Главная страница
qrcode

При расстройствах личности и перверсиях


НазваниеПри расстройствах личности и перверсиях
Анкорagressiya pri rasstroystvah (1).pdf
Дата06.10.2017
Размер1.11 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаagressiya_pri_rasstroystvah_1.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#40934
страница1 из 35
Каталогrekalovi

С этим файлом связано 56 файл(ов). Среди них: Проблемы психологии в трудах Карла Маркса.doc, ПРИНЦИП ТВОРЧЕСКОЙ САМОДЕЯТЕЛЬНОСТИ.doc, agressiya_pri_rasstroystvah_1.pdf, Neokantianstvo_nemetskoe_i_russkoe.pdf и ещё 46 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   35
Отто Ф. Кернберг
АГРЕССИЯ
ПРИ РАССТРОЙСТВАХ
ЛИЧНОСТИ И ПЕРВЕРСИЯХ
Перевод с английского и научная редакция А.Ф. Ускова
Москва
Независимая фирма Класс
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Отто Ф. Кернберг — один из крупнейших и наиболее известных действующих психоаналитиков. В настоящее время (1997—
1999 гг.) президент Международной психоаналитической ассоциации. Родился в 1928 г. Детство и юность провел в Латинской
Америке, затем перехал в США. В течение многих десятилетий работает в клинике в качестве врача-психиатра, параллельно ведет частную психоаналитическую практику, а также активную научную,
преподавательскую и административную работу.
Отто Кернберг — один из крупнейших специалистов в области тяжелых расстройств личности, лежащих в промежутке между неврозом и психозом и ставших доступными для психоаналитического лечения, в том числе и благодаря его личным усилиям.
Как известно, первоначально психоанализ создавался для лечения неврозов (хотя, сточки зрения нынешней классификации,
некоторые пациенты Фрейда вовсе небыли невротиками, астра- дали от более тяжелых психических расстройств. По мере накопления клинического опыта и развития теоретических концепций о ранних отношениях ребенка и матери, переносе/контрпереносе,
объектных отношениях, аналитической ситуации и т.п. произошло расширение спектра клинического применения психоанализа.
В настоящее время психоанализ хорошо оснащен для лечения большей части пациентов, страдающих от преимущественно психологически обусловленной патологии (включая шизофрению, мани- акально-депрессивный психоз, психопатии, психосоматические расстройства и т.п.), хотя его эффективность, конечно же, ограничена проблемами мотивации пациентов, их доверия своим психотерапевтам, возможности сочетания психотерапии с лечением в стационаре, а также такими прозаическими вопросами, как дороговизна и длительность психоаналитического лечения. (Кроме того, необходимо помнить, что психоанализ не панацея, ион никогда не сможет оправдать тех преувеличенных ожиданий, которые на него возлагались и возлагаются
Одним из путей расширения клинического спектра психоанализа, в частности, его применения к пациентам с тяжелыми расстройствами личности, для которых характерны эмоциональная нестабильность и незрелость, слабый самоконтроль, склонность непосредственно выражать свои чувства в поведении вместо их осознания и вербализации, тяжелые психосоматические симптомы и поведенческие нарушения, хрупкость, поверхностность или хаотичность межличностных отношений, расплывчатость, неустойчивость или патологическая грандиозность образа себя, глубокие чувства внутренней пустоты и безнадежности, сильные деструктивные ив том числе, самодеструктивные тенденции и т.п.*, — стала разработанная Кернбергом психоаналитическая экспрессивная психотерапия, позволившая за счет отклонения от некоторых параметров классической психоаналитической техники добиваться хороших результатов влечении таких пациентов.
Основными особенностями техники экспрессивной психотерапии являются 1) акцент аналитика на интерпретациях “здесь-и- теперь, те. анализ взаимоотношений пациента и аналитика и тех примитивных частичных объектных отношений, которые возникают между ними в ситуации лечения и отражают Я- и объект-репре- зентации пациента и связывающие их аффекты 2) сознательные отступления аналитиком от принципа технической нейтральности в форме расспросов, объяснений, запретов, советов, введения условий продолжения терапии, раскрытия контрпереноса и т.п.,
позволяющие обеспечить продолжение терапии и предотвратить необдуманные, вредные и опасные для себя и других поступки пациента. Переход к классической психоаналитической технике в работе с такими пациентами возможен, по мнению Кернберга,
лишь на поздних этапах лечения, когда структура их личности становится преимущественно невротической. Лишь тогда терапевт может обратиться к анализу невротических, “Эдиповых”, конфликтов пациента и интерпретациям там-и-тогда — касающимся текущей жизни пациента и его прошлого — и более твердому соблюдению технической нейтральности.
Важным достижением Кернберга явилось формулирование структурных особенностей пациентов с тяжелыми расстройствами личности, лежащих за видимым многообразием их симптомов.
*Внимательный читатель мог заметить, что я объединил в этой характеристике черты пограничной и нарциссической патологии, которые иногда сочетаются, а иногда встречаются отдельно
Это, по его мнению 1) диффузная (или размытая) личностная идентичность — наличие нескольких (многих) никак (или почти никак) несвязанных частичных, противоречивых образов себя) преимущественное использование примитивных защитных механизмов (защитных механизмов низкого уровня) — расщепления,
проективной идентификации, примитивных идеализации и обесценивания, отрицания и т.п.; 3) сохранная проверка реальности testing), те. способность отличать внутреннюю реальность
(мысли, чувства, желания) от внешней и реалистически оценивать мотивацию поведения, как собственную, таки других людей.
Первые два критерия объединяют пограничную организацию личности, по Кернбергу, с более тяжелыми психотическими расстройствами. Третий — с более легкими невротическими расстройствами и нормой.
На основе выделенных им структурных критериев уровня организации личности Кернберг разработал структурное диагностическое интервью (см. O. Kernberg, Severe Personality Disorders:
Psychotherapeutic Strategies. New Haven: Yale University Press, позволяющее определить структурную организацию личности пациента преимущественно невротическую, пограничную или пси- хотическую — и соответствующий ей характер психотерапевтического вмешательства.
Отто Кернберг также много сделал для внедрения теории объектных отношений Мелани Кляйн и других британских психоаналитиков в основанную на эго-психологии теорию и практику американского психоанализа.
Им разработана современная психоналитическая теория личности, вкратце заключающаяся в том, что Я человека состоит из различных репрезентаций (образов, проявлений) себя и своих объектов (прежде всего близких людей) и связывающих их аффективных состояний.
Кернберга очень интересуют вопросы патологического нарциссиз- ма, который иногда, как мне кажется, превращается у него вот- дельную структурную категорию патологии, наряду стремя упомянутыми. Его также интересуют вопросы агрессии, деструктивности и ненависти и, одновременно, любви и сексуальности в норме и патологии. Он также озабочен вопросами классификации психических расстройств.
Книга, предлагаемая вашему вниманию, — это глубокое и разностороннее клиническое и теоретическое исследование проблемы
агрессии, исследование обстоятельств ее проявления при различных психических расстройствах и на различных уровнях организации личности. Кернберг пересматривает психоаналитическую теорию аффектов и теорию ненависти как одного из них, дает свою классификацию и характеристику ряда психических расстройств сточки зрения их связи с агрессией, деструктивностью, ненавистью и т.п.; подробными и разнообразными клиническими примерами иллюстрирует основные принципы и методы работы с такими пациентами отдельно останавливается на проблеме перверсий и их связи с различными уровнями организации личности.
Большое впечатление производят ясность и четкость теоретических разделов книги, а также живость и откровенность изложения клинических случаев.
Эта книга об агрессии и не только о ней. Как и все книги Керн- берга, она является сгустком его основных теоретических идей,
клинического и жизненного опыта, одним из вариантов той Книги, которую он пишет в течение всей жизни. Она дает нам прекрасное представление не только об одном из основных направлений современного психоанализа, но и о человеке, который является одним из его творцов и признанных лидеров.
А.Ф. Усков

9
ПРЕДИСЛОВИЕ
В этой книге я представляю последние результаты своих продолжающихся исследований происхождения, природы и лечения расстройств личности. Главным в этих исследованиях является понимание динамики грубо патологического поведения человека.
Поэтому моя книга начинается с изложения психоаналитической теории мотивации, особенно в том, что касается агрессии.
Принимая во внимание последние достижения в исследовании аффектов, я, не отвергая теории влечений Фрейда в целом, вношу в нее некоторые изменения. Предлагаемые мной изменения заключаются в признании ведущей роли аффектов в структуре влечений ив соединении нейропсихологических детерминант аффекта с наиболее ранним межличностным опытом младенчества идет- ства, который определяет развитие личности.
Придерживаясь этих общих представлений об аффектах, я уделяю особое внимание агрессии, пытаясь прояснить связь между агрессией и яростью, между яростью и ненавистью.
В основе моей работы лежит убеждение, что патология личности определяется теми психическими структурами, которые возникают под влиянием аффективного опыта взаимодействия с ранними значимыми объектами. Это убеждение находит свое выражение в том внимании, которое я уделяю необходимости интегрировать систему диагностики, основанной на описании поведения, с пси- ходинамическим подходом, сосредоточенным на формировании психических структур. Я описываю несколько распространенных расстройств личности сточки зрения этого подхода.
В третьей и четвертой частях книги я излагаю свою теорию эго- психологии — объектных отношений в ее приложении к клинической ситуации. В этом контексте мое внимание сосредоточено на специфических искажениях переноса и контрпереноса, вызванных структурированной агрессией в форме хронической ненависти и защитами против этой ненависти. Я исследую взаимоотношения между размытостью идентичности, способностью к проверке реальности и тупиковыми ситуациями влечении на примерах всего
спектра расстройств личности — от невротических, затем пограничных и, наконец, психотических организаций личности.
Сделанные мной теоретические выводы, касающиеся агрессии и ненависти, я применяю для создания новых технических подходов в работе с тяжелыми расстройствами личности в рамках психоанализа как такового, психоаналитической психотерапии или больничного лечения средой.
Последняя часть книги посвящена перверсиям — еще одной области приложения исследований, указывающих на первичность особенностей психической структуры и агрессии в происхождении психопатологии. В этой части в общих чертах описывается пси- ходинамика перверсий и расстройств личности — их сходства и различия. При обсуждении этих вопросов особое внимание уделяется гомосексуальности в силу того особого положения, которое она занимает в современной психоаналитической теории.
***
За тот вклад, который они внесли в мои размышления о теории объектных отношений, я благодарен докторам Сельме Крамер,
Райнеру Краузе, Джозефу и Анне-Мари Сандлер, Эрнсту и Гертруде Тихо, а также Джону Сазерленду. В области психоаналитической теории перверсий особенно повлияли на меня и помогли мне идеи докторов Жанин Шассге-Смиржель, Андре Грина, Джойс
МакДугалл, и, особенно, позднего Роберта Столлера. Я получил большую пользу от обсуждеиия своих мыслей по вопросу структурных изменений с докторами Марди Горовицем, Лестером Любор- ским и Робертом Валлерштейном.
В работе с пациентами, также как ив своих трудах по развитию техники психоанализа и психотерапии ямного получил от постоянного профессионального диалога с группой ближайших коллеги друзей из Нью-Йорка, докторов Мартина и Марии Берг- ман, Харольда Блюма, Арнольда Купера, Вильяма Фроша, Виль- яма Гроссмана, Дональда Каплана, Роберта Мичелса и Этель Персон, которые терпеливо прочитывали и критиковали многие из включенных в эту книгу глав. Доктор Полина Кернберг во многих своих ролях — психоаналитика, сотрудницы и жены — не только повлияла на содержание написанного, но и создала условия, позволившие мне сосредоточиться на этой работе
Формализованные исследования интенсивной психотерапии пограничных пациентов заложили основу теоретических объяснений, содержащихся в книге. Я многим обязан энтузиазму, преданности делу и критической оценке нашего общего предприятия со стороны членов Исследовательского проекта по психотерапии пограничных пациентов при кафедре психиатрии Медицинского колледжа Корнельского университета и Вестчестерском филиале
Нью-Йоркской больницы на протяжении всего процесса работы,
описанного в этом томе. Я глубоко благодарен докторам Джону
Кларкину и Харольду Кенигсбергу, содиректорам проекта, докторам Энн Аппельбаум, Стивену Бауэру, Артуру Карру, Лизе Гор- ник, Лоренсу Рокланду, Майклу Зельцеру и Франку Йомансу,
моим коллегам в этом предприятии, чья критическая оценка полученного нашей группой клинического опыта определила мой подход к особенно трудным проблемам техники. Но хотя я благодарю всех моих коллег за стимуляцию, предложения и критикуя несу персональную ответственность за все формулировки данной книги.
Я глубоко ценю то бесконечное терпение при печатании, исправлении, корректуре и составлении бесконечных вариантов рукописи, которые проявили мисс Луиза Тайт и мисс Бекки Уиппл.
Неутомимое внимание мисс Уиппл к малейшим деталям рукописи очень помогло нам во многих случаях. Госпожа Розалинда Кенне- ди, моя помощница по административным вопросам, обеспечила организационные рамки, в которых мне удалось выполнить эту работу в сочетании с моими обычными клиническими, учебными,
научными и административными функциями создала пространство для работы, благодаря которому ее осуществление стало возмож- ным.
Это вторая книга, которую я выпускаю в сотрудничестве с моим многолетним редактором госпожой Натали Альтман и старшим редактором издательства Йельского университета госпожой Глэдис
Топкинс. Обе они уважительно и тактично отнеслись к моей попытке выразить то, что я хотел сказать, помогая сделать это максимально ясно. Я очень благодарен им обеим
Часть РОЛЬ АФФЕКТОВ
В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ. НОВОЕ В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ
ТЕОРИИ ВЛЕЧЕНИЙ
Марджори Брирли (Brierley, 1937) была первой, кто указал на странный парадокс, касающийся роли аффектов в психоаналитической теории и практике. Аффекты, говорила она, играют главную роль в клинической ситуации, но занимают побочное и неопределенное место в психоаналитической теории. Брирли думала,
что если удастся прояснить роль, которую играют аффекты, то это позволит понять многие до сих пор неясные моменты теории влечений. Описанный полвека тому назад Брирли парадокс, кажется, существует до сих пор. Только в последние десять лет ситуация начала меняться. Вновь изучив связи между аффектами и влечениями в психоаналитической теории, включая меняющиеся взгляды Фрейда на влечения и аффекты и современные психоаналитические исследования, а также мои собственные, я предлагаю пересмотренную психоаналитическую теорию аффектов и влечений. Затем я исследую природу аффектов, возникающих в психоаналитической ситуации, и их искажения под влиянием защитных процессов. Наконец, я предлагаю модель развития аффектов и влечений, основанную на собственных концепциях.
Влечения и инстинкты
Хотя Фрейд считал, что влечения, которые он признавал основой системы психической мотивации, имеют биологические источники, он постоянно указывал на недостаточность достоверных сведений о процессах, которые приводят к превращению этих биологических инстинктов в психологическую мотивацию. Он понимал либидо, или сексуальное влечение, как иерархически соподчиненную организацию частичных влечений, принадлежащих более ранним фазам развития. Эта идея находится в сооответствии сего представлениями о психической природе влечений. Согласно
Фрейду (Freud, 1905), частичные влечения (оральное, анальное,
вуайеристское, садистское и т.д.) психологически интегрируются входе развития, но физиологически не связаны друг с другом.
Дуалистическая теория влечений — сексуальности и агрессивности, 1920) — представляет собой его окончательную классификацию влечений как глубинных источников бессознательного психического конфликта и образования психических структур.
Фрейд указывал на биологические источники сексуальных влечений, связанные с возбудимостью эрогенных зон, однако он не указывал таких специфических и конкретных источников для агрессии. В отличие от фиксированных источников либидо он характеризовал цели и объекты либидинального и агрессивного влечений как меняющиеся в процессе психического развития он описывал последовательное развертывание сексуальной и агрессивной мотивации как разнообразный и сложный процесс психического развития. Как указывает Холдер (Holder, 1970), Фрейд проводил четкое различие между влечениями и инстинктами. Он считал, что влечения занимают руководящее положение, что они действуют постоянно как источники мотивациии. Инстинкты, с другой стороны, являются, по его мнению, биологическими, наследуемыми и действующими непостоянно, а время от времени, активизируясь под влиянием физиологической или средовой стимуляции.
Либидо — это влечение, голод — инстинкт. Фрейд понимал влечение как переход между физическими психическим, как психический процесс, укорененный в биологии он предполагал (Freud,
1915b, 1915c), что единственный способ, с помощью которого мы можем узнать о влечениях, это обращение к их психическим репе- резентациям — идеями аффектам.
Холдер и Лапланш с Понталисом (Laplanche and Pontalis, подчеркивают чисто психическую природу дуалистической теории влечений Фрейда и заключают, что различие между психологическими влечениями и биологическими инстинктами утеряно в Edition, где Instinkt и Trieb оба переводятся как инстинкт. Я бы добавил, что перевод Стречи вызвал неудачные последствия, слишком близко связав теорию влечений Фрейда с биологией, затормозив психоаналитические исследования природы промежуточных процессов, связывающих биологические инстинкты с влечениями, которые были определены как чисто психическая мотивация. Сам термин инстинкт подчеркивает биологический характер этой концепции и препятствует аналитическому исследованию мотивации. С моей точки зрения, понимание влечений как высшей ступени в иереархии психической мотиваци- онной системы является правильными дуалистическая теория влечений Фрейда служит удовлетворительным объяснением этой мотивации.
Как справедливо отмечают Лапланш и Понталис (Laplanche and
Pontalis, 1973), Фрейд всегда ссылался на инстинкты как на дискретные наследуемые паттерны поведения, которые мало варьируют у разных особей одного вида. Удивительно, как понятие инстинктов у Фрейда близко современной теории инстинктов в биологии, представленной такими авторами, как, например,
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   35

перейти в каталог файлов


связь с админом