Главная страница
qrcode

ГАСТРО - Хирургия. Постхолецистэктомический синдром. Дифференциальная диагностика желтух III. Исходный уровень знаний


Скачать 19.68 Mb.
НазваниеПостхолецистэктомический синдром. Дифференциальная диагностика желтух III. Исходный уровень знаний
Дата07.01.2020
Размер19.68 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаГАСТРО - Хирургия.doc
ТипДокументы
#158416
страница1 из 5
Каталог
  1   2   3   4   5

Оглавление:

ПХЭС. Дифференциальная диагностика желтух (Иванов С.В., Охотников О.И., Голиков А.В.)..............................................................................
4
2. Холангит (Голиков А.В., Ярош А.Л., Бельченков А.В.).........................
36
3. Гастродуоденальные кровотечения (Иванов С.В., Охотников О.И., Голиков А.В.)………………………………………………………………...
53
4. Хронический панкреатит. Кисты поджелудочной железы (Иванов С.В., Охотников О.И., Голиков А.В.)………………………………….
70
5. Болезни оперированного желудка (Иванов С.В., Охотников О.И., Голиков А.В.)…………………………………………………………………...
88


ТЕМА: ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХIII. Исходный уровень знаний.

Для изучения темы необходимо повторить анатомию и физиологию печени и желчных протоков, топографоанатомические взаимоотношения их с близлежащими органами; физиологию и патофизиологию желчеобразования; обмен билирубина в норме; холелитогенез; клинику, диагностику и лечение желчнокаменной болезни, острого и хронического холециститов на ее фоне.

Краткая анатомическая справка.

Печень – самый крупный непарный орган человека, занимающий верхне-правую половину брюшной полости и переходящий за среднюю линию влево. Поперечная серповидная связка разделяет диафрагмальную поверхность печени на две доли, из которых правая заметно больше левой.

Чрезвычайно сложны топографо-анатомические взаимоотношения в области ворот печени. Здесь происходит бифуркация v. portae и a. hepatica propria, а правый и левый печеночные протоки, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Место соединения вышеназванных называют конфлюенсом. Общий печеночный проток располагается всегда вне ткани печени. Его длина до пузырного протока составляет 2-5 см при ширине приблизительно до 8 мм. После впадения пузырного протока образуется общий желчный проток - d. holedohus. Описано множество вариантов впадения пузырного протока в общий печеночный, что может привести к ошибкам и осложнениям во время оперативного вмешательства в этой зоне.

Желчные протоки, воротная вена и собственная печеночная артерия вместе с лимфатическими сосудами и узлами составляют содержимое печеночно–двенадцатиперстной связки, где обычно и являются объектом хирургических манипуляций. Длина связки колеблется от 3 до 6 см. Она прикрыта дупликатурой брюшины и продолжается далее влево в виде желудочнопеченочной связки, называемой также малым сальником. Расположение элементов в связке таково, что наиболее латерально и поверхностно находится гепатикохоледох с впадающим в него пузырным протоком, медиально определяется пульсация ствола собственной печеночной артерии, между ними и глубже располагается воротная вена. Гепатодуоденальная связка образует переднюю стенку Винслова отверстия, ведущего в полость малого сальника. Пальцевое обследование через это анатомическое образование облегчает ориентировку в операционном поле и позволяет выполнить пережатие связки для временной остановки кровотечения.

Общий желчный проток является продолжением общего печеночного. Длина его колеблется от 3 до 10 см, ширина от 6 до 8 мм. Выделяют 3 отдела холедоха:
Супрадуоденальный;
  • Ретродуоденальный;
  • Интрапанкреатический.

    Ретродуоденальный отдел имеет длину от 2 до 4 см и лежит латерально и кпереди от воротной вены, отделяясь от нее иногда тканью поджелудочной железы. Место впадения холедоха в 12-перстую кишку чаще всего лежит посередине ее вертикального отдела. Ход дистальных отделов холедоха вариабелен: он может проходить в толще ткани поджелудочной железы, может быть слегка ею прикрыт и, наконец, может проходить вне ее, располагаясь в борозде между головкой поджелудочной железы и 12-перстной кишкой. Интрамуральный отдел заканчивается ампулой Фатера, расположенной в толще стенки 12-перстной кишки под слизистой оболочкой. Сюда же часто впадает и Вирсунгов проток – главный панкреатический выводной проток, имеющий различные виды связи с холедохом. Однако в большинстве случаев они образуют общую ампулу длиной 2-10 мм. Ампула заканчивается коротким каналом, открывающимся в виде цилиндрической или округлой папиллы, расположенной на продольной складке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки - большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Эта зона богата в большинстве своем циркулярными мышечными волокнами, которые в совокупности называют сфинктером БСДК. Сфинктер обеспечивает порционное поступление желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку и предотвращает рефлюкс дуоденального содержимого в желчные пути и вирсунгианов проток.

    Материал, обязательный для усвоения темы.

    Постхолецистэктомический синдром.

    Изучение основного материала следует начинать с определения
    1. Причины развития ПХЭС.

    Целесообразно разделение всех больных с абдоминальными рас
    Классификация причин ПХЭС.











    Как правило, холедохолитиаз сочетается с патологией термина











    Из большого разнообразия причин расстройств после операций


    3. Технические погрешности при проведении операции.

    2. Методы диагностики ПХЭС.

    В связи с этим необходимо решить:





    Не существует универсального лабораторного теста или инструментального метода исследования печени, позволяющего однозначно выявлять все многообразие функциональных поражений органа. Более того, до 80% паренхимы печени может быть выключено из функционирования без каких бы то ни было лабораторно верифицируемых изменений, даже у пациентов с циррозом лабораторные показатели могут не выходить за пределы физиологической нормы. Тем не менее наиболее значимыми лабораторными тестами считаются:
    Определение сывороточного билирубина и его прямой и непрямой фракций. Тест показателен при холестазе и поражении печёночных клеток.
  • Определение сывороточной щелочной фосфотазы. Повышение уровня фермента характерно для холестаза и гепатита.
  • Определение альбумина сыворотки – интегральный показатель белковосинтезирующей функции печени.
  • Определение аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) – повышение уровня этих внутриклеточных ферментов в сыворотке свидетельствует о цитолитическом синдроме.
  • Определение протромбинового индекса (ПТИ) – снижение уровня ПТИ характерно для цитолитического синдрома и нарушений белковосинтезирующей функции печени.
  • Определение a-фетопротеина – повышение уровня соответствует гиперрегенераторному состоянию печени, например, после резекции либо злокачественному новообразованию (гепатоцеллюлярному раку).
  • Иммунологическое определение антимито-хондральных антител, антинуклеарных антител, антител к мембранам печёночных клеток и т.д. – тесты, маркирующие аутоиммунную патологию печени – первичный билиарный цирроз, хронический активный гепатит.
    Морфологическая верификация характера печёночной патологии достигается прицельной биопсией печени. При диффузных заболеваниях применяют пункционную биопсию (получают столбик ткани для гистологического исследования), при очаговых поражениях – тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗ-наведением (получают культуру клеток, достаточную для верификации характера локальной патологии). Биопсии избегают при некоррегируемых коагулопатиях, асците, гидратидозном эхинококке печени.

    Визуализирующие методики:
    Обзорная рентгенография брюшной полости – весьма ограниченные диагностические возможности, но выявляет кальцинаты, например, при эхинококке.
  • Ультразвуковое сканирование – скрининговый неинвазивный метод для выявления холелитиаза, обструкции билиарного тракта, очагового поражения печени различной этиологии. Ультрасонография позволяет не только выявить конкременты в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоков, но и определить их ширину. Расширение протоков свидетельствует о наличии внутрипротоковой желчной гипертензии и препятствия для оттока желчи. Сонографически выделено 3 типа желчной гипертензии: I – когда имеется расширение дистальной части холедоха до места впадения в него пузырного протока; при II типе желчной гипертензии уже имеется дилятация желчного пузыря и общего печеночного протока до уровня бифуркации; III тип желчной гипертензии характеризуется расширением и внутрипеченочных желчных протоков до третьего порядка (см. рис 1.).

    Гепатобилисцинтиграфия – метод, относящийся к числу радиоизотопных методов исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата (РФП) через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения РФП из клеток печени и его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения РФП по внепеченочным желчным протокам и его задержке выделения в просвет 12-перстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктур. Метод позволяет оценить функциональное состояние гепатоцитов, что особенно важно при подозрении на наличие у больного хронического гепатита.
  • Компьютерная томография (КТ) - рентгеновский метод исследования, позволяющий путем обработки на компьютере получать послойные изображения человеческого тела. Чаще имеет уточняющее значение для данных, получаемых при сонографии.
  • Магнитнорезонансная томография (МРТ) – не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и КТ за исключением случаев изучения печёночных сосудов и печёночного кровотока.
  • Спиральная компьютерная томография (СКТ) – рентгеновский метод исследования, основанный на тех же принципах, что и КТ, только в отличие от нее, сканирование проводится не по окружности, а по спирали, что позволяет затем проводить объемную реконструкцию интересующей области тела, а не срез ее. Трехмерные ркеонструкции изображений, получаемые на основе СКТ, позволяют более наглядно представить имеющиеся патологические изменения и топографоанатомические взаимоотношения, выбрать оптимальный вариант хирургического вмешательства у конкретного больного путем проведения виртуальной операции. Трехмерное моделирование позволяет прогнозировать возможные моменты, осложняющие хирургическое вмешательство, и таким образом заранее разработать мероприятия по их предотвращению в условиях реальной операции. Совпадение виртуальных и реальных операций, по данным отечественных авторов, достигает 92,8%.
  • Фиброгастродуоденоскопия с осмотром БСДК – эндоскопический метод исследования с помощью гибкого гастродуоденоскопа. Этот метод позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить патологию этих органов (такую, как гастрит, дуоденит, острые и хронические язвы, эрозии) с морфологической верификацией в случае необходимости путем биопсии; состояние большого дуоденального сосочка и периампуллярной области, а главное, констатировать факт поступления желчи в 12–перстную кишку; выявить такие виды патологии, как острый папиллит, полипы БСДК, околососочковые дивертикулы, внелуковичные дуоденальные язвы, ущемленный или рождающийся конкремент БСДК. Без учета указанных изменений хирургическая декомпрессия желчевыводящих путей не всегда будет полноценной, и будет иметь окончательный характер. Незамеченные и не подвергнутые коррекции изменения БСДК и околососочковой зоны остаются одной из главных причин ПХЭС и прежде всего – рецидивов холедохолитиаза.
    При обнаружении ущемленного конкремента БСДК выполняется ЭПСТ с литоэкстракцией. При отсутствии тока желчи при первом типе желчной гипертензии выполняется ЭРПХГ с уточнением причины, проводятся эндоскопические транспапиллярные вмешательства с экстракцией конкрементов или ликвидацией непротяженных стриктур и стеноза БСДК.
    Ангиография – целиакография, либо селективное исследование верхней брыжеечной артерии, позволяет дифференцировать сосудистую патологию печени, выявлять васкуляризированные опухоли печени и поджелудочной железы.
  • Чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ) – метод прямого контрастирования желчного дерева, эффективен при уточнении уровня и установления причины обструкции билиарного тракта. В изолированном виде практически не применяется, а используется как этап чрескожной чреспечёночной холангиостомии (ЧЧХС).
  • Эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография (ЭРПХГ) – метод прямого контрастного исследования билиарного тракта, осуществляемый ретроградным (против тока желчи) доступом через фибродуоденоскоп. Наиболее эффективен при дистальных вариантах билиарной обструкции и невыраженной билиарной гипертензии.
  • Холедохоскопия – прямое визуальное обследование билиарного тракта чреспечёночным (антеградным) либо ретроградным доступом. Метод позволяет визуально оценить состояние просвета гепатикохоледоха и слизистой; произвести лечебные манипуляции; взять биопсию.


    3. Лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе.
    Диагноз механической желтухи ставит перед врачами две задачи:

    1 – подтвердить обтурационный характер желтухи;

    2 – определить непосредственную причину, вызвавшую нарушение проходимости желчевыводящих путей и установить ее уровень.

    С этой целью предложено использовать арсенал инструментальных методов диагностики в соответствии с разработанным лечебно-диагностическим алгоритмом.

    После выполнения УЗИ и определения типа желчной гипертензии и уровня блока желчного дерева определяется дальнейшая тактика.

    При I типе (дистальном блоке холедоха) показано выполнение ФГДС с осмотром БСДК, ЭРПХГ, при необходимости - ЭПСТ с литотрипсией при больших размерах конкрементов и литоэкстракцией.

    При II и III типах желчной гипертензии проводятся чрезкожные миниинвазивные вмешательства под УЗ–контролем, такие, как ЧЧХС. Она позволяет нивелировать желчную гипертензию, и выполняемая спустя 2-3 суток антеградная холангиография дает информацию о характере препятствия и определяет дальнейшую хирургическую тактику.

    Для получения целостного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка препятствия проводится сочетанное ретро– и антеградное контрастное исследование, что позволяет определить возможность и характер оперативного вмешательства.

    4. Консервативная терапия при синдроме механической желтухи.
    Механическая желтуха – выраженный эндотоксикоз, поэтому все лечебно-диагностические мероприятия с первых суток пребывания больного в стационаре проводятся на фоне комплексной консервативной терапии, направленной, главным образом, на профилактику печеночной и почечной недостаточности.
    На фоне диеты (стол 5а), обогащенной углеводными и белковыми продуктами, проводится массивная инфузионная терапия. Последняя включает в себя низкомолекулярные кристаллоидные растворы (р-р глюкозы с инсулином, р-р Рингера, физиологический раствор), препараты гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол), дезинтоксикационные средства (гемодез, полидез), препараты, улучшающие реологию крови (реополиглюкин), белковые препараты, препараты крови.
    Комплексная витаминотерапия.
  • Гепатопротекторы (сирепар, эссенциале).
  • Аминокислоты (глютаминовая кислота, метионин).
  • Антигистаминные препараты. (супрастин, тавегил, димедрол).
  • Анаболические гормоны.
  • Стероидные гормоны: преднизолон 60-120 мг\сут, в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита – до 1000 мг\сут.
  • Антибактериальные препараты.
  • Симптоматическая терапия. По показаниям – аналгетики, спазмолитики, сердечные гликозиды, дыхательные аналептики и др.

    5. Повторные хирургические вмешательства на желчных путях.
      Эндоскопические вмешательства.Эндоскопическая папиллосфинктеротомия





    1. Назобилиарное дренирование желчных протоков.




      1. Полостные вмешательства.
      2. Наружным дренированием желчного дерева


      3. З) для улучшения условий формирования анастомоза; 4) для рентгенологического и эндоскопического контроля за состоянием


  • по Керу
    по Керте
    по Вишневскому

    Рис. 2. Дренирование холедоха.


    Рис. 3.


    Рис. 4.


    Рис. 5.


    Рис. 6.
    Дифференциальная диагностика желтух.

    При повышении уровня билирубина в сыворотке крови выше 40 мкмоль\л происходит желтушное прокрашивание склер, слизистых и кожных покровов. Подобное состояние пациентов объединяется общим клиническим понятием – желтуха. В настоящее время известно множество разновидностей желтух, которые различаются по этиологии, механизмам нарушения пигментного обмена и в связи с этим требуют различных лечебно-диагностических мероприятий. В целом повышение уровня билирубина (печень в сутки выделяет в желч до 250 мг этого желчного пигмента) может быть результатом трех основных групп причин:
      Ускоренный распад эритроцитов с избыточным образованием и накоплением непрямого билирубина в сыворотке крови, когда ферментные системы печени не способны обеспечить дальнейшего превращения повышенного количества пигмента (гемолитическая, надпеченочная желтуха). Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, физические нагрузки и др.
    1. Поражение печеночных клеток (инфекционное, токсическое), ведущее к нарушению биохимических превращений билирубина и проникновению его из крови в желчные капилляры (паренхиматозная, печеночная желтуха).
    2. Нарушение проходимости желчных путей, ведущее к внутрипротоковой гипертензии, что препятствует выделению желчи в просвет желчных капилляров и приводит к регургитации билирубина из них в кровеносные и лимфатические сосуды (механическая, подпеченочная желтуха).
      Небольшую группу составляют пациенты с различными вариантами наследственно обусловленных нарушений пигментного обмена, так называемыми доброкачественными гипербилирубинемиями (синдромы Жильбера, Криглера-Ноджара, Дабина-Джонсона и др.). Подобные варианты желтух чаще встречаются у лиц молодого возраста, не требуют специального лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до напрасных лапаротомий.

      Ниже представлены наиболее информативные клинико-анамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать характер желтухи (табл. 1).
      Таблица 1

      Дифференциальная диагностика желтух
    Показатели
    Тип желтухи
    Механическая
    Паренхиматозная
    Гемолитическая
    Анамнез
    ЖКБ в анамнезе, операции на желчных путях, снижение веса
    Контакт с больным желтухой, инфекции, отравления
    Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников
    Окраска
    Желтая с зеленоватым отенком (verdinicterus)
    Желтая с оранжево-красным оттенком (rubinicterus)
    Лимонно-желтая (flaviicterus)
    Интенсив-ность желтухи
    От умеренной до резко выраженной, может быть интермиттирующей
    Умеренно выражена
    Умеренно выражена
    Кожный зуд
    Выражен
    Отсутствует
    Отсутствует
    Боли в правом подреберье
    Часто, интенсивные
    Редко, не интенсивные
    отсутствуют
    Тяжесть в области печени
    Не характерна
    В начальный период болезни
    Отсутствует
    Размеры печени
    Не изменены
    Увеличены
    Не изменены
    Размеры селезенки
    Не изменены
    Не изменены
    Увеличены
    Цвет мочи
    Темный
    Темный
    Не изменен
    Цвет кала
    Обесцвечен
    Обесцвечен
    Темный
    Уробилин в моче
    отсутствует
    отсутствует
    Резко повышен
    Билирубин
    Повышен за счет прямого
    Повышен за счет обеих фракций
    Повышен за счет непрямого
    Щелочная фосфатаза
    Повышена
    Не изменена
    Не изменена
    АЛТ, АСТ
    Незначительно повышены при длительных сроках желтухи
    Высокая активность
    Активность не изменена
    Однако указанные симптомы не являются строго специфичными, и для дальнейшей дифференциальной диагностики используется следующий алгоритм, позволяющий определиться с диагнозом и выбрать соответствующую лечебную тактику.

      1   2   3   4   5

    перейти в каталог файлов


    связь с админом