Главная страница

Морозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич... Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство


Скачать 2,69 Mb.
НазваниеН. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
АнкорМорозов Г.В., Шумский Н.Г. - Введение в клинич.
Дата15.11.2016
Размер2,69 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаMorozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc
ТипРуководство
#3
страница8 из 49
Каталогtopic46603054_27304745

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Situatsionnye_zadachi_s_otvetami.doc, Morozov_G_V__Shumskiy_N_G_-_Vvedenie_v_klinich.doc, bipolyarnye_rasstroystva.doc, ISTORIYa_BOLEZNI_PO_PSIKhIATRII.docx.
Показать все связанные файлы
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   49

64


65



блюдаются лишь количественные изменения изначально существовав-
ших характерологических черт. Используя термин K.Iaspers'a, можно
сказать, что при бреде притязания речь идет преимущественно о пато-
логическом развитии личности. Если первичный интерпретативный
бред — неизлечимое (само по себе) состояние, то при бреде притяза-
ния возникает спонтанное исчезновение психопатологических рас-
стройств. Развитие бреда притязания обычно свидетельствует и о
более легком уровне поражения, чем это наблюдается при первич-
ном интерпретативном бреде. В тех случаях, когда бред притязания
в дальнейшем сменяется интерпретативным бредом, всегда с уверен-
ностью можно говорить о нарастании темпа прогредиентности пато-
логического процесса и, в частности, о появлении личностных изме-
нений. В своих "крайних" проявлениях обе формы бреда имеют вы-
раженные различия. Однако существует большое число случаев, в
которых наблюдается переплетение симптомов, свойственных пер-
вичному бреду интерпретации и бреду притязания.
Основными формами бреда притязания являются:

1) сутяжный бред (бред кверулянтов);

2) бред реформаторства;

3) бред изобретательства;

4)религиозныйбред;

5) часть случаев эротического бреда (бред ревности и
эротомания — любовный бред, свойственный преимущественно женщи-
нам);

6) патологические преследователи — разновидность
сутяжного бреда, при котором необычно сильно выражено стремление
больных нанести нравственное или физическое поражение своим вооб-
ражаемым противникам. Бред притязания развивается то в относитель-
но сжатые сроки (например, бред сутяжничества, религиозный бред), то
постепенно (бред изобретательства, реформаторства). Вне зависимости
от темпа развития бреда притязания, при нем с самого начала суще-
ствует ясное понимание того, чего хотят добиться, непоколебимая уве-
ренность в своей правоте и как следствие последней — отсутствие со-
мнений и размышлений. Больной находится в состоянии постоянного
"душевного напора" (G.de Clerambault).* Возникновение бреда притя-
зания часто связано с конкретными жизненными обстоятельствами раз-
личной значимости. Эти обстоятельства затрагивают так или иначе ин-
тересы больного, будь то сфера материального благополучия, здоровья,

: G. de Clerambault. Les psychoses passionnelles. Paris, 1942, p. 311

прав и т.д. Первоначально содержание "превалирующей идеи" при
бреде притязания с постоянством отражает существующие в реаль-
ной жизни коллизии и межличностные отношения. Со стороны они
часто воспринимаются окружающими как психологически понятные.
Однако очень скоро представления больного о том ущербе, который
ему нанесен, приобретают непропорционально большие масштабы.
Попытки разубеждения так же, как и при первичном бреде с преоб-
ладанием интерпретаций, не только не Достигают цели, но всякий
раз лишь усиливают интенсивность "превалирующей идеи". Все,
что ей противоречит, больным игнорируется. При бреде притязания
существуют необильные бредовые интерпретации. Они касаются
только "превалирующей идеи", укрепляют ее, но широкого разви-
тия не получают. При первичном бреде с преобладанием интерпре-
таций последние диффузно захватывают всю психическую жизнь
больного. При бреде притязания они занимают ограниченное место
Особенность бреда притязания заключается еще и в том, что стра-
дающие им больные очень быстро сами становятся преследователя-
ми тех лиц, которые, по их мнению, нанесли урон их чести благо-
состоянию, здоровью и т.д. Больные с бредом притязания, нападая,
всегда стремятся привлечь внимание окружающих к этой стороне
своей деятельности. Наименее опасными поступками, которые такие
больные совершают, являются для окружающих публичные сканда-
лы и письменные жалобы. Последние часто имеют характерные при-
знаки: в них постоянно встречаются яркие, крепкие и просто непри-
стойные выражения и сравнения; при написании жалоб больные
нередко используют прописные буквы, подчеркивают или выделяют
с помощью разноцветных чернил наиболее значимые, по их мнению,
излагаемые ими факты. Защищая свои права, больные легко прибе-
гают и к насильственным действиям. Представляемая ими в этих
случаях опасность увеличивается в связи с тем, что такие больные
часто наделены от природы незаурядными способностями — обшир-
ной памятью, высоким (хотя и односторонним) интеллектом, оратор-
скими способностями и т.д., которые мешают окружающим, и в их
числе представителям власти и даже врачам-психиатрам, дать пра-
вильную оценку психическому состоянию больных. Нередко таких
пациентов расценивают в качестве "ярких личностей" и своевремен-
но не применяют к ним медицинские и социальные меры защиты.
Больные с бредом притязания легко становятся индукторами и в


66


67



узком (семейном) кругу, и среди большого числа лиц, знающих их
лишь отдаленно. Способность к индукции у больных с бредом
притязания выражена в значительно большей степени, чем у боль-
ных с первичным интерпретативным бредом, при котором индукция
окружающих также нередкое явление. Способность больных с бредом
притязания индуцировать окружающих во многом определяется не
только преобладанием "правдоподобных" бредовых идей, но и их
сочетанием с измененным аффектом, который способствует необыч- :
но мощной "бредовой охваченности больных". Известно, что "стра-
сти — это единственные ораторы, доводы которых всегда убеди-
тельны; их искусство рождено как бы самой природой, чьи законы
непреложны. Поэтому человек бесхитростный, но увлеченный стра-
стью, может убедить скорее, чем красноречивый, но равнодуш-
ный".* Это положение действительно не только в обыденной жизни,
но и при различных формах патологии душевной жизни, в первую •:
очередь в случаях развития бреда.

Бред притязания развивается хронически, но его проявления имеют)
тенденцию то усиливаться, то ослабевать, в связи с чем развитие имеет
отчетливо волнообразный характер. В некоторых случаях эта волно-
образность может приобретать отчетливо выраженную приступообраз-
ность. В процессе развития бреда притязания на протяжении многих лет
может сохраняться одна и та же "превалирующая идея". В других слу-
чаях происходит ее смена. Так, "доминирующая идея" конкретного, на-;
пример, сутяжного, содержания может смениться "доминирующей иде-
ей" абстрактного содержания. В этих случаях начинается борьба за ус-
тановление истины или справедливости вообще. Ряд больных, прошед-
ших лечение в психиатрических больницах, в последующем все свои
усилия концентрирует на борьбе за изменение установленного им диаг-,
ноза. Несмотря на то, что бред может существовать десятилетиями,:
развития бреда величия не происходит. Наблюдается лишь отчетливая
переоценка своего "я". ;

Как уже было сказано, у больных с интерпретативным бредом
лишь в редких случаях отсутствует притязание, а у больных с бре-.i
дом притязания — интерпретативный компонент. Вместе с тем cy-ii
ществование этих очерченных типов первичного бреда несомнен-
но. Сказанное можно подтвердить, приведя таблицу, в которой


Бред интерпретации


Бред притязания


Хроническое бредовое состояние


Хроническое "страстное" состояние


Бредовые интерпретации мно-
жественны, различны по содер-
жанию, первичны и доминируют
в клинической картине


Интерпретации редки, очень ограничены в
числе, вторичны. Они не всегда носят бре-
довой характер


Бред отличается разнообразным
содержанием


Преобладает одна "превалирующая идея"
(монотематический, сверхценный бред)
конкретного или абстрактного содержа-
ния


У больных с бредом преследова-
ния соответствующие идеи выра-
жены очень резко


Преобладают (в широком смысле) идеи
ущерба без физического преследования


У больных мегаломанов — систе-
матизированные идеи величия


Переоценка своего "я" без явлений мега-
ломании


Неправдоподобность и даже неве-
роятность бредовых идей


Правдоподобность доминирующей (сверх-
ценной бредовой) идеи


Интеллектуальная активность
обычна


Постоянное интеллектуальное возбужде-
ние


Реакции на окружающее обычно
адекватны причинам, их вызы-
вающим


Реакции диспропорциональны вызываю-
щей их причине


Дегенеративные стигмы (в част-
ности, психопатические черты)
выражены мало


Дегенеративные стигмы (в частности, пси-
хопатические черты) многочисленны и
выражены


Сохранность нравственных уста-
новок


Частота аномалий в нравственных уста-
новках: склонность к обману, растратам,
насилию, адюльтеру, различным наруше-
ниям общественного порядка, соверше-
нию общественно опасных деяний —
вплоть до убийства


Прогрессивное расширение бреда
на все окружающее


Неизменность содержания "преваяирующей
идеи" (сверхценного бреда) с умеренным
распространением на окружающее


Неизлечимость


Возможность улучшения


отражены основные признаки, характеризующие эти две формы
первичного бреда.*


69

* Ф. де Ларошфуко. Максимы и моральные размышления. Пер. с франц.
М.-Л.,1959,с.4.

68

P.Serieux, I.Capgras. Les foils rausonnantes. Paris, 1909, p. 263.

Помимо бреда интерпретации и бреда притязания, P.Serieux и
I.Capgras (1909) выделили еще одну форму первичного бреда, назван-
ного ими "бред фабулирования". Данное патологическое состояние было
описано еще в XIX в. рядом психиатров, в частности Ch.Neisser,* обо-
значившего его термином "конфабуляторный бред". E.Dupre (1905),
E.Dupre и Logre (1911) предложили обозначить подобные состояния
термином "бред воображения". Данное название, по мнению авто-
ров, отражало главный механизм возникновения описанного ими фе-
номена — патологию в сфере воображения. Термин "бред воображе-
ния" получил широкое распространение во Франции; в отечествен-
ной и немецкой психиатрии описанному E.Dupre и Logre состоя-
нию в некоторой степени соответствовали термины "парафренный"
и "конфабуляторный" бред. За последние 15—20 лет термин "бред
воображения" начал применяться и отечественными психиатрами.

Бред воображения (бредовая мифомания, конфабуляторный бред)
представляет собой возникающее на фоне ясного сознания и сохранно-
го восприятия патологическое состояние, основу которого составляет
вымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществу
к событиям прошлого времени.

В развитии бреда воображения отправным пунктом является фанта-
зирование внутреннего происхождения. Высказывания больных развер-
тываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу. Боль-
ные говорят с мгновенной и непосредственной убежденностью, не прибе-
гая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является для
них истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывает-
ся, а лишь констатируется. Бред сопровождается обстоятельностью мыш-
ления, которая особенно заметна в тех случаях, когда врач дает возмож-
ность больному свободно говорить, ограничиваясь минимумом вопро-
сов. E.Dupre подчеркнул тот факт, что активный расспрос больного вра-
чом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказыва-
ний и расширение их содержания. Под влиянием расспроса врача боль-
ной способен стать на путь "логических" доказательств своей правоты.
В этих случаях нередко возникает ошибочное предположение и о том,
что у больного существует первичный интерпретативный бред. Содер-
жание бреда воображения в целом всегда тяготеет к мегаломании и со-
провождается отчетливой грезоподобностью. В противоположность пер-
вичному интерпретативному бреду, при котором преобладает преследо-
вание, при бреде воображения последнее почти всегда имеет неразвер-

нутый и подчиненный мегаломании характер. Наиболее частыми тема-
ми бреда воображения, по мнению E.Dupre (1925), являются: "роман
любви и приключений", "роман плаща и шпаги" — события, сопостави-
мые с содержанием романа "Три мушкетера", "полицейский роман" —
своего рода бредовой детектив, бред высокого происхождения, бред изоб-
ретательства. В работах отечественных психиатров, описавших состоя-
ния, соответствующие бреду воображения, встречаются все перечислен-
ные темы за исключением, пожалуй, "романа плаща и шпаги", что, воз-
можно, должно быть объяснено культуральными и временными фактора-
ми. Перечисленные темы бреда воображения при хроническом его раз-
витии постепенно усложняются в своем содержании, и эволюция бредо-
вых идей в целом сходна с той, которая существует и при первичном
интерпретативном бреде (см. выше). Хронический бред во-
ображения нередко сопровождается бредовым поведением, кото-
рое в части случаев имеет медико-юридические последствия. К после-
дним относятся:

1) ложное свидетельство — больной обвиняет лиц, вовлеченных в
бред, давая обстоятельные вымышленные показания;

2) мошенничество;

3) бродяжничество — в одиночку или совместно с другими лицами, в
частности из числа своего ближайшего окружения, например, с детьми;

4) возникновение индуцированного бреда — семейного или более
расширенного.* Бред воображения может развиться и в форме присту-
пов различной продолжительности. Особенностями острого
бреда воображения являются:

1) внезапное начало, нередко как бы с мгновенным формированием
бредовой темы;

2) очень часто абсурдное и противоречивое содержание бредовых идей;

3) выраженный аффективный компонент в форме гипомании или ма-
ниакального состояния;

4) необычная образность и грезоподобность бредовых высказыва-
ний.

В части случаев остро возникающий бред воображения легко мо-
жет быть принят за хроническое бредовое состояние, и его правиль-
ная оценка возможна лишь на основе собранного анамнеза. Длитель-
ность острых состояний колеблется в очень широком диапазоне
времени.

* P.Serieux, I.Capgras. Les folies raisonnantes/ Le delire d'interpretation.
Paris, 1909, p. 161.

70

* Примером бредового поведения при бреде воображения с бродяжни-
чеством и индукцией могут служить факты, изложенные в рассказе Сюгро
Ямамото "Дом с бассейном".

71

Бред воображения возникает обычно при сочетании двух основных
факторов — конституционального, в форме "мифоманической конститу-
ции" (E.Dupre), и некоторого снижения или незрелости интеллекта. Сре-
ди больных с бредом воображения E.Dupre обнаружил значительное чис-
ло лиц с чертами дебильности, склонных к чтению определенной литера-
туры — фельетоны, мелодрамы, детективы. Бред воображения встреча-
ется также в клинике бредовых психозов позднего возраста. Здесь глав-
ным условием возникновения фабулирования является возрастное или
обусловленное легким органическим процессом снижение интеллекту-
альных возможностей. Конституциональный фактор здесь обычно суще-
ствует, но он менее отчетлив, чем в случаях, когда бред возникает у лиц
молодого и среднего возраста. Описаны случаи бреда воображения, воз-
никающего на фоне психотравмирующей ситуации, сопровождаемой
напряженной тревогой. Так, в период Второй мировой войны среди не-
мецких солдат, воевавших на Восточном фронте, наблюдались остро
развивающиеся бредовые психозы, содержание которых и форма изло-
жения бредовых идей были аналогичны тому, что встречается при бреде
воображения. Речь шла о необыкновенных приключениях немецких сол-
дат в тылу советских войск — грандиозные по своим масштабам дивер-
сии, похищения крупных военачальников, приобретение ценных воен-
ных документов и т.д. Такие действия, по словам больных, могли по-
влечь или влекли за собой коренные изменения в ходе войны в пользу
Германии, а их исполнители заслуживали самых высоких воинских на-
град. Немецкие психиатры называли таких больных "рыцарями желез-
ного креста". Сходные бредовые состояния наблюдались и у советских
солдат.*

Хронический бред воображения требует дифференциального ди-
агноза с первичным интерпретативным бредом (см. выше); острый
бред воображения — с онейроидом и бредоподобными фантазиями.
При остром бреде воображения в противоположность онейроиду су-
ществует ясное сознание, четкое восприятие, сохранность интеллек-
туальной активности, поведение бодрствующего человека. Отсут-
ствуют сензорные, кататонические и иные, свойственные онейроиду,
продуктивные расстройства. Дифференциальный диагноз острого
бреда воображения и бредоподобных фантазий часто очень труден.
В пользу бредоподобных фантазий свидетельствует развитие патоло-
гического состояния вслед за серьезной психогенней, в частности, в
связи с предстоящим следствием или процедурой суда. Интенсивность

Изложенные факты приводятся со слов А.В.Снежневского.

и содержание бредоподобных фантазий часто колеблятся в зависи-
мости от ситуационных условий, связанных с психотравмирующими
факторами. При обратном развитии бредоподобные фантазии часто
сменяются симптомами депрессии, содержание которой отражает пред-
шествующую психогенную ситуацию.

Первичный бред в своих трех разновидностях встречается в самые
различные возрастные периоды. Возможность появления бреда у де-
тей одними психиатрами утверждается положительно, другими — от-
рицается. Так, H.Maudsley (1871) писал о том, что фантастические
представления, аналогичные бреду, могут наблюдаться у детей уже
в возрасте 5—6 лет. Отечественные психиатры поддерживают эту
точку зрения. Напротив, французские психиатры считают, что до воз-
раста в 12—13 лет говорить о наличии бреда не следует. Детский
мозг еще слишком незрел, чтобы появилась возможность продуциро-
вать бредовые идеи.

У детей дошкольного и раннего школьного возраста изредка
встречаются отдельные бредовые интерпретации: "смеются", "тол-
кают", "плюнули в тарелку" и т.д. В пользу того, что здесь речь идет
о бреде, говорят два обстоятельства: непоколебимая убежденность
в том, что данный факт действительно имел место, и напряженный
аффект, в котором сквозит угроза или опасность своему состоянию.
Значительно чаще, чем интерпретативные бредовые идеи, у детей
встречается патологическое фантазирование, соответствующее во
многом тому, что наблюдается при бреде воображения. Только эти
фантазии всегда немногочисленны. Определить четко, идет ли здесь
речь о бреде или о простом фантазировании — сложно, а порой не-
возможно. Не только высказывание, но и поведение у таких детей
носят патологические черты. Ребенок говорит, что он солдат, инде-
ец, свинья, достает соответствующий реквизит, ведет себя соответ-
ствующим образом, требует, чтобы его называли соответствующим
именем или обращались с ним соответствующим образом, и вместе с
тем правильно называет себя. Решить, идет ли здесь речь о бреде,
возможно, позволят данные катамнестических исследований. Имею-
щиеся к настоящему времени катамнестические исследования одно-
значного ответа пока не дали.

Начиная с пубертатного возраста, все три формы первичного бре-
да встречаются у больных. Бред воображения наиболее выражен у
лиц молодого и позднего возраста. Бред интерпретации и бред при-
тязания получают свое наивысшее развитие у лиц после 35—40 лет.


72

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   49

перейти в каталог файлов
связь с админом