession", а в немецкой — Zwangsvorstellungen. K.Iaspers (1913) пред-
ложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровож-
даемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям

всегда сопутствует тягостный аффект тревоги или страха. Подобное
разделение навязчивых состояний в значительной степени относитель-
но. Определенная часть отвлеченных навязчивостей сопровождается
явным аффективным компонентом. Последний обусловливается и самим
фактом появления навязчивости и, в ряде случаев, ее содержанием.

К ОТВЛЕЧЕННЫМ НАВЯЗЧИВОСТЯМ принадлежат болез-
ненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), навязчивый
счет, некоторые случаи навязчивых воспоминаний, разложение слов на
слоги, в ряде случаев навязчивые действия.

Болезненное мудрствование — навязчивое состояние,
при котором больным овладевает потребность решать вопросы о при-
чинной зависимости явлений друг от друга. Этот термин под названием
"Grubelsucht" впервые описан в 1868 году W.Griesinger'oM. Он заим-
ствовал для обозначения расстройства, слово "grubeln" (мудрствовать)
у больного, которого ему случилось наблюдать и который сам опреде-
лял этим словом имевшееся у него патологическое явление. Идеатор-
ный компонент при болезненном мудрствовании имеет самое различное
содержание: метафизическое ("почему Земля круглая?"; "где верх, а где
низ Земли?" и т.д.), нравственное, правильности или неправильности
своих поступков, религиозное и т.д. H.Legrand du Saulle (1875), под-
робно описавший данное расстройство, привел многочисленные его
примеры.

"Молодая, интеллигентная, очень живая и активная женщина, артистка
и музыкантка, находясь одна на улице, начинает задавать себе следующие
вопросы: "Не упадет ли сейчас кто-нибудь из окна мне под ноги? Это будет
женщина или мужчина? Это лицо разобьется насмерть или же будет толь-
ко ранено? Упадет оно на голову или на ноги? Будет ли кровь на троту-
аре? Если это лицо разобьется насмерть, что я должна делать? Должна
ли я звать на помощь или убежать? Не обвинят ли меня в этом происше-
ствии? Не оставят ли меня из-за этого мои ученики? Будет ли признана
моя невиновность?" и т.д.*

Подобными вопросами больные нередко доводят себя до изнурения.
Часто при этом у них возникает тревожно-подавленное настроение. Бо-
лезненное мудрствование нередко появляется и исчезает внезапно. Его
содержание может быть однообразным, повторяясь как бы в форме "кли-
ше". У других больных в разные периоды расстройство может затраги-
вать самые необычные темы.



* Крафт-ЭбингР.В. Учебник психиатрии. Перевод с нем. СПб, 1897,
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49

перейти в каталог файлов
связь с админом