Главная страница

Морозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич... Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство


Скачать 2,69 Mb.
НазваниеН. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
АнкорМорозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич.
Дата15.11.2016
Размер2,69 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаMorozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc
ТипРуководство
#3
страница5 из 49
Каталогtopic46603054_27304745

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Situatsionnye_zadachi_s_otvetami.doc, Morozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc, bipolyarnye_rasstroystva.doc, ISTORIYa_BOLEZNI_PO_PSIKhIATRII.docx.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49

с. 78.
32


* H.Legrand du Saulle. La folie du doute (avec delire du toucher) Paris
1875, p. 12.


33
3-587

Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое состояние,
проявляющееся либо одним счетом, либо счетом со стремлением запом-
нить число каких-либо попадающих на глаза больному предметов. На-
пример, больной едет в автобусе и стремится успеть подсчитать число
этажей в домах, встречающихся ему по пути. Счет может касаться са-
мых различных предметов и явлений. Считают число пройденных ша-
гов, встречающихся лиц, определенным образом одетых, проезжающие
мимо автомобили, их марки, номера и т.д. Нередко в уме производят
самые различные счетные операции.

При навязчивых воспоминаниях помимо желания стре-
мятся припомнить какие-либо бывшие ранее незначительные жизненные
события. Частой разновидностью навязчивых воспоминаний является
ономатомания — навязчивое припоминание имен собственных, дат, на-
званий предметов, редких или странных слов и т.п. Термин введен
J.Charcot и V.Magnan'oM (1885, 1892 гг.). К отвлеченным навязчивос-
тям относят разложение слов на слоги, составление фраз из слов, каж-
дое из которых должно состоять из определенного числа слогов или
букв.

Отвлеченные навязчивости необходимо дифференцировать с ритуа-
лами (см. ниже). В тех случаях, когда отвлеченные навязчивости сопро-
вождаются определенным значением, ограждающим больного от непри-
ятностей — речь идет о ритуале.

ОБРАЗНЫЕ НАВЯЗЧИВОСТИ очень разнообразны. По частоте
первое место занимают навязчивые страхи (фобии). Фобия — страх, бо-
язнь, опасение или тоскливое отвращение, возникающее по отношению
к одушевленным или неодушевленным предметам, а также к ситуаци-
ям, собственному физическому или психическому состоянию, явлениям
природы. Описано бесчисленное число фобий, названия которых чаще
всего образуются с помощью корней греческих слов, которые обозна-
чают предмет страха и сочетаются со словом "страх", предшествуя ему.
Вот почему терминологию, обозначающую фобии, по словам Devaux и
Logre, называют "сад греческих корней в полном цвету".* Преоблада-
ющее число приводимых в психиатрической литературе фобий встре-
чается очень редко и представляет таким образом казуистику. Вместе с
тем существует определенное число навязчивых страхов, с которыми
психиатр сталкивается часто и даже постоянно.

Агорафобия — страх открытых пространств (улиц, площадей,
поля, покрытой льдом водной поверхности и т.д.). Таких больных час-

I.Sutler. Phobic. Manuel alphabetique de psychiatria. Paris, 1969, p. 457.

то приходится сопровождать близким или сослуживцам при их нахож-
дении вне помещений. В противном случае они часто самостоятельно
не могут из них выйти.

Айхмофобия (оксифобия) — страх острых режущих или ру-
бящих предметов. В одних случаях боятся этих предметов вообще; в дру-
гих, более частых, больные считают, что могут применить их против ок-
ужающих, чаще всего близких им людей, или же самих себя.

Акрофобия (гипсофобия) — страх высоты, возникающий при
нахождении больного на балконе, мосту, в самолете и т.д.

Антропофобия (гомилофобия) — страх толпы — боязнь поте-
рять сознание и быть задавленным массой людей.

Бациллофобия — страх заражения микробами.

Гаптефобия — страх прикосновения к больному окружаю-
щих людей. Обычно сопровождается страхом заражения или загрязнения.

Дисморфофобия — страх мнимого уродства, в частности,
в связи с неправильным развитием частей тела (нос, подбородок, руки,
фигура в целом и т.д.); нередко сопровождается предположениями или
убежденностью, что окружающие могут заметить или замечают "суще-
ствующие" физические отклонения.

Канцерофобия — навязчивый страх заболевания злокаче-
ственным новообразованием.

Кардиофобия — навязчивый страх умереть от сердечного
заболевания.

Клаустрофобия — страх замкнутых помещений в связи с
возможностью почувствовать здесь себя плохо или просто умереть.

Лиссофобия (маниофобия) — страх психического заболева-
ния.

Мизофобия — страх загрязнения при прикосновении самого
больного к окружающим одушевленным и неодушевленным предметам.

Монофобия — страх оставаться одному.

Нозофобия — страх заболевания тяжелой болезнью, обычно
влекущей за собой смертельный исход.

Ономатофобия — страх услышать или произнести самому
определенные слова.

Пантофобия — безотчетный страх всего окружающего. Боль-
ной боится всего — любой ситуации, любого предмета.

Петтофобия — страх упустить кишечные газы.

Сидеродромофобия — страх быстрой езды на транспорте в
связи с ожиданием его крушения.


34


35







Сифилофобия — страх заболеть сифилисом.

Скоптофобия — страх показаться окружающим людям
смешным.

Танатофобия — страх смерти вообще.

Тафеофобия — страх быть заживо погребенным.

Туберкулофобия (фтизиофобия) — страх заразиться или за-
болеть туберкулезом.

Фагофобия (ситофобия) — страх проглотить пищу, из-за воз-
можности ею подавиться.

Фобофобия — страх возникновения навязчивого страха —
"страх страха".

Фонофобия — страх звуков и в том числе собственного голоса.

Эритрофобия (эрейтофобия) — страх покраснеть в присут-
ствии посторонних лиц.

У одних больных наблюдаются одновременно самые различные фо-
бии, у других только какая-нибудь одна (монофобия).

Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и
законченности выполненных (совершенных) действий. Впервые описа-
ны J.F.Falret (fill), 1866. Больной, страдающий навязчивыми сомнения-
ми, постоянно неуверен в том, что он сделал все так, как это необходи-
мо. Если он совершил какое-либо действие, которое проверить нет воз-
можности, например, опустил письмо в почтовый ящик, он долго будет
думать о том, заклеил ли он конверт, правильно ли он надписал почто-
вый адрес, не попала ли на конверт вода при опускании его в почто-
вый ящик, не смыла ли вода при этом указанного им на конверте адре-
са и т.д. Если же совершенное действие можно проверить, больной де-
лает это неоднократно, вплоть до изнурения. При навязчивых сомнени-
ях постоянны аффекты тревоги и опасения; в ряде случаев может возни-
кать отчетливый страх.

Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые,)
опасения невозможности совершить привычное, профессиональное, в|
том числе автоматизированное действие: лектор боится забыть содер
жание хорошо знакомого материала, чтец-декламатор — запнуться пр
произнесении хорошо знакомого текста, больной во время еды боится
что не сумеет проглотить пищу и т.д. В этих случаях иногда может дей
ствительно произойти нарушение произвольного или автоматизирован
ного действия.

Навязчивые влечения — желание совершить бессмысленное, опао
ное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом.

больной, находящейся на работе среди большого числа сослуживцев,
внезапно возникает интенсивное желание закричать петухом; у мате-
ри — ошпарить кипятком своего ребенка; у мужчины — цинично вы-
ругаться и т.д. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые вле-
чения почти никогда не реализуются. Существуют только отдельные на-
блюдения французских психиатров, показывающие возможность пере-
хода навязчивых влечений в импульсивные действия, соответствующие
бывшим ранее навязчивостям (Levy-Valensi, 1948). Так, у женщины,
страдавшей тревожной депрессией, последняя сопровождалась посто-
янным навязчивым влечением перерезать себе бритвой вены на руке.
Существовавшее длительное время влечение соответствовало всем кри-
териям, свойственным навязчивым явлениям вообще. В один из перио-
дов усиления симптомов депрессии больная внезапно схватила бритву
и перерезала себе вены на предплечье. Позже она сообщила врачу, что
она не могла противостоять существовавшему у нее влечению и дей-
ствовала как бы автоматически.

Навязчивые воспоминания — возникновение в сознании больного
неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо
бывшему в действительности, нередко преувеличенному больным не-
прятному, порочащему или мучительному для него событию.

Контрастные представления и хульные мысли имеют своим содер-
жанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установ-
ками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям или
вере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адрес
близких или чтимых больным людей, пожелания им всякого рода непри-
ятностей и несчастий, скабрезные представления о них.

Овладевающие представления — возникновение в сознании боль-
ного неправдоподобной или просто невероятной мысли, связанной с со-
бытием, происходившим в действительности. А.В.Снежневский* приво-
дит следующий пример.

У больного от туберкулезного менингита умер сын; его похоронили. Спу-
стя некоторое время у отца ребенка возникла мысль, что его сына похорони-
ли живым. Больной ярко представлял себе (см. ниже галлюцинаторные обсес-
сии), как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся.
Эта мысль и соответствующие ей представления были настолько сильны и му-
чительны, что больной неоднократно ходил на кладбище, прикладывал ухо к
могиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. Этим дело не ог-
раничилось. Отец обратился к администрации кладбища с просьбой вскрыть
могилу и проверить, не изменилось ли в гробу положение тела.

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 67.


37


36



Навязчивые действия — непреодолимое стремление совершать оп-
ределенные движения или действия. Расстройство не является в психо-
патологическом отношении однородным. Существуют навязчивые дви-
жения близкие к отвлеченным навязчивостям, т.е. они не сопровожда-
ются отчетливым аффективным компонентом, например, совершение не-
нужных мимических движений (надувание щек, скашивание в сторону
подбородка), навязчивое напевание мелодий, потирание рук, передер-
гивание плечами и т.п. Усилием воли эти движения на короткое время
перебарывают, но затем они возникают сызнова. Их форма обычно сте-
реотипна. В других случаях навязчивые действия связаны с навязчивы-
ми сомнениями: бесконечная проверка того, выключил ли больной газ,
правильно ли закрыл дверь на замок и т.п. К навязчивым действиям от-
носятся и ритуалы —простые или сложные движения или действия,
выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения во-
ображаемого несчастья или с целью его преодоления. Ритуалы воз-
никают при фобиях, навязчивых сомнениях, контрастных представ-
лениях и других навязчивых состояниях. Невыполнение ритуально-
го действия вызывает у больного тревожное состояние и усиление
имеющейся навязчивости. При этом больной обычно не может чем-
либо заниматься, думать о постороннем, будучи всецело поглощен
мыслью о ритуале. Формы ритуалов очень разнообразны: поворот
туловища вокруг вертикальной оси, проделываемый определенное
число раз; при ходьбе по тротуару больной не наступает на стыки
цементных плит; отправляясь в командировку, берет с собой опреде-
ленные, хотя и совершенно ненужные вещи и т.д. Ритуалами являют-
ся и различные защитные словесные выражения. В некоторых случа-
ях ритуалы приобретают такую сложность, что становятся своего
рода церемониями, из-за которых больной зачастую почти ничем за-
няться не может.

Иллюзии

Иллюзии (illusiones; лат. illusio,— ошибка, заблуждение) — оши-
бочное восприятие реально существующих в данный момент предметов
или явлений.*

Иллюзии подразделяют в зависимости от того, в каком органе чувств
они возникают (зрительные и слуховые иллюзии) и (или) на основе пред-
полагаемого механизма их развития. Так, K.Jaspers (1965), основываясь
на психологическом критерии возникновения иллюзий, разделяет их на

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 407.

аффективные, парейдолические и иллюзии, связанные с нарушением
внимания. Во всех этих случаях наряду с иллюзиями существуют и дру-
гие психопатологические расстройства.

Аффективные иллюзии возникают, как правило, на фоне
пониженного аффекта, сопровождаемого тревогой, а то и страхом. При
зрительных аффективных иллюзиях неодушевленные предметы или жи-
вые существа воспринимаются как совершенно иные, способные обыч-
но так или иначе повредить больному. Столб воспринимается как поджи-
дающий с недобрыми целями больного человек, какой-либо предмет в
руках рядом находящегося лица — как орудие убийства, собака воспри-
нимается в качестве страшного зверя и т.д. Возникновению зрительных
аффективных иллюзий часто способствует нечеткость восприятия окру-
жающего, обусловленная освещением, например, полумраком или про-
тивоположными световыми эффектами — солнечные блики и т.п. При
аффективных слуховых иллюзиях различные обыденные посторонние
звуки (стуки, шум шагов, хлопанье дверьми) воспринимаются как при-
готовления к чему-то страшному, например, к пытке, осуждению, рас-
праве и т.д., слышат отрывки траурной музыки или похоронного пения.

При словесных иллюзиях в разговорах или отдельных репликах ок-
ружающих слышат обвинения, угрозы, насмешки, циничные замечания
в свой адрес или в адрес своих близких, слышат, как близкие зовут на
помощь, как они плачут или стонут. Вербальные аффективные иллюзии,
существующие в форме фраз, составляющих в своей совокупности пусть
краткое, но законченное по смыслу повествование, называют иллю-
зорным галлюцинозом. Слуховые, но особенно зрительные ил-
люзии, возникающие при ухудшении внимания, могут быть совсем ли-
шены аффективного компонента. Такие иллюзии встречаются при асте-
нии и психоорганическом синдроме. В частности, больные с астеничес-
кими расстройствами нередко жалуются на то, что в незнакомых людях
они в первый момент узнают знакомых лиц. В ряде случаев в возникнове-
нии зрительных иллюзий принимают участие и ухудшение внимания, и
аффективные расстройства — больные с алкогольным делирием.

Парейдолические иллюзии (парейдолии) — зрительные
иллюзии фантастического содержания. В рисунках обоев, пятен или бли-
ков света на стенах, облаках и т.д. видят необычные, подчас экзоти-
ческие растения, необыкновенные картины различного содержания, ар-
хитектурные сооружения, несуществующих в природе животных. Па-
Реидолии возникают на фоне снижения активности психического тону-
а. например, в состояниях опьянения некоторыми наркотическими сред-


38


39



ствами (препараты опия, гашиш и т.д.), при состояниях помрачения
сознания (делирий, онейроид), при измененном настроении, в частности,
при экстазе.

Иллюзии следует дифференцировать с бредовыми интерпретациями,
галлюцинациями слуха и зрения. При бредовых интерпретациях боль-
ной видит, что о нем говорят, но обычно не слышит произносимых слов.
При иллюзиях слуха и зрения всегда существует ошибочно восприни-
маемый слухом или зрением объект; при галлюцинациях объект отсут-
ствует. Это положение нашло свое отражение в известном афоризме
Ch.Lasegue*: "Иллюзии — злословие (сплетни, пересуды); галлюцина-
ции — клевета" (порочащая ложь).

Иллюзии, в первую очередь слуховые, обычно усиливаются в днев-
ное время, когда существует много всяких звуков; к вечеру и в ночное
время с появлением тишины они обычно исчезают. Слуховые (вербаль-
ные) галлюцинации, как правило, усиливаются в своей интенсивности
в вечернее и ночное время. Существуют, однако, случаи, где дифферен-
циальный диагноз между слуховыми иллюзиями и галлюцинациями
очень труден или невозможен.

Увеличивающиеся в числе и усложняющиеся в содержании зритель-
ные иллюзии начинают сочетаться со зрительными галлюцинациями и
могут быть вытеснены ими. Вербальные иллюзии нередко сменяются ил-
люзорным галлюцинозом, и в ряде случаев (при экзогенно-органичес-
ких психозах) дальнейшее утяжеление клинической картины влечет по-
явление истинного вербального галлюциноза.

Галлюцинации

Галлюцинации (мнимовосприятия, обманы чувств) — расстройство
восприятия в виде образов и представлений, возникающих без реально-
го раздражителя, реального объекта. В тех случаях, когда эти мнимо-
восприятия приобретают предметность и не отличимы от объектов дей-
ствительности, говорят об ИСТИННЫХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ. На-
ряду с ними выделяют также псевдогаллюцинации (см. ниже).

Термин "галлюцинации" без того, однако, чтобы дать ему точное
определение, впервые использован в психиатрии Boissier de Sauvage'eM
(1767). Первое четкое, наиболее простое и, возможно, лучшее клиничес-
кое определение галлюцинаций дал J.Esguirol (1817), впервые выделив-
ший это психопатологическое расстройство. "Человек, — писал он, —

* Цитировано по Н.Еу, P.Bernard, Ch.Brisset. Manual de psychiatric. Paris,
1967, p. 112.

40

который полностью убежден в том, что испытывает в данный момент
ощущение, в то время как никакой внешний объект не способен такого
ощущения возбудить воздействием на его органы чувств, такой человек
находится в состоянии галлюцинирования".* Позже В.Ball (1883) дал
афористическое определение галлюцинациям, обозначив их как "вос-
приятия без объекта". И хотя данное определение в последующем на
основании различных научных фактов многократно опровергалось, им
продолжают пользоваться и сегодня. J.Esguirol первым подчеркнул тот
факт, повторяемый вслед за ним всеми исследователями вплоть до на-
стоящего времени, что при галлюцинациях мнимовосприятия (слуховые,
зрительные и т.д.) являются для больных объективной реальностью. Для
подтверждения такого положения J.Esguirol привел следующее выска-
зывание наблюдаемого им больного, страдающего галлюцинациями: "Я
видел, я слышал так же четко, как вижу и слышу вас в данный мо-
мент".** Непреложность галлюцинаций для больных настолько очевид-
на, что даже в тех случаях, когда галлюцинаторные образы противоре-
чат действительности, они охотнее признают ошибочным или просто
ложным то, что для здоровых людей реально. Отношение больных к
галлюцинациям как к объективной реальности очень часто не зависит
и от степени их выраженности (яркости): неотчетливые галлюцинации
воспринимаются ими как явление действительно существующее. При ин-
тенсивно выраженных галлюцинациях, в частности, на высоте разви-
тия психоза, мнимовосприятия не только объективная реальность. С их
содержанием больной не может не считаться. Вместе с тем не так уж и
редко больные узнают галлюцинации. Они для них объективная реаль-
ность, но реальность несколько необычная. О таком качестве последней
больные судят по особенностям содержания галлюцинаций, по появле-
нию новых и необычных ощущений, сопутствующих мнимовосприятиям.
Галлюцинации различаются по содержанию, образности (яркости),
реакции больных на их появление, особенностям проекции, локализа-
ции в пространстве, условиям возникновения. Галлюцинации возника-
ют в любом органе чувств, в связи с чем их еще со времени исследова-
ний данного расстройства N.I.Baillarger*** чаще всего подразделяют

* Цитировано по G.Seglas. Semeiologie des affections mentales. Traite de
Pathologie Mentale. Paris, 1903, p. 195.

** Цитировано по I.Seglas. Semeiologie des affections mentales. p. 196.

*** Baillarger N.I. Extrait d'un mimoire intitule des hallucination, des
causes qui les produisent et des maladies qu'elles caracterisent. De I'influence
de 1'etat a la veille et au sommeil sur la production et la marche des hallucination.
Meroire de 1'Academie de medicine. Paris, 1846, p. 476.

41

на слуховые или акустические, зрительные или оптические, обонятель-
ные, вкусовые, тактильные (осязательные) и галлюцинации общего чув-
ства. В одних случаях возникают галлюцинации, связанные лишь с
одним органом чувств (анализатором), в других появляются галлюци-
нации, захватывающие два и более органов чувств. Так, у больного
могут существовать одновременно слуховые и зрительные галлюцина-
ции; галлюцинации слуха, зрения, обоняния и общего чувства — слож-
ные или комплексные галлюцинации.

Слуховые галлюцинации. Вместе со слуховыми псевдогаллюци-
нациями (см. ниже) являются самой частой формой галлюцинаторных
расстройств. Слуховые галлюцинации в форме шума, свиста, шипе-
ния, треска и т.п. называют акоазмами и относят к элементарным гал-
люцинациям. В тех случаях, когда слышат междометия, обрывки
слов, отдельные слова или разговорную речь, говорят о фонемах —
словесных (вербальных) галлюцинациях. Последние очень часто оп-
ределяются самими больными как "голоса". И акоазмы, и особенно
фонемы могут иметь самую различную громкость. В частности, вер-
бальные галлюцинации могут проявляться в форме шепота, выска-
зываний, произносимых с громкостью, обычной для повседневного
разговора, быть неестественно громкими — вплоть до оглушающих
больного. Слуховые, в первую очередь вербальные галлюцинации,
обычно локализуются в пределах "слуховой досягаемости": в сосед-
ней комнате, на лестничной клетке, за окном, за стеной соседней
квартиры, на чердаке, на крыше дома, в котором живут, или сосед-
него дома и т.д. "Голоса" могут сохранять по отношению к больно-
му неизменное расстояние, удаляться или, напротив, приближаться.
В последнем случае больной способен слышать их так, как если бы
они находились почти рядом с ним. Обычно в этих случаях между
"голосами" и больным существует что-либо их разделяющее, напри-
мер, дверь, стена и т.п. Много реже вербальные галлюцинации доно-
сятся издали, с неопределенно-далекого расстояния. Вербальные галлю-
цинации могут принадлежать одному, двум и большему числу людей. В
последнем случае больные нередко говорят, что слышат "хор голосов".
"Голоса" могут принадлежать мужчинам, женщинам, детям, знакомым и
незнакомым больному лицам. Содержание словесных галлюцинаций са-
мое разнообразное: угрозы, обвинения, приказы (императивные галлю-
цинации); насмешки, поддразнивание или передразнивание (дразнящие
галлюцинации); увещевание, ободрение, поддержка, защита, успокоение,
поучение (телеологические галлюцинации);* обсуждение поступков и

* Блейлер Э. Руководство по психиатрии Пер. с нем. Берлин, 1920 с. 48.

высказываний больного с соответствующим определением того, что
больной говорит и делает в данный момент: "вот он выругался, про-
шептал про себя, хочет одеться, подошел к двери" и т.д. (комментиру-
ющие галлюцинации); сообщения о различных событиях настоящей и
прошлой жизни больного (повествовательные галлюцинации); галлю-
цинации могут иметь сменяющееся, в частности, противоположное по
смыслу содержание — то обвинять, то защищать больного (антагони-
ческие галлюцинации). У одного больного могут наблюдаться как
галлюцинации одного, так и самого различного содержания. В тех
случаях, когда в содержании галлюцинаций последовательно разви-
вается определенная тема, например, связанная с судопроизводством
(следствие, сам суд, осуждение и обсуждение наказания) — говорят
о сценоподобных слуховых галлюцинациях. Обычно слуховые гал-
люцинации воспринимаются больным обоими ушами; изредка — од-
ним ухом (унилатеральные вербальные галлюцинации). Галлюцина-
ции слуха нередко колеблются в своей интенсивности в зависимости
от внешних акустических феноменов. Например, они ослабевают при
шуме в отделении, неизбежном в дневное время. Их усиление, а в ряде
случаев и появление происходит обычно в тишине, предпочтительно
в вечерние и ночные часы. Вербальные галлюцинации возникают
преимущественно на фоне непомраченного сознания. Их появление
сочетается обычно с различными аффективными расстройствами — не-
доумением, раздражением, тревогой, страхом, паникой, гневом, по-
вышенным настроением, экстазом. Многие больные, особенно впер-
вые заболевшие, при возникновении у них слуховых, в первую оче-
редь вербальных галлюцинаций, пытаются выяснить место, откуда
исходит слышимое ими. С этой целью они обследуют помещение, в
котором находятся, поднимаются на чердак, на крышу, выходят на
улицу и т.п. В тех случаях, когда появление вербальных галлюцина-
ций не сопровождается отчетливым аффективным компонентом и
больные говорят о них, как о чем-то привычном, речь идет о много-
летнем существовании психической болезни.

Зрительные галлюцинации разделяют на элементарные — лишен-
ные четкой формы: дым, пламя, искры,пятна, полосы — фотопсии
и сложные. В последнем случае возникают видения, имеющие фор-
му конкретных предметов, сцен или картин. Они могут появляться и в
общем виде, и отличаться обилием деталей. Зрительные галлюцинации
могут быть бесцветными, напоминая черно-белые фотографии, и окра-
шенными в самые различные цвета — в один или во многие. Эти цвета


43


42



могут быть обычными, в частности, присущими в жизни данному пред-
мету, но нередко они меняют свой тон, становясь то более блеклыми, то
неестественно яркими. В зависимости от субъективной оценки больным
размеров галлюцинаций зрения,выделяют нормоптические гал-
люцинации — галлюцинаторный образ соответствует в своих размерах
предмету в его обыденном представлении; микроптические (лили-
путские), т.е. галлюцинации уменьшенных размеров; макроптичес-
к и е (гигантские), т.е. галлюцинации увеличенных размеров. Зритель^
ные галлюцинации могут быть неподвижными и неменяющимися (ста-
бильные галлюцинации) или, напротив, изменчивыми по содержанию и
подвижными. Одной из форм подвижных галлюцинаций, преимуществен-
но в виде быстро перемещающихся мелких животных и насекомых, яв-
ляются т.н. "снующие" галлюцинации. Зрительные галлюцинации мо-
гут находиться от больного на одном и том же расстоянии, могут уда-
ляться или приближаться к нему. В ряде случаев множественные зри-
тельные образы, обычно люди, надвигаются на больного, приближаясь
к нему — теснящие галлюцинации. Зрительные галлюцинации в
форме подвижных, последовательно сменяющихся картин, изобража-
ющих то или иное событие, называют сценоподобными или
кинематографическим и. В тех случаях, когда зрительные галлю-
цинации изображают пейзажи, говорят о панорамических
галлюцинациях. В ряде случаев больные видят не целый зрительный
образ, а только его часть (лицо, ухо, глаз, руки и т.п.), но воспринима-
ют эти фрагменты как части, принадлежащие реально существующему
лицу. Не во всех случаях зрительные галлюцинации проецируются в
привычно воспринимаемое пространство — впереди или чуть сбоку
от зрительной оси. Зрительные образы могут возникнуть вне поля
зрения (сбоку, сзади) — экстракампинные галлюцинации. При ге-
мианопсии зрительные галлюцинации (гемианоптические) воз-
никают в отсутствующей у больного части поля зрения. Зрительные гал-
люцинации в виде собственного образа (двойника) называют а у т о -
или дейтроскопическими. При эндоскопических гал-
люцинациях больные видят находящиеся внутри организма инородные
тела или происходящие в организме физиологические процессы. J.Seglas
(1914) описал зрительные вербальные галлюцинации — видение слов,
"написанных" на стенах, в пространстве, на облаках. Разновидностью
зрительных вербальных галлюцинаций являются буквенные гал-
люцинации: больной видит в пространстве буквы, обладающие особым
значением. При полиопических зрительных галлюцинациях воз-
никают множественные, стереотипного содержания видения.

44

Зрительные галлюцинации обычно возникают на фоне помраченно-
го сознания. В виде исключения, например, при зрительных галлюци-
нациях Ch.Bonnet сознание у больных остается ясным (см. Синдромы пси-
хических болезней).

Кроме зрительных галлюцинаций выделяют еще и галлюцинои-
ды. К ним относят начальные или остаточные проявления зрительных
галлюцинаций в виде фрагментарных образов с экстрапроекцией. От-
ношение больных к галлюциноидам нейтральное и созерцательное. По
мнению Е.А.Попова (1941)*, галлюциноиды представляют собой фено-
мен промежуточный между простым представлением или образом вос-
поминания и зрительной галлюцинацией. Когда последняя возникает
или исчезает быстро, выявить галлюциноиды трудно или просто невоз-
можно. Их обнаруживают при медленном развитии или редукции гал-
люцинаторных расстройств. М.И.Рыбальский (1983)** выделяет так-
же и слуховые галлюциноиды — неясные, неотчетливые, лишенные оп-
ределенного содержания и половой принадлежности слуховые обманы,
слышимые извне, но без определенной локализации. Приведенные
М.И.Рыбальским клинические описания зрительных и слуховых галлю-
циноидов в части случаев совпадают с фотопсиями и акоазмами.

Тактильные (осязательные) галлюцинации возникают в форме не-
приятных, а чаще мучительных ощущений наличия одушевленных (на-
секомые, черви и т.д.) или неодушевленных (стекло, металлическая
пыль, песок) объектов на поверхности кожи, внутри нее или под кожей.
Тактильные галлюцинации следует дифференцировать с сенестопатия-
ми. При тактильных галлюцинациях всегда существует предметность
патологического ощущения — больные способны достаточно точно
описать ряд физических признаков того, что вызывает ощущение: это
жучки, такой-то величины, с ножками и усиками, такой-то длины и тол-
щины и т.д. Вариантом (разновидностью) тактильных галлюцинаций
являются термические и гигрические галлюцинации. При
первых испытывают ощущения холода, тепла или жара на поверхности
кожи, прикосновения к ней холодных или горячих предметов. При вто-
рых возникает ощущение появления влаги на поверхности тела. В ряде
случаев к тактильным галлюцинациям относят гаптические гал-
люцинации — внезапное ощущение хватания, давления на поверхности
тела или прикосновения к нему.

' Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков,

1941.

** Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983, с. 74—76.

45

Висцеральные (энтероцептивные, телесные, интероцептивные) гал-
люцинации проявляются ощущениями наличия во внутренних органах
и полостях тела инородных предметов или живых существ — то непод-
вижных, то передвигающихся по организму. В ряде случаев такое пе-
редвижение происходит в определенной последовательности. Например,
висцеральные галлюцинации возникли первоначально в подчревье,
далее они переместились в область груди, затем шеи и т.д.

Обонятельные галлюцинации — мнимовосприятия запахов несуще-
ствующих веществ. Чаще такие запахи носят неприятный или вызыва-
ющий отвращение характер: запах гнили, мочи, горелого; реже — при-
ятного, например, запах цветов.

Вкусовые галлюцинации — появление в ротовой полости непри-
вычных вкусовых ощущений, обычно неприятных (горького, соленого,
жгучего) без приема пищи или жидкостей. Часто обонятельные и вкусо-
вые галлюцинации сосуществуют.

Некоторые виды галлюцинаций выделяют в зависимости от усло-
вий их возникновения.

Психогенные галлюцинации возникают под влиянием острой пси-
хической травмы. Обычно это слуховые или зрительные галлюцина-
ции. Их содержание отражает психотравмирующую ситуацию. Фон
настроения определяется напряженной тревогой, страхом, реже по-
давленностью. Разновидностями психогенных галлюцинаций являют-
ся: а) галлюцинации воображения (обычно зрительные или слу-
ховые), возникающие при наличии длительно существующего эмоцио-
нального напряжения^ своем содержании они отражают имеющиеся в
действительности тягостные переживания. Примером могут служить
зрительные или слуховые галлюцинации у лиц с истерическими чер-
тами характера, возникающие спустя несколько лет после тяжело пе-
режитой и продолжающей оставаться актуальной психической трав-
мы, например, смерти супруга; б) галлюцинации индуцирован-
ные (коллективные) — преимущественно зрительные и значительно
реже слуховые галлюцинации, возникающие под влиянием острой
сильной эмоциональной охваченности группы лиц (несколько чело-
век— толпа народа); в) галлюцинации отрицательные (не-
гативные), возникающие под влиянием гипноза. Нарушение зритель-
ного восприятия проявляется при них в том, что больной не видит от-
дельных предметов, находящихся в поле его зрения, и вместе с тем
правильно воспринимает другие здесь же находящиеся предметы. Тер-
мин "отрицательные галлюцинации" должен быть принят лишь ус-

46

ловно: при нем отсутствует мнимовосприятие. Как считает В.П.Оси-
пов: "Отрицательная галлюцинация есть внушенное невосприятие".*

О наличии галлюцинаций судят не только по тому, что больной сам
о них рассказывает, но также по его внешнему виду и поведению. При
слуховых галлюцинациях, особенно возникающих остро, больной к
чему-то прислушивается, его мимика и пантомима изменчивы и выра-
зительны. При некоторых психозах, например, алкогольных, на словес-
ное обращение врача к больному он может жестом или короткой фра-
зой попросить не мешать ему слушать. О наличии слуховых галлюци-
наций может говорить факт сообщения больным окружающим лицам
каких-либо необычных фактов, например, о начале войны. Очень час-
то при слуховых галлюцинациях больные стремятся выяснить источник
(место), из которого доносятся "голоса". При галлюцинациях угрожа-
ющего содержания больные могут спасаться бегством, совершая импуль-
сивные поступки — выпрыгнуть из окна, спрыгнуть с поезда и т.п. или,
напротив, перейти к обороне, например, забаррикадироваться в том
помещении, в котором они в данный момент находятся (ситуация осад-
ного положения), оказывая упорное, подчас сопряженное с агрессией
сопротивление, направленное против мнимых врагов или самих себя.
Некоторые больные, обычно с длительно существующими слуховыми
галлюцинациями, затыкают ватой уши, прячутся под одеяло. Однако
очень многие больные с длительно существующими слуховыми галлю-
цинациями ведут себя, особенно на людях, совершенно правильно. В
ряде случаев некоторые из таких больных способны годами выполнять
профессиональные обязанности, требующие значительного, а то и про-
сто большого умственного и душевного напряжения, приобретать но-
вые специальные знания. Обычно речь идет о больных зрелого возрас-
та, страдающих шизофренией.

При зрительных галлюцинациях, обычно сопровождаемых помра-
чением сознания, поведение больного всегда дезорганизуется в той или
иной степени. Чаще больной становится неусидчивым, внезапно обора-
чивается, начинает пятиться, от чего-то отмахивается, что-то стряхива-
ет с себя. Значительно реже появляется двигательная неподвижность или
же двигательные реакции ограничиваются лишь изменчивой мимикой:
страх, изумление, любопытство, сосредоточенность, восхищение, отча-
яние и т.д., возникающие то обособленно, то сменяющие одно другое.

Особенно резко меняется поведение больных с интенсивными так-
тильными галлюцинациями. В острых случаях они ощупывают себя, что-

* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин,
1923, с. 231.

47

то сбрасывают или стряхивают с тела или одежды, пытаются раздавить,
снимают одежду. При длительно существующих тактильных галлюци-
нациях больные постоянно ощупывают участок тела, где, по их мнению,
находится инородный предмет или живое существо. В других случаях
они скребут, давят, трут это место — вплоть до явных экскориаций, сма-
зывают "пораженные" участки различными лекарственными средства-
ми или изготовленными ими самими снадобьями. В ряде случаев боль-
ные начинают дезинфицировать окружающие их предметы: моют и гла-
дят нательное и постельное белье, дезинфицируют различными спосо-
бами пол и стены комнаты, в которой живут и т.п. Нередко они пред-
принимают ремонт своего жилого помещения. Очень часто больные,
страдающие длительно существующими тактильными галлюцинациями,
обращаются к врачам-дерматологам, но не за тем, чтобы те облегчили
их страдания, а чтобы те сумели определить, какое существо (какие
предметы) вызывают у них мучительные ощущения. При обращении к
врачам больные нередко приносят с собой различные мелкие предметы,
соскобы со своей кожи, в которых, по их мнению, находится источник
страдания. Деятельность по борьбе и выявлению того, что мучает, в ряде
случаев приобретает у больных прямо-таки исступленный характер.

• При обонятельных галлюцинациях больные зажимают или затыка-
ют чем-либо нос. Некоторые постоянно держат перед носом какой-либо
пахучий предмет, например, мыло, чтобы "отбить" неприятный запах.
При вкусовых галлюцинациях часты отказы от пищи.

ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ — расстройства восприятия в виде
ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального объек-
та, — но отличаются от истинных галлюцинаций отсутствием у больно-
го чувства объективной реальности этих ощущений и образов. Впервые
псевдогаллюцинации под названием "психические галлюцинации" были
выделены N.I.Baillarge (1846) из обширной группы истинных или, как
он называл их сам — "полных галлюцинаций". Психические галлюци-
нации в последующем были изучены В.Х.Кандинским (1885, 1890,
1952)*, использовавшим для их определения предложенный
I.Hagen'oM (1868) термин "псевдогаллюцинации". Всесторонность,
с какой В.Х.Кандинский подошел к исследованию и описанию дан-
ного расстройства, полнота приведенных им клинических фактов, в ча-
стности, дифференцировка псевдогаллюцинаций от других психопато-
логических феноменов, явились причиной того, что вскоре псевдогал-

люцинации в его понимании получили безоговорочное признание пси-
хиатров различных стран мира. Сам же термин "псевдогаллюцинации"
с конца XIX в. получил эпонимическое название "псевдогаллюцинации
Кандинского". Не будет преувеличением сказать, что и определение
псевдогаллюцинаций, данное самим В.Х.Кандинским, является до на-
стоящего времени наиболее всеобъемлющим. Вот что писал он сам по
этому поводу: "Псевдогаллюцинации в тесном смысле слова или про-
сто псевдогаллюцинации... являются весьма живые и чувственные до
крайности определенные образы (т.е. конкретные чувственные пред-
ставления), которые, однако, резко отличаются для самого восприни-
мающего сознания от истинно-галлюцинаторных образов тем, что не
имеют присущего последним характера объективной действительности,
но, напротив, прямо сознаются как нечто аномальное, новое, нечто весь-
ма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии".*
Таким образом, псевдогаллюцинации четко разграничиваются больны-
ми не только от истинных галлюцинаций, но и от реально существую-
щих предметов и явлений. Больные, страдающие псевдогаллюцинация-
ми, всегда отличают их от истинных галлюцинаций, но, однако, счита-
ют псевдогаллюцинации существующими в действительности образами
восприятия и относятся к их появлению без критического отношения.
Обычно появление псевдогаллюцинаций сопровождается ощущением их
сделанности с помощью воздействия извне: "Голоса передают, застав-
ляют вспоминать прошлое, вызывают образы представлений, делают
сновидения" и т.д. Если истинные галлюцинации всегда проецируются
вовне, то псевдогаллюцинации возникают по преимуществу в сфере
представлений. Не случайно для характеристики псевдогаллюцина-
ций страдающие ими больные постоянно используют такие выраже-
ния, как "мысленные разговоры, передача мыслей на расстояние,
звучание мыслей, мысленные видения" и т.д.

Разделение псевдогаллюцинаций так же, как и истинных галлюци-
наций, производится по органам чувств. Самыми частыми являются слу-
ховые и в меньшей степени — зрительные псевдогаллюцинации.

Слуховые псевдогаллюцинации почти всегда являются словесны-
ми (вербальными). Они могут быть беззвучными, тихими, громкими, при-
надлежать конкретным людям или незнакомым лицам, проявляться от-
дельными словами, фразами или же представлять собой повествования,
в которых одно событие связывается с другим по смыслу. Их содержа-

* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. Изд. Е.К.Кандинской,
1890. Он же. О псевдогаллюцинациях. Москва, Медгиз, 1952, с.174.

48

* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. Изд. Е.К.Кандинской,
1890. с. 164. Он же. О псевдогаллюцинациях. Москва, Медгиз, 1952, с. 44.

4-587

ние во многом, если не полностью соответствует тому, что встречается
и при истинных слуховых вербальных галлюцинациях.

Зрительные псевдогаллюцинации могут быть бесцветными, одно-
цветными, многоцветными, необычных цветов. Они могут быть лише-
ны четкой формы или же, напротив, обладают ею. Зрительные псевдо-
галлюцинации могут представлять единичное видение, например, лишь
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49

перейти в каталог файлов
связь с админом