Главная страница
qrcode

Неотл. сост. у детей. Гастроэнтерология, пульмо... НЕ ОТ лож ные со стоя ния у де тей гастроэнтерология, пульмонология, эндокринология


НазваниеНЕ ОТ лож ные со стоя ния у де тей гастроэнтерология, пульмонология, эндокринология
АнкорНеотл. сост. у детей. Гастроэнтерология, пульмо.
Дата15.12.2016
Размер2.53 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаNeotl_sost_u_detey_Gastroenterologia_pulmo.doc
ТипУчебное пособие
#12632
страница4 из 34
Каталогid19863462

С этим файлом связано 60 файл(ов). Среди них: Istoria_vizantiyskikh_imperatorov_T5.pdf, Istoria_vizantiyskikh_imperatorov_T4.pdf, Istoria_vizantiyskikh_imperatorov_T3.pdf, Istoria_vizantiyskikh_imperatorov_T2.pdf, Istoria_vizantiyskikh_imperatorov_T1.pdf, Slovo_ne_vorobey_-_vyletit_-_ne_poymaesh.docx, RASPISANIE_6_KURS_12_SEM_10-11.xls, Patologia_endokrinnoy_sistemy.ppt, klassifikatsii_suschestvitelnykh.doc и ещё 50 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   34


Таблица 6

Оценка степени дегидратации по клиническим признакам
Степень дегидратации, %
Клинические симптомы

3

Выражены минимально


5

Сухость слизистых, снижение тургора тканей

10

Запавшие глазные яблоки, пятно на коже после надавливания исчезает через 3 секунды и более

>10

Шок, слабость пульсации периферических сосудов



Максимальное количество жидкости, вводимое в течение первых 24 часов не должно превышать 4 л/м2.

Схема инфузионной терапии

В течение 1-го часа вводится 0,9 % раствор натрия хлорида из расчёта 20 мл/кг фактической массы тела. При гиповолемическом шоке количество раствора увеличивается до 30 мл/кг.

В первые 6 часов от начала инфузионной терапии необходимо ввести 50 % рассчитанного суточного объёма; в последующие 6 часов – 25 % и в оставшиеся 12 часов – 25 %.

При тяжёлой дегидратации и ацидозе разрешается приём холодной воды мелкими глотками, либо сосание льда. После существенного клинического улучшения и прекращения рвоты разрешаются растворы для приёма внутрь: фруктовые соки и растворы для оральной регидратации.

Б. Инсулинотерапия при ДКА

При ДКА используются только инсулины короткого действия (Актрапид, Хумулин регуляр и др.) в низких дозах в виде внутривенных инфузий, желательно, электронным насосом (возможна капельная инфузия из отдельной ёмкости). Наилучшим является раствор 1 ед инсулина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида; 50 мл раствора пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для адсорбции инсулина на её стенках.

При невозможности внутривенного введения инсулина, допустимо внутримышечное введение в прямую мышцу живота.

Основные принципы инсулинотерапии:

1). Начальная доза инсулина составляет 0,1 ед/кг фактической массы тела ребёнка в час (у детей раннего возраста эта доза может составлять 0,05 ед/кг), а при тяжёлой сопутствующей гнойной инфекции увеличиваться до 0,2 ед/кг в час.

2). Оптимальная скорость снижения гликемии в первые часы 4-5 ммоль/л/ч. Если этого не происходит, дозу инсулина увеличивают на 50 %, а при нарастании гликемии – на 50-100 %. Оптимальный диапазон гликемии на фоне лечения – 8-12 ммоль/л.

3). Если уровень глюкозы снижается ниже 8 ммоль/л, либо снижается слишком быстро, необходимо использовать 10 % раствор глюкозы, при продолжающемся снижении гликемии – уменьшить скорость введения инсулина, а затем уменьшить количество вводимого инсулина.

4). Не следует прекращать введение инсулина, либо снижать дозу ниже 0,05 ед/кг в час, поскольку для восстановления анаболических процессов и уменьшения кетоза необходимы оба субстрата – глюкоза и инсулин.

При нормализации кислотно-щелочного состояния больного переводят на подкожное введение инсулина каждые 2 часа.

При отсутствии кетоза на 2-3 сутки ребёнок переводится на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а затем на обычную базисно-болюсную (интенсифицированную) инсулинотерапию.

Интенсифицированная (базисно-болюсная) инсулинотерапия заключается во введении короткого инсулина перед каждым основным приёмом пищи и пролонгированного инсулина от 1 до 3 раз в сутки.

Традиционно пролонгированный инсулин вводится дважды – в вечерние и утренние часы (исключение составляет Лантус, который вводится 1 раз).

Современные генно-инженерные инсулины (табл. 7) в зависимости от длительности действия делятся на:

  1. инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина);

  2. инсулины короткого действия («короткий» инсулин);

  3. инсулины средней продолжительности действия («продлённый» инсулин);

  4. смешанные инсулины.

Доза инсулина зависит от возраста ребёнка и стажа заболевания. В первые месяцы болезни потребность в инсулине может составлять 0,1-0,2 ед/кг массы тела (частичная ремиссия заболевания). В первые 1-2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5-0,6 ед/кг массы тела. Через 5 лет от начала заболевания потребность обычно повышается до 1 ед/кг массы тела; в период полового созревания достигает у многих подростков 1,5-2,0 ед/кг массы тела. В период декомпенсации сахарного диабета потребность в инсулине может достигать 2,0-2,5-3, 0 ед/кг массы тела.


Таблица 7

Фармакокинетическая характеристика различных видов инсулинов.

Вид

инсулина

Производитель

Начало

действия

Пик

действия, ч

Время

действия, ч

Инсулины ультракороткого действия

НовоРапид

Ново Нордиск

10-20 минут

1-3

3-5

Хумалог

Эли Лилли

0-15 минут

1

3,5-4

Инсулины короткого действия

Актрапид НМ

Ново Нордиск

0,5-1 ч

1-3

6-8

Хумулин регуляр

Эли Лилли

0,5-1 ч

1-3

6-8

Инсуман рапид

Авентис

0,5 ч

1-4

7-9

Инсулины средней продолжительности действия

Протафан НМ

Ново Нордиск

1-2 ч

4-12

До 24

Хумулин НПХ

Эли Лилли

1-2 ч

4-12

17-22

Инсуман базал

Авентис

1 ч

3-4

11-20

Беспиковый аналог инсулина продлённого действия

Лантус

Авентис

1ч.




24



Соотношение пролонгированного и короткого инсулинов сдвигается от преобладания пролонгированного инсулина у детей первых лет жизни к преобладанию короткого инсулина у подростков (табл. 8).

Таблица 8

Суточная доза и соотношение короткого и пролонгированного

инсулина у детей в зависимости от возраста

Возраст больных

Суточная доза

инсулина, ед/кг

Короткий/продлённый инсулин

Дети первых лет жизни

0,1-0,3

1:2-1:4

Школьники

0,2-1,2

1:6-1:3

Подростки

0,5-2,0

1:1-1:2

Интенсифицированная инсулинотерапия

2:1-3:1


Следует подчеркнуть, что у каждого ребёнка потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности действия имеют свои индивидуальные особенности.
В. Восстановление электролитных нарушений

На этом этапе лечения предполагается восполнение дефицита калия, запасы которого при ДКА в организме значительно истощаются.

ДКА всегда сопровождается дефицитом калия, даже когда уровень калия в плазме нормальный или повышен!

При невозможности определения калия в крови, до момента введения калия, необходимо проведение ЭКГ. На гипокалиемию указывает снижение зубца Т, удлинение ST, появление зубца U.

Клинически при гипокалиемии отмечается снижение АД, усиление тахикардии, нарастающая мышечная гипотония, атония кишечника и/или мочевого пузыря.

Если до начала инфузионной терапии имеются лабораторные или ЭКГ-данные о низком содержании калия в крови, то введение его можно начинать одновременно с вливанием физиологического раствора (табл. 9). В большинстве случаев восполнение калия начинается спустя 2 часа от начала инфузионной терапии (после завершения реанимационных мероприятий). К этому периоду имеется выраженное снижение уровня калия в крови в следствие:

  1. разбавления крови инфузионной жидкостью;

  2. усиленного выведения калия с мочой при восстановлении функции почек;

  3. усиленного поступления калия в клетки, благодаря введению инсулина, повышению рН крови и снижению её кислотности.

Таблица 9

Количество вводимого калия зависит от уровня калия плазмы.

Калиемия (ммоль/л)

Калия хлорид (ммоль/кг/час)

<3

0,5

3-4

0,4

4-5

0,3

5-6

0,2

>6

0


Препараты калия:

а) 1 ммоль К+ = 0,075 г;

б) 1г калия = 13,4 ммоль К+.

Растворы калия:

    1. Калия хлорид 7,5 %, в 1мл раствора – 0,075г калия (1 ммоль калия).

    2. Калия хлорид 4 %, в 1 мл – 0,04 г калия (0,54 ммоль калия).

    3. Панангин (аспаркам), в 1 мл – 0,0452 мг калия (0,61 ммоль калия).

Количество вводимого 7,5% раствора хлорида калия не должно превышать 50,0 мл на 1 литр вводимой жидкости.

Г. Борьба с ацидозом

Не смотря на наличие ацидоза, внутривенное введение бикарбонатов никогда не используется в начале терапии ДКА!

Нет доказательств эффективности и безопасности бикарбоната при лечении ДКА, поэтому бикарбонаты используются только в крайних случаях.

Показания к назначению бикарбонатов:

  1. при снижении рН крови ниже 7,0;

  2. при снижении сократительной способности миокарда;

  3. при персистирующем тяжёлом шоке.

Опасности терапии бикарбонатами:

  1. усугубление ацидоза и гипокалиемии;

  2. гиперосмолярность;

  3. тканевая гипоксия.

Обычно вводится 1-2 ммоль/кг бикарбонатов (2,5 мл/кг фактической массы 4 % раствора гидрокарбоната натрия) внутривенно капельно, очень медленно в течение 60 минут, одновременно с хлоридом натрия.

В 100 мл 4,25 % раствора NaHCO3 содержится 50 ммоль NaHCO3.

В 100 мл 8,5% раствора NaHCO3 содержится 100 ммоль NaHCO3.

Д. Лечение отёка головного мозга

Отёк головного мозга отмечается в 0,4-1 % случаев при ДКА (обычно в первые 24 часа после начала регидратации). Вероятная причина – быстрая коррекция дефицита жидкостей и гипергликемии.

Признаки развития отёка головного мозга:

  1. головная боль, напряжение глазных яблок и урежение пульса;

  2. изменение неврологического статуса (беспокойство, раздражительность, усиление сонливости, прогрессирующее помрачение сознания) или специфические неврологические признаки;

  3. повышение АД, снижение насыщения крови кислородом.

Появление судорог, офтальмоплегии, отёка диска зрительного нерва, остановки дыхания являются поздними признаками, свидетельствующими о неблагоприятном прогнозе.

Неотложные мероприятия при возникновении отёка мозга:

  1. Исключить гипогликемию.

  2. Внутривенно ввести маннитол 1 г/кг (или 5 мл/кг 20 % раствора) в течение 20 минут.

  3. Уменьшить регидратацию примерно в 2 раза (снизить в 2 раза скорость введения жидкости).

  4. Приподнять головной конец кровати так, чтобы голова и шея были расположены прямо, не затрудняя венозный отток от головы.

  5. Перевод ребёнка в отделение интенсивной терапии.

  6. Осторожное проведение гипервентиляции лёгких с помощью аппарата ИВЛ с незначительным увеличением дыхательного объёма и поддержанием числа дыханий на уровне 20 в 1 минуту с последующим медленным, постепенным переходом на нормальный режим.

  7. Продолжение инфузии маннитола 0,25 г/кг/ч либо повторные введения исходной дозы каждые 4-6 часов для профилактики повторных повышений внутричерепного давления.

  8. После стабилизации состояния – проведение МРТ или КТ головного мозга для установления возможных внутричерепных нарушений (геморрагии, тромбоз, инфаркт).


Симптомы

- полиурия;

- полидипсия;

- потеря веса;

- боль в животе;

- слабость;

- рвота;

- спутанное сознание

Клинические признаки

- оценка степени дегидратации;

- дыхание Куссмауля;

- запах ацетона;

- нарушение сознания;

- рвота

Лабораторные данные

- ацетон в моче;

- ↑ сахара в крови;

- ацидемия;

- анализ крови на газовый состав, электролиты, мочевину







Диабетический кетоацидоз

Диагноз подтверждён.

Контакт с узким специалистом.


Шок (редкий пульс, сопор). Кома









Дегидратация >5%

Гипервентиляция

Рвота. Не в шоке


Состояние удовлетворительное.

Хорошая переносимость оральной жидкости





Реанимация.

Назогастральный зонд, 100% О2.

В/в 0,9 % NaCl мл/кг за

10-30 минут до восстановления циркуляции

(может быть повторено)



Расчёт объёма жидкости для внутривенного введения,

NaCl 0,9%, KCl 40 ммоль/л

ЭКГ (↑ зубца Т)





Терапия:

инсулин п/к;

оральная регидратация






Инсулин в вену капельно

в низких дозах 0,1 ед/кг/ч,

у младших детей 0,05 ед/кг/ч

Без улучшения



Мониторинг:

- сахар крови каждый час;

- подсчёт введённой и выделенной жидкости каждый час;

- оценка неврологического статуса каждый час;

- электролиты каждые 2 часа от начала в/в терапии;
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   34

перейти в каталог файлов


связь с админом