Главная страница

Морозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич... Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство


Скачать 2,69 Mb.
НазваниеН. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
АнкорМорозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич.
Дата15.11.2016
Размер2,69 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаMorozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc
ТипРуководство
#3
страница6 из 49
Каталогtopic46603054_27304745

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Situatsionnye_zadachi_s_otvetami.doc, Morozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc, bipolyarnye_rasstroystva.doc, ISTORIYa_BOLEZNI_PO_PSIKhIATRII.docx.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49
часть объекта; они способны возникать в форме множественных обра-
зов и целых сцен, сменяющих одна другую в определенной последова-
тельности. Содержание зрительных псевдогаллюцинаций бывает самым
разнообразным. Чаще зрительные псевдогаллюцинации возникают при
непомраченном сознании. Если же они сочетаются с помрачением со-
знания, то это обычно, если не как правило, онейроид.

В зависимости от интра- или экстрапроекции, а также от существо-
вания феномена сделанности, слуховые и зрительные псевдогаллюци-
нации можно разделить на три группы:

1) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы (интрап-
роекция) и сопровождаемые чувством сделанности (насильственности);

2) псевдогаллюцинации, локализующиеся внутри головы, но не со-
провождаемые чувством сделанности;

3) псевдогаллюцинации, локализующиеся в пространстве, т.е. об-
ладающие экстрапроекцией и сопровождаемые чувством сделанности.
Первая и третья группы являются наиболее частыми.

Особой разновидностью зрительных и слуховых псевдогаллюцина-
ция являются гипнагогические галлюцинации. Они возникают
при засыпании, в состоянии промежуточном между сном и бодрствова-
нием. Гипнагогические галлюцинации могут быть единичными и про-
стыми по содержанию, но нередко (особенно зрительные) принимают
сценоподобный характер с последовательной сменой различных кар-
тин — как если бы больному показывали киноленту. Как правило, боль-
ные не отождествляют возникающие у них видения и голоса с реальны-
ми явлениями. Это и дает право относить их (еще со времени исследо-
вания В.Х.Кандинского) к псевдогаллюцинаторным расстройствам.

Псевдогаллюцинации осязательные (тактильные), висцеральные,
обонятельные и вкусовые
сопровождаются чувством, что их вызыва-
ют насильственным путем — их "делают". Разновидностью тактильных
псевдогаллюцинаций являются сенестетические псевдогаллюци-
нации. Они проявляются в форме трудно описываемых тягостных ощуще-
ний в различных областях тела, возникающих, по мнению больного, в
результате физического воздействия извне.

50

Псевдогаллюцинации кинестетические (моторные, проприоцептив-
ные) сопровождаются чувством насильственно производимых действий
или насильственной речи — мысленной и произносимой вслух — речед-
вигательные галлюцинации, а правильнее — речедвигательные псевдо-
галлюцинации. При них в наиболее легких случаях больной принуж-
ден помимо воли производить языком артикуляционные движения; при
выраженных речедвигательных псевдогаллюцинациях возникает насиль-
ственное говорение вслух.

Для наглядной иллюстрации различных видов псевдогаллюцина-
ций, в частности, отличия некоторых из них от истинных галлюцина-
ций ниже приводится выдержка из истории болезни больного, наблю-
давшегося В.Х.Кандинским.

"Д.Перевалов, 37 лет... стал жертвой "упражнений токистов". "Токисты"
суть не что иное, как корпус тайных агентов, уподобляемый нашему пресло-
вутому 3-му отделению собственной е.и.в. канцелярии для выведывания на-
мерений и мыслей лиц, опасных правительству, и для тайного наказания этих
лиц... Перевалов постоянно находится под влиянием тридцати токистов, сто-
ящих на разных ступенях служебной иерархии и разделяющихся на несколь-
ко поочередно работающих смен. Подвергши еще в 1876 г. голову Перевалова
действию гальванического тока, они привели Перевалова в "токистическую
связь" (нечто вроде магнетического rapporta) с собой, и в такой же связи они
состоят и между собой во время работы над ним. В силу такой связи все
мысли и чувства Перевалова передаются из его головы в головы токистов;
эти же последние, действуя по определенной системе, могут по своему произ-
волу вызывать в голове Перевалова те или другие мысли, чувства, чувствен-
ные представления, а также разного рода ощущения в сфере осязания и
общего чувства. Кроме того, эти невидимые преследователи, будучи скры-
ты поблизости от Перевалова, досаждают последнему, между прочим и
"прямым говорением", причем произносимые ими (более или менее гром-
ко) слова и фразы прямо, т.е. обыкновенным путем, через воздух, перено-
сятся к Перевалову и воспринимаются им через посредство внешнего орга-
на слуха. В частности, способы действия токистов на Перевалова весьма
разнообразны: сам больной различает восемь таких способов:

а) "прямое говоренье" ругательных фраз, насмешливых замечаний, не-
цензурностей и пр. (галлюцинации слуха);

б) "искусственное вызывание разного рода ощущений" в его коже, как-
то: ощущение зуда, царапанья, щекотания, жжения, уколов и пр. (галлюци-
нации осязания). Больной полагает, что как при этом, так и при всех последу-
ющих способах токист, состоящий в данную минуту в таинственной связи с
ним, должен в самом себе вызвать посредством тех или других приемов изве-
стное ощущение (respective — представление, чувствование и т.д.) с тем, чтобы
передать последние ему, Перевалову; для этого токист царапает себя булав-
кой, жжет себе руки и лицо горящей спичкой или огнем папиросы и т.п.;

4* 51

в) "искусственное вызывание" у него токистами разного рода чувствова-'
ний равно как и общих ощущений, как-то: чувства недомогания, неохоты
работать, сладострастия, злобы, "беспричинных испугов" и пр.;

г) "искусственное вызывание" у него неприятных вкусовых и обонятель-
ных ощущений. Например, взяв в свой рот вещество противного вкуса, дей-
ствующий в данную минуту токист заставляет Перевалова испытывать ощу-
щение этого вкуса; нюхая из склянки, наполненной загнившей мочой или
поднося к своему носу захваченный на палец кал, токисты заставляют Пере-
валова страдать от зловония и пр. (галлюцинации вкуса и обоняния);

д) токисты, как говорит Перевалов, фабрикуют для него мысли, т.е. они
искусственно (приемами, понятными из вышесказанного) вводят в его голо-
ву различного рода представления, по преимуществу навязчивого, мучитель-
ного свойства (насильственное мышление);

е) токисты заставляют самого Перевалова "мысленно говорить", даже в
то время, когда он употребляет все усилия, чтобы удержаться от такого "внут-
реннего говорения"; при этом токисты усиленно иннервируют свой язык,
произнося мысленно определенного содержания фразу (всего чаще тенденци-
озную) и "переводят" эту двигательную иннервацию на Перевалова; тогда
последний не только сознает, что ему искусственно "навязана" мысль в резко
определенной словесной форме, но и должен пускать в ход сознательные уси-
лия, чтобы подавить в себе насильственную двигательную иннервацию орга-
на речи и не сказать вслух того, что его "заставляют выговорить токисты";

ж) далее токисты, как выражается больной, насильственно приводят у
него в действие воображение, причем заставляют его видеть не внешним орга-
ном зрения, а "умственно", различного рода образы, почти всегда весьма'
живые и ярко окрашенные. Эти образы одинаково видны как при закрытых,
так и при открытых глазах. Сам больной отлично знает, что это ни что иное,
как яркие продукты непроизвольной деятельности его воображения; но так
как эти образы (их-то я и называю собственно псевдогаллюцинациями зре-
ния) большей частью отвратительны и мучительны для Перевалова, так как
они появляются и держатся перед его душевными очами не только независи-
мо от его воли, но даже наперекор ей, так что при всех своих усилиях он не в
состоянии от них отделаться, то больной убежден, что это явление искусст-
венное. Он объясняет себе дело так: для пущего его мучения токисты нарочно
раздражают искусственными средствами свое воображение и вызывают в
себе определенные, весьма яркие зрительные образы с тем, чтобы перевести
их на него. Наконец, кроме "прямого говорения", токисты устраивают Пере-
валову "говорение посредством тока"; при этом больной должен внутренне
(а не ушами, как при "прямом говорении") слышать то, что хотят его заста-
вить слышать токисты, хотя бы в данную минуту о соответственных вещах
ему совсем нежелательно было думать; весьма часто при этом Перевалов слы-
шит внутренне повторение слов, раньше действительно слышанных им от
врачей, или слов, когда-то давно произнесенных в его присутствии кем-либо .
из лиц, его окружавших (это внутреннее слышание есть собственно псевдо-

52

галлюцинирование слухом)... Врачи, больничная прислуга, окружающие боль-
ные не причисляются Переваловым к преследователям; но власть врачей недо-
статочна для того, чтобы помешать токистическим упражнениям. Последние
в настоящее время-ведутся постоянно, не прерываясь даже и по ночам: Но-
чью, если Перевалов спит неполным сном, то токисты продолжают действо-
вать всеми выше перечисленными приемами, употребляемыми ими днем, между
прочим, даже "прямым говорением", ибо в стоянии неполного сна Перева-
лов, по его объяснениям, может слышать ушами все раздающиеся около него
звуки, а потому слышит и фразы, прямо произнесенные токистами. Если же
Перевалов заснет очень крепко, то токисты действуют всеми прежними спо-
собами, за исключением "прямого говорения", в особенности же любят ему
"делать сладострастные сны", "устраивать поллюции" и т.п. Различные при-
емы токистического оперирования идут вперемежку один с другим".*

В приведенном отрывке из истории болезни даны примеры всех су-
ществующих псевдогаллюцинаций, а также описаны многие расстрой-
ства, входящие в структуру синдрома психического автоматизма (см.
Синдромы психических болезней). Следует подчеркнуть впечатляющую
наглядность клинического описания В.Х.Кандинского. Оно как бы само
врезается в сознание и память врача.

Функциональные и рефлекторные галлюцинации

Обе эти формы нарушения чувственного познания отличаются той
особенностью, что для их возникновения необходимы реальные раздра-
жители.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ — вербальные и зна-
чительно реже зрительные галлюцинации — обманы восприятия, возни-
кающие на фоне реального индифферентного, стереотипного и монотон-
ного раздражителя (капающая вода, тиканье часов, стук колес вагона,
шум ветра и т.п.), сосуществующие с ним не сливаясь и исчезающие од-
новременно с прекращением его действия. При функциональных галлю-
цинациях раздражитель действует на тот анализатор, в области кото-
рого возникает галлюцинация. Наряду с функциональными галлюцина-
циями изредка встречаются функциональные псевдогаллюцинации, опи-
санные впервые В.И.Рудневым.** В этом случае, например, больной,
страдающий паранойяльным бредом, слушая голос лектора, помимо
воли начинает вести "мысленные" разговоры со своими преследовате-
лями и не может их прекратить до тех пор, пока лектор не замолчит.

* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. Медгиз, М., 1952, с. 45—47.

** Руднев В.И. О галлюцинациях и псевдогаллюцинациях. Неврологичес-
кий вестник. Т. XVIII, 1911, с. 356.

53

РЕФЛЕКТОРНЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ (K.Kahlbaum)* — возник-
новение мнимовосприятия в одном анализаторе при наличии раздраже-
ния в другом анализаторе: больной начинает слышать "голос" при виде
определенного лица или в определенной ситуации: "Я разговаривал с
больным в то время, когда мимо нас пронесли помои. Вдруг он закри-
чал: "Я вам это запрещаю!" На мой вопрос, что он хочет сказать, он
ответил: "Вы меня сейчас назвали отравителем пищи". Здесь первич-
ным явлением было впечатление от собранных остатков пищи, но оно
тот час же перебросилось с перцептивного центра зрительного чувства
на центр слухового нерва и вызвало в нем сходную по содержанию гал-
люцинацию".**

В отличие от иллюзий, при которых реальный предмет и ошибоч-
ное его восприятие сливаются воедино, при функциональных и рефлек-
торных галлюцинациях происходит двойственное восприятие: реальное
и мнимое сосуществуют.

Сверхценные идеи

Сверхценные идеи (доминирующие, превалирующие, фиксирован-
ные идеи) — мысли или группа мыслей, возникающие под влиянием дей-
ствительных обстоятельств, но, благодаря сильной аффективной окрас-
ке, получающие в сознании на длительное время не соответствующее
их реальному значению преобладающее положение. Термин предложен
C.Wernicke (1892).

Содержание сверхценных идей разнообразно. Наиболее часто
встречаются сверхценные идеи изобретательства, сутяжничества (кве-
рулянтства), реформаторства, супружеской неверности, ипохондричес-
кие сверхценные идеи, сверхценные идеи, связанные с семейными и мате-
риальными потерями, с совершением неблаговидных поступков и т.д. В
одних случаях сверхценные идеи возникают и получают свое доминиру-
ющее положение в сроки, исчисляемые днями или неделями, в других —
развиваются исподволь, на протяжении месяцев и лет. Раз возникнув,
сверхценные идеи способны дополняться новыми фактами и расширять-
ся в своем содержании, подвергаться систематизации как за счет соб-
ственных домыслов, так и за счет привходящих обстоятельств. То, что
противоречит сверхценным идеям, либо игнорируется индивидуумом,

* Kahlbaum К. Die Hallucination. Allgemeine Zcitschift fur Psychiatrie. Bd.
XXIII, 1866, s.l.

** Шюле Г. Руководство по душевным болезням. Пер. с нем. Харьков,
1880, с. 115.

54

либо получает значение прямых или косвенных доказательств его пра-
воты. Сверхценные идеи подчиняют себе в различной степени и духов-
ную жизнь и деятельность человека. Длительно существующие система-
тизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появле-
ние совершенно новых ценностных ориентации и установок личнос-
ти — сверхценное мировоззрение. Сверхценные идеи обычно
сопровождаются стойкими изменениями настроения. Содержание сверх-
ценных идей часто коррелирует с его особенностями. Для гипоманиа-
кальных состояний типичны идеи сутяжничества, реформаторства, изоб-
ретательства — экспансивные сверхценные идеи; для субдепрессий —
ипохондрия, а также идеи морального несовершенства или моральных
потерь (например, смерть супруга) — депрессивные сверхценные идеи.
Систематизированным экспансивным сверхценным идеям в ряде случа-
ев сопутствуют противоправные деяния; депрессивным, например, свя-
занным с семейными потерями, ипохондрией — создание культа памя-
ти умершего или разработка методов самолечения с помощью трав,
диеты, образа жизни и т.д., в некоторых случаях — самоубийство.

Сверхценные идеи при усложнении сменяются бредом; в случаях ре-
дукции — состояниями, близкими к навязчивым явлениям. Последние
особенно характерны для редуцирующихся ипохондрических сверхцен-
ных идей. Поэтому дифференциальный диагноз сверхценных идей дол-
жен проводиться в первую очередь с этими двумя психопатологически-
ми симптомами.

В тех случаях, когда речь идет о выраженных сверхценных иде-
ях, их дифференциальный диагноз с навязчивостями несложен. При
сверхценных идеях "я" больного всегда защищает их; при навязчи-
вых явлениях "я" больного всегда противоборствует расстройству.
Дифференциальный диагноз этих двух групп расстройств становит-
ся трудным и даже невозможным в тех случаях, когда сверхценные
идеи редуцируются и лишаются своей аффективной насыщенности.
В этих случаях "я" больного может начать противостоять существую-
щему расстройству, и оно сближается с навязчивостью. Дифференциаль-
ный диагноз сверхценных идей и бреда (см. Бред).

Сверхценные идеи встречаются чаще всего в рамках реакций и
патологического развития личности у лиц с психопатическими чер-
тами характера или психопатическим личностным складом. В ряде
случаев сверхценные идеи возникают при мягко развивающихся эн-
догенных заболеваниях или на фоне ремиссий с остаточными психо-
патоподобными расстройствами.

55

Развернутые и стойкие сверхценные идеи, в частности, сверхценное
мировоззрение, возникают, в первую очередь, у лиц зрелого и более по-
зднего возраста. Существует точка зрения, что сверхценные расстрой-
ства возникают уже в детском возрасте (В.В.Ковалев, 1979).

Бред

Бред— совокупность идей, суждений и выводимых из них умозак-
лючений, не соответствующих действительности, полностью овладева-
ющих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и
разъяснении.

Основными признаками бреда являются:

1) субъективная убежденность больного в правильности своих умо-
заключений;

2) невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих
из него выводов;

3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальнос-
ти (K.Iaspers, 1913).

Сам K.Iaspers считал, что выделенные им критерии бреда являются
неточными, а потому непригодными для верного определения сущности
расстройства. По его мнению, перечисленные критерии отражают
собой лишь поверхностный аспект явления, который можно понять
только с помощью метода, выходящего за границы простого описа-
ния. Таким методом являлась для K.Iaspers'a основанная на филосо-
фии существования (экзистенциализме) "феноменологическая интуи-
ция". С ее помощью исследователь способен "вжиться в мир больно-
го" и, опираясь на основные критерии бреда, прийти к выводу, что
исследуемое расстройство (переживание) выступает как чуждое и не-
понятное, исключающее возможность соучастия в нем. В последнем слу-
чае, по мнению K.Iaspers'a, налицо стержневое (основное) расстройство
— "первичный феномен", характеризующий подлинный бред. Стремле-
ние охватить бред в его стержневой части — невозможности "вжива-
ния" — повлекли за рубежом многочисленные исследования. Одни
из них опирались в рассмотрении этого феномена на психоанализ, по-
нимающую психологию, антропологию и т.д.; другие (H.Gruhle, 1929,
K.Schneider, 1962) — на клинико-психопатологический метод. В оте-
чественной психиатрии феноменологический метод K.Iaspers'a, при-
мененный им для разработки проблемы психопатологии и, в частно-
сти бреда, неоднократно подвергался критической оценке. "Идеали-

56

стические позиции Ясперса в основном гносеологическом вопросе
предрешили познавательную бесплодность его концепций в про-
блеме бредообразования".* Теоретические положения K.Iaspers'a объяс-
няющие возможность понимания генеза "первичного феномена", свой-
ственного истинному бреду, не были приняты отечественными психиат-
рами. Однако описание выделенных K.Iaspers'oM вариантов истинно-
го, или, как его еще называют, первичного бреда является для ряда оте-
чественных психиатров несомненной клинической реальностью.**

В практической психиатрии термины "бред" и "бредовые идеи" упот-
ребляются обычно в качестве синонимов. Лишь в тех случаях, когда
бредовые высказывания немногочисленны, выступают в изолированном
виде, не формируясь в комплекс, предпочитают говорить об "отдельных
бредовых идеях". Бред наряду с галлюцинациями считается несомнен-
ным признаком выраженной степени психической болезни — психоза.
Эта точка зрения нашла, в частности, свое отражение в той излишней
фразе, которую психиатры очень часто используют при описании психи-
ческого статуса больного: "бредовых идей не высказывает, галлюцина-
ции отрицает".*** Бред может занимать доминирующее положение в
клинической картине; в других случаях он представляет лишь компо-
нент психопатологических состояний, сочетающих в себе самые различ-
ные психические расстройства — позитивные и негативные. Существу-
ют различные классификации бреда. Первоначально, на протяжении
второй половины XIX века, бред классифицировался исключительно по
содержанию. Первой формой такого бреда явился бред преследования,
выделенный Ch.Lasegue'oM (1852). В последующем были выделены еще
две другие основные формы бреда — бред величия и депрессивный бред,
или бред уничижения. Одновременно шло выделение многочисленных
разновидностей этих трех основных форм, в основе которых лежало со-
держание бредовых идей. Классификация бреда по содержанию не отра-
жала в достаточной мере ни психопатологических, ни клинических, ни
патогенетических его особенностей. Кроме того, содержание бреда в
гораздо большей степени, чем содержание всех других психопатологи-
ческих симптомов, меняется в зависимости от самых различных факто-

* Кербиков О.В. Острая шизофрения. Медгиз, М., 1949, с. 38.

** Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по пси-
хиатрии. Т. I. M., Медицина, 1983, с. 30—31.

*** Эта фраза является лишней по той простой причине, что при описа-
нии психических болезней следует констатировать то, что есть, а не то, чего
нет (см. «Клиническое исследование психически больных»).
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   49

перейти в каталог файлов
связь с админом