Главная страница
qrcode

Политравма это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения,


Скачать 270.58 Kb.
НазваниеПолитравма это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения,
Дата10.12.2019
Размер270.58 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаПолитравма.docx
ТипДокументы
#158298
Каталог

Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем [1].


Множественная травма – повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.

Сочетанная травма – повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.


В настоящее время политравму необходимо рассматривать в неразрывной связи с клинико-патофизиологическими особенностями течения травматической болезни.

Концепция травматической болезни предполагает изучение и оценку всего комплекса явлений, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма в неотрывной связи с реакциями приспособительного, адаптивного характера в их сложных взаимосвязях на всех этапах болезни – с момента травмы до ее исхода: выздоровления (полного или неполного) или гибели [2].


Ситуации, при которых всегда предполагается политравма (по 3. Мюллер, 2005):

- при смерти пассажиров или водителя транспортного средства;

- если пострадавшего выбросило из автомобиля;

- если деформация транспортного средства превышает 50 см;

- при сдавлении;

- при аварии на высокой скорости;

- при наезде на пешехода или велосипедиста;

- при падении с высоты более 3 м;

- при взрыве;

- при завале сыпучими материалами.

Оценка состояния больного должна проводится на основании результатов проведенных обследований по интегральным прогностическим шкалам [7.]
Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст.


Таблица 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS)[7]

Вероятность выживания больного определяется по формуле:

Ps=1/(1+e-b),

где b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps – вероятность выживания;

e – Константа, равная 2,718282

А – балл возраста пострадавшего:

- Возраст до 55 лет – 0 баллов

- 55 лет и более – 1 балл

b0 , b1 , b2 ,b3 - коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (разные для закрытой и открытой травмы).

Необходимо тщательно осмотреть глазные яблоки, оценить ширину зрачков и выявить наличие глазодвигательных нарушений как признака внутричерепного объемного процесса. Следует осмотреть волосистую часть головы, ротоглотку и все кожные покровы с целью выявления проникающих повреждений и инородных тел (в том числе протезов глазных яблок и вставных челюстей).

Особое внимание необходимо уделить шейному отделу позвоночника.

Целесообразно считать, что все пациенты с политравмой «условно» имеют повреждение шейного отдела позвоночника. Эта концепция требует обязательного применения коаксальной стабилизации при помощи жесткого съемного воротника начиная с догоспитального этапа оказания медицинской помощи. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника снимается только после рентгенологического контроля, даже несмотря на высокий уровень сознания пострадавшего и отсутствие выраженной очаговой симптоматики!

При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на видимую деформацию и асимметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Необходимо внимательно осмотреть состояние ключиц, ребер и осторожно после поворота пострадавшего на бок – грудной и поясничный отделы позвоночника. Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.

«Опасные» зоны ранения сердца:

Сверху – II ребро;

Снизу – край реберной дуги;

Справа – среднеключичная линия;

Слева – среднеподмышечная линия

Выявление мест переломов может помочь в предварительной оценке объема кровопотери (см. табл.2).


Таблица 2. Оценка кровопотери при повреждениях опорно-двигательного аппарата и операционной травме


Программа первой помощи по поддержанию жизни (Рекомендации Всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WAEDM)) [4].

1. Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.

2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара)

3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.

4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.

5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).

6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе:

1. Временная остановка кровотечения.

2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2).

3. При систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

4. Реанимационное пособие должно включать:

- При SaO2 < 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

- При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

- Катетеризация периферической/центральной вены.

- Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы).

- Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, диазепам 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.

- Преднизолон 1-2 мг/кг

- Транспортная иммобилизация.

5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.

Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе

1. Остановка кровотечения

2. Обезболивание

3. Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре!

4. Восстановление транспорта кислорода:

- Восполнение ОЦК

- Улучшение реологических свойств крови

- Стабилизация макро- и микродинамики

- Восстановление переносчиков кислорода

- Респираторная поддержка

5. Нутритивная поддержка

6. Антибактериальная терапия

7. Профилактика полиорганной недостаточности

Таблица 7. Принципы восполнения кровопотери в зависимости от степени шока.

Исходя из патогенеза травматического шока следует также добиваться:
нормализации микроциркуляции и КЩС;
адекватного обезболивания. В идеале все внутривенно вводимые жидкости должны быть согреты до 37 °С, что предупреждает развитие наведенной гипотермии. Гипотермия утяжеляет течение травматической болезни, нарушая КЩС и свертываемость крови, смещает диссоциацию оксигемоглобина влево, угнетает функцию миокарда, метаболизм лактата и некоторых анестетиков.
ИТТ объемных кровопотерь может начинаться как растворами кристаллоидов, так и коллоидов. Объем переливаемых растворов должен превышать величину кровопотери на 200-300%. Обычно рекомендуют поддерживать соотношение коллоидов к кристаллоидам 1/3. Также объем ИТТ зависит от состояния кровообращения на фоне гиповолемического шока. В стадии централизации кровообращения — 15-20 мл/кг, в переходной стадии нарушения гемодинамики — 25-30 мл/кг, на этапе децентрализации кровообращения — 40 мл/кг.
При переливании больших количеств 0,9% раствора натрия хлорида высока вероятность развития гиперхлоремического метаболического ацидоза. Глюкозосодержащие растворы следует использовать только для коррекции гипогликемии, так как они могут усугубить ишемическое повреждение головного мозга. Коррекция электролитных нарушений возможна только после восстановления диуреза более 0,5 мл кг в час.

Для коррекции гемокоагуляционных нарушений можно использовать инфузии фактора свертывания крови VIII (6-10 доз) и тромбоцитов. Показанием к переливанию последних служат:
массивная кровопотеря (>40% ОЦК);
о уровень тромбоцитов ниже 50х109/л;
удлинение времени кровотечения в 2 раза выше верхнего предела нормальных значений в сочетании с любым расстройством свертывающей системы крови.
Альтернативой общепризнанной инфузионной терапии травматического шока может служить переливание гипертоническо-гиперонкотических растворов — так называемая реанимация малыми объемами. Обычно для этой цели используют 7,5% раствор натрия хлорида, иногда с последующим введением коллоидного препарата. Расчетный объем составляет 10% предполагаемого дефицита ОЦК (=4-6 мл/кг), раствор вводят в течение 15 мин. Терапия 7,5% раствором натрия хлорида повышает АД, СВ и увеличивает периферическую перфузию тканей благодаря мобилизации жидкости из вне- и внутриклеточных пространств в сосудистое русло. Вызываемая гемодилюция улучшает реологические свойства крови и увеличивает венозный возврат. В результате, особенно при сочетании с инфу- зией коллоидных растворов, восстанавливается перфузия внутренних органов. Воздействие такой терапии на микроциркуляцию многостороннее: сосудорасширяющий эффект, уменьшение в капиллярах количества сладжированных клеток крови и эндотелия. Наблюдаемые гипернатриемия и гиперосмолярность носят транзиторный характер. К сожалению, действие 7,5% раствора натрия хлорида кратковременно, и его следует закреплять с помощью растворов декстранов или ГЭК. В настоящее время в клиническую практику внедрен раствор «ГиперХАЕС*» («НуретНАЕБ» - 7,2% раствор натрия хлорида в ГЭК).

Адекватного обезболивания при лечении травматического шока обычно достигают с помощью наркотических анальгетиков, при этом следует избегать депрессии дыхания и кровообращения. Для этих целей с успехом применяют кетамин в дозе 0,5 мг/кг, исключение составляют пострадавшие с подозрением на ЧМТ. При длительно продолжающемся кровотечении этот препарат может спровоцировать угнетение кровообращения за счет прямого расширяющего действия на мелкие сосуды и истощения резервов АКТГ. Обезболивание НПВС на фоне гиповолемии может приводить к повреждению почек, усилению кровоточивости, образованию язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Продленные регионарные блокады могут считаться методом выбора при повреждении конечностей и переломах ребер, но для выполнения этих манипуляций требуется дополнительное время. При опасности гипотензии вместо местного анестетика возможно введение фента- нила или морфина к нервам и нервным узлам.

НЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ И В СОСТОЯНИИ ШОКА
Большинство пациентов поступают в операционную, минуя реанимационное отделение. Вопрос об очередности выполнения оперативных вмешательств решается в пользу остановки кровотечения и профилактики жировой эмболии (стабилизации костных отломков). Премедикацию анксиолитиками и наркотическими анальгетиками обычно не назначают из-за риска усугубить депрессию сознания, кровообращения и дыхания. Применение в премедикации атропина обосновано при брадиаритмии, при использовании для вводной анестезии кетамина. Атропин используют также при повреждениях гортани, глотки, трахеи, лицевого скелета, когда гиперсаливация и бронхорея могут вызвать обструкцию верхних дыхатель-ных путей или помешать работе хирурга. Стоит учитывать, что введение атропина расслабляет нижний (кардиальный) сфинктер пищевода, что повышает опасность регургитации желудочного содержимого.
При необходимости интубации трахеи содержимое желудка эвакуируют и вводят препараты, снижающие желудочную секрецию (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы, прозрачные антациды), и метоклопрамид, который повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. После опорожнения желудка толстый желудочный зонд удаляют и больному придают положение с приподнятым голов-ным концом (положение Фовлера). Однако в такой позиции возможно развитие гипотензии. Если желудочный зонд тонкий, его можно оставить. Стоит учитывать возможность пассивной регургитации жидкого желудочного содержимого по наружным стенкам зонда, поэтому больному придают положение Тренделенбурга. Применение непрозрачных антацидов нецелесообразно, так как их попадание в дыхательные пути затрудняет визуализацию голосовой щели, а кроме того, может произойти щелочное поражение трахеобронхиального дерева. Из доступных прозрачных антацидов обычно используют натрия цитрат.
Вводная анестезия
Если имеется запас времени и нет признаков активного кровотечения, до индукции начинают коррекцию гиповолемии (см. раздел «Подготовка к оперативному вмешательству и анестезии»).

В критических ситуациях при плохоконтролируемой гипотонии интубация трахеи возможна только после введения наркотических анальгетиков, а в некоторых случаях — только после использования миорелаксантов. Для предупреждения рефлексов с верхних дыхательных путей используют аппликацию 10% лидокаина или его внутривенное введение в дозе 1-2 мг/кг. Применение барбитуратов и про- пофола сопряжено с высоким риском развития гипотензии вплоть до остановки кровообращения. Низкие дозы кетамина способны ограничить гипотензивный эффект пропофола (офипинальная смесь пропофола и кетамина (4:1) — кето- фолр).
Бензодиазепины (диазепам. мидазолам) обладают большей гемодинамической стабильностью, однако их применение не гарантирует стабильности гемодинамики. Из миорелаксантов предпочтительны препараты с эффектом быстрого развития миоплегии: суксаметония йодид или рокурония бромид (0,9-1,2 мг/кг), исключение составляют случаи трудной интубации. Вследствие возможной гипер- калиемии и остановки сердца суксаметония йодид противопоказан пострадавшим со спинномозговой травмой (до 48 ч), массивным размозжением тканей, краш- синдромом и ожогами.

Поддержание анестезии
Внутривенные и ингаляционные анестетики из-за возможности относительной передозировки на фоне гиповолемии могут вызывать депрессию кровообращения. При отсутствии ЧМТ препаратом выбора остается кетамин. Способность накапливаться в полостях (усиление пневмоторакса, развитие паралитической кишечной непроходимости) и повышать ВЧД делают проблематичным использование дини- трогена оксида.

. При развитии неконтролируемой гипотензии обычно ограничиваются применением наркотических анальгетиков и/или миорелаксантов.
Аналгезию поддерживают введением фентанила. У истощенных пациентов возможно применение морфина или тримеперидина (промедола*). Для достиже-ния миоплегии используют миорелаксанты с максимальной гемодинамической стабильностью (рокурония бромид, цисатракурия бензилат, векурония бромид, пипекурония бромид). Использование панкурония бромида® не рекомендуется из-за возможности развития гипотензии.
Регионарные блокады у больных с тяжелой травмой и в состоянии шока оказывают выраженное противошоковое действие за счет хорошего обезболивания, но их выполнение сопряжено с определенными трудностями, которые были описаны выше. Кроме того, при повреждении конечностей регионарные блокады могут маскировать наличие гематом (краш-синдром).

Мониторинг и лабораторная диагностика
Мониторинг и лабораторную диагностику желательно обеспечить в объеме гарвардского стандарта, контролируя газы крови, центральную и периферическую температуру тела (Тц, Тп соответственно) и диурез. Следует помнить, что диагностическая ценность таких параметров, как сатурация (процентное содержание гемогло-бина, насыщенного кислородом, — 5р02) и концентрация углекислого газа в конце выдоха (ЕгСО . мм рт.ст.), при оценке газообмена ограничена в условиях гипотонии или нарушения периферического кровообращения. Однако эти показатели позволяют судить о состоянии периферического кровообращения и соответственно об адекватности проведения ИТТ. Снижение Е1:С02 может указывать на жировую или воздушную эмболию, остановку сердечной деятельности и т.д. По разности значений р СО и ЕгСО, можно судить о величине шунтирования в легких. Определение газов артериальной крови позволяет оценить адекватность вентиляции.
Определение Тц и Тм и их разницы (АТ) не только помогает отслеживать тепловой статус, но и позволяет заподозрить наступление декомпенсированной стадии шока (резкое снижение ДТ), когда для предотвращения необратимых нарушений в органах остается не более 15 мин.
Инвазивный мониторинг дает намного больше информации. Прямое измерение АД позволяет контролировать параметры гемодинамики, газовый состав крови и состояние ОЦК (по амплитуде колебания АДсист при ИВЛ). Измерение ЦВД и ДЗЛК оправдано у пострадавших с сопутствующей патологией сердца и/или легких. У пострадавших с ЧМТ желателен контроль ВЧД.
Определение НЬ, Ш, КЩС, газов артериальной и венозной крови, лактата, глюкозы, электролитов должно проходить в штатном режиме. При массивной кровопотере необходимо контролировать свертывающую систему крови: показатели коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое время или протромбиновый индекс, фибриноген, продукты деградации фибрина и тромбоциты) или тром- боэластограммы (метод выбора). При отсутствии лаборатории можно самостоя-тельно выполнить так называемый «пробирочный» тест. Возможно, определение Б-димеров может помочь в экспресс-диагностике ДВС-синдрома.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ КОНЕЧНОСТЕЙ
Повреждения конечностей могут быть изолированными, а могут быть составной частью политравмы. Обезболивание бывает необходимым при вправлении вывихов, первичной хирургической обработке мягких тканей, закрытой репозиции костных отломков, устранении дистальной ишемии и краш-синдрома. Характерными проблемами остаются кровопотеря (в том числе скрытая), жировая эмболия, последствия краш-синдрома и инфекционные осложнения (в позднем периоде).
Жировая эмболия чаше наблюдается через несколько часов, но встречается и в отсроченном периоде после травмы длинных трубчатых костей или костей таза. Не исключается возможность возникновения жировой эмболии при любом критическом состоянии из-за эмульгирования липидов. Особенно это касается состояний, сопровождаемых шоком. Чаще поражаются легкие и головной мозг. К главным признакам жировой эмболии относят:
резко возникшую гипоксемию;
отек легких с артериальной гипотензией и труднообъяснимой тахикардией;
нарушение сознания; крепитацию при аускультации легких;
петехиальную геморрагическую сыпь верхних отделов туловища;
изменения глазного дна (субконъюнктивальные, ворсинчатые экссудаты);
липурию (не считается надежным диагностическим признаком);
о повышение уровня липазы крови, тромбоцитопению.

Рассмотрим особенности анестезиологической тактики при основных ви­дах травматических повреждений.

Травма грудной клетки может включать переломы ребер, повреждение легких, трахеи и бронхов с развитием гемо- и пневмоторакса, легочного контузионного синдрома, повреждения диафрагмы, пищевода, ранения сердца с обра­зованием тампонады его, ушибы сердца. При локализации повреждения в об­ласти верхнего и нижнего выходов из грудной клетки возможно развитие воз­душной эмболии. Вероятность ее усиливается форсированными дыхательными движениями при обструкции дыхательных путей.

При диагностированном пневмотораксе перед введением в анестезию ус­танавливают подводный или другой плевральный дренаж. Следует подчеркнуть сложность диагностирования пневмоторакса при тяжелых травмах груди, когда выявить смещение средостения трудно, аускультативная и перкуторная картина извращена, наличие переломов ребер еще более затрудняет исследование. Во всех спорных случаях необходимо дренировать плевральную полость до начала анестезии и ИВЛ. Неожиданное затруднение при начале ИВЛ (повышенное сопротивление дыханию) и ухудшение состояния больного в этом периоде требу­ет немедленного устранения напряженного пневмоторакса.

При множественных переломах ребер традиционная ИВЛ может привести к повреждению легких острыми отломками, что явилось основанием рекомен­довать ВЧ ИВЛ в начале анестезии до вскрытия плевральной полости или вы­полнения фиксации переломов.

Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с миорелаксантами и ИВЛ. Как только начата ИВЛ, анестезиолог должен немедленно убе­диться в отсутствии нарастающего пневмоторакса, а в сомнительных случаях дренировать плевру. Хирургу при этом целесообразно поспешить произвести торакотомию и устранить таким образом чрезвычайно опасную ситуацию на­растающего напряженного пневмоторакса.

После вскрытия плевральной полости хирург и анестезиолог должны по­стараться собрать излившуюся кровь для реинфузии (после определения степе­ни гемолиза). При значительном повреждении легкого проводят раздельную ин­тубацию двухпросветной трубкой или отключают поврежденное легкое и бронх, продвигая интубационную трубку в главный бронх неповрежденного легкого.

Если выявляется травма главных бронхов или грудной части трахеи, то в дистальные отрезки дыхательных путей вводят катетеры для проведения инжекционной вентиляции (желательно высокочастотной).

Анестезия и операция при ранении сердца должны быть незамедлительно проведены даже в критическом или терминальном состоянии больного, а также в случае наступления клинической смерти перед началом анестезии. На фоне критической кровопотери и тампонады сердца анестезиолог должен сделать все возможное для немедленного начала операции, не забывая о лечебных мерах. Пунктируют вену и начинают интенсивную инфузионную терапию, стараясь поддерживать гемодинамику, хотя бы на минимальном уровне. Темп инфузии снижают после остановки кровотечения. Вводят атропин для премедикации. Одновременно с началом инфузии осуществляют вводную анестезию кетами­ном (1 мг/кг), если больной в сознании. В отсутствие последнего медленно вво­дят барбитураты (1,5—2 мг/кг). У некоторых больных можно выключить созна­ние ингаляцией смеси закиси азота с кислородом 1:1 или фторотана (не более 1 об.%). При атонии мышц выполняют интубацию трахеи без миорелаксантов, при сохраненном мышечном тонусе вводят дигилин. Начинают ИВЛ смесью кислорода и закиси азота (1:1) или чистым кислородом при капельном введении кетамина.

Тактика анестезиолога заключается в налаживании интенсивной инфузи­онной терапии (см. главу 11), введении больного в анестезию на ее фоне (опти­мально кетамином), поддержании анестезии до остановки кровотечения на по­верхностном уровне. При этом следует отказаться (или резко ограничить введе­ние) от дроперидола, диазепама и других веществ, обладающих сосудорасши­ряющими и гипотензивными свойствами. Общую анестезию проводят на фоне применения миорелаксантов и ИВЛ. Кровь, излившуюся в брюшную полость, тщательно собирают, исследуют на гемолиз и по возможности производят ре­инфузию через систему, снабженную фильтром. В последние годы считают до­пустимым в критической ситуации, в случае отсутствия консервированной кро­ви, реинфузировать инфицированную кровь при ранении печени или даже поло­го органа в ситуациях, когда это является единственным способом вывести больного с кровотечением из критического состояния. После переливания ин­фицированной крови обязательна активная антибактериальная терапия.

Тяжелая скелетная травма, особенно с вовлечением в процесс бедренной и тазовых костей, неизбежно приводит к значительной кровопотере в окру­жающие ткани. При несвоевременной или неполноценной интенсивной терапии неизбежно развивается травматический шок. Немедленная операция предпри­нимается в случаях повреждения магистральных сосудов конечностей. Опера­ция может включать сосудистую и костную пластику и продолжаться длитель­ное время. При травмах, не сопровождающихся упорной геморрагией, больных обычно оперируют после выведения из шока. В таких случаях в предопераци­онном периоде анестезиолог обеспечивает комплекс лечебных мероприятий.

Анестезия при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга существенно не отличается от рекомендуемой при нейрохирургических вмешательствах в этой области (см. главу 26). Анестезиолог должен учесть осо­бенности интубации трахеи при травмах в области шейного отдела. Голова должна быть фиксирована, допускать ее экстензию, т.е. придавать больному по­ложение с запрокинутой головой, совершенно недопустимо. Можно попытаться интубировать через нос или рот вслепую или под контролем прямой ларинго­скопии. Рекомендуется применять фибробронхоскопию. Если интубацию не удается сделать без изменения положения головы, то выполняют трахеостомию. Анестезия при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга существенно не отличается от рекомендуемой при нейрохирургических вмешательствах в этой области (см. главу 26). Анестезиолог должен учесть осо­бенности интубации трахеи при травмах в области шейного отдела. Голова должна быть фиксирована, допускать ее экстензию, т.е. придавать больному по­ложение с запрокинутой головой, совершенно недопустимо. Можно попытаться интубировать через нос или рот вслепую или под контролем прямой ларинго­скопии. Рекомендуется применять фибробронхоскопию. Если интубацию не удается сделать без изменения положения головы, то выполняют трахеостомию.
перейти в каталог файлов


связь с админом