Главная страница
qrcode

Швы печени. На ткань печени можно использовать как узловые, так и непрерывные швы. Требования, предъявляемые к швам на печень


Скачать 159,34 Kb.
НазваниеНа ткань печени можно использовать как узловые, так и непрерывные швы. Требования, предъявляемые к швам на печень
Дата14.09.2019
Размер159,34 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаШвы печени.docx
ТипДокументы
#157542
Каталог

На ткань печени можно использовать как узловые, так и непрерывные швы. Требования, предъявляемые к швам на печень

1. Надежная остановка кровотечения.

2. Прочность и отсутствие прорезывания.

3. Минимальное травмирование тканей.

4. Сопоставление краев раны без образования «мертвых» пространств.

Чаще всего для ушивания раны печени используют простой узловой шов или различные виды гемостатических швов (по Оппелю, Замошину, Кузнецову, Пенскому и т. д.)

Техника выполнения кругового узлового шва

1. Для правильного выполнения шва следует использовать круглую иглу с большой кривизной изгиба.

2. С целью исключения прорезывания целесообразно предварительно параллельно краям раны наложить два непрерывных шва.

3. Отступя 2-3 см от края раны, на всю глубину ее до дна выполняют последовательно отдельные узловые швы так, чтобы захватить в них нити наложенных ранее непрерывных швов.

4. Во избежание повреждения крупных сосудов и желчных протоков глубина прокола ткани печени на диафрагмальной поверхности не должна превышать 2-2,5 см, а на висцеральной — 1,5 см.

5 . Перед затягиванием узлов края печени сближают, а для большей надежности фиксируют к ране сальник на питающей сосудистой ножке.

Для остановки кровотечения из печени предложены весьма разнообразные и принципиально различные способы и применение специальных гемостатических препаратов.

Наиболее просты механические способы остановки кровотечения — наложение шва печени, перевязка сосудов, тампонада раны.

Как показали исследования М. М. Кузнецова, Ю. Р. Пенского (1894), наилучшим методом остановки кровотечений из печеночной ткани является наложение специального шва. Предложенная названными авторами оригинальная методика наложения такого шва до настоящего времени остается одной из лучших. По этому методу печеночную ткань через всю толщу прошивают двойной лигатурой, попеременно выводящейся на верхнюю, нижнюю печеночную поверхность. После этого нить в местах выхода на печеночную поверхность пересекают, а ее концы связывают и затягивают – вся печеночная ткань получается стянутой рядом отдельных швов. Такой шов печени обеспечивает гемостаз, достаточно удобен, однако он все же сложен и требует известного навыка.

Для облегчения методики наложения печеночного шва различными авторами предложены многочисленные его модификации. Овре (1897) разработал непрерывный цепочечный шов, при котором толща печеночной ткани прошивается непрерывной нитью, конец которой проводится через петли одной нити на верхней поверхности печени. Значительного распространения метод не получил – трудно обеспечить равномерное натяжение нити и надежно остановить кровотечение. Джиордано (1902) рекомендует прошивать печеночную ткань отдельными двойными лигатурами, концы их связываются на верхней, нижней печеночной поверхности. В. А. Оппель (1906) успешно применил при резекции печени цепочечный шов, прошивая паренхиму органа отдельными матрацными швами. Вендель (1911) упростил методику наложения печеночного шва, предлагая ограничиваться обычными узловыми швами.

В последующие годы появляются дальнейшие предложения по усовершенствованию печеночного шва. А. И. Лаббок разработал и предложил восьмиобразный петлистый шов, при котором печеночная ткань прошивается двумя нитями восьмиобразным швом, концы которого пропускаются в петли на верхней, нижней печеночной поверхности. Н. А. Рубанова (1940) предлагает линейный строчечный шов, который удобен для фиксации пластического материала к ткани печени и состоит в простом прошивании непрерывной лигатурой сначала прямо, потом обратно. Л. П. Нисевич (1947) описывает технику непрерывного перекрестного цепочечного шва, который накладывают двумя иглами, надетыми на концы шовной нити таким образом, чтобы эта нить образовала перекрест в глубине, на поверхности органа. В. С. Семенов (1953) успешно применял при операциях на печени блоковый шов Замощина, при котором печеночная ткань дважды прошивается на одном месте лигатурой, концы которой завязываются. А. А. Бетанели (1954) предлагает обычный матрацный шов, который во избежание прорезывания дополнительно укрепляется в месте завязывания узла.

Большинство описываемых методов шва печени не получило распространения вследствие их сложности и отсутствия каких- либо преимуществ. Наиболее удобным, простым есть наложение простых матрацных швов печени, которые чаще всего и применяются в условиях практической работы. Основной трудностью наложения подобного шва является опасность прорезывания печеночной ткани вследствие ее хрупкости. Во избежание этого наложение шва обязательно следует производить толстой кетгутовой нитью. Многие хирурги, кроме того, используют предложение Бека подкладывать под шовную нить специальные пластинки, препятствующие прорезыванию шва печени. Для этой цели могут быть применены пучки кетгутовых нитей [Коффи (Koffi)], полоски фасции [Киршнер (Kirschner)], сальник (А. Н. Великорецкий), фибринная губка (Райфершайд), а также пластинки из магния, декальцинированной кости, пластмасс. Наиболее удобным является подкладывание под линии шва печени пряди сальника.

Шов Замощина. Отдельной кетгутовой нитью накладывают блоковидный шов. Оба его стежка располагают в одной плоскости. При этом шов равномерно сдавливает ткань печени и не прорезается. Его применяют при резекции печени и при ушивании глубоких ран ее паренхимы. Особенно часто этот шов используют при атипичной (краевой, клиновидной) резекции печени. При этом по линии, намеченной для резекции, по одной из методик накладывают сквозные швы, проводя их через всю толщину печеночной ткани. После наложения швов, отступя 0,5 см кнаружи от них, скальпелем отсекают участок печени, подлежащий удалению. Крупные сосуды и желчные ходы обшивают и накладывают лигатуру. Небольшую раневую поверхность печени можно оставить неперитонизированной. Большую раневую поверхность часто укрывают лоскутом, который по методике Шаака и Корнева вырезают из широкой фасции бедра и в виде хомута охватывают им линию наложения шва. По одной из методик накладывают шов. При этом один край фасции используют как прокладку, а другим, свободным, покрывают резецированную поверхность печени. Свободные края фасции сшивают непрерывным швом . Швы при резекции печени. Шов Кузнецова и Пенского. Печень шивают двойной кетгутовой нитью через всю толщу. Нити должны быть достаточно длинные. По окончанию проведения нити у каждого стежка одну нить пересекают и связывают с такой же нитью, идущей от расположенного стежка по обеим поверхностям печени. В результате ткань печени сдавливается по плоскости шва между стежками. Основ ным недостатком шва является то. что двойные нити часто запутываются. Шов Жордано — накладывают иглой, рабочая часть которой имеет форму притуплённого ромба. В центре рабочей части находится ушко для нити. Прокалывая печень нассквозь, обратным ходом иглы захватывают двойную кетгутовую нить и извлекают ее на противоположную сторону. Лигатуры пересекают и нити соседних стежков связывают между собой. Шов Брегадзе. Длинную кетгутовую нить проводят через толщу печени специальными тупыми пластмассовыми иглами, которые располагают на расстоянии 2,5—6 см одна от другой. В ушках иглы нить фиксируют с помощью тонкой лигатуры. После проведения нити иглы отсекают. Нити связывают на передней поверхности печени. Шов Бабура. Толстую кетгутовую нить проводят через паренхиму печени с помощью полой иглы. При прохождении иглой ткани печени конец нити удерживают пинцетом. Иглу извлекают по тому же каналу и на расстоянии 2,5—3 см от него вновь проводят через ткань печени. На передней поверхности печени нити рассекают и связывают между собой. Шов Варламова. Шов накладывают двойной нитью с помощью прямой иглы. Одной из нитей, проведенной при первом проколе, завязывается угол раны. Вторую нить временно оставляют незавязанной. При втором проколе, выполненном в обратном направлении, проводят один из концов ранее проведенной нити и одновременно следующую, третью, нить. Вторую нить завязывают. Шов Овре. Шов выполняют длинной кетгутовой нитью, двойную петлю которой проводят через всю толщу печени на равном расстоянии. Свободный конец нити проводят через петли, расположенные на поверхности органа, противоположной месту вкалывания иглы. Шов применяют относительно редко, так как он не обеспечивает надежность гемостаза и равномерное натяжение нити. Шов Лаббока и Орлова. Отличается от шва Овре тем. что ткань печени прошивают не двойной, а одинарной длинной лигатурой. Недостатки шва такие же, как предыдущего. Шов Оппеля. Толстой кетгутовой нитью накладывают отдельные П-образные швы. которые немного заходят друг за друга. Шов легко выполним, достаточно герметичен. Недостатком шва является то, что при его выполнении приходится делать большое количество проколов печени. Шов Телкова. Параллельно плоскости разреза печени накладывают восьмиобразные швы, соединенные по поверхности органа свободными концами нитей. При завязывании шва сила натяжения распределяется на большую площадь, в связи с чем прорезывание шва не наблюдается. Шов Робинсона—Батчера — отличается от шва Телкова тем, что при его выполнении накладывают отдельные восьмиобразные швы, каждый из которых завязывают отдельно. Вместо иглы применяют сложенную вдвое серебряную проволоку, в петлю которой продевают кетгутовую нить, после проведения через ткань печени ее извлекают на противоположной поверхности. Шов Грицишина. Для наложения шва используют кетгутовые ленты. Такие же ленты применяют в качестве прокладки, ими оборачивают печень вдоль линии шва. С помощью желобоватого зонда, проведенного через толщу печени на границе ее предполагаемого отсечения, концы лент-прокладок скрепляют с противоположных сторон. Зонд, повернутый желобком в сторону отсечения, является фиксатором и ориентиром (с ним должны соприкасаться иглы) при прокалывании печени. При наложении шва используют две плоские иглы с кетгутовыми лентами, которые проводят через ткань печени в противоположных направлениях на близком расстоянии одна от другой. Когда конец одной из игл появляется на противоположной стороне, на него наматывают ленту (делают 2—3 витка), после чего иглу вытягивают до конца. При продвижении другой иглы витки ленты, сползая с нее, расправляются и эта лента переплетается с лентой, которую проводят в противоположном направлении, причем это переплетение происходит в толще печени. Чаще всего шов применяют в эксперименте на животных. Шов Баркова. Три длинные кетгутовые нити связывают общим узлом. Одну нить укладывают на диафрагмальную, другую на висцеральную поверхности печени. На свободный конец третьей нити надевают тупую печеночную иглу. Иглу вкалывают с нижней поверхности печени, отступив 2—3 см от ее края. Нить проводят в косом направлении через ткань печени на ее диафрагмальную поверхность. Выведенную нить связывают с нитью расположенной на этой поверхности печени. Затем наискось от места выкалывания иглы в обратном направлении выполняют следующий сквозной шов. Выведенную нить также связывают со свободной нитью, находящейся на этой поверхности печени. Узлы должны располагаться на расстоянии 2—3 см друг от друга. Принцип этого метода состоит в сочетании элементов непрерывного и узлового швов.

1 — шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского; 2 — шов Джиордано 3 — цепочный шов В. А. Оппеля; 4 — матрацный шов с применением полоски ткани, предупреждающей прорезывание лигатур; 5 — строчечный шов Н. А. Рубановой.

Шов М. М. Кузнецова — Ю. Р. Пенского заключается в следующем: печеночную ткань прошивают через всю толщу толстой тупой иглой с двойной кетгутовой нитью, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени. В дальнейшем петли рассекают и концы нитей поочередно завязывают.

Джиардано прошивает паренхиму печени отдельными двойными нитями. После рассечения нитей концы их связывают на верхней и нижней поверхностях печени.

В. А. Оппель применял цепочный шов, состоящий из отдельных матрацных швов, нити которых связывают между собой.

Н. А. Рубанова предложила строчечный шов, который заключается в том, что паренхиму печени прошивают длинной кетгутовой нитью по типу матрацного шва вначале в одном направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в противоположном направлении.

Операции

Для предупреждения прорезывания ткани печени можно перед наложением матрацных швов край печени окутать полоской, выкроенной из сальника, фасции или синтетических материалов (капрон, лавсан и др.).

Небольшие раны печени с ровными краями можно сшить простыми узловыми кетгутовыми швами. Такие швы показаны в случаях незначительного паренхиматозного кровотечения. Их следует накладывать так, чтобы вкол и выкол иглы располагались на 1,5—2 см от края раны. При сближении краев раны завязывать нити необходимо осторожно во избежание прорезывания швов.

Если рана расположена поперечно к ходу сосудов печени, то для остановки кровотечения и сближения краев ее накладывают обкалывающие швы по одну и другую сторону раны (рис. 566). Концы нитей противоположных швов связывают (рис. 567). В некоторых случаях к ране подводят сальник на ножке, поверх которого связывают наложенные швы.


566. Наложение швов на рану печени. Вокруг раны наложены обкалывающие швы. К ране печени подводится сальник на ножке.


567. Наложение швов на рану печени. Связывание противоположных нитей обкалывающих швов над сальником.

Иногда при сильном кровотечении из раны печени производят временное (до 15 минут) прижатие печеночно-двенадцатиперстной связки мягким жомом или пальцами.

При обширных повреждениях печени, когда отдельные участки паренхимы на значительном протяжении почти оторваны, производят резекцию печени. При этом после отсечения подлежащей удалению части печени культю ее прошивают кетгутовым швом и окутывают сальником.

Наложение швов на рану печени с тампонадой сальником на ножке. Наиболее часто для остановки кровотечения при ранениях печени применяют пластику сальником, предложенную Н. Н. Болярским.


Закрытие ран печени серповидной связкой по Н. А. Рубановой. Эту операцию производят при повреждениях диафрагмальной поверхности печени, расположенных вблизи серповидной связки.

После вскрытия брюшной полости серповидную связку вместе с круглой связкой или без нее отсекают от передней брюшной стенки и диафрагмы на протяжении от свободного края ее до венечной связки. Мобилизованной связкой прикрывают рану печени и фиксируют ее обычным узловым или строчечным швом .
перейти в каталог файлов


связь с админом